Операции у детей, больных проктологическими заболеваниями


В настоящее время проктологические операции детям выполняют преимущественно в специализированных детских хирургических отделениях, но немалую часть их (особенно экстренные) производят хирурги общего профиля.


Предоперационная подготовка. Характер, продолжительность и объем предоперационной подготовки зависят от сроков, прошедших с момента рождения (заболевания), и вида патологии.

Подготовка детей раннего возраста. У новорожденных, главным образом при атрезии прямой и ободочной кишки, наблюдается картина острой кишечной непроходимости, поэтому подготовку к операции осуществляют в кратчайшие сроки и начинают уже в родильном доме. Одна из главных задач врача родильного дома при этом - профилактика аспирационной пневмонии, для чего исключают кормление через рот и опорожняют желудок с помощью зонда. Около 50% новорожденных с пороками развития толстой кишки поступают в хирургические отделения с выраженной пневмонией, причиной которой явилась аспирация рвотных масс или молока. Не подлежит сомнению, что если бы в родильных домах этому вопросу уделяли больше внимания, то число осложнений (именно аспирационной пневмонии) значительно бы снизилось.

Лечение аспирационной пневмонии комплексное и проводится в хирургическом отделении. Для предупреждения повторной аспирации рвотных масс промывают желудок и тщательно отсасывают его содержимое. По окончании этой процедуры зонд из желудка не удаляют, а оставляют постоянно для профилактики дыхательной недостаточности: у новорожденного переполнение желудка снижает легочную вентиляцию почти на 40%. Для профилактики ателектазов и гиповентиляции часто меняют положение ребенка в кровати (кувезе). С целью уменьшения саливации подкожно вводят 0,05 мл 0,1% раствора атропина. Полость рта периодически очищают тампонами или отсасывают слизь отсосом. При ателектазах для удаления аспирированных масс из верхних дыхательных путей в первые часы после поступления ребенка проводят трахеобронхоскопию или прямую ларингоскопию. В ходе предоперационной подготовки 1-2 раза ставят горчичники. Назначают увлажненный кислород. Необходимость оксигенотерапии обусловлена тем, что метаболическая активность в первые недели жизни приблизительно в 1,5 раза выше, чем у взрослых, а при пневмонии основной обмен удваивается и потребность в кислороде еще больше возрастает. При поступлении сразу начинают антибактериальную и противовоспалительную терапию. Антибиотики широкого спектра действия вводят внутримышечно в возрастных дозах, а также применяют в аэрозоле в сочетании с веществами, разжижающими слизь, - раствором соды, трипсином, витамином С. Весьма желательно физиотерапевтическое лечение - УВЧ на грудную клетку.
 
Важная задача предоперационной подготовки новорожденных состоит в улучшении показателей свертывающей системы крови. Кровь новорожденного в первые дни жизни бедна протромбином и содержит только 14-39% его количества у взрослого человека. Свертываемость крови, особенно на 2-5-й день жизни, замедлена, что выражается в удлинении протромбинового времени и увеличении уровня конвертина (фактор VII). Повышенная кровоточивость обусловлена гиповитаминозом К, поскольку не происходит синтез витамина в кишечнике и с пищей он поступает в недостаточном количестве. Улучшения свертываемости крови достигают внутривенным введением донорской крови или плазмы, применением викасола по 10 мг в сутки в течение 2-3 дней.

В комплексе предоперационной подготовки новорожденных и грудных детей чрезвычайно важны мероприятия по коррекции нарушений водно-солевого обмена. Хотя при пороках развития толстой кишки дисбаланс, как правило, выражен слабее, чем, например, при атрезиях тонкой кишки, тем не менее в запущенных случаях с ним приходится считаться. Количество назначаемой внутривенно жидкости должно зависеть от степени обезвоженности ребенка при поступлении.

Выделяют три степени обезвоженности (дегидратации) в зависимости от процента потери массы тела и клинической картины : I степень - слабая дегидратация. Клинически выражается только в потере массы тела, которая может достигать 5% от массы при рождении; II степень - умеренная дегидратация. Потеря массы больше 5% (до 10%), отмечается сухость кожных покровов, некоторое уменьшение диуреза и умеренное повышение температуры тела; III степень - выраженная дегидратация. Потеря массы составляет больше 10%. Кожа теряет эластичность, тургор тканей снижен, большой родничок втянут, глаза запавшие. Температура тела может быть понижена, но нередко отмечается гипертермия, диурез уменьшен. I степень обезвоженности не является противопоказанием к немедленному оперативному вмешательству, но II и III требуют обязательной коррекции, так как сопровождаются уменьшением объема циркулирующей крови, что значительно увеличивает опасность возникновения шока.

Чтобы составить представление о степени нарушений, определяют концентрацию электролитов плазмы крови (калий, натрий, хлор), а также щелочной резерв и общий белок. Современная парентеральная дегидратационная терапия требует строго индивидуальной дозировки вводимой жидкости с расчетом ее качественного состава по специальным формулам. Жидкость вводят внутривенно капельно с постоянным канюлированием одной из центральных вен.

Продолжительность предоперационной подготовки с учетом срока госпитализации ребенка и имеющихся у него осложнений колеблется от 4 до 10-12 ч.

Подготовка детей старшего возраста. При повторных кровотечениях и хронических запорах у детей этой возрастной группы нередко возникают вторичные изменения в организме, которые должны быть учтены в особой системе подготовки, в которую вносят соответствующие коррективы в зависимости от вида поражения и предполагаемого объема хирургического вмешательства.

Центральное место в предоперационной подготовке занимает укрепление общего состояния больного, коррекция вторичных изменений в организме, регуляция обменных процессов клеток. Общеукрепляющее лечение в какой-то мере проводят родители дома, однако при поступлении в стационар подготовку интенсифицируют. Максимально тщательная коррекция требуется при снижении уровня белка плазмы и объема циркулирующей крови. В противном случае могут развиться операционные и послеоперационные осложнения, такие как шок, снижение устойчивости к инфекции, недостаточность печени и др. К тому же необходимо учитывать, что предстоит неизбежная потеря белка организмом в связи с кровопотерей, наркозом, голоданием в послеоперационном периоде и т. п. В рацион дополнительно вводят продукты, содержащие животный и растительный белок, витамины группы В, С и Е. Запас белка создают также внутривенными вливаниями плазмы, изогенной сыворотки, аминокислот. Перорально назначают дефицитные аминокислоты, а также энпиты.
При выраженной анемии в комплекс лечебных мероприятий обязательно включают переливания крови 1-2 раза в неделю и назначают препараты железа. Оперативное вмешательство следует отложить, если содержание гемоглобина снижено до 60-65%. Для увеличения содержания гемоглобина на 6-8% ребенку необходимо перелить 25 мл крови на 1 кг массы. Одновременно с ликвидацией анемии и гипопротеинемии корригируют гипотрофию.

В целях повышения репаративных свойств тканей весьма целесообразно провести курс лечения производными пиримидина (пентоксил, метилурацил).

При повторяющихся расстройствах дефекации (так называемые парадоксальные поносы, примесь слизи в стуле и т. п.), когда есть основания подозревать изменение микрофлоры кишечника, назначают коли-бактерин, а также миксазу, мексаформ.

Особое значение имеет метаболитная терапия. Многочисленными клинико-экспериментальными исследованиями доказано, что патологический процесс сопровождается нарушениями энергетического обмена в тканях пораженного органа. Проведенные в НИИ педиатрии АМН СССР исследования показали, что это справедливо и для болезни Гиршпрунга, полипоза и других болезней толстой кишки.

Нарушения энергетического обмена наиболее часто проявляются снижением активности ферментов, характеризующих обмен энергией, - сукцинатдегидрогенезы, а-глицерофосфатдегидрогеназы, глутаматдегидрогеназы. Между активностью сукцинатдегидрогеназы, а-глицерофосфатдегидрогеназы тканей внутренних органов и лимфоцитов существует жесткая корреляционная связь. Более того, метаболические изменения в лимфоцитах выявляются раньше, чем во внутренних органах. Это дает возможность по изменениям в структуре популяции лейкоцитов при выявлении ряда окислительно-восстановительных и гидролитических форментов составить представление не только о функциональном состоянии самих лейкоцитов, но и об активности соответствующих ферментов внутренних органов. Полученная информация в свою очередь открыла возможность ввести в комплекс лечения больных препараты метаболического действия (или метаболического пособия).

Терапия с целью регуляции обменных процессов клеток и, в частности, улучшения обмена энергией, устранения тканевой гипоксии очень важна не только при подготовке больных к плановой операции, но и в период послеоперационной реабилитации. Улучшая обменные процессы в клетках и тканях, внутриклеточную и клеточную регенерацию, она способствует уменьшению послеоперационных осложнений, большей устойчивости больных к респираторным и другим инфекциям, дает возможность резко сократить применение антибиотиков в пред- и послеоперационном периоде, в связи с чем реже наблюдаются аллергические осложнения, дети реже болеют в течение года после операции и, следовательно, лучше протекают восстановительные процессы.

В комплекс кофакторов и субстратов, улучшающих энергетику клеток и тканей, входят следующие препараты: кокарбоксилаза, тиаминпирофосфат, рибофлавин-мононуклеотид (или флавинат), никотинамид, пантотенат кальция, липоевая кислота (или липамид), панангин (или аспаркам). Препараты регулируют два важнейших этапа цикла Кребса, являются синергистами, поэтому их вводят единым комплексом. Введение неполного комплекса также дает положительный терапевтический эффект, но менее выраженный. Более эффективно парентеральное введение (хотя бы части) препаратов в возрастных терапевтических дозах. Курс рассчитан на 7-10 дней до операции, 7-10 дней в послеоперационном периоде и по 7-10 дней каждые 1,5-2 мес в течение первого года после операции. Рекомендуемые дозы и продолжительность лечения откорригированы под контролем цитохимического анализа.

В отдельных случаях комплекс препаратов может быть расширен за счет кофакторов и субстратов, участвующих в метаболической регуляции липидов, синтезе пуринов и пиримидинов, что способствует стабилизации мембран клеток и их органелл, образованию гемагемоглобина, активизации фагоцитарной функции нейтрофилов, лучшей регенерации клеточных структур. Во второй комплекс в возрастных терапевтических дозах на 5-7 дней включены следующие препараты: пиридоксальфосфат (внутримышечно), цианокобаламин (внутримышечно), фолиевая кислота (перорально), пангамат кальция (перорально), метил-метионин-сульфоний, или витамин U (перорально), глутамино-вая кислота (перорально), оротат калия (перорально), гистидин (внутримышечно), рибоксин (перорально). При этом оротат калия и рибоксин, имитирующие трофический эффект клеток, целесообразно вводить в первые часы и первые 2-3-е суток после операции. Обеспечить усвоение этих азотистых оснований энергетически могут панангин, глутаминовая кислота.

Утилизация других препаратов второго комплекса требует обеспечения клеток и тканей энергией. Поэтому их целесообразнее назначать после того, как в течение 7-10 дней проведено лечение метаболитами и кофакторами первого комплекса, направленного на улучшение трофики тканей.

У детей, длительно страдающих хроническими запорами, обращают внимание на профилактику каловой интоксикации и борьбу с ней, что достигается регулированием акта дефекации, ЛФК, массаж живота в ряде случаев успешно стимулируют кишечную перистальтику и улучшают опорожнение кишечника. Индивидуальная диета также может способствовать нормализации стула. В рацион включают продукты, усиливающие перистальтику толстой кишки: овощи, фрукты (яблоки), грубые каши (гречневая, пшенная, овсяная). Известно послабляющее действие меда, простокваши, свежего кефира, сливового и морковного соков. Настоятельно надо рекомендовать молочно-кислые продукты, которые способствуют вытеснению из кишечника патогенной флоры.

Спорным остается   вопрос о целесообразности назначения слабительных средств. Вместо них обычно рекомендуют внутрь различные масла (вазелиновое, оливковое, персиковое) в зависимости от возраста по одной чайной, десертной и столовой ложке 3 раза в день.

Однако необходимо учитывать, что вазелиновое масло, например, ухудшает всасываемость витамина Е, поэтому длительное его применение нежелательно. Наши наблюдения свидетельствуют, что несомненно противопоказаны сильные слабительные средства (касторовое масло, английская соль), которые, мало влияя на появление самостоятельного стула, могут вызвать сильные боли в животе и обусловить заворот кишок. Но настои александрийского листа, ягод жостера и слабительный чай мы во многих случаях применяли с успехом и длительно.

Профилактика гнойно-септических осложнений очень важна. В ходе проктологических операций опасность инфицирования раны больше, чем при других вмешательствах. Эта опасность становится особенно грозной при брюшно-промежностных операциях, так как существует возможность развития внутрибрюшных и раневых гнойных послеоперационных осложнений. Поэтому в предоперационном периоде необходима профилактика инфицирования операционной раны. Основное требование - механическая очистка дистальных отделов толстой кишки от каловых масс.

Диета в эти дни должна содержать как можно меньше шлаков. Наилучшей является исключительно ацидофильная или кефирная диета. При ней легче очистить дистальный отдел кишечника и, кроме того, кефирный и ацидофильный грибы подавляют рост патогенных штаммов кишечной палочки. Дефицит питательных веществ восполняют внутривенным введением соответствующих препаратов.

Ежедневно ставят очистительную или сифонную клизму. В последние годы мы отказались от профилактического назначения антибиотиков как внутрь, так и местно в прямую кишку с целью ее стерилизации исходя из тех соображений, что, во-первых, «стерилизации» практически невозможно достичь при любых дозировках и комбинациях антибиотических средств и, во-вторых, риск развития дисбактериоза при этом гораздо реальнее надежды на асептичность. Обоснованность подобной тактики подтверждает отсутствие тенденции к нарастанию числа гнойных осложнений.

Перед началом вмешательства на операционном столе целесообразно обработать слизистую прямой кишки марлевыми тампонами, пропитанными антисептиками. Мы предпочитаем для этой цели раствор сулемы 1:1000.

Клизмы. В процессе предварительной и непосредственной подготовки к операции очищения кишечника достигают, применяя клизмы. Вид процедуры (очистительная, гипертоническая, сифонная) выбирают индивидуально. Чаще всего ставят очистительную клизму из кипяченой воды. При плотных слежавшихся каловых массах лучшее средство - повторные мыльные клизмы. На ночь хорошо ввести в прямую кишку подогретое вазелиновое масло и уложить ребенка в кровать с приподнятым ножным концом. В некоторых случаях наилучшие результаты дает гипертоническая клизма.

Частота клизм зависит от налаживания самостоятельного стула. Если после первой клизмы у ребенка будет самостоятельный стул в течение 2-3 дней, рекомендуют повторять процедуру 1-2 раза в неделю. В других случаях клизму ставят ежедневно или через день.

Сифонная клизма - ответственная процедура, которую, как правило, должен выполнять врач. В некоторых случаях технике выполнения сифонной клизмы можно обучить мать.

Ребенка кладут на спину с приведенными к животу ногами и слегка приподнятым тазом. В прямую кишку вводят резиновую эластичную трубку (желудочный зонд), предварительно смазанную вазелиновым маслом. Вслед за трубкой в кишку вводят указательный палец и под его контролем проводят конец трубки в сигмовидную кишку. При болезни Гиршпрунга конец трубки обязательно должен находиться выше ананглиснарной зоны. Этот момент важен, так как в большинстве случаев не контролируемая пальцем трубка, дойдя до суженной зоны, сворачивается в ампуле прямой кишки, вследствие чего большая часть вводимой жидкости сразу выливается обратно, а меньшая, пройдя суженную зону, скапливается в расширенном сегменте и обратно не выливается. Процедуру начинают только при полной уверенности, что конец трубки находится в расширенном сегменте. Введя первые порции жидкости, убеждаются в ее свободном оттоке. Иногда петля сигмовидной кишки создает препятствие для прохождения трубки вглубь, его преодолевают, изменяя положение ребенка: поворачивают на тот и другой бок, просят встать, приподнимают за ноги и т. п.

При выполнении сифонной клизмы надо всегда руководствоваться правилом: количество вводимой жидкости должно соответствовать количеству выводимой. В противном случае возникает реальная опасность осложнения, о котором будет сказано несколько ниже.
У детей с длительными каловыми завалами, особенно с каловыми камнями, обычно вначале отходят лишь газы без каловых масс. В подобных случаях необходима настойчивость; процедура может продолжаться до 50-60 мин, а общее количество израсходованного раствора может составлять 15-18 л.

Большие трудности представляет удаление каловых камней. Лучше пользоваться мыльным раствором, а также механическими приемами (при расположении камня в прямой кишке): одной рукой со стороны брюшной стенки камень осторожно проталкивают по направлению к заднему проходу, а указательным пальцем другой руки, введенным в заднепроходное отверстие, его разрушают и удаляют по частям. Высоко расположенные камни иногда приходится удалять во время операции.

После клизмы на 15-20 мин оставляют газоотводную трубку для эвакуации оставшейся жидкости.

Осложнение, которого следует опасаться при сифонной клизме, обычно именуют водной интоксикацией. Через 20-30 мин после процедуры, а иногда и во время нее у ребенка появляются повторная рвота, частый пульс плохого наполнения, одышка, бледнеют кожные покровы, западают глазные яблоки; возникают тяжелые нарушения со стороны ЦНС с судорогами, развитием прекоматозного и коматозного состояния, потерей сознания. Иногда необратимое состояние, оканчивающееся летальным исходом.

Патофизиология этого грозного осложнения изучена недостаточно. Принято считать, что во время сифонной клизмы может происходить одномоментное всасывание большого количества жидкости, вследствие чего быстро и значительно увеличивается объем циркулирующей жидкости, что приводит к резким электролитным нарушениям, изменению кислотно-основного состояния (КОС), возникает отек мозга и паренхиматозных органов. Быстро всасывающаяся жидкость уносит из просвета толстой кишки в кровяное русло большое количество токсинов из размытых каловых масс, что способствует развитию значительных нарушений и ведет к тяжелому метаболическому ацидозу. Комплекс сдвигов в организме приводит к сердечно-сосудистому коллапсу. Отек мозга, возможно, является вторичным и появляется в результате циркуляторной гипоксии, которая сопровождает любую сердечно-сосудистую недостаточность.

Профилактика водной интоксикации заключается в строгом соблюдении основного правила выполнения сифонной клизмы - соответствие количества вводимой и выводимой жидкости – и в правильном выборе жидкости. Каждый, кто назначал сифонную клизму, вероятно, замечал, что в ближайшие часы после процедуры учащается мочеиспускание. Это свидетельствует о компенсаторной реакции организма, состоящей в выведении избыточной жидкости. Следовательно, лучшим является минимально всасывающийся во время процедуры раствор. Обычная вода, как гипотоническая жидкость, поэтому нежелательна. Надо считать правилом: для сифонной клизмы использовать изотонический раствор инертного вещества (например, 7% раствор желатина) или 1 % раствор хлорида Na. При этом опасность водной интоксикации хотя и не исключается полностью, но значительно уменьшается.

Особенно внимательно сифонную клизму нужно ставить детям, у которых, помимо основного заболевания, имеются нарушения мочевыделительной функции почек. Увеличение объема циркулирующей жидкости у них может поддерживаться более длительное время, чем у больных с неизмененными почками.

Лечить возникшее осложнение нужно быстро и четко: в экстренном порядке растягивают заднепроходное отверстие, глубоко в просвет толстой кишки вводят толстый зонд для эвакуации оставшейся жидкости и предупреждения дальнейшего всасывания ее в кровяное русло. Далее одномоментно вводят внутривенно 20-50 мл 20% раствора глюкозы, внутримышечно- 5-10 мл 20% раствора магния сульфата. Через капельную систему вливают маннитол в 10% растворе глюкозы из расчета 1 г маннитола на 1 кг массы тела ребенка. При декомпенсированных сдвигах КОС переливают 4% раствор натрия бикарбоната. Дыхательные расстройства иногда требуют проведения вспомогательного дыхания и даже управляемого. По показаниям вводят сердечные препараты.

В случаях тяжелой повторной реакции на сифонную клизму показано наложение разгрузочной колостомы.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: