Опухоли спинного мозга в профпатологии
Клиническая картина опухоли спинного мозга зависит от уровня ее расположения, от локализации по отношению к веществу мозга. Течение заболевания зависит также от того, является опухоль доброкачественной или злокачественной.
При опухолях спинного мозга наблюдаются синдром поперечного поражения спинного мозга, блокада субарахноидального пространства и изменения спинномозговой жидкости.
Экстрамедуллярные опухоли спинного мозга по своему расположению в отношении твердой мозговой оболочки делятся на субдуральные и эпидуральные. Чаще всего они развиваются из задних корешков спинного мозга, в связи с чем располагаются преимущественно на заднебоковой и задней его поверхности. В начальной стадии заболевания при экстрамедуллярной локализации опухоли преобладают корешковые явления. Следует однако учитывать, что при опухолях, располагающихся на передней и переднебоковой поверхности мозга, корешковые боли могут отсутствовать. По мере роста экстрамедуллярной опухоли начинается сдавление спинного мозга, часто приводящее вначале к развитию синдрома Броуна - Секара, но двигательные расстройства могут и сразу быть двусторонними. Дальнейший рост опухоли вызывает появление симптомов поперечного сдавления мозга, характер которых зависит от уровня расположения опухоли.
Интрамедуллярные опухоли локализуются обычно в области центрального канала. Для них характерно появление в качестве первого симптома расстройств чувствительности диссоциированного типа, подобных чувствительным нарушениям при сирингомиелии. Корешковые боли при этой локализации опухоли спинного мозга, как правило, отсутствуют. По мере роста опухоли к сегментарным расстройствам присоединяются двусторонние двигательные и чувствительные проводниковые нарушения.
Для опухолей конского хвоста характерно наличие корешковых болей, которые вначале чаще являются односторонними, а по мере роста опухоли становятся двусторонними и достигают большой интенсивности. Двигательные нарушения появляются поздно, возникают обычно также и расстройства функций тазовых органов. При опухолях конского хвоста наблюдается зависимость интенсивности спонтанных корешковых болей от положения тела больного (корешковый симптом положения). Боли усиливаются в горизонтальном положении тела и ослабляются или исчезают в положении сидя или стоя. При крупных опухолях конского хвоста рентгенологически иногда обнаруживаются местные изменения в позвонках, что позволяет уточнить локализацию опухоли.
Своевременная диагностика опухоли спинного мозга имеет огромное значение для успеха лечения. В то же время без правильной диагностики не может быть и правильного решения о трудоспособности больного. Однако ранняя диагностика опухолей спинного мозга часто представляет значительные трудности. Особенно трудна и ответственна диагностика опухоли в стадии корешковых болей, которые часто принимаются за радикулит. В правильной диагностике опухолей спинного мозга на этой стадии заболевания велика ответственность не только врачей поликлиники, но и невропатологов экспертных комиссий, которые должны обращать особое внимание на больных с деятельно существующим корешковым болевым синдромом. У таких больных необходимо исключить спаечный воспалительный или опухолевой процесс. При этом стойкий синдром радикулита возникает при прогрессирующем течении заболевания, вовлечении в процесс корешков, особенно в сочетании с проводниковыми расстройствами и нарушением мочеиспускания. При дифференциальном диагнозе между экстрамедуллярной опухолью и радикулитом очень ценно использование симптома «ликворного толчка» (симптом Раздольского). Симптом «ликворного толчка» бывает положителен только при субдуральной локализации экстрамедуллярной опухоли и не встречается при радикулите.
Природа опухоли является главным фактором, определяющим послеоперационный прогноз, а следовательно, и трудоспособность больного. Прогноз при злокачественных опухолях неблагоприятный. Операция обычно обеспечивает продление жизни больного на срок от 2 до 8 месяцев. Иногда лучшие результаты в отношении продолжительности жизни получаются при сочетании оперативного удаления опухоли с перевязкой внутренней сонной артерии на стороне поражения.
У больных с доброкачественными опухолями нервной системы прогноз в отношении жизни и трудоспособности значительно лучше. Особенно это относится к больным с невриномами.
По данным Нейрохирургического института имени Бурденко, общая летальность среди больных, оперированных по поводу невриномы слухового нерва, составила 10%. Из 136 больных, прослеженных в отдаленные сроки после операции, 31,1% вернулись к своей работе, 26,2% вынуждены переменить профессию на близкую к основной и только 15,4% больных являлись инвалидами. Таким образом, у 58,3% больных полностью восстановилась трудоспособность. По данным того же института, у больных с опухолями спинного мозга смертность составила 4,6%, трудоспособность восстановилась у 62% больных, причем полностью у 43% больных, частично у 19%. И. Я. Раздольский приводит еще больший процент больных с опухолями спинного мозга, трудоспособность которых была восстановлена после лечения (у 63,9% больных полностью и у 21,3% - частично).
Для экспертизы трудоспособности больных с опухолью мозга очень важен вопрос о динамике восстановления утраченных функций после удаления опухоли.
Восстановление функций пораженных участков мозга после оперативного удаления экстрацеребральной или экстрамедуллярной опухоли происходит вследствие улучшения кровообращения в пораженном участке мозга, обратного развития отека, нормализации физиологических механизмов деятельности пораженного участка мозга. При медленном восстановлении функций пораженного участка мозга, например двигательного анализатора, происходит замещение функции погибших клеток и проводниковых систем другими нервными элементами. Компенсация нарушенной функции осуществляется здесь за счет рассеянных элементов анализатора, оставшихся сохранными, или за счет другого полушария в результате образования контралатеральных связей. Благодаря пластичности нервной системы возможно удовлетворительное восстановление функций даже при удалении массивных опухолей больших полушарий головного мозга.
При опухолях спинного мозга восстановление функций в большинстве случаев начинается в первые дни после операции и при небольшом, непродолжительном сдавлении спинного мозга продолжается несколько месяцев. Если операция была проведена в стадии параплегии, восстановление может продолжаться в течение многих месяцев и даже нескольких лет. После удаления массивных опухолей головного мозга восстановление функций также может задерживаться на многие месяцы, причем у части больных остаются стойкие нарушения (двигательные, чувствительные, речевые и др.).
Для восстановления трудоспособности больных, оперированных по поводу опухолей головного и спинного мозга, особое значение имеет правильное лечение в послеоперационном периоде, применение всего комплекса мероприятий, направленных на быстрейшее восстановление нарушенных функций. Сюда относится прежде всего медикаментозное и активное физиотерапевтическое лечение.
Врачебно-трудовая экспертиза при опухолях головного мозга. При экспертизе трудоспособности больных с опухолями мозга учитываются следующие основные моменты: 1) характер опухоли (злокачественная или доброкачественная; 2) подвергался ли больной оперативному лечению; 3) имелись ли рецидивы заболевания, повторные операции; 4) срок, прошедший после операции; 5) наличие симптомов органического поражения нервной системы и степень нарушения функций пораженных отделов мозга; 6) для опухолей гипофиза - результаты лучевой терапии, выраженность эндокринных и диэнцефальных нарушений; 7) возраст больного; 8) профессия обследуемого.
Больные с опухолями мозга могут направляться на ВТЭК в дооперационном периоде или до проведения лучевой терапии и после оперативного вмешательства. В дооперационном периоде больные свидетельствуются в случае первичного выявления опухоли во время прохождения комиссии или при отказе больного от оперативного вмешательства. Экспертное решение выносится также в отношении больных с иноперабильными опухолями мозга.
Вопрос о трудоспособности больных с опухолями нервной системы не, всегда разрешается легко. Довольно часто встречаются и ошибочные решения ВТЭК. Большинство ошибок при экспертизе трудоспособности этих больных связано с недоучетом характера опухоли и результатов оперативного вмешательства. Кроме того, экспертные ошибки неизбежны, если опухоль своевременно не диагностирована.
Распространенной ошибкой врачей ВТЭК является установление в течение многих лет второй или третьей группы инвалидности всем больным, оперированным по поводу опухоли мозга, независимо от степени нарушения функций и их восстановления. Объясняется это мнением, что прогноз при опухоли мозга всегда плохой. Хотя опухоль мозга действительно серьезное заболевание, тем не менее нельзя не учитывать современных достижений в лечении опухолей нервной системы и возможности восстановления трудоспособности. Реже встречаются недооценка тяжести состояния больного, и в результате этого слишком поспешный перевод после операции из II в III группу инвалидности.
При первичном выявлении опухоли головного мозга больные обычно не направляются на ВТЭК, а поступают в нейрохирургические стационары для оперативного лечения. Если заболевание выявлено в период прохождения ВТЭК, а характер опухоли остается неуточненным или не совсем благоприятным или имеются значительные нарушения функций организма, то таких больных следует признавать нетрудоспособными и направлять на лечение. Иногда больные отказываются от оперативного вмешательства и применения консервативного лечения (рентгенотерапия). В таких случаях вопрос о группе инвалидности решается индивидуально: больные могут быть на некоторое время признаны ограниченно трудоспособными, если степень нарушения функций нервной системы невелика, условия работы не противопоказаны. Если условия труда неблагоприятные, больной не имеет профессии или степень нарушения функций значительна, то такой больной должен быть признан нетрудоспособным. И в том, и в другом, случае таким больным следует настоятельно рекомендовать оперативное лечение.
Больным с неоперабельными опухолями, даже при нерезко выраженных нарушениях функций, в связи с неблагоприятным жизненным прогнозом, должна быть установлена инвалидность второй группы, а при выраженных нарушениях функций (гемиплегия, афазия, значительные изменения психики) в связи с необходимостью постоянного постороннего ухода - первой группы. При неоперабельных опухолях группа инвалидности устанавливается бессрочно. Однако при неуточненном диагнозе устанавливать инвалидность бессрочно нельзя.
Особую группу составляют больные с опухолями гипофиза, которые характеризуются медленно прогрессирующим течением и хорошо поддаются рентгенотерапии. Такие больные часто длительно сохраняют трудоспособность. При экспертизе их трудоспособности должны учитываться степень эндокринных и диэнцефальных нарушений, а также изменения со стороны зрения. Больные с опухолями гипофиза все же обычно нуждаются в создании значительно облегченных условий труда с целью профилактики быстрого прогрессирования процесса, в связи с чем им устанавливается третья группа инвалидности. При ухудшении состояния больных с опухолью гипофиза, если появилась необходимость в оперативном лечении, больные признаются нетрудоспособными.
Иногда свидетельствуются во ВТЭК больные с подозрением на опухоль мозга, но без твердо установленного диагноза. Если такой больной длительно находится на больничном листе, а уточнить диагноз, несмотря на стационарное обследование, не представляется возможным, то ввиду неясности диагноза, а, следовательно, и прогноза, таким больным при отсутствии выраженных нарушений функций следует устанавливать третью группу инвалидности. Эти больные нуждаются в динамическом наблюдении, повторном стационарном обследования и ряде ограничений по работе. При значительно выраженных нарушениях функций, препятствующих выполнению профессионального труда, в особенности при быстром прогрессировании нарушений, таким больным следует устанавливать вторую группу инвалидности.
После оперативного вмешательства вопрос о трудоспособности больных с опухолями решается в основном в зависимости от срока, прошедшего после операции, характера удаленной опухоли и результатов ее удаления (полностью или частично), выраженности остаточных нарушений функций нервной системы и их обратимости. Непосредственно после операции всем больным следует устанавливать вторую группу инвалидности на один год, а при необходимости постоянного постороннего ухода или помощи - первую группу инвалидности с медицинским контролем через год. Если во время операции выявлена злокачественная опухоль, то ввиду тяжести прогноза группа инвалидности может быть установлена бессрочно. После операции по поводу доброкачественной опухоли, например невриномы слухового нерва, когда обычно бывает благоприятный прогноз в отношении трудоспособности, вопрос о группе инвалидности должен быть через год пересмотрен. При хорошем и достаточно полном восстановлении нарушенных функций больные признаются ограниченно трудоспособными. В дальнейшем экспертное решение выносится с учетом профессии и условий работы больных. Как показали наблюдения, в течение нескольких лет после операции около 58% больных, оперированных по поводу невриномы слухового нерва, возвращаются к работе по своей профессии или близкой к ней, т. е. являются полностью трудоспособными. Около 15% этих больных вынуждены переменить профессию, чаще со снижением квалификации, в связи с чем должны быть признаны ограниченно трудоспособными.
При доброкачественных опухолях другой локализации и природы (арахноидэндотелиомы, ангиоретикулемы, некоторые глиомы) прогноз после операции не всегда ясен, так как возможны рецидивы. Кроме того, выраженность нарушений функций центральной нервной системы у этих больных чаще бывает более значительной, а восстановление - медленным или неполным. Поэтому этим больным после операции обычно устанавливается вторая группа инвалидности в течение ближайшего года или 2 лет. Если нет рецидива опухоли, то вопрос о группе инвалидности решается в зависимости от общего состояния больного, степени выраженности остаточных явлении, развития компенсаторных механизмов, а также в соответствии с профессией. В том случае, когда после операции по поводу опухоли головного мозга остаются стойкие и выраженные нарушения функций (выраженные афазии, тяжелые гемипарезы, мозжечковые расстройства и т. д.), больным устанавливается вторая, а при нуждаемости в постоянном уходе - первая группа инвалидности. Если при наблюдении за больными в течение 4 лет существенных изменений в их состоянии не выявляется, то группа инвалидности устанавливается бессрочно. При твердо установленном диагнозе опухоли варолиева моста или продолговатого мозга ввиду крайне неблагоприятного жизненного прогноза, даже при незначительной степени нарушения функций, вторая группа инвалидности может быть сразу же установлена бессрочно.
Больные, перенесшие операцию по поводу опухоли головного мозга, нуждаются в правильном, рациональном трудоустройстве. Им безусловно противопоказана работа, связанная со значительным физическим и нервно-психическим напряжением, работа в неблагоприятных метеорологических условиях, в контакте с промышленными ядами. Больным, остающимся на прежней работе, часто необходимо облегчить условия труда: освободить от ночных смен, обеспечить подноску деталей, перевести на работу с индивидуальным ритмом и т. д.
Врачебно-трудовая экспертиза при опухолях спинного мозга. Трудоспособность больных с опухолями спинного мозга должна определяться с учетом характера опухоли (доброкачественная или злокачественная), вызываемых ею нарушений функций, доступности для хирургического вмешательства и исхода операции. Больные с опухолью спинного мозга безусловно подлежат оперативному лечению, для чего направляются в нейрохирургические учреждения. В том случае, если диагноз окончательно не установлен, но опухоль предполагается или если больной временно воздерживается от операции, ВТЭК приходится выносить экспертное решение до проведения соответствующего лечения. Это относится в основном к больным с опухолями конского хвоста, так как при этой локализации опухоль часто развивается медленно (иногда до 8-10 лет). При отсутствии выраженного нарушения функций нижних конечностей и расстройств функции тазовых органов и умеренном болевом синдроме больные признаются ограниченно трудоспособными (ввиду неясности прогноза). Выраженные корешковые боли, расстройства функции тазовых органов дают основание для установления больному второй группы инвалидности. Такие больные нуждаются в срочном оперативном вмешательстве.
При неоперабельных злокачественных, диффузно растущих опухолях спинного мозга, которые быстро приводят к развитию синдрома его полного поперечного поражения, устанавливается первая группа инвалидности бессрочно.
У больных, оперированных по поводу экстрамедуллярных опухолей спинного мозга, а иногда и ограниченных интрамедуллярных опухолей, часто наблюдается полное восстановление нарушенных функций или имеются лишь незначительные остаточные явления. Процент таких больных тем выше, чем раньше производится операция, и в хороших нейрохирургических стационарах достигает 60-80%. На ближайший год после операции ввиду неясности прогноза больным все же следует устанавливать вторую группу инвалидности. В дальнейшем вопрос о трудоспособности решается в зависимости от степени нарушения функций, профессии или условий труда больного. Большинство больных, как показало наблюдение, возвращается к труду по своей прежней профессии. Это относится в основном к лицам умственного, легкого и умеренного физического труда. Они обычно признаются трудоспособными. В необходимых случаях больным предоставляются облегченные условия труда решением ВКК.
Если в течение 4-летнего наблюдения существенных изменений в состоянии больного не происходит и нарушенные функции не восстанавливаются, то группа инвалидности устанавливается бессрочно.
Третья группа инвалидности устанавливается при наличии нерезко выраженных стойких остаточных явлений в виде умеренных парезов нижних конечностей, легких расстройств функции тазовых органов, когда больные не могут вернуться к своей прежней профессии и вынуждены перейти на работу меньшего объема или со снижением квалификации.
Вторая группа инвалидности определяется при выраженных парезах нижних конечностей, тетрапарезах, расстройствах функции тазовых органов. Больные с такими нарушениями обычно совсем не пригодны к профессиональному труду, однако в ряде случаев могут выполнять легкую ручную работу в специально созданных условиях или на дому. После наблюдения за такими больными в течение 2 лет при отсутствии восстановления нарушенных функций II группа инвалидности устанавливается бессрочно.
Первая группа инвалидности устанавливается при наличии выраженного тетрапареза или параплегии нижних конечностей, так как такие больные нуждаются в постоянном постороннем уходе. Больные с параплегией нижних конечностей могут выполнять легкую ручную работу на дому.
Больные, перенесшие операцию по поводу опухоли спинного мозга, должны быть правильно трудоустроены. Им противопоказаны работы, связанные с длительной ходьбой, значительным физическим напряжением, вынужденным положением туловища, сотрясением тела и в неблагоприятных метеорологических условиях.
При опухолях спинного мозга наблюдаются синдром поперечного поражения спинного мозга, блокада субарахноидального пространства и изменения спинномозговой жидкости.
Экстрамедуллярные опухоли спинного мозга по своему расположению в отношении твердой мозговой оболочки делятся на субдуральные и эпидуральные. Чаще всего они развиваются из задних корешков спинного мозга, в связи с чем располагаются преимущественно на заднебоковой и задней его поверхности. В начальной стадии заболевания при экстрамедуллярной локализации опухоли преобладают корешковые явления. Следует однако учитывать, что при опухолях, располагающихся на передней и переднебоковой поверхности мозга, корешковые боли могут отсутствовать. По мере роста экстрамедуллярной опухоли начинается сдавление спинного мозга, часто приводящее вначале к развитию синдрома Броуна - Секара, но двигательные расстройства могут и сразу быть двусторонними. Дальнейший рост опухоли вызывает появление симптомов поперечного сдавления мозга, характер которых зависит от уровня расположения опухоли.
Интрамедуллярные опухоли локализуются обычно в области центрального канала. Для них характерно появление в качестве первого симптома расстройств чувствительности диссоциированного типа, подобных чувствительным нарушениям при сирингомиелии. Корешковые боли при этой локализации опухоли спинного мозга, как правило, отсутствуют. По мере роста опухоли к сегментарным расстройствам присоединяются двусторонние двигательные и чувствительные проводниковые нарушения.
Для опухолей конского хвоста характерно наличие корешковых болей, которые вначале чаще являются односторонними, а по мере роста опухоли становятся двусторонними и достигают большой интенсивности. Двигательные нарушения появляются поздно, возникают обычно также и расстройства функций тазовых органов. При опухолях конского хвоста наблюдается зависимость интенсивности спонтанных корешковых болей от положения тела больного (корешковый симптом положения). Боли усиливаются в горизонтальном положении тела и ослабляются или исчезают в положении сидя или стоя. При крупных опухолях конского хвоста рентгенологически иногда обнаруживаются местные изменения в позвонках, что позволяет уточнить локализацию опухоли.
Своевременная диагностика опухоли спинного мозга имеет огромное значение для успеха лечения. В то же время без правильной диагностики не может быть и правильного решения о трудоспособности больного. Однако ранняя диагностика опухолей спинного мозга часто представляет значительные трудности. Особенно трудна и ответственна диагностика опухоли в стадии корешковых болей, которые часто принимаются за радикулит. В правильной диагностике опухолей спинного мозга на этой стадии заболевания велика ответственность не только врачей поликлиники, но и невропатологов экспертных комиссий, которые должны обращать особое внимание на больных с деятельно существующим корешковым болевым синдромом. У таких больных необходимо исключить спаечный воспалительный или опухолевой процесс. При этом стойкий синдром радикулита возникает при прогрессирующем течении заболевания, вовлечении в процесс корешков, особенно в сочетании с проводниковыми расстройствами и нарушением мочеиспускания. При дифференциальном диагнозе между экстрамедуллярной опухолью и радикулитом очень ценно использование симптома «ликворного толчка» (симптом Раздольского). Симптом «ликворного толчка» бывает положителен только при субдуральной локализации экстрамедуллярной опухоли и не встречается при радикулите.
Природа опухоли является главным фактором, определяющим послеоперационный прогноз, а следовательно, и трудоспособность больного. Прогноз при злокачественных опухолях неблагоприятный. Операция обычно обеспечивает продление жизни больного на срок от 2 до 8 месяцев. Иногда лучшие результаты в отношении продолжительности жизни получаются при сочетании оперативного удаления опухоли с перевязкой внутренней сонной артерии на стороне поражения.
У больных с доброкачественными опухолями нервной системы прогноз в отношении жизни и трудоспособности значительно лучше. Особенно это относится к больным с невриномами.
По данным Нейрохирургического института имени Бурденко, общая летальность среди больных, оперированных по поводу невриномы слухового нерва, составила 10%. Из 136 больных, прослеженных в отдаленные сроки после операции, 31,1% вернулись к своей работе, 26,2% вынуждены переменить профессию на близкую к основной и только 15,4% больных являлись инвалидами. Таким образом, у 58,3% больных полностью восстановилась трудоспособность. По данным того же института, у больных с опухолями спинного мозга смертность составила 4,6%, трудоспособность восстановилась у 62% больных, причем полностью у 43% больных, частично у 19%. И. Я. Раздольский приводит еще больший процент больных с опухолями спинного мозга, трудоспособность которых была восстановлена после лечения (у 63,9% больных полностью и у 21,3% - частично).
