Виды и современные методические принципы планирования иммунопрофилактики

Существует два основных вида профилактической иммунизации: индивидуальная и массовая. Так, индивидуальная прививка против желтой лихорадки, которую получает человек перед выездом в одну из экваториальных стран, эндемичных по этой инфекции, по праву является примером индивидуальной иммунизации.

В зависимости от формы организации массовая иммунизация может быть тотальной и селективной. Так, тотальной является иммунизация, например, вакциной БЦЖ, которой прививают практически всех новорожденных. Напротив, вакцинация против бруцеллеза лишь определенных контингентов населения, которые в связи со своей профессией подвержены высокому риску заражения этой инфекцией, является примером селективной иммунизации. И, наконец, одной из форм организации массовой иммунизации является экстренная иммунопрофилактика. Примером последней является введение иммуноглобулина лицам, общавшимся с больным вирусным гепатитом в эпидемических очагах этой инфекции, которые могут рассматриваться как уже заразившиеся и находящиеся в инкубационном периоде болезни. В связи с этим эффект экстренной иммунопрофилактики зависит от дозы препарата и сроков его введения, что убедительно установлено на основе огромного опыта серопрофилактики.

Методические принципы планирования иммунопрофилактики формируются на основе комплексного анализа количественных показателей, характеризующих эпидемиологические и клинические особенности конкретной инфекционной болезни и основные свойства качества соответствующего ей вакцинного препарата. При обсуждении этого вопроса мы сочли целесообразным использовать наш опыт анализа соответствующих материалов при внедрений в практику здравоохранения оригинальной живой паротитной вакцины отечественного производства.

Однако вначале следует напомнить, что, хотя иммунопрофилактика и является одной из наиболее действенных мер борьбы с инфекционными болезнями, в связи с рядом последних вакцинация является не единственным способом предупреждения заболеваний.

Как и любая профилактическая мера, вакцинация в определенной степени мера избыточная. Действительно, иммунизации подлежат контингенты с высоким риском заражения возбудителем соответствующей вакцине инфекционной болезни. Известно, что только часть такого контингента людей в будущем заражается (например, при кишечных инфекциях) или лишь у части заразившихся развивается клинически выраженное заболевание (например, при эпидемическом паротите). Поэтому для остальных привитых вакцинация - мера избыточная. Более того, если учитывать побочное (не говоря о количественно-качественных характеристиках), а точнее повреждающее действие, оказываемