Мужской псевдогермафродитизм
Несомненный мужской кариотип и двусторонняя закладка яичек (исключение составляет агонадизм), отсутствие структурных производных парамезонефральных протоков (исключение - синдром персистенции овидукта, причисление которого к мужскому псевдогермафродитизму спорно). Причины: снижение или отсутствие продукции тестостерона, а также неэффективность действия тестостерона на клетки органов-мишеней при нормальном уровне секреции андрогенов. В зависимости от степени нарушения спектр аномалий наружных гениталий представлен от нормально женских (с укороченным, слепо заканчивающимся влагалищем без шейки матки) до почти нормальных мужских с гипоспадией или крипторхизмом.
Агонадизм. Речь идет о редком, часто семейном, заболевании. Больные имеют кариотип 46, XY, нормальные женские или слегка вирилизированные (I - II степень по Прадеру) гениталии без закладки матки и труб; в отдельных случаях обнаруживаются остатки мезонефральных протоков. Гонады анатомически могут не выявляться. Однако, судя по тому что имеются признаки влияния АМГ (фактора X), ткань яичка или клетки Сертоли должны существовать в эмбриональном периоде. Паркс и соавторы отметили у своих больных повышение секреции тестостерона в ответ на ХГ в условиях подавления дексаметазоном, что, по их мнению, свидетельствует об активности клеток Лейдига. Авторы считают, что невыявление яичек при лапаротомии недостаточно для диагноза "агонадизм". Они предполагают, что между фактическим агонадизмом и "анорхией" с нормальными мужскими гениталиями существует спектр аномалий наружных половых органов в зависимости от количества продуцирующей тестостерон ткани. По их мнению, "агонадизм" - ошибочный термин. У одной из наших пациенток с агонадизмом развилось преждевременное adrenarche.
Тестикулярная феминизация. В большинстве случаев тестикулярная феминизация диагностируется в пубертатный период (в связи с первичной аменореей). Однако если при операциях по поводу паховой грыжи у девочек систематически проводить исследование хроматина или биопсию гонад, то диагноз "тестикулярная феминизация" более часто можно установить в детском возрасте.
Синоним: "безволосая женщина".
Определение. Мужской псевдогермафродитизм с кариотипом 46, XY, яичками, обычными японскими наружными гениталиями (полная форма) или интерсексуальными гениталиями (неполная форма) вследствие резистентности периферических тканей (органов-мишеней) к тестостерону и 5альфа-дигидротестостерону, образующимся в нормальных количествах.
Генетика. Семейные случаи встречаются часто (с материнской стороны - бездетные "тети"). Наследование по Х-хромосоме, по рецессивному типу. Полные и неполные формы не встречаются одновременно в одной и той же семье.
Распространенность неизвестна, так как бывают значительные трудности в диагностике неполных форм. В отношении полных форм считается, что распространенность составляет 1 : 60 000; на самом деле она, очевидно, больше.
Симптоматика: Полная форма. У соматически ничем не выделяющихся девочек тестикулярная феминизация выявляется только тогда, когда, например, в содержимом мешка паховой грыжи обнаруживается яичко. По данным Пассарджа, у 1-2% больных женщин с паховой грыжей имеет место тестикулярная феминизация. В пубертатном периоде обращает на себя внимание полностью отсутствующее или скудное оволосение лобка. Благодаря нормальной продукции эстрогенов молочные железы развиты (иногда очень сильно). Больные с тестикулярной феминизацией подвержены повышенному риску возникновения тестикулярных опухолей, что, однако, наблюдается преимущественно после 20 лет. Общепринято мнение (сюда относится и выступление Беттендорфа на дискуссии в Немецком эндокринологическом обществе в Тюбингене) о необходимости гонадэктомии только после завершения полового созревания. У больных с тестикулярной феминизацией отмечаются аменорея (понятно, что резистентная к терапии) и в среднем более высокий, чем у здоровых женщин, рост.
Неполная форма. Остается открытым вопрос, можно ли считать неполную форму тестикулярной феминизации преимущественно слабо выраженной формой заболевания, т. е. неполным проявлением того же генного дефекта.
При неполной форме также отсутствуют трубы, матка и верхняя часть влагалища (действие АМГ не нарушено). Однако во внутриутробном периоде урогенитальный синус и компоненты наружных половых органов подвергаются некоторой вирилизации, степень которой варьирует. Если у этих больных предпринимается феминизирующая коррекция наружных гениталий, рекомендуется проводить гонадэктомию до пубертатного периода, чтобы при наступлении последнего избежать выраженной маскулинизации.
Диагностика. Набор половых хромосом, отсутствие матки и труб при первичной аменорее, доказательство наличия ткани яичек и нормальной секреции тестостерона в ответ на стимуляцию ХГ позволяют легко поставить диагноз у взрослого. У ребенка же полная тестикулярная феминизация диагностируется преимущественно тогда, когда при операции по поводу паховой грыжи находят яичко или же когда исследование хроматина является рутинным методом.
Как указывает Моней, аппликация мази, содержащей тестостерон, у детей с тестикулярной феминизацией не вызывает роста волос на лобке. Однако такой метод диагностики имеет сомнительную ценность: у части пациенток с полной тестикулярной феминизацией может появиться слабое оволосение лобка.
Проблема надежной диагностики неполной тестикулярной феминизации еще не решена. В большинстве случаев диагноз ставится путем исключения. При исследовании степени ретенции азота в ответ на инъекцию тестостерона получается результат, находящийся между показателями здорового ребенка и больного с полной тестикулярной феминизацией.
Лечение. Экстирпация яичек после завершения пубертатного периода у больных с полной тестикулярной феминизацией и гонадэктомия до начала полового созревания у больных неполной формой тестикулярной феминизации. После операции необходимо проводить заместительную терапию эстрогенами.
Прогноз. Опытные гинекологи подчеркивают возможность дальнейшего нормального социального и духовного развития пациенток с тестикулярной феминизацией. Несмотря на частое анатомическое укорочение влагалища, способность к половому сношению в большинстве случаев не нарушена. Относительно прогноза при неполной тестикулярной феминизации в литературе почти нет сообщений. Он зависит от степени интерсексуализма, успеха корригирующих пластических операций, а также психологического воздействия на пациентку.
Дефекты биосинтеза тестостерона. В то время как дефекты 21- и 11-гидроксилаз ведут к женскому псевдогермафродитизму вследствие усиленной внутриутробной андрогенизации, существует ряд нарушений, препятствующих синтезу тестостерона уже во внутриутробном периоде. Эти дефекты вплоть до недостаточности 20,22-десмолазы никогда не бывают настолько полными, чтобы сформировались обычные женские гениталии: в большинстве случаев при мужском кариотипе и нормальных яичках отсутствуют матка и верхняя часть влагалища, а интерсексуальные наружные гениталии отчетливо вирилизированы. Особенно характерна гипоспадия различной степени как при неопустившихся, так и нормально локализованных яичках. Правда, умеренная гипоспадия - настолько частый симптом, что предположение о существовании одного из редких дефектов биосинтеза тестостерона должно возникать только при выраженной степени гипоспадии или семейном характере ее, а также при одновременном наличии гинекомастии.
Рекомендации к первичной диагностике заключаются в следующем. При подозрении на наличие дефекта синтеза стероидов "предварительный диагноз" может быть поставлен на основании общего клинико-химического обследования.
Однако целесообразно направлять этих больных к педиатрам-эндокринологам, так как клиническое применение методов исследования требует специальных знаний.
Лечение вследствие дефектов синтеза стероидов осуществляется в соответствии с общими принципами. Нет необходимости подчеркивать значение заместительной терапии минерало- и глюкокортикоидами при ограничении синтеза этих жизненно важных стероидов. Другие лечебные мероприятия (оперативная коррекция наружных гениталий и заместительная терапия половыми стероидными гормонами) проводятся в соответствии с общими рекомендациями.
Псевдовагинальная перинеоскротальная гипоспадия. Определение. Локальная аномалия компонентов наружных половых органов, производных урогенитального синуса, половых складок, половых валиков и полового бугорка у полностью нормального в остальном пациента мужского пола.
Генетика. Семейное заболевание, аутосомно-рецессивный тип наследования.
Патогенез неизвестен. Реакция других тканей на тестостерон нормальная. Продукция тестостерона яичками не нарушена. Нормальное половое созревание наступает и без лечебного вмешательства.
Симптоматика. Парамезонефральные протоки супримированы (в том числе в спорных случаях). Имеются семявыносящий проток и закладка нижней части влагалища. Слияние уретральных складок и половых валиков неполное, устье уретры открывается на промежности, точнее в вульве или между половинками мошонки (в зависимости от того, что развито). Фаллос в большинстве случаев отчетливо увеличен, а нормальной величины яички опущены в сильно развитые большие половые губы (или половинки мошонки).
Диагностика. Нормальные продукция тестостерона и ретенция азота после введения тестостерона. В пубертатном периоде молочные железы по развиваются (в отличие от тестикулярной феминизации).
Лечение. Окончательное причисление к мужскому или женскому полу зависит от состояния наружных половых органов. Если, как это часто бывает, лечение планируется в направлении феминизации, яички следует удалять до пубертатного периода.
Персистенция овидукта. Речь идет о фенотипически нормальных мужчинах, у которых нередко имеет место нарушение опускания яичка, хотя в остальном наружные гениталии без особенностей. Если в семье подобные заболевания не встречались, то в большинстве случаев диагноз ставят во время операции по поводу грыжи или крипторхизма. При этом находят (например, в грыжевом мешке) гипоплазированную матку с зачатками труб. Полагают, что причиной заболевания является дефицит антимюллеровского гормона (АМГ, фактора X) или резистентность к нему парамезонефральных протоков.
Лечение: удаление матки и труб, возможно щадящее перемещение яичек.
Синдром Рейфенштейна. Семейное заболевание с мужским кариотипом. Наружные половые органы в большинстве случаев вирилизированы в такой степени, что при рождении ребенка относят к мужскому полу. Имеется гипоспадия с относительно малым половым членом, часты нарушения опускания яичек. Уже к началу полового созревания появляется выраженная гинекомастия при заметно скудном оволосении тела.
Синдром Жильбера-Дрейфуса. Основным симптомом этого семейного заболевания является выраженная гипоспадия при малом половом члене. Последний кажется смещенным дорсально, находится между вентральными частями раздвоенной мошонки и частично прикрыт ими. Яички опущены, нормальных размеров. При дифференциальной диагностике следует помнить о синдроме Аарскога.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Вернер Блунк
Агонадизм. Речь идет о редком, часто семейном, заболевании. Больные имеют кариотип 46, XY, нормальные женские или слегка вирилизированные (I - II степень по Прадеру) гениталии без закладки матки и труб; в отдельных случаях обнаруживаются остатки мезонефральных протоков. Гонады анатомически могут не выявляться. Однако, судя по тому что имеются признаки влияния АМГ (фактора X), ткань яичка или клетки Сертоли должны существовать в эмбриональном периоде. Паркс и соавторы отметили у своих больных повышение секреции тестостерона в ответ на ХГ в условиях подавления дексаметазоном, что, по их мнению, свидетельствует об активности клеток Лейдига. Авторы считают, что невыявление яичек при лапаротомии недостаточно для диагноза "агонадизм". Они предполагают, что между фактическим агонадизмом и "анорхией" с нормальными мужскими гениталиями существует спектр аномалий наружных половых органов в зависимости от количества продуцирующей тестостерон ткани. По их мнению, "агонадизм" - ошибочный термин. У одной из наших пациенток с агонадизмом развилось преждевременное adrenarche.
Тестикулярная феминизация. В большинстве случаев тестикулярная феминизация диагностируется в пубертатный период (в связи с первичной аменореей). Однако если при операциях по поводу паховой грыжи у девочек систематически проводить исследование хроматина или биопсию гонад, то диагноз "тестикулярная феминизация" более часто можно установить в детском возрасте.
Синоним: "безволосая женщина".
Определение. Мужской псевдогермафродитизм с кариотипом 46, XY, яичками, обычными японскими наружными гениталиями (полная форма) или интерсексуальными гениталиями (неполная форма) вследствие резистентности периферических тканей (органов-мишеней) к тестостерону и 5альфа-дигидротестостерону, образующимся в нормальных количествах.