Для экспертизы трудоспособности больных с опухолью мозга очень важен вопрос о динамике восстановления утраченных функций после удаления опухоли.
Восстановление функций пораженных участков мозга после оперативного удаления экстрацеребральной или экстрамедуллярной опухоли происходит вследствие улучшения кровообращения в пораженном участке мозга, обратного развития отека, нормализации физиологических механизмов деятельности пораженного участка мозга. При медленном восстановлении функций пораженного участка мозга, например двигательного анализатора, происходит замещение функции погибших клеток и проводниковых систем другими нервными элементами. Компенсация нарушенной функции осуществляется здесь за счет рассеянных элементов анализатора, оставшихся сохранными, или за счет другого полушария в результате образования контралатеральных связей. Благодаря пластичности нервной системы возможно удовлетворительное восстановление функций даже при удалении массивных опухолей больших полушарий головного мозга.
При опухолях спинного мозга восстановление функций в большинстве случаев начинается в первые дни после операции и при небольшом, непродолжительном сдавлении спинного мозга продолжается несколько месяцев. Если операция была проведена в стадии параплегии, восстановление может продолжаться в течение многих месяцев и даже нескольких лет. После удаления массивных опухолей головного мозга восстановление функций также может задерживаться на многие месяцы, причем у части больных остаются стойкие нарушения (двигательные, чувствительные, речевые и др.).
Для восстановления трудоспособности больных, оперированных по поводу опухолей головного и спинного мозга, особое значение имеет правильное лечение в послеоперационном периоде, применение всего комплекса мероприятий, направленных на быстрейшее восстановление нарушенных функций. Сюда относится прежде всего медикаментозное и активное физиотерапевтическое лечение.
Врачебно-трудовая экспертиза при опухолях головного мозга. При экспертизе трудоспособности больных с опухолями мозга учитываются следующие основные моменты: 1) характер опухоли (злокачественная или доброкачественная; 2) подвергался ли больной оперативному лечению; 3) имелись ли рецидивы заболевания, повторные операции; 4) срок, прошедший после операции; 5) наличие симптомов органического поражения нервной системы и степень нарушения функций пораженных отделов мозга; 6) для опухолей гипофиза - результаты лучевой терапии, выраженность эндокринных и диэнцефальных нарушений; 7) возраст больного; 8) профессия обследуемого.
Больные с опухолями мозга могут направляться на ВТЭК в дооперационном периоде или до проведения лучевой терапии и после оперативного вмешательства. В дооперационном периоде больные свидетельствуются в случае первичного выявления опухоли во время прохождения комиссии или при отказе больного от оперативного вмешательства. Экспертное решение выносится также в отношении больных с иноперабильными опухолями мозга.
Вопрос о трудоспособности больных с опухолями нервной системы не, всегда разрешается легко. Довольно часто встречаются и ошибочные решения ВТЭК. Большинство ошибок при экспертизе трудоспособности этих больных связано с недоучетом характера опухоли и результатов оперативного вмешательства. Кроме того, экспертные ошибки неизбежны, если опухоль своевременно не диагностирована.
Распространенной ошибкой врачей ВТЭК является установление в течение многих лет второй или третьей группы инвалидности всем больным, оперированным по поводу опухоли мозга, независимо от степени нарушения функций и их восстановления. Объясняется это мнением, что прогноз при опухоли мозга всегда плохой. Хотя опухоль мозга действительно серьезное заболевание, тем не менее нельзя не учитывать современных достижений в лечении опухолей нервной системы и возможности восстановления трудоспособности. Реже встречаются недооценка тяжести состояния больного, и в результате этого слишком поспешный перевод после операции из II в III группу инвалидности.
При первичном выявлении опухоли головного мозга больные обычно не направляются на ВТЭК, а поступают в нейрохирургические стационары для оперативного лечения. Если заболевание выявлено в период прохождения ВТЭК, а характер опухоли остается неуточненным или не совсем благоприятным или имеются значительные нарушения функций организма, то таких больных следует признавать нетрудоспособными и направлять на лечение. Иногда больные отказываются от оперативного вмешательства и применения консервативного лечения (рентгенотерапия). В таких случаях вопрос о группе инвалидности решается индивидуально: больные могут быть на некоторое время признаны ограниченно трудоспособными, если степень нарушения функций нервной системы невелика, условия работы не противопоказаны. Если условия труда неблагоприятные, больной не имеет профессии или степень нарушения функций значительна, то такой больной должен быть признан нетрудоспособным. И в том, и в другом, случае таким больным следует настоятельно рекомендовать оперативное лечение.
Больным с неоперабельными опухолями, даже при нерезко выраженных нарушениях функций, в связи с неблагоприятным жизненным прогнозом, должна быть установлена инвалидность второй группы, а при выраженных нарушениях функций (гемиплегия, афазия, значительные изменения психики) в связи с необходимостью постоянного постороннего ухода - первой группы. При неоперабельных опухолях группа инвалидности устанавливается бессрочно. Однако при неуточненном диагнозе устанавливать инвалидность бессрочно нельзя.
Особую группу составляют больные с опухолями гипофиза, которые характеризуются медленно прогрессирующим течением и хорошо поддаются рентгенотерапии. Такие больные часто длительно сохраняют трудоспособность. При экспертизе их трудоспособности должны учитываться степень эндокринных и диэнцефальных нарушений, а также изменения со стороны зрения. Больные с опухолями гипофиза все же обычно нуждаются в создании значительно облегченных условий труда с целью профилактики быстрого прогрессирования процесса, в связи с чем им устанавливается третья группа инвалидности. При ухудшении состояния больных с опухолью гипофиза, если появилась необходимость в оперативном лечении, больные признаются нетрудоспособными.
Иногда свидетельствуются во ВТЭК больные с подозрением на опухоль мозга, но без твердо установленного диагноза. Если такой больной длительно находится на больничном листе, а уточнить диагноз, несмотря на стационарное обследование, не представляется возможным, то ввиду неясности диагноза, а, следовательно, и прогноза, таким больным при отсутствии выраженных нарушений функций следует устанавливать третью группу инвалидности. Эти больные нуждаются в динамическом наблюдении, повторном стационарном обследования и ряде ограничений по работе. При значительно выраженных нарушениях функций, препятствующих выполнению профессионального труда, в особенности при быстром прогрессировании нарушений, таким больным следует устанавливать вторую группу инвалидности.
После оперативного вмешательства вопрос о трудоспособности больных с опухолями решается в основном в зависимости от срока, прошедшего после операции, характера удаленной опухоли и результатов ее удаления (полностью или частично), выраженности остаточных нарушений функций нервной системы и их обратимости. Непосредственно после операции всем больным следует устанавливать вторую группу инвалидности на один год, а при необходимости постоянного постороннего ухода или помощи - первую группу инвалидности с медицинским контролем через год. Если во время операции выявлена злокачественная опухоль, то ввиду тяжести прогноза группа инвалидности может быть установлена бессрочно. После операции по поводу доброкачественной опухоли, например невриномы слухового нерва, когда обычно бывает благоприятный прогноз в отношении трудоспособности, вопрос о группе инвалидности должен быть через год пересмотрен. При хорошем и достаточно полном восстановлении нарушенных функций больные признаются ограниченно трудоспособными. В дальнейшем экспертное решение выносится с учетом профессии и условий работы больных. Как показали наблюдения, в течение нескольких лет после операции около 58% больных, оперированных по поводу невриномы слухового нерва, возвращаются к работе по своей профессии или близкой к ней, т. е. являются полностью трудоспособными. Около 15% этих больных вынуждены переменить профессию, чаще со снижением квалификации, в связи с чем должны быть признаны ограниченно трудоспособными.
При доброкачественных опухолях другой локализации и природы (арахноидэндотелиомы, ангиоретикулемы, некоторые глиомы) прогноз после операции не всегда ясен, так как возможны рецидивы. Кроме того, выраженность нарушений функций центральной нервной системы у этих больных чаще бывает более значительной, а восстановление - медленным или неполным. Поэтому этим больным после операции обычно устанавливается вторая группа инвалидности в течение ближайшего года или 2 лет. Если нет рецидива опухоли, то вопрос о группе инвалидности решается в зависимости от общего состояния больного, степени выраженности остаточных явлении, развития компенсаторных механизмов, а также в соответствии с профессией. В том случае, когда после операции по поводу опухоли головного мозга остаются стойкие и выраженные нарушения функций (выраженные афазии, тяжелые гемипарезы, мозжечковые расстройства и т. д.), больным устанавливается вторая, а при нуждаемости в постоянном уходе - первая группа инвалидности. Если при наблюдении за больными в течение 4 лет существенных изменений в их состоянии не выявляется, то группа инвалидности устанавливается бессрочно. При твердо установленном диагнозе опухоли варолиева моста или продолговатого мозга ввиду крайне неблагоприятного жизненного прогноза, даже при незначительной степени нарушения функций, вторая группа инвалидности может быть сразу же установлена бессрочно.
Больные, перенесшие операцию по поводу опухоли головного мозга, нуждаются в правильном, рациональном трудоустройстве. Им безусловно противопоказана работа, связанная со значительным физическим и нервно-психическим напряжением, работа в неблагоприятных метеорологических условиях, в контакте с промышленными ядами. Больным, остающимся на прежней работе, часто необходимо облегчить условия труда: освободить от ночных смен, обеспечить подноску деталей, перевести на работу с индивидуальным ритмом и т. д.
Врачебно-трудовая экспертиза при опухолях спинного мозга. Трудоспособность больных с опухолями спинного мозга должна определяться с учетом характера опухоли (доброкачественная или злокачественная), вызываемых ею нарушений функций, доступности для хирургического вмешательства и исхода операции. Больные с опухолью спинного мозга безусловно подлежат оперативному лечению, для чего направляются в нейрохирургические учреждения. В том случае, если диагноз окончательно не установлен, но опухоль предполагается или если больной временно воздерживается от операции, ВТЭК приходится выносить экспертное решение до проведения соответствующего лечения. Это относится в основном к больным с опухолями конского хвоста, так как при этой локализации опухоль часто развивается медленно (иногда до 8-10 лет). При отсутствии выраженного нарушения функций нижних конечностей и расстройств функции тазовых органов и умеренном болевом синдроме больные признаются ограниченно трудоспособными (ввиду неясности прогноза). Выраженные корешковые боли, расстройства функции тазовых органов дают основание для установления больному второй группы инвалидности. Такие больные нуждаются в срочном оперативном вмешательстве.
При неоперабельных злокачественных, диффузно растущих опухолях спинного мозга, которые быстро приводят к развитию синдрома его полного поперечного поражения, устанавливается первая группа инвалидности бессрочно.
У больных, оперированных по поводу экстрамедуллярных опухолей спинного мозга, а иногда и ограниченных интрамедуллярных опухолей, часто наблюдается полное восстановление нарушенных функций или имеются лишь незначительные остаточные явления. Процент таких больных тем выше, чем раньше производится операция, и в хороших нейрохирургических стационарах достигает 60-80%. На ближайший год после операции ввиду неясности прогноза больным все же следует устанавливать вторую группу инвалидности. В дальнейшем вопрос о трудоспособности решается в зависимости от степени нарушения функций, профессии или условий труда больного. Большинство больных, как показало наблюдение, возвращается к труду по своей прежней профессии. Это относится в основном к лицам умственного, легкого и умеренного физического труда. Они обычно признаются трудоспособными. В необходимых случаях больным предоставляются облегченные условия труда решением ВКК.
Если в течение 4-летнего наблюдения существенных изменений в состоянии больного не происходит и нарушенные функции не восстанавливаются, то группа инвалидности устанавливается бессрочно.
Третья группа инвалидности устанавливается при наличии нерезко выраженных стойких остаточных явлений в виде умеренных парезов нижних конечностей, легких расстройств функции тазовых органов, когда больные не могут вернуться к своей прежней профессии и вынуждены перейти на работу меньшего объема или со снижением квалификации.
Вторая группа инвалидности определяется при выраженных парезах нижних конечностей, тетрапарезах, расстройствах функции тазовых органов. Больные с такими нарушениями обычно совсем не пригодны к профессиональному труду, однако в ряде случаев могут выполнять легкую ручную работу в специально созданных условиях или на дому. После наблюдения за такими больными в течение 2 лет при отсутствии восстановления нарушенных функций II группа инвалидности устанавливается бессрочно.
Первая группа инвалидности устанавливается при наличии выраженного тетрапареза или параплегии нижних конечностей, так как такие больные нуждаются в постоянном постороннем уходе. Больные с параплегией нижних конечностей могут выполнять легкую ручную работу на дому.
Больные, перенесшие операцию по поводу опухоли спинного мозга, должны быть правильно трудоустроены. Им противопоказаны работы, связанные с длительной ходьбой, значительным физическим напряжением, вынужденным положением туловища, сотрясением тела и в неблагоприятных метеорологических условиях.