Шинирующие съемные зубные протезы
В физиологических условиях каждый зуб с его опорным аппаратом воспринимает жевательное давление, возникающее в самых различных направлениях. Если со стороны опорного аппарата зуба не отмечается патологии, то возникающая жевательная нагрузка им полностью амортизируется. Клиническими наблюдениями установлено, что опорный аппарат зуба при нарушениях целости зубного ряда не в состоянии амортизировать жевательную нагрузку, падающую на зуб главным образом в горизонтальном направлении или косо. Это происходит несмотря на то, что наибольшее развитие сил возможно при сжатии челюстей и меньшее - при боковых перемещениях нижней челюсти. В определенных стадиях пародонтоза опорный аппарат зуба не в состоянии воспринимать ни вертикальную, ни горизонтальную жевательную нагрузку.
Следовательно, в лечебных целях при пародонтозе должна быть предусмотрена возможность разгрузки пораженного аппарата зуба в горизонтальном, вертикальном или в горизонтальном и вертикальном направлении.
Все протезы и шины, применяемые при пародонтозе, можно разделить на три группы: 1) протезы, восполняющие зубные ряды, но не разгружающие зубов пораженным опорным аппаратом (пластиночные протезы); 2) протезы несъемные, восполняющие зубные ряды и шинирующие зубы с пораженным опорным аппаратом; эти протезы дают вертикальную и горизонтальную разгрузку опорного аппарата зубов; 3) протезы съемные, восполняющие зубные ряды, обеспечивающие горизонтальную или горизонтальную и вертикальную разгрузку опорного аппарата зубов.
Несъемные зубные протезы и шинирующие аппараты дают возможность разгрузить во всех направлениях пораженный опорный аппарат зубов. Вертикальная разгрузка достигается жестким креплением опорных частей протеза или шин (коронок, полукоронок, колпачков, вкладок и т. п.), соединяющих в блок зубы с пораженным пародонтом и зубы с сохраненным пародонтом. Горизонтальная разгрузка опорного аппарата пораженного зуба достигается различными видами стабилизации зубов, включенных в шину или протез.
Разгрузка зубов с пораженным опорным аппаратом тем больше, чем больше включено зубов в блок, так как в этом случае жевательное давление одновременно падает на все зубы, включенные в блок (подробно несъемные протезы-шины описаны выше).
Лечебное действие съемных шинирующих протезов и съемных шинирующих аппаратов различно в зависимости от их конструкции. Различают съемные шинирующие протезы и аппараты, разгружающие пораженный опорный аппарат зубов в горизонтальном направлении и поддерживающие зубы при восприятии вертикальной нагрузки, а также съемные шинирующие протезы и аппараты, обеспечивающие горизонтальную и вертикальную разгрузку пораженного опорного аппарата зубов.
В основе конструкции съемных шинирующих протезов и аппаратов, обеспечивающих горизонтальную разгрузку зубов, лежит несколько двуплечих кламмеров или многозвеньевые кламмеры с вестибулярным и оральным охватом всех зубов.
Положительной стороной шин-протезов является разгрузка зубов от горизонтального давления. Двуплечие кламмеры позволяют предупредить травматизацию десневого края базисом протеза. Общим недостатком проведенных конструкций шин-протезов является возможность осадки протеза. Осадка протеза может быть предотвращена применением кламмеров с окклюзионными накладками или окклюзионных накладок. Включение в конструкцию протезов-шин окклюзионных накладок исключает осадку протезов-шин; кроме того, при этом может быть уменьшен базис протеза-шины или он может быть заменен металлической узкой пластинкой-бюгелем.
При отсутствии возможности изготовить шинирующий протез с бюгелем можно улучшить конструкцию съемного пластиночного протеза, заменив в нем одноплечие кламмеры двуплечими или многозвеньевыми с окклюзионными накладками или без них.
Уменьшая базис протеза, освобождая десневой край от давления, включая в протез двуплечие, многозвеньевые опорные кламмеры и окклюзионные накладки, пластиночному протезу придают шинирующие качества, и его отрицательное действие уменьшается.
Съемные шинирующие протезы, в конструкции которых, кроме двуплечих кламмеров, имеются штампованные или литые колпачки или балки, опирающиеся на группу зубов и объединяющие их, обеспечивают одновременно вертикальную и горизонтальную разгрузку зубов.
Изготовление таких протезов весьма трудоемко и требует исключительной точности, поэтому литые части протеза должны быть изготовлены из сплава металлов, не дающего усадки. Максимальной точностью должны обладать и штампованные колпачки. Если литые или штампованные части съемного шинирующего протеза изготовлены не точно, они опираются на отдельные зубы; последние перегружаются, в связи с чем в области этих зубов образуются воспалительные процессы в мягких тканях и очаги разрежения костной ткани. Ввиду значительной трудоемкости изготовления таких протезов они до настоящего времени не получили широкого применения.
При сопоставлении лечебного действия съемных шинирующих протезов и аппаратов с лечебным действием несъемных можно установить, что несъемные имеют преимущество. Однако применение тех и, других полностью зависит от терапевтических целей. Кроме того, не следует исключать возможность сочетания несъемных деталей шин-протезов со съемными, особенно в тех случаях, когда только несъемными протезами-шинами не может быть достигнута ликвидация имеющихся воспалительных процессов, сохранение оставшихся на челюсти зубов и полное восстановление зубных рядов, т. е. восстановление функции.
Следует также помнить, что несъемные протезы-шины нельзя применять при некоторых общих соматических заболеваниях, когда болевые ощущения, вызываемые препарированием зубов, могут ухудшить течение болезни (стенокардия, состояния после инфаркта миокарда, перенесенного инсульта, тяжелый склероз мозговых сосудов, гипертония III стадии), а также в тех случаях, если шинирование несъемными аппаратами возможно только при депульпации некоторых зубов, а депульпация зубов противопоказана.
Чтобы обеспечить успех лечения, следует при конструировании съемных шинирующих протезов соблюдать следующие условия: 1) высвобождать десневой край от травматического действия базиса протеза; 2) сохранять оставшиеся зубы на челюсти; 3) разгружать зубы с пораженным пародонтом. Первое достигается в каждом отдельном случае целесообразной конструкцией базиса протеза, второе и третье - рациональным расположением шинирующих приспособлений. Необходимое рациональное расположение шинирующих приспособлений устанавливается пародонтограммой, отображающей не только степень атрофии лунки зуба, но и место наибольшего поражения лунки зуба и основное направление патологической подвижности зуба, что в основном следует учитывать при конструировании съемных шинирующих аппаратов.
Съемным шинирующим аппаратом можно укрепить зубы с пораженным пародонтом, восстановить зубной ряд и освободить все зубы, включенные в шину, от горизонтальной перегрузки.
Для исключения травматического влияния вертикальной нагрузки, конструкция протеза должна измениться только в части шинирующего приспособления для группы фронтальных зубов.
Если освободить десневой край от травматического действия базиса протеза, что технически достаточно просто, и шинирование может быть достигнуто кламмерными приспособлениями, то довольно трудно предохранить сохранившиеся зубы от перегрузки их антагонистами и протезом или, наоборот, от перегрузки антагонистов шинированными зубами и протезом. Разрешение последней задачи, как видно из приведенных выше примеров, возможно на основе пародонтограммы. Однако, парадонтограмма дает только основу для решения конструктивных задач. Техническая реализация данных пародонтограммы заключается в выборе шинирующих приспособлений (жесткие или эластические) и в методе соединения протеза с шинированными зубами - жевком или лабильном. Эти вопросы стоят особенно остро при пародонтозе в случае укорочения зубного ряда в связи с потерей всех моляров, а часто всех моляров и премоляров с одной или с обеих сторон челюсти.
Огромное значение в конструировании протеза имеет и правильное расположение укрепляющих приспособлений на зубах, при котором протез-шина легко снимается и устанавливается на челюсти. Процессы разрушения зубных рядов и их опорного аппарата идут неравномерно на обеих челюстях, вследствие чего при поражении зубных рядов и пародонта зубная система распадается на различно функционирующие части (функциональный центр, травматический узел и атрофическое звено). Если рассматривать каждое указанное звено с точки зрения уравновешенности между антагонирующими зубами, то можно установить, что в функциональном центре система уравновешена, в травматическом узле одна из антагонирующих групп зубов перегружена, а атрофическое звено находится вне функции. Зубы этого звена не влияют на функциональное состояние зубов, находящихся в функциональном центре или травматическом узле, хотя в целом они определяют сохранность зубного ряда и его резервные возможности. При шинировании зубы, не имеющие антагонистов (атрофическое звено - резервы зубного ряда), могут проявлять себя двояко: с одной стороны, при включении их в блок разгружаются зубы с пораженным пародонтом на данной челюсти, а с другой стороны, при включении их в функцию создается система, при которой может полностью выявиться силовое преимущество одного зубного ряда над другим. Образование искусственного зуба-антагониста резко изменяет силовые соотношения между антагонирующими зубными рядами, так как в этом случае в функцию включаются зубы, ранее не функционировавшие. При включении в функцию через искусственные зубы ранее не функционировавших зубов изменяются условия нагрузки зубов, находящихся в функциональном центре или в травматическом узле. Это происходит путем передачи им нагрузки резервными зубами через протез.
Следовательно, в лечебных целях при пародонтозе должна быть предусмотрена возможность разгрузки пораженного аппарата зуба в горизонтальном, вертикальном или в горизонтальном и вертикальном направлении.
Все протезы и шины, применяемые при пародонтозе, можно разделить на три группы: 1) протезы, восполняющие зубные ряды, но не разгружающие зубов пораженным опорным аппаратом (пластиночные протезы); 2) протезы несъемные, восполняющие зубные ряды и шинирующие зубы с пораженным опорным аппаратом; эти протезы дают вертикальную и горизонтальную разгрузку опорного аппарата зубов; 3) протезы съемные, восполняющие зубные ряды, обеспечивающие горизонтальную или горизонтальную и вертикальную разгрузку опорного аппарата зубов.
Несъемные зубные протезы и шинирующие аппараты дают возможность разгрузить во всех направлениях пораженный опорный аппарат зубов. Вертикальная разгрузка достигается жестким креплением опорных частей протеза или шин (коронок, полукоронок, колпачков, вкладок и т. п.), соединяющих в блок зубы с пораженным пародонтом и зубы с сохраненным пародонтом. Горизонтальная разгрузка опорного аппарата пораженного зуба достигается различными видами стабилизации зубов, включенных в шину или протез.
Разгрузка зубов с пораженным опорным аппаратом тем больше, чем больше включено зубов в блок, так как в этом случае жевательное давление одновременно падает на все зубы, включенные в блок (подробно несъемные протезы-шины описаны выше).
Лечебное действие съемных шинирующих протезов и съемных шинирующих аппаратов различно в зависимости от их конструкции. Различают съемные шинирующие протезы и аппараты, разгружающие пораженный опорный аппарат зубов в горизонтальном направлении и поддерживающие зубы при восприятии вертикальной нагрузки, а также съемные шинирующие протезы и аппараты, обеспечивающие горизонтальную и вертикальную разгрузку пораженного опорного аппарата зубов.
В основе конструкции съемных шинирующих протезов и аппаратов, обеспечивающих горизонтальную разгрузку зубов, лежит несколько двуплечих кламмеров или многозвеньевые кламмеры с вестибулярным и оральным охватом всех зубов.
Положительной стороной шин-протезов является разгрузка зубов от горизонтального давления. Двуплечие кламмеры позволяют предупредить травматизацию десневого края базисом протеза. Общим недостатком проведенных конструкций шин-протезов является возможность осадки протеза. Осадка протеза может быть предотвращена применением кламмеров с окклюзионными накладками или окклюзионных накладок. Включение в конструкцию протезов-шин окклюзионных накладок исключает осадку протезов-шин; кроме того, при этом может быть уменьшен базис протеза-шины или он может быть заменен металлической узкой пластинкой-бюгелем.
При отсутствии возможности изготовить шинирующий протез с бюгелем можно улучшить конструкцию съемного пластиночного протеза, заменив в нем одноплечие кламмеры двуплечими или многозвеньевыми с окклюзионными накладками или без них.
Уменьшая базис протеза, освобождая десневой край от давления, включая в протез двуплечие, многозвеньевые опорные кламмеры и окклюзионные накладки, пластиночному протезу придают шинирующие качества, и его отрицательное действие уменьшается.
Съемные шинирующие протезы, в конструкции которых, кроме двуплечих кламмеров, имеются штампованные или литые колпачки или балки, опирающиеся на группу зубов и объединяющие их, обеспечивают одновременно вертикальную и горизонтальную разгрузку зубов.
Изготовление таких протезов весьма трудоемко и требует исключительной точности, поэтому литые части протеза должны быть изготовлены из сплава металлов, не дающего усадки. Максимальной точностью должны обладать и штампованные колпачки. Если литые или штампованные части съемного шинирующего протеза изготовлены не точно, они опираются на отдельные зубы; последние перегружаются, в связи с чем в области этих зубов образуются воспалительные процессы в мягких тканях и очаги разрежения костной ткани. Ввиду значительной трудоемкости изготовления таких протезов они до настоящего времени не получили широкого применения.
При сопоставлении лечебного действия съемных шинирующих протезов и аппаратов с лечебным действием несъемных можно установить, что несъемные имеют преимущество. Однако применение тех и, других полностью зависит от терапевтических целей. Кроме того, не следует исключать возможность сочетания несъемных деталей шин-протезов со съемными, особенно в тех случаях, когда только несъемными протезами-шинами не может быть достигнута ликвидация имеющихся воспалительных процессов, сохранение оставшихся на челюсти зубов и полное восстановление зубных рядов, т. е. восстановление функции.
Следует также помнить, что несъемные протезы-шины нельзя применять при некоторых общих соматических заболеваниях, когда болевые ощущения, вызываемые препарированием зубов, могут ухудшить течение болезни (стенокардия, состояния после инфаркта миокарда, перенесенного инсульта, тяжелый склероз мозговых сосудов, гипертония III стадии), а также в тех случаях, если шинирование несъемными аппаратами возможно только при депульпации некоторых зубов, а депульпация зубов противопоказана.
Чтобы обеспечить успех лечения, следует при конструировании съемных шинирующих протезов соблюдать следующие условия: 1) высвобождать десневой край от травматического действия базиса протеза; 2) сохранять оставшиеся зубы на челюсти; 3) разгружать зубы с пораженным пародонтом. Первое достигается в каждом отдельном случае целесообразной конструкцией базиса протеза, второе и третье - рациональным расположением шинирующих приспособлений. Необходимое рациональное расположение шинирующих приспособлений устанавливается пародонтограммой, отображающей не только степень атрофии лунки зуба, но и место наибольшего поражения лунки зуба и основное направление патологической подвижности зуба, что в основном следует учитывать при конструировании съемных шинирующих аппаратов.
Съемным шинирующим аппаратом можно укрепить зубы с пораженным пародонтом, восстановить зубной ряд и освободить все зубы, включенные в шину, от горизонтальной перегрузки.
Для исключения травматического влияния вертикальной нагрузки, конструкция протеза должна измениться только в части шинирующего приспособления для группы фронтальных зубов.
Если освободить десневой край от травматического действия базиса протеза, что технически достаточно просто, и шинирование может быть достигнуто кламмерными приспособлениями, то довольно трудно предохранить сохранившиеся зубы от перегрузки их антагонистами и протезом или, наоборот, от перегрузки антагонистов шинированными зубами и протезом. Разрешение последней задачи, как видно из приведенных выше примеров, возможно на основе пародонтограммы. Однако, парадонтограмма дает только основу для решения конструктивных задач. Техническая реализация данных пародонтограммы заключается в выборе шинирующих приспособлений (жесткие или эластические) и в методе соединения протеза с шинированными зубами - жевком или лабильном. Эти вопросы стоят особенно остро при пародонтозе в случае укорочения зубного ряда в связи с потерей всех моляров, а часто всех моляров и премоляров с одной или с обеих сторон челюсти.
Огромное значение в конструировании протеза имеет и правильное расположение укрепляющих приспособлений на зубах, при котором протез-шина легко снимается и устанавливается на челюсти. Процессы разрушения зубных рядов и их опорного аппарата идут неравномерно на обеих челюстях, вследствие чего при поражении зубных рядов и пародонта зубная система распадается на различно функционирующие части (функциональный центр, травматический узел и атрофическое звено). Если рассматривать каждое указанное звено с точки зрения уравновешенности между антагонирующими зубами, то можно установить, что в функциональном центре система уравновешена, в травматическом узле одна из антагонирующих групп зубов перегружена, а атрофическое звено находится вне функции. Зубы этого звена не влияют на функциональное состояние зубов, находящихся в функциональном центре или травматическом узле, хотя в целом они определяют сохранность зубного ряда и его резервные возможности. При шинировании зубы, не имеющие антагонистов (атрофическое звено - резервы зубного ряда), могут проявлять себя двояко: с одной стороны, при включении их в блок разгружаются зубы с пораженным пародонтом на данной челюсти, а с другой стороны, при включении их в функцию создается система, при которой может полностью выявиться силовое преимущество одного зубного ряда над другим. Образование искусственного зуба-антагониста резко изменяет силовые соотношения между антагонирующими зубными рядами, так как в этом случае в функцию включаются зубы, ранее не функционировавшие. При включении в функцию через искусственные зубы ранее не функционировавших зубов изменяются условия нагрузки зубов, находящихся в функциональном центре или в травматическом узле. Это происходит путем передачи им нагрузки резервными зубами через протез.