Генетика. Семейные случаи встречаются часто (с материнской стороны - бездетные "тети"). Наследование по Х-хромосоме, по рецессивному типу. Полные и неполные формы не встречаются одновременно в одной и той же семье.
Распространенность неизвестна, так как бывают значительные трудности в диагностике неполных форм. В отношении полных форм считается, что распространенность составляет 1 : 60 000; на самом деле она, очевидно, больше.
Симптоматика: Полная форма. У соматически ничем не выделяющихся девочек тестикулярная феминизация выявляется только тогда, когда, например, в содержимом мешка паховой грыжи обнаруживается яичко. По данным Пассарджа, у 1-2% больных женщин с паховой грыжей имеет место тестикулярная феминизация. В пубертатном периоде обращает на себя внимание полностью отсутствующее или скудное оволосение лобка. Благодаря нормальной продукции эстрогенов молочные железы развиты (иногда очень сильно). Больные с тестикулярной феминизацией подвержены повышенному риску возникновения тестикулярных опухолей, что, однако, наблюдается преимущественно после 20 лет. Общепринято мнение (сюда относится и выступление Беттендорфа на дискуссии в Немецком эндокринологическом обществе в Тюбингене) о необходимости гонадэктомии только после завершения полового созревания. У больных с тестикулярной феминизацией отмечаются аменорея (понятно, что резистентная к терапии) и в среднем более высокий, чем у здоровых женщин, рост.
Неполная форма. Остается открытым вопрос, можно ли считать неполную форму тестикулярной феминизации преимущественно слабо выраженной формой заболевания, т. е. неполным проявлением того же генного дефекта.
При неполной форме также отсутствуют трубы, матка и верхняя часть влагалища (действие АМГ не нарушено). Однако во внутриутробном периоде урогенитальный синус и компоненты наружных половых органов подвергаются некоторой вирилизации, степень которой варьирует. Если у этих больных предпринимается феминизирующая коррекция наружных гениталий, рекомендуется проводить гонадэктомию до пубертатного периода, чтобы при наступлении последнего избежать выраженной маскулинизации.
Диагностика. Набор половых хромосом, отсутствие матки и труб при первичной аменорее, доказательство наличия ткани яичек и нормальной секреции тестостерона в ответ на стимуляцию ХГ позволяют легко поставить диагноз у взрослого. У ребенка же полная тестикулярная феминизация диагностируется преимущественно тогда, когда при операции по поводу паховой грыжи находят яичко или же когда исследование хроматина является рутинным методом.
Как указывает Моней, аппликация мази, содержащей тестостерон, у детей с тестикулярной феминизацией не вызывает роста волос на лобке. Однако такой метод диагностики имеет сомнительную ценность: у части пациенток с полной тестикулярной феминизацией может появиться слабое оволосение лобка.
Проблема надежной диагностики неполной тестикулярной феминизации еще не решена. В большинстве случаев диагноз ставится путем исключения. При исследовании степени ретенции азота в ответ на инъекцию тестостерона получается результат, находящийся между показателями здорового ребенка и больного с полной тестикулярной феминизацией.
Лечение. Экстирпация яичек после завершения пубертатного периода у больных с полной тестикулярной феминизацией и гонадэктомия до начала полового созревания у больных неполной формой тестикулярной феминизации. После операции необходимо проводить заместительную терапию эстрогенами.
Прогноз. Опытные гинекологи подчеркивают возможность дальнейшего нормального социального и духовного развития пациенток с тестикулярной феминизацией. Несмотря на частое анатомическое укорочение влагалища, способность к половому сношению в большинстве случаев не нарушена. Относительно прогноза при неполной тестикулярной феминизации в литературе почти нет сообщений. Он зависит от степени интерсексуализма, успеха корригирующих пластических операций, а также психологического воздействия на пациентку.
Дефекты биосинтеза тестостерона. В то время как дефекты 21- и 11-гидроксилаз ведут к женскому псевдогермафродитизму вследствие усиленной внутриутробной андрогенизации, существует ряд нарушений, препятствующих синтезу тестостерона уже во внутриутробном периоде. Эти дефекты вплоть до недостаточности 20,22-десмолазы никогда не бывают настолько полными, чтобы сформировались обычные женские гениталии: в большинстве случаев при мужском кариотипе и нормальных яичках отсутствуют матка и верхняя часть влагалища, а интерсексуальные наружные гениталии отчетливо вирилизированы. Особенно характерна гипоспадия различной степени как при неопустившихся, так и нормально локализованных яичках. Правда, умеренная гипоспадия - настолько частый симптом, что предположение о существовании одного из редких дефектов биосинтеза тестостерона должно возникать только при выраженной степени гипоспадии или семейном характере ее, а также при одновременном наличии гинекомастии.
Рекомендации к первичной диагностике заключаются в следующем. При подозрении на наличие дефекта синтеза стероидов "предварительный диагноз" может быть поставлен на основании общего клинико-химического обследования.
Однако целесообразно направлять этих больных к педиатрам-эндокринологам, так как клиническое применение методов исследования требует специальных знаний.
Лечение вследствие дефектов синтеза стероидов осуществляется в соответствии с общими принципами. Нет необходимости подчеркивать значение заместительной терапии минерало- и глюкокортикоидами при ограничении синтеза этих жизненно важных стероидов. Другие лечебные мероприятия (оперативная коррекция наружных гениталий и заместительная терапия половыми стероидными гормонами) проводятся в соответствии с общими рекомендациями.
Псевдовагинальная перинеоскротальная гипоспадия. Определение. Локальная аномалия компонентов наружных половых органов, производных урогенитального синуса, половых складок, половых валиков и полового бугорка у полностью нормального в остальном пациента мужского пола.
Генетика. Семейное заболевание, аутосомно-рецессивный тип наследования.
Патогенез неизвестен. Реакция других тканей на тестостерон нормальная. Продукция тестостерона яичками не нарушена. Нормальное половое созревание наступает и без лечебного вмешательства.
Симптоматика. Парамезонефральные протоки супримированы (в том числе в спорных случаях). Имеются семявыносящий проток и закладка нижней части влагалища. Слияние уретральных складок и половых валиков неполное, устье уретры открывается на промежности, точнее в вульве или между половинками мошонки (в зависимости от того, что развито). Фаллос в большинстве случаев отчетливо увеличен, а нормальной величины яички опущены в сильно развитые большие половые губы (или половинки мошонки).
Диагностика. Нормальные продукция тестостерона и ретенция азота после введения тестостерона. В пубертатном периоде молочные железы по развиваются (в отличие от тестикулярной феминизации).
Лечение. Окончательное причисление к мужскому или женскому полу зависит от состояния наружных половых органов. Если, как это часто бывает, лечение планируется в направлении феминизации, яички следует удалять до пубертатного периода.
Персистенция овидукта. Речь идет о фенотипически нормальных мужчинах, у которых нередко имеет место нарушение опускания яичка, хотя в остальном наружные гениталии без особенностей. Если в семье подобные заболевания не встречались, то в большинстве случаев диагноз ставят во время операции по поводу грыжи или крипторхизма. При этом находят (например, в грыжевом мешке) гипоплазированную матку с зачатками труб. Полагают, что причиной заболевания является дефицит антимюллеровского гормона (АМГ, фактора X) или резистентность к нему парамезонефральных протоков.
Лечение: удаление матки и труб, возможно щадящее перемещение яичек.
Синдром Рейфенштейна. Семейное заболевание с мужским кариотипом. Наружные половые органы в большинстве случаев вирилизированы в такой степени, что при рождении ребенка относят к мужскому полу. Имеется гипоспадия с относительно малым половым членом, часты нарушения опускания яичек. Уже к началу полового созревания появляется выраженная гинекомастия при заметно скудном оволосении тела.
Синдром Жильбера-Дрейфуса. Основным симптомом этого семейного заболевания является выраженная гипоспадия при малом половом члене. Последний кажется смещенным дорсально, находится между вентральными частями раздвоенной мошонки и частично прикрыт ими. Яички опущены, нормальных размеров. При дифференциальной диагностике следует помнить о синдроме Аарскога.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Вернер Блунк