Острая почечная недостаточность и беременность


За последние годы в литературе появился ряд сообщений об острой недостаточности функции почек, возникшей в связи с патологией беременности.

Основные причины, приводящие к ней, следующим образом сформулированы А. Я. Пытелем и И. Н. Кучинским:

1. Коллапс и шок вследствие кровотечения при предлежании плаценты, преждевременной отслойке плаценты, гипотонии матки, нарушении свертывающей системы крови (афибриногенемия и гипофибриногенемия).

2. Инфекция (септицемия, бактериемический шок, пиелонефрит).

3. Нефротоксические поражения. Они возникают в результате прерывания беременности поздних сроков заоболочечным введением раствора риванола, отравления различными ядами, антибиотиками и сульфаниламидными препаратами. Сюда же относятся различные гемотрансфузионные осложнения.

4. Токсикозы беременности (неукротимая рвота и тяжелые формы позднего токсикоза).

5. Окклюзия верхних мочевых путей при обструкции мочеточников конкрементами, опухолью, при наличии забрюшинной гематомы и повреждениях мочеточника.

Большая роль в развитии этой патологии принадлежит печеночной недостаточности. Очень важно указание И. Я. Пытеля и И. Н. Кучинского на то, что большинство женщин, страдающих острой почечной недостаточностью, ранее перенесло в той или иной форме пиелонефрит.

В основе данной патологии лежат некротические изменения почечных канальцев в области коркового слоя почек. Клиническая картина болезни характеризуется уменьшением диуреза (олигурией) вплоть до полного прекращения выделения мочи (анурии). Моча приобретает темно-кофейный цвет в связи с наличием в ней кровяного пигмента. Белок в моче достигает больших величин (до 33% и более). Часто наблюдается рвота, иногда шоковое состояние, повышение температуры и артериального давления. Отеки могут отсутствовать. Выражено нарушение водно-электролитного баланса, причем ведущим моментом в этом нарушении является гиперкалиемия. Нарушено кислотно-щелочное равновесие. Быстро развивается и нарастает азотемия, причем остаточный азот может достигать весьма больших цифр (до 300 мг % и более). При этом изменяется удельный вес мочевины, которая увеличивается до 90-95% остаточного азота (в норме 50%). Различают три стадии в развитии болезни: стадию шока или острой интоксикации, стадию олигурии, или анурии, и стадию полиурии. До последнего времени велика материнская смертность.

Так, например, у А. Я. Пытеля и И. Н. Кучинского из 20 больных погибло 5; по данным М. И. Сорокиной, В. Л. Червякова и Б. Д. Всрховского, погибло 5 из 22; по материалам С. Г. Орел и Е. С. Копосова скончалось 21 из 64. Примерно такие же результаты отмечаются и у ряда зарубежных исследователей.

Лечение острой почечной недостаточности проводится комплексно. Оно включает общегигиенические мероприятия, строго дозируемое и контролируемое введение жидкости и электролитов, дието- и оксигенотерапию, назначение витаминов, анаболических препаратов и антибиотиков, переливание крови и пр.. В борьбе с острой почечной недостаточностью получил широкое применение гемодиализ с помощью искусственной почки. Показанием к нему служат быстрое нарастание уремических симптомов, гиперкалиемия, повышение уровня остаточного азота крови, выраженный ацидоз и гипергидратация. Клиническими признаками, указывающими на необходимость гемодиализа, по мнению А. Я. Пытеля и И. Н. Кучинского, следует считать продолжающуюся олигоанурию в течение 6 и более дней, появление признаков интоксикации центральной нервной системы, диспепсические явления, парез кишечника, большое шумное ацидотическое дыхание, аритмию сердца, обусловленную калиевой интоксикацией. Вместе с тем, следует учесть, что гемодиализ противопоказан при тяжелой печеночной недостаточности. С введением перитонеального диализа, основанного на том, что брюшина является полунепроницаемой мембраной, имеются сведения о снижении материнской летальности при острой почечной недостаточности. По данным Bendahan, она составляет теперь 15,4% от акушерской летальности. Нужно сказать, что в лечении больных с острой почечной недостаточностью, возникшей на почве акушерской патологии, еще не все представляется ясным в отношении тактики врача. Так, например, не решен вопрос о том, следует ли при неполном септическом выкидыше, осложненном острой почечной недостаточностью, быстро опорожнять матку от ее инфицированного содержимого, или это делать только по жизненным показаниям при сильном кровотечении. Идти ли на удаление основного очага инфекции в матке, ограничиваться только выскабливанием матки или идти на ампутацию матки? Не совсем ясна дозировка антибиотиков при лечении сепсиса, часто осложняющего острую почечную недостаточность или с ней сочетающегося, в условиях пониженного их выведения с мочой или полного невыведения этим путем в связи с анурией.

И. И. Чучелов описывал случаи с благоприятным результатом, когда лечение проводилось путем применения следующих мероприятий: а) околопочечной новокаиновой блокады; б) повторного обменного переливания крови или взвеси эритроцитов; в) инъекции под кожу карбохолина (по 0,25 мг 2 раза в сутки); г) диатермии области почек; д) промывания желудка слабым щелочным раствором; е) ограниченного введения под кожу 5% раствора глюкозы или физиологического раствора; ж) катетеризации мочеточников с осторожным промыванием почечных лоханок физиологическим раствором (с целью получить рефлекс на мочеотделение).

Изредка приходится встречаться с беременностью у женщин, успешно оперированных по поводу пузырно-влагалищного свища. Все такие больные, во избежание травматического рецидива болезни, должны родоразрешаться путем абдоминального кесарева сечения.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: