Методика эпидемиологического обследования


Как же решаются сформулированные выше задачи эпидемиологического обследования и какова методика его проведения?

Эпидемиологическая практика привела к выработке следующих элементов эпидемиологического обследования: 1) изучение документации; 2) опрос; 3) осмотр; 4) применение лабораторных методов исследования.

Изучение документации, относящейся к очагу, проводится с целью выяснения прошлых заболеваний в нем, случаев носительства, наличия больных животных, вопросов коммунального благоустройства, привитости коллектива, определяющихся характером данной инфекции.

Изучение документации обычно начинается на санитарно-эпидемиологической станции еще до выхода в очаг. Просматриваются по журналу регистрации инфекционных заболеваний сведения о прошлой заболеваемости в отношении как указанной в извещении инфекции, так и сходных с ней.

Изучению прошлой заболеваемости может помочь очаговая (домовая) картотека, в которой указываются все больные и носители, зарегистрированные по данному очагу (коллективу). Берут на заметку всех лиц, проживающих в окружении больного, которые болели этой болезнью или сходными с ней, а также всех носителей этой инфекции, которые могли остаться ко времени возникновения текущего заболевания потенциальными источниками инфекции.

Подобные же сведения необходимы по детскому учреждению, учебному заведению, предприятию и любому другому коллективу, с которыми был связан заболевший в последнее время. Вот почему очень важно иметь на санитарно-эпидемиологической станции картотеку для всех подобных коллективов, используя для этой цели ту же форму карты. В карты этих учреждений следует вписывать как больных, проживающих на территории обслуживания санитарно-эпидемиологической станции, так и больных, работающих в данном учреждении, но проживающих на других территориях (а потому сведения о них не включаются в отчетные данные), поскольку они, посещая это учреждение, также могут оказаться здесь источником инфекции.
 
Очень полезно иметь очаговую картотеку и санитарному фельдшеру участковой больницы, который заполняет ее на отдельные населенные пункты, предприятия и другие коллективы своего участка.

Список коллективов, интересующих эпидемиолога в связи с данным случаем обследования, уточняется и дополняется в процессе опроса больного и окружающих его лиц.

Выполнению задач обследования может также помочь знакомство с состоянием заболеваемости на территории вокруг зарегистрированного очага (на микроучастке) по карте-схеме населенного пункта с указанием эпидемических очагов, водопровода, канализации, мест расположения продуктовых магазинов, бань и прачечных, инфекционных больниц и отделений и всех других объектов, которые могут привлечь внимание эпидемиолога в связи с конкретной инфекцией.

В процессе обследования может возникнуть потребность изучить документацию не только санитарно-эпидемиологической станции, но также других учреждений. Чтобы избежать при этом получения ошибочной информации, не следует забывать сверять между собой и с результатами опроса данные различных документов об одних и тех же событиях.

Опрос больного дает наиболее важные сведения. Но нередко оказывается, что больного при обследовании в очаге уже нет (госпитализирован в стационар и т. д.), и приходится иметь дело с его родными, соседями. Впрочем, опрос этих лиц почти всегда является необходимым.

Однако ограничиться общением только с этими лицами обычно недостаточно. Есть вопросы, касающиеся, например, частной жизни больного, которые можно выяснить только у него. Поэтому посещение больного в больнице в ряде случаев также является необходимым. Опрос больного может не удаться и вследствие его тяжелого состояния, малолетнего возраста, госпитализации в далеко расположенный стационар, смерти и по другим причинам.

В любом случае опрос должен носить характер непринужденной беседы, которую деликатно направляет специалист, проводящий обследование, стремясь получить возможно полные ответы на все интересующие его вопросы. Для достижения этого очень важно добиться взаимопонимания с населением. Разумеется, формальное, казенное отношение может вызвать взаимную холодность опрашиваемых и нередко - стремление скрыть некоторые детали условий жизни в очаге, важные с точки зрения возможности передачи инфекции.

Вместе с тем ко всем высказываниям этих лиц следует относиться критически, мысленно взвешивая реальную их ценность, и особенно в отношении мнения о причинах и условиях заражения заболевшего. Так, нередко заболевания детскими инфекциями дыхательных путей связываются с будто бы имевшей место простудой ребенка, а заболевание дизентерией - с неприятными ощущениями после употребления некоторых продуктов перед самым началом заболевания. И то, и другое на поверку оказывается чаще всего проявлением недомогания в начальном (продромальном) периоде заболевания. Высказывать вслух свое отношение к этим предположениям не следует. Если и приходится при обследовании дать им оценку, делать это нужно тактично, без тени высокомерия или насмешки.

В процессе опроса уточняют (или выясняют) паспортные сведения о больном: фамилию, имя, отчество, год рождения (а для маленьких детей - и месяц), место и детальный характер работы, место учебы или детского учреждения больного и последний день его посещения. При уточнении детального характера работы следует интересоваться теми ее сторонами, которые могут определять возможность заражения данной инфекцией. Иногда возникает необходимость уточнить дату последнего посещения по соответствующей документации этого учреждения (табели, журналы посещаемости).

При опросе выясняются перенесение в прошлом данного или сходного с ним заболевания (так как в дальнейшем может быть установлен не этот диагноз, а какой-либо сходный), прививки против этой инфекции, сроки и место их проведения. Все эти сведения также необходимо в дальнейшем подкрепить официальными сведениями соответствующих учреждений.

Важным пунктом при опросе является уточнение даты заболевания, которая необходима для определения места заражения больного. Для этого следует прежде всего подтвердить или же исключить его заражение в данном населенном пункте. Подтверждение этого очень просто в том случае, если больной в течение максимального срока инкубации до заболевания никуда не выезжал, исключение же просто в том случае, если он впервые или после долгого перерыва прибыл в данный населенный пункт уже больным.

Однако больной мог также прибыть уже зараженным, т. е. будучи в инкубационном периоде. Исключение или подтверждение этого предположения также относительно просто в следующих случаях:

1) когда приезжий заболел после прибытия в срок, более короткий, чем минимальная длительность инкубации при данной инфекции; а если при этом он выезжал временно, то заболел со дня выезда в срок, более длительный, чем максимальная длительность инкубации; в этих случаях нет сомнения, что больной заразился вне данного населенного пункта;

2) когда приезжий заболел со дня прибытия позднее, чем максимальная длительность инкубации; а если он выезжал временно, то находился в отсутствии после того дня, с которого можно считать минимальную длительность инкубации при данной инфекции. Не вызывает сомнения, что в этих случаях больной заразился в данном населенном пункте.

Рассмотрим последнее условие на следующем простом примере. Ребенок заболел корью 15 сентября. Длительность инкубации при этой инфекции у непривитых колеблется от 7 до 21 дня. Следовательно, ребенок имел возможность заразиться с 26 августа по 9 сентября. Нужно считать, что ребенок заразился в данном населенном пункте, если он прибыл в него до 26 августа или же если он выезжал из него временно после 9 сентября (при этом он мог вновь возвратиться в этот пункт и после 15 сентября уже больным).

При всех других условиях, кроме приведенных выше, вопрос о месте заражения может быть решен только в результате детального эпидемиологического обследования. Не следует при этом также забывать, что, кроме максимальной и минимальной длительности, для многих инфекционных болезней известна также наиболее частая длительность инкубации, которая может облегчить решение вопроса о времени и месте заражения заболевшего.

При возникновении предположения о возможности заражения в другом населенном пункте, находящемся на территории обслуживания другой городской (районной) санитарно-эпидемиологической станции, необходимо поставить ее в известность о данном случае заболевания, а также о тех коллективах, с которыми (как это выясняется из опроса) он был связан в том населенном пункте.

Разумеется, все приведенные выше расчеты и рассуждения будут иметь смысл только тогда, когда точность указанной в экстренном извещении даты заболевания не вызывает сомнения. К сожалению, эта дата, записанная при первом же собирании анамнеза лечащим врачом, не часто подвергается пересмотру, хотя факты говорят о том, что в ряде случаев она требует уточнения.

Сведения о точной дате заболевания крайне необходимы также для выяснения условий заражения заболевшего, источника инфекции и других вопросов. Ошибки в этом отношении возможны. Так, в одной из южных республик мы сталкивались со случаями, когда из двух больных брюшным тифом в одной семье, зарегистрированных и госпитализированных с интервалом в 7-10 дней, один считался источником инфекции для другого. Однако это говорит об ошибочности такого вывода, так как выделения возбудителя у больного брюшным тифом начинается не ранее конца 1-й недели заболевания и к этому сроку нужно прибавить минимальную длительность инкубации, т. е. общий интервал не может быть короче 2 недель. Для исключения этой ошибки, а также других ошибок, касающихся места и условий заражения заболевшего, следует настойчиво рекомендовать в каждом случае не только мысленно рассчитать, но и записать в карту эпидемиологического обследования даты, ограничивающие ориентировочные сроки заражения, т. е. период, в течение которого это заражение могло иметь место.

Далее эпидемиолог стремится получить возможно полные сведения о характере жизни больного в пределах ориентировочных сроков заражения: об условиях быта, питания, труда больного, а также обо всех имевших место отклонениях от обычного образа жизни, которые могли создать условия или способствовать заражению данной инфекцией. При этом также собирают сведения об общении с больными и подозрительными на эту инфекцию или же сходную с ней, о выезде в другие населенные пункты с установлением места выезда и точных дат.

Разумеется, конкретное содержание опроса определяется особенностями данной инфекции.

Осмотр очага также позволяет выявить многие факты, изучить ряд условий, в которых возникло данное заболевание. Конкретное содержание осмотра определяется характером инфекции. Так, при кишечных инфекциях нас интересуют прежде всего санитарно-гигиеническое состояние очага, вопросы коммунального благоустройства, водоснабжения и др., при кровяных инфекциях - наличие специфических живых переносчиков, при инфекциях дыхательных путей - теснота общения, а также другие вопросы условий жизни и труда заболевшего и лиц, общавшихся с ним. Конкретное содержание осмотра целесообразнее рассмотреть при описании отдельных инфекций.

В процессе осмотра отмечают все выявленные в очаге санитарные и эпидемиологические нарушения и дают реальные сроки для их исправления.

Таким образом, эта сторона эпидемиологического обследования, содержащая элементы санитарного просвещения, отвечает также задаче другой части работы в очаге - проведению в нем противоэпидемических мероприятий.

Кроме того, эпидемиологу необходимо иметь полные сведения обо всех диагностических обследованиях больного, точные данные о переболевании в прошлом этим и сходным с ним заболеванием, о датах проведенных прививок и дозах препарата, о нарушениях в проведении прививок, о результатах обследования в связи с диспансерным наблюдением, о медицинских вмешательствах, связанных с нарушением наружных покровов, и др., которые определяются характером данной инфекции.

Ответы на эти вопросы могут быть получены из документации лечебных учреждений--поликлиник и стационаров: истории болезни, индивидуальной карты амбулаторного больного, истории развития ребенка, карты профилактических прививок детям, журнала учета профилактических прививок, журнала регистрации инфекционных заболеваний, контрольной карты диспансерного наблюдения, журнала учета работы кабинета инфекционных заболеваний и другой документации в зависимости от конкретных задач эпидемиологического обследования. При зоонозных инфекциях может потребоваться документация ветеринарных органов и учреждений. Знакомство со всей этой документацией вне санитарно-эпидемиологической станции является следующим этапом эпидемиологического обследования.

При многих инфекциях обязательным элементом эпидемиологического обследования являются лабораторные методы исследования, направленные на выявление потенциальных источников инфекции, на установление путей ее передачи. Эти методы, в зависимости от характера инфекции, включают бактериологические, санитарно-бактериологические, вирусологические, биохимические исследования, различные серологические реакции (агглютинации, связывания комплемента, преципитации, а также различные их модификации). Контролю подвергаются лица, общавшиеся с больным, и любые другие лица, заподозренные в качестве источника инфекции.

При зоонозных инфекциях таким исследованиям могут подвергаться домашние и другие животные и птицы, домашние грызуны.

Исследованию подлежат кал, моча, мокрота, кровь, слизь из зева и других слизистых, желчь, кусочки тканей трупного материала (кишечник, лимфатические узлы и др.).

При обследовании людей и животных используют и различные аллергические кожные пробы.

При инфекциях, передающихся через членистоногих, может возникнуть необходимость в проведении специальных энтомологических исследований.

В ряде случаев бывает важно исследовать различные объекты внешней среды, чаще продукты питания (молоко, мясо и мясопродукты, готовые блюда), воду, животное сырье (кожи, шкуры, шерсть, кости и др.), смывы с предметов (мебель, пол, стены, игрушки, посуда), которые могли играть роль факторов передачи. К сожалению, ценность этих исследований часто невелика вследствие того, что с момента фактической передачи инфекции, как правило, проходит определенное время и обследованный объект (если он не подвергается систематическому заражению) оказывается освобожденным от возбудителя, а пищевой продукт - уничтоженным. Однако санитарно-бактериологические исследования в очагах кишечных инфекций нередко проводятся, причем ведутся поиски не только патогенного возбудителя (которые очень редко удаются), но главным образом кишечной палочки как показателя фекального загрязнения.

Число и список людей, объектов внешней среды, животных, подлежащих лабораторному обследованию, и методы обследования определяются эпидемиологом в процессе обследования очага.
 
До сих пор мы останавливались преимущественно на обследовании бытового очага в связи с зарегистрированным случаем заболевания. Однако заболевший ребенок мог быть связан также с дошкольным детским учреждением или со школой, юноша - с учебным заведением, взрослый - с трудовым или любым другим коллективом.

В этих коллективах заболевший мог заразиться сам или же заразить других людей. Поэтому эпидемиологическое обследование обязательно включает посещение любого коллектива, с которым был связан заболевший, и проведение в нем всего комплекса обследования (опрос, осмотр, лабораторные методы исследования). При этом изучается документация указанных учреждений, например табель посещаемости, а в детском учреждении также табель стула детей, журнал изолятора и др.

Хорошо известно, что определенные условия труда могут создавать возможность для заражения определенными инфекциями. Особенно значительна роль профессии в заражении зоонозами. С другой стороны, профессия заболевшего может играть роль в дальнейшем распространении инфекции.

В частности, в распространении кишечных инфекций велико может быть значение работников пищевых предприятий, продуктовых магазинов, предприятий общественного питания.

Однако следует иметь в виду, что играет роль не только и не столько профессия, сколько конкретные условия труда.

Зоотехник и ветеринар могут работать не в животноводческом хозяйстве, а в административном учреждении, не имея непосредственного отношения к скоту; слесарь может трудиться не только в механическом цехе, но и в убойном цехе мясокомбината; совершенно различны на хлебозаводе условия работы тестомеса и бухгалтера. Вот почему при обследовании нужно не только точно определить место работы, но также выяснить детальный характер и условия труда заболевшего.

При возникновении зоонозного заболевания на предприятии по переработке животного сырья обычно бывает необходимо ознакомиться с документацией на поступившее сырье. При этом, в частности, интересуют такие вопросы, как дата поступления, отправитель, лабораторное исследование сырья и др.

Читать далее Задачи и содержание противоэпидемических мероприятий



Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: