Иммунопрофилактика, история развития
Иммунопрофилактика (от лат. immunis - свободный, избавленный от чего-либо) - противоэпидемическое мероприятие, направленное на предупреждение распространения инфекционных болезней и осуществляемое путем иммунизации восприимчивых контингентов населения. При этом иммунопрофилактика инфекционных болезней с воздушно-капельным механизмом распространения их возбудителей является единственной высокоэффективной мерой, так как она, по мнению ведущего отечественного эпидемиолога Л. В. Громашевского, приводит в действие важнейший регулятор эпидемического процесса при этих болезнях - иммунитет населения.
Истоки иммунопрофилактики неразрывно связаны с наблюдениями за развитием невосприимчивости к ранее перенесенным заболеваниям. В сочинении, посвященном описанию истории Пелопонесской войны (V век до и. э.), Фукидид отмечал, что для ухода за больными и для захоронения умерших использовались переболевшие, которые, как правило, вторично не болели. Несомненно, эти факты были известны задолго до Фукидида. С ними могут быть связаны первые попытки создания активного иммунитета против оспы путем вакцинации или, вернее, заражение этой болезнью, которое практиковалось в глубокой древности в Индии и Китае. Так, известно, что еще в XI веке до н. э. в Китае в качестве метода иммунизации использовали прием введения в нос тампоном либо путем вдувания через серебряную трубочку порошка из растертых струпьев, полученных от больного оспой. Любопытно, что при этом употребляли не свежий, а длительно хранившийся порошок. Не исключено, что подобный прием был следствием наблюдения за результатами вариоляции (от лат. variola - оспа) в связи с характером вводимого субстрата. Однако согласиться с этим, значит предположить, что примерно 30 веков тому назад практически использовался принцип ослабления заразного начала (аттенуации), оказавшийся столь плодотворным в будущем при создании живых вакцин. Наряду с приведенными приемами иммунизации применялись также и такие методы, как облачение ребенка в одежду, снятую с больного оспой, продевание через кожу иммунизируемого нити, смоченной содержимым пустулы, или бинтование участка его кожи, на которой предварительно делались ссадины либо надрезы, повязкой, инфицированной оспенным материалом, что напоминает длительно повсеместно применявшуюся в последние годы технику вакцинации против оспы с помощью бифуркационных игл. Чрезвычайно, своеобразная техника вариоляции была в древней Грузии, где кожу прививаемых здоровых людей кололи иглами, смоченными до этого содержимым оспенных пустул. Это ли не прообраз метода так называемого множественного накалывания, широко использовавшегося при реализации программы ликвидации оспы в мире?
В большинстве случаев вариоляция сопровождалась легким заболеванием, оставлявшим, однако, после себя длительный иммунитет. Неудивительно, что вариоляция (инокуляция) с помощью техники надрезов и наколов начиная с XII века нашей эры получила распространение в Греции и Турции, а спустя 5-6 столетий - в Англии и других странах Европы. Этот метод был завезен в Англию леди Монтегю - женой английского посла в Константинополе. Вместе с тем в ряде случаев прививавшиеся тяжело заболевали и умирали и к тому же служили источником заражения окружающих их людей. Поэтому за первые 40 лет после введения вариоляции в Лондоне от оспы умерло больше людей, чем за предыдущие 40 лет. Однако панический ужас перед эпидемиями оспы, периодически опустошавшими страны Европы в средние века, заставлял население добровольно подвергаться процедуре вариоляции.
Вариоляция была запрещена лишь в 1803 г. в Австрии, в 1840 г. в Англии, а затем и в других странах, т. е. более чем через 40 лет после публичных опытов и издания работы английского врача Э. Дженнера, бесспорно доказавших эффективность и безвредность прививок коровьей оспой, сообщавших человеку невосприимчивость к оспе.
В 1868 г., т. е. за 30 лет до открытия Э. Дженнера, врачи Соттон и Фьюстер доложили Лондонскому медицинскому обществу, что люди, переболевшие коровьей оспой, не заболевают при контакте с оспенными больными, а предпринятая врачом Эчером попытка активно привить оспу человека таким людям, т. е. фактически заразить их оспой, также оказалась безуспешной. Тем не менее именно исследования Э. Дженнера, обобщившие итоги его 25-летних наблюдений и содержавшие столь ценные сведения, как неизменность течения коровьей оспы в процессе дальнейших прививок материала от человека к человеку (метод вакцинации, известный под названием переноса гуманизированной лимфы с руки на руку) и ряд других, оказали огромное влияние на развитие профилактической медицины. По сути дела опубликование работы Э. Дженнера положило начало развитию иммунологии.
По имени источника получения прививочного материала метод иммунизации, предложенный Э. Дженнером, был назван вакцинацией (от лат. vacca - корова). В последующем дженнеровские прививки получили широкое распространение, а их автор после нескольких лет дискуссий с противниками вакцинации - мировое признание.
Окончательной победе идей Э. Дженерра несомненно способствовало то, что предложенный им принцип вакцинации был вскоре успешно использован французским клиницистом А. Труссо, который эффективно иммунизировал здоровых овец материалом, полученным от животных с наиболее легко протекающей овечьей оспой. Вместе с тем нельзя не признать, что открытие Э. Дженнера было не более чем величайшим эмпирическим достижением.
Последующим успехам иммунология обязана гению Л. Пастера. Его гипотеза о тождестве причины всесторонне изученного им процесса брожения Сахаров и инфекционного процесса оказалась высоко конструктивной. Им были открыты микробы - возбудители целого ряда инфекционных болезней животных и человека. Естественно, главной задачей оставалась разработка средств иммунопрофилактики, и тут помог случай - оставленная в термостате культура возбудителя куриной холеры утратила способность вызывать заболевания у зараженных ею животных, которые, однако, оказались в последующем невосприимчивы к заражению вирулентными микробами. Осмысливание этого факта в связи с исследованиями Э. Дженнера привело Л. Пастера к выводу о возможности направленного снижения вирулентности (аттенуации) микробов, когда, утрачивая способность вызывать заболевание, они тем не менее сохраняют свойство вызывать состояние специфической невосприимчивости к соответствующей инфекционной болезни.
Это поистине гениальное положение по сути дела явилось основой последующего развития экспериментальной и прикладной иммунологии. Принцип аттенуации с помощью различных технических приемов от уже испытанного исследователем воздействия на культуры микробов-возбудителей высокой температуры до их пассирования через организм обычно не болеющих и поэтому не чувствительных к ним животных позволил Л. Пастеру получить эффективные вакцины против бешенства и сибирской язвы. Однако широкое использование их было невозможно вследствие того, что пастеровские вакцины были монополизированы Обществом пастеровских вакцин, а технология их изготовления засекречена.
Вскоре оригинальная живая аттенуированная вакцина была получена отечественным ученым Л. С. Ценковским, а в последующем на основе аттенуации вирулентных культур микроорганизмов были изготовлены ныне широко применяемые живые вакцины против туберкулеза, туляремии, бруцеллеза, чумы, гриппа, желтой лихорадки, эпидемического паротита и ряда других инфекционных болезней.
Развитие прикладной иммунологии, сопровождавшееся изучением механизмов формирования невосприимчивости к инфекционным болезням, привело к выдающемуся открытию в 1890 г. дифтерийного и столбнячного антитоксина Э. Берингом и С. Китазато, в 1896 г. - агглютининов В. Л. Грубером и X. Дюрхамом, в 1897- 1899 гг. - преципитинов Ф. Краусом и Н. Я. Чистовичем.
В свою очередь открытие специфических антител в сыворотке крови больных и вакцинированных в прикладном плане явилось основой для получения и применения иммунных сывороток в клинической, противоэпидемической и лабораторной практике, с чем связаны такие увлекательные разделы учения об иммунитете, как серотерапия, серопрофилактика и серодиагностика инфекционных болезней.
Однако не менее важно, что открытие и изучение антител способствовало накоплению сведений, на основе которых выкристаллизовывалось понятие об антигенах микроорганизмов как субстрате, индуцирующем их образование. Несомненно, с развитием этого раздела учения об иммунитете следует связывать предложение немецких ученых Р. Пфейффера и В. Колле и английских исследователей Семпла и А. Райта делать прививки против брюшного тифа культурой убитых возбудителей этой инфекционной болезни. Как известно, в последующем такие вакцины с успехам широко применялись в первую мировую войну, обеспечив сравнительно стабильное эпидемическое благополучие в отношении брюшного тифа среди войсковых контингентов воюющих армий, невзирая на зачастую крайне неблагоприятные санитарно-гигиенические условия. В свою очередь всестороннее изучение структуры и функций микробных антигенов позволили Н. Ф. Гамалее сформировать, как нам кажется, наиболее перспективное направление в развитии прикладной иммунологии - создание и применение так называемых химических вакцин - микробных антигенов, полностью освобожденных от балластных веществ. Как известно, эта идея лучше всего воплотилась в связи с разработкой в 1923 г. Г. Рамоном метода получения дифтерийного анатоксина - обезвреженного токсина возбудителя дифтерии.
Особенно эффективным оказалось массовое применение оспенной вакцины, а затем высоко очищенных дифтерийного, столбнячного, стафилококкового и других анатоксинов. Уже к 1936 г. натуральная оспа в СССР была ликвидирована. Следует отметить, что до начала реализации программы плановой вакцинации всего населения натуральная оспа была широко распространена: в 1919 г. было учтено 136 больных на каждые 100 000 населения. Беспримерный опыт ликвидации оспы в пределах огромной страны путем плановых прививок и тяжелая ситуация в отношении оспы в развивающихся странах Азии, Африки и Латинской Америки послужили причиной для обсуждения по инициативе советской делегации вопроса о необходимости и реальности разработки и реализации программы ликвидации оспы в мире на 11-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВАЗ), состоявшейся в мае 1958 г. Предложение СССР было принято, после чего разработана и начала осуществляться программа глобальной ликвидации натуральной оспы.
До начала реализации этой программы, по далеко не полным статистическим данным ВОЗ, только с 1950 по 1958 г. заболевания натуральной оспой регистрировались более чем в 50 странах мира, поражая ежегодно от 91 823 (1955) до 554 756 (1951) человек преимущественно из числа детей раннего возраста. По мере выполнения программы число больных оспой, равно как и число стран, где они были выявлены, неуклонно снижалось, и в 1978 г. было учтено два последних случая этой грозной инфекционной болезни. 8 мая 1980 г. на 33-й сессии ВАЗ делегации 155 государств - членов ВОЗ единодушно одобрили выводы о том, что ликвидация оспы завершена во всем мире и отсутствуют данные о возможности ее возникновения в качестве эндемического заболевания.
В наши дни, когда широко применяются полиомиелитная и АКДС-вакцины, в состав которой входят дифтерийный и столбнячный анатоксины, достигнута практически полная ликвидация заболеваемости дифтерией и острым полиомиелитом, еще в недавнем прошлом столь грозными инфекционными болезнями. В то же время до 1959 г., когда была начата массовая иммунизация всех восприимчивых (ранее не болевших) детей и подростков коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной, в стране ежегодно регистрировалось большое число заболевших манифестными и зачастую тяжело протекавшими формами дифтерии и коклюша. Например, в 1955 г. соответствующие показатели заболеваемости составили 76,3 и 378,4 на 100 000 населения.
По мере увеличения полноты охвата полноценной вакцинацией подлежащих ей контингентов в сроки, регламентированные календарем профилактических прививок, уровень заболеваемости дифтерией и коклюшем последовательно и резко снижался: в 1978 г. соответствующие показатели заболеваемости были равны 0,1 и 6,6 на 100 000 населения. Таким образом, за период с 1955 по 1978 г. частота случаев заболевания клинически выраженными формами дифтерии и коклюша уменьшилась соответственно в 763 и 57,3 раза!
Не менее разительны и статистические данные, характеризующие эффективность профилактических прививок против полиомиелита. Так, показатель заболеваемости остро протекающей формой полиомиелита в 1959 г. (в 1960 г. была начата массовая иммунизация восприимчивых контингентов населения полиомиелитной вакциной) был равен 6,51, а в 1978 г. - 0,06 на 100 000 населения. Иными словами, частота случаев заболевания острым полиомиелитом уменьшилась за указанный период в 108,5 раза!
В связи с изложенным очевидна правомерность положения, согласно которому дифтерия, коклюш и полиомиелит рассматриваются как так называемые контролируемые инфекционные болезни, ибо с помощью плановой вакцинации удается практически повсеместно и стабильно сокращать заболеваемость ими до уровня единичных случаев.
Не менее плодотворным для становления иммунопрофилактики оказалось изучение структуры антител. В настоящее время иммунные сыворотки полностью вытеснены препаратами гамма-глобулинов, которые в связи с высокой очисткой от балластных фракций практически безопасны, а вследствие высокой концентрации антител с тем же эффектом вводятся в гораздо меньшем объеме, чем сыворотки, из которых они извлекаются.
Изучение кинетики антителообразования в разных ( условиях способствовало выявлению группы веществ, обладающих так называемым адъювантным действием - способностью стимулировать. реакцию организма на введенный антиген. Это открытие совместно с результатами исследований, позволивших сформулировать один из основных законов иммунологии - закон о прямой зависимости между величиной дозы антигена и интенсивностью антителообразования в организме привитого, во многом определило пути дальнейшего совершенствования как самих вакцин, так и системы их массового применения. Созданы сорбированные (адъювантные) вакцины, сформулированы положения об оптимальной прививочной дозе, о наиболее сбалансированных по соотношению антигенов сложных, так называемых, ассоциированных вакцинах против ряда инфекционных болезней.
Практическая реализация установленных фактов и положений в вакцинно-сывороточном производстве существенно способствовала снижению реактогенности вакцин без ущерба для их иммуногенности, а также уменьшению числа необходимых инъекций при увеличении числа инфекционных болезней, против которых их введение сопровождается формированием достаточно напряженного иммунитета. Если к тому же указать на большие успехи в совершенствовании техники вакцинации, то нет нужды аргументировать значимость этих открытий прежде всего в деле создания реальных условий для проведения поистине массовой, а отсюда и высокоэффективной иммунопрофилактики инфекционных болезней.
Именно это обеспечило победу над оспой в рамках начатой по инициативе Советского Союза глобальной программы ликвидации этой инфекции с помощью иммунопрофилактики и именно это заложено в основу начатой ВОЗ расширенной программы иммунизации (РПИ).
Опыт в первую очередь СССР и других социалистических государств, а также индустриально развитых стран мира свидетельствует в пользу несомненно очень высокой эффективности упорядочение и систематически проводимой иммунопрофилактики в борьбе с наиболее распространенными инфекционными болезнями. Учитывая эффективность вакцинации, осуществляемой в рамках календаря профилактических прививок, а также и то, что именно тотальная иммунизация населения мира против оспы обеспечила полную ликвидацию этой недавно еще столь широко распространенной инфекционной болезни, 31-я сессия ВАЗ, состоявшаяся в мае 1978 г., поддержала предложение о реализации РПИ с учетом ближайших и долгосрочных целей и очередных задач этой программы.
Дифтерия и туберкулез для большинства развивающихся стран также являются серьезной проблемой. Ежегодно только от дифтерии в этих странах погибает более 100 тыс. детей в возрасте до 5 лет.
В то же время в СССР (как, впрочем, и в других индустриально развитых странах) после введения массовых плановых профилактических прививок показатели заболеваемости и смертности, в частности, от обсуждаемых шести инфекционных болезней необычайно резко снизились. Высокий эффект плановой профилактической вакцинации, проводимой в СССР в рамках календаря профилактических прививок, настолько очевиден, что постановка вопроса о проведении РПИ абсолютно своевременна.
В соответствии с основной, или как принято говорить, долгосрочной задачей РПИ должна обеспечить своевременное получение каждым ребенком полноценного курса прививок против указанных ранее шести инфекционных болезней. При этом в случае необходимости предусматривается возможность включения в эту программу дополнительных прививок против других инфекционных болезней.
Естественно, что решение столь грандиозной задачи предполагает поэтапное выполнение РПИ. Так, вначале индустриально развитые страны (страны-доноры) должны помочь развивающимся странам (странам-реципиентам) в деле бесперебойного приобретения высококачественных вакцинных препаратов против шести названных инфекционных болезней, в составлении рациональных национальных программ иммунизации всего восприимчивого контингента населения и, наконец, оказать необходимую помощь специалистами и аппаратурой для полноценной реализации этих программ.
В последующем предполагается оказание помощи со стороны стран-доноров в становлении технической базы для производства вакцинно-сывороточных препаратов, а также развития медицинских служб в странах-реципиентах, которые были бы сами способны обеспечить организацию и выполнение широкой программы иммунопрофилактики инфекционных болезней среди населения.
В настоящее время РПИ распространяется на все возрастающее число развивающихся стран-реципиентов, где последовательно увеличивается число детей, своевременно прививаемых против туберкулеза, полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка и кори. Следует отметить, что РПИ практически является непосредственным продолжением начатой по инициативе СССР и столь блестяще завершившейся программы повсеместной ликвидации натуральной оспы.
Однако в отличие от последней РПИ имеет целью добиться контроля не над одной, а над шестью инфекционными болезнями и призвана осуществить реализацию не столько ограниченных во времени оперативных задач, сколько обеспечить создание постоянно действующих национальных медицинских служб, способных организовать проведение плановых профилактических прививок всем последующим поколениям детей.
Действительно, программа тотальной и при этом практически одномоментной вакцинации против натуральной оспы могла быть реализована и при отсутствии развитой национальной службы здравоохранения, тогда как реализация программы вакцинации настоящего и будущих поколений детей в рамках календаря профилактических прививок немыслима без такой службы.
В связи с этим задачи, поставленные РПИ, могут быть успешно решены только на основе широкого международного сотрудничества и в первую очередь при активной роли СССР как страны, накопившей самый большой опыт организации и( проведения плановых профилактических прививок всем подлежащим иммунизации контингентам, проживающим на территории огромного государства.
С учетом материально-технических возможностей и климатических особенностей развивающихся стран Азии, Африки и Латинской Америки, расположенных преимущественно в тропическом поясе, для успешной реализации РПИ очевидна необходимость существенного повышения прежде всего термостабильности вакцинных препаратов. Антигенно-иммуногенная активность живых вакцин и в том числе вакцин против туберкулеза, полиомиелита и кори может быть сохранена только при условии их транспортировки и хранения на месте проведения прививок при низких температурных режимах. Обеспечение этого условия требует оперативной разработки специальных приспособлений и оборудования для перевозки и содержания вакцинных препаратов, например, там, где пока нет электрификации и невозможна установка современных холодильников. Не менее необходимо создание несложных и вместе с тем точных индикаторов, четко регистрирующих какие-либо нарушения температурного режима во время транспортировки и хранения вакцин с целью их отбраковки и своевременного изъятия из практики профилактической иммунизации.
В итоге к настоящему времени создан принципиальный проект так называемой холодовой цепочки, предполагающий применение оборудования и приспособлений, которые должны обеспечить надлежащие температурные условия при перевозке вакцинных препаратов и их хранении на местах применения определенный период времени, в течение которого они должны быть использованы в рамках принятой национальной программы иммунизации.
Истоки иммунопрофилактики неразрывно связаны с наблюдениями за развитием невосприимчивости к ранее перенесенным заболеваниям. В сочинении, посвященном описанию истории Пелопонесской войны (V век до и. э.), Фукидид отмечал, что для ухода за больными и для захоронения умерших использовались переболевшие, которые, как правило, вторично не болели. Несомненно, эти факты были известны задолго до Фукидида. С ними могут быть связаны первые попытки создания активного иммунитета против оспы путем вакцинации или, вернее, заражение этой болезнью, которое практиковалось в глубокой древности в Индии и Китае. Так, известно, что еще в XI веке до н. э. в Китае в качестве метода иммунизации использовали прием введения в нос тампоном либо путем вдувания через серебряную трубочку порошка из растертых струпьев, полученных от больного оспой. Любопытно, что при этом употребляли не свежий, а длительно хранившийся порошок. Не исключено, что подобный прием был следствием наблюдения за результатами вариоляции (от лат. variola - оспа) в связи с характером вводимого субстрата. Однако согласиться с этим, значит предположить, что примерно 30 веков тому назад практически использовался принцип ослабления заразного начала (аттенуации), оказавшийся столь плодотворным в будущем при создании живых вакцин. Наряду с приведенными приемами иммунизации применялись также и такие методы, как облачение ребенка в одежду, снятую с больного оспой, продевание через кожу иммунизируемого нити, смоченной содержимым пустулы, или бинтование участка его кожи, на которой предварительно делались ссадины либо надрезы, повязкой, инфицированной оспенным материалом, что напоминает длительно повсеместно применявшуюся в последние годы технику вакцинации против оспы с помощью бифуркационных игл. Чрезвычайно, своеобразная техника вариоляции была в древней Грузии, где кожу прививаемых здоровых людей кололи иглами, смоченными до этого содержимым оспенных пустул. Это ли не прообраз метода так называемого множественного накалывания, широко использовавшегося при реализации программы ликвидации оспы в мире?
В большинстве случаев вариоляция сопровождалась легким заболеванием, оставлявшим, однако, после себя длительный иммунитет. Неудивительно, что вариоляция (инокуляция) с помощью техники надрезов и наколов начиная с XII века нашей эры получила распространение в Греции и Турции, а спустя 5-6 столетий - в Англии и других странах Европы. Этот метод был завезен в Англию леди Монтегю - женой английского посла в Константинополе. Вместе с тем в ряде случаев прививавшиеся тяжело заболевали и умирали и к тому же служили источником заражения окружающих их людей. Поэтому за первые 40 лет после введения вариоляции в Лондоне от оспы умерло больше людей, чем за предыдущие 40 лет. Однако панический ужас перед эпидемиями оспы, периодически опустошавшими страны Европы в средние века, заставлял население добровольно подвергаться процедуре вариоляции.
Вариоляция была запрещена лишь в 1803 г. в Австрии, в 1840 г. в Англии, а затем и в других странах, т. е. более чем через 40 лет после публичных опытов и издания работы английского врача Э. Дженнера, бесспорно доказавших эффективность и безвредность прививок коровьей оспой, сообщавших человеку невосприимчивость к оспе.
В 1868 г., т. е. за 30 лет до открытия Э. Дженнера, врачи Соттон и Фьюстер доложили Лондонскому медицинскому обществу, что люди, переболевшие коровьей оспой, не заболевают при контакте с оспенными больными, а предпринятая врачом Эчером попытка активно привить оспу человека таким людям, т. е. фактически заразить их оспой, также оказалась безуспешной. Тем не менее именно исследования Э. Дженнера, обобщившие итоги его 25-летних наблюдений и содержавшие столь ценные сведения, как неизменность течения коровьей оспы в процессе дальнейших прививок материала от человека к человеку (метод вакцинации, известный под названием переноса гуманизированной лимфы с руки на руку) и ряд других, оказали огромное влияние на развитие профилактической медицины. По сути дела опубликование работы Э. Дженнера положило начало развитию иммунологии.
По имени источника получения прививочного материала метод иммунизации, предложенный Э. Дженнером, был назван вакцинацией (от лат. vacca - корова). В последующем дженнеровские прививки получили широкое распространение, а их автор после нескольких лет дискуссий с противниками вакцинации - мировое признание.
Окончательной победе идей Э. Дженерра несомненно способствовало то, что предложенный им принцип вакцинации был вскоре успешно использован французским клиницистом А. Труссо, который эффективно иммунизировал здоровых овец материалом, полученным от животных с наиболее легко протекающей овечьей оспой. Вместе с тем нельзя не признать, что открытие Э. Дженнера было не более чем величайшим эмпирическим достижением.
Последующим успехам иммунология обязана гению Л. Пастера. Его гипотеза о тождестве причины всесторонне изученного им процесса брожения Сахаров и инфекционного процесса оказалась высоко конструктивной. Им были открыты микробы - возбудители целого ряда инфекционных болезней животных и человека. Естественно, главной задачей оставалась разработка средств иммунопрофилактики, и тут помог случай - оставленная в термостате культура возбудителя куриной холеры утратила способность вызывать заболевания у зараженных ею животных, которые, однако, оказались в последующем невосприимчивы к заражению вирулентными микробами. Осмысливание этого факта в связи с исследованиями Э. Дженнера привело Л. Пастера к выводу о возможности направленного снижения вирулентности (аттенуации) микробов, когда, утрачивая способность вызывать заболевание, они тем не менее сохраняют свойство вызывать состояние специфической невосприимчивости к соответствующей инфекционной болезни.
Это поистине гениальное положение по сути дела явилось основой последующего развития экспериментальной и прикладной иммунологии. Принцип аттенуации с помощью различных технических приемов от уже испытанного исследователем воздействия на культуры микробов-возбудителей высокой температуры до их пассирования через организм обычно не болеющих и поэтому не чувствительных к ним животных позволил Л. Пастеру получить эффективные вакцины против бешенства и сибирской язвы. Однако широкое использование их было невозможно вследствие того, что пастеровские вакцины были монополизированы Обществом пастеровских вакцин, а технология их изготовления засекречена.
Вскоре оригинальная живая аттенуированная вакцина была получена отечественным ученым Л. С. Ценковским, а в последующем на основе аттенуации вирулентных культур микроорганизмов были изготовлены ныне широко применяемые живые вакцины против туберкулеза, туляремии, бруцеллеза, чумы, гриппа, желтой лихорадки, эпидемического паротита и ряда других инфекционных болезней.
Развитие прикладной иммунологии, сопровождавшееся изучением механизмов формирования невосприимчивости к инфекционным болезням, привело к выдающемуся открытию в 1890 г. дифтерийного и столбнячного антитоксина Э. Берингом и С. Китазато, в 1896 г. - агглютининов В. Л. Грубером и X. Дюрхамом, в 1897- 1899 гг. - преципитинов Ф. Краусом и Н. Я. Чистовичем.
В свою очередь открытие специфических антител в сыворотке крови больных и вакцинированных в прикладном плане явилось основой для получения и применения иммунных сывороток в клинической, противоэпидемической и лабораторной практике, с чем связаны такие увлекательные разделы учения об иммунитете, как серотерапия, серопрофилактика и серодиагностика инфекционных болезней.
Однако не менее важно, что открытие и изучение антител способствовало накоплению сведений, на основе которых выкристаллизовывалось понятие об антигенах микроорганизмов как субстрате, индуцирующем их образование. Несомненно, с развитием этого раздела учения об иммунитете следует связывать предложение немецких ученых Р. Пфейффера и В. Колле и английских исследователей Семпла и А. Райта делать прививки против брюшного тифа культурой убитых возбудителей этой инфекционной болезни. Как известно, в последующем такие вакцины с успехам широко применялись в первую мировую войну, обеспечив сравнительно стабильное эпидемическое благополучие в отношении брюшного тифа среди войсковых контингентов воюющих армий, невзирая на зачастую крайне неблагоприятные санитарно-гигиенические условия. В свою очередь всестороннее изучение структуры и функций микробных антигенов позволили Н. Ф. Гамалее сформировать, как нам кажется, наиболее перспективное направление в развитии прикладной иммунологии - создание и применение так называемых химических вакцин - микробных антигенов, полностью освобожденных от балластных веществ. Как известно, эта идея лучше всего воплотилась в связи с разработкой в 1923 г. Г. Рамоном метода получения дифтерийного анатоксина - обезвреженного токсина возбудителя дифтерии.
Особенно эффективным оказалось массовое применение оспенной вакцины, а затем высоко очищенных дифтерийного, столбнячного, стафилококкового и других анатоксинов. Уже к 1936 г. натуральная оспа в СССР была ликвидирована. Следует отметить, что до начала реализации программы плановой вакцинации всего населения натуральная оспа была широко распространена: в 1919 г. было учтено 136 больных на каждые 100 000 населения. Беспримерный опыт ликвидации оспы в пределах огромной страны путем плановых прививок и тяжелая ситуация в отношении оспы в развивающихся странах Азии, Африки и Латинской Америки послужили причиной для обсуждения по инициативе советской делегации вопроса о необходимости и реальности разработки и реализации программы ликвидации оспы в мире на 11-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВАЗ), состоявшейся в мае 1958 г. Предложение СССР было принято, после чего разработана и начала осуществляться программа глобальной ликвидации натуральной оспы.
До начала реализации этой программы, по далеко не полным статистическим данным ВОЗ, только с 1950 по 1958 г. заболевания натуральной оспой регистрировались более чем в 50 странах мира, поражая ежегодно от 91 823 (1955) до 554 756 (1951) человек преимущественно из числа детей раннего возраста. По мере выполнения программы число больных оспой, равно как и число стран, где они были выявлены, неуклонно снижалось, и в 1978 г. было учтено два последних случая этой грозной инфекционной болезни. 8 мая 1980 г. на 33-й сессии ВАЗ делегации 155 государств - членов ВОЗ единодушно одобрили выводы о том, что ликвидация оспы завершена во всем мире и отсутствуют данные о возможности ее возникновения в качестве эндемического заболевания.
В наши дни, когда широко применяются полиомиелитная и АКДС-вакцины, в состав которой входят дифтерийный и столбнячный анатоксины, достигнута практически полная ликвидация заболеваемости дифтерией и острым полиомиелитом, еще в недавнем прошлом столь грозными инфекционными болезнями. В то же время до 1959 г., когда была начата массовая иммунизация всех восприимчивых (ранее не болевших) детей и подростков коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной, в стране ежегодно регистрировалось большое число заболевших манифестными и зачастую тяжело протекавшими формами дифтерии и коклюша. Например, в 1955 г. соответствующие показатели заболеваемости составили 76,3 и 378,4 на 100 000 населения.
По мере увеличения полноты охвата полноценной вакцинацией подлежащих ей контингентов в сроки, регламентированные календарем профилактических прививок, уровень заболеваемости дифтерией и коклюшем последовательно и резко снижался: в 1978 г. соответствующие показатели заболеваемости были равны 0,1 и 6,6 на 100 000 населения. Таким образом, за период с 1955 по 1978 г. частота случаев заболевания клинически выраженными формами дифтерии и коклюша уменьшилась соответственно в 763 и 57,3 раза!
Не менее разительны и статистические данные, характеризующие эффективность профилактических прививок против полиомиелита. Так, показатель заболеваемости остро протекающей формой полиомиелита в 1959 г. (в 1960 г. была начата массовая иммунизация восприимчивых контингентов населения полиомиелитной вакциной) был равен 6,51, а в 1978 г. - 0,06 на 100 000 населения. Иными словами, частота случаев заболевания острым полиомиелитом уменьшилась за указанный период в 108,5 раза!
В связи с изложенным очевидна правомерность положения, согласно которому дифтерия, коклюш и полиомиелит рассматриваются как так называемые контролируемые инфекционные болезни, ибо с помощью плановой вакцинации удается практически повсеместно и стабильно сокращать заболеваемость ими до уровня единичных случаев.
Не менее плодотворным для становления иммунопрофилактики оказалось изучение структуры антител. В настоящее время иммунные сыворотки полностью вытеснены препаратами гамма-глобулинов, которые в связи с высокой очисткой от балластных фракций практически безопасны, а вследствие высокой концентрации антител с тем же эффектом вводятся в гораздо меньшем объеме, чем сыворотки, из которых они извлекаются.
Изучение кинетики антителообразования в разных ( условиях способствовало выявлению группы веществ, обладающих так называемым адъювантным действием - способностью стимулировать. реакцию организма на введенный антиген. Это открытие совместно с результатами исследований, позволивших сформулировать один из основных законов иммунологии - закон о прямой зависимости между величиной дозы антигена и интенсивностью антителообразования в организме привитого, во многом определило пути дальнейшего совершенствования как самих вакцин, так и системы их массового применения. Созданы сорбированные (адъювантные) вакцины, сформулированы положения об оптимальной прививочной дозе, о наиболее сбалансированных по соотношению антигенов сложных, так называемых, ассоциированных вакцинах против ряда инфекционных болезней.
Практическая реализация установленных фактов и положений в вакцинно-сывороточном производстве существенно способствовала снижению реактогенности вакцин без ущерба для их иммуногенности, а также уменьшению числа необходимых инъекций при увеличении числа инфекционных болезней, против которых их введение сопровождается формированием достаточно напряженного иммунитета. Если к тому же указать на большие успехи в совершенствовании техники вакцинации, то нет нужды аргументировать значимость этих открытий прежде всего в деле создания реальных условий для проведения поистине массовой, а отсюда и высокоэффективной иммунопрофилактики инфекционных болезней.
Именно это обеспечило победу над оспой в рамках начатой по инициативе Советского Союза глобальной программы ликвидации этой инфекции с помощью иммунопрофилактики и именно это заложено в основу начатой ВОЗ расширенной программы иммунизации (РПИ).
Опыт в первую очередь СССР и других социалистических государств, а также индустриально развитых стран мира свидетельствует в пользу несомненно очень высокой эффективности упорядочение и систематически проводимой иммунопрофилактики в борьбе с наиболее распространенными инфекционными болезнями. Учитывая эффективность вакцинации, осуществляемой в рамках календаря профилактических прививок, а также и то, что именно тотальная иммунизация населения мира против оспы обеспечила полную ликвидацию этой недавно еще столь широко распространенной инфекционной болезни, 31-я сессия ВАЗ, состоявшаяся в мае 1978 г., поддержала предложение о реализации РПИ с учетом ближайших и долгосрочных целей и очередных задач этой программы.
Дифтерия и туберкулез для большинства развивающихся стран также являются серьезной проблемой. Ежегодно только от дифтерии в этих странах погибает более 100 тыс. детей в возрасте до 5 лет.
В то же время в СССР (как, впрочем, и в других индустриально развитых странах) после введения массовых плановых профилактических прививок показатели заболеваемости и смертности, в частности, от обсуждаемых шести инфекционных болезней необычайно резко снизились. Высокий эффект плановой профилактической вакцинации, проводимой в СССР в рамках календаря профилактических прививок, настолько очевиден, что постановка вопроса о проведении РПИ абсолютно своевременна.
В соответствии с основной, или как принято говорить, долгосрочной задачей РПИ должна обеспечить своевременное получение каждым ребенком полноценного курса прививок против указанных ранее шести инфекционных болезней. При этом в случае необходимости предусматривается возможность включения в эту программу дополнительных прививок против других инфекционных болезней.
Естественно, что решение столь грандиозной задачи предполагает поэтапное выполнение РПИ. Так, вначале индустриально развитые страны (страны-доноры) должны помочь развивающимся странам (странам-реципиентам) в деле бесперебойного приобретения высококачественных вакцинных препаратов против шести названных инфекционных болезней, в составлении рациональных национальных программ иммунизации всего восприимчивого контингента населения и, наконец, оказать необходимую помощь специалистами и аппаратурой для полноценной реализации этих программ.
В последующем предполагается оказание помощи со стороны стран-доноров в становлении технической базы для производства вакцинно-сывороточных препаратов, а также развития медицинских служб в странах-реципиентах, которые были бы сами способны обеспечить организацию и выполнение широкой программы иммунопрофилактики инфекционных болезней среди населения.
В настоящее время РПИ распространяется на все возрастающее число развивающихся стран-реципиентов, где последовательно увеличивается число детей, своевременно прививаемых против туберкулеза, полиомиелита, коклюша, дифтерии, столбняка и кори. Следует отметить, что РПИ практически является непосредственным продолжением начатой по инициативе СССР и столь блестяще завершившейся программы повсеместной ликвидации натуральной оспы.
Однако в отличие от последней РПИ имеет целью добиться контроля не над одной, а над шестью инфекционными болезнями и призвана осуществить реализацию не столько ограниченных во времени оперативных задач, сколько обеспечить создание постоянно действующих национальных медицинских служб, способных организовать проведение плановых профилактических прививок всем последующим поколениям детей.
Действительно, программа тотальной и при этом практически одномоментной вакцинации против натуральной оспы могла быть реализована и при отсутствии развитой национальной службы здравоохранения, тогда как реализация программы вакцинации настоящего и будущих поколений детей в рамках календаря профилактических прививок немыслима без такой службы.
В связи с этим задачи, поставленные РПИ, могут быть успешно решены только на основе широкого международного сотрудничества и в первую очередь при активной роли СССР как страны, накопившей самый большой опыт организации и( проведения плановых профилактических прививок всем подлежащим иммунизации контингентам, проживающим на территории огромного государства.
С учетом материально-технических возможностей и климатических особенностей развивающихся стран Азии, Африки и Латинской Америки, расположенных преимущественно в тропическом поясе, для успешной реализации РПИ очевидна необходимость существенного повышения прежде всего термостабильности вакцинных препаратов. Антигенно-иммуногенная активность живых вакцин и в том числе вакцин против туберкулеза, полиомиелита и кори может быть сохранена только при условии их транспортировки и хранения на месте проведения прививок при низких температурных режимах. Обеспечение этого условия требует оперативной разработки специальных приспособлений и оборудования для перевозки и содержания вакцинных препаратов, например, там, где пока нет электрификации и невозможна установка современных холодильников. Не менее необходимо создание несложных и вместе с тем точных индикаторов, четко регистрирующих какие-либо нарушения температурного режима во время транспортировки и хранения вакцин с целью их отбраковки и своевременного изъятия из практики профилактической иммунизации.
В итоге к настоящему времени создан принципиальный проект так называемой холодовой цепочки, предполагающий применение оборудования и приспособлений, которые должны обеспечить надлежащие температурные условия при перевозке вакцинных препаратов и их хранении на местах применения определенный период времени, в течение которого они должны быть использованы в рамках принятой национальной программы иммунизации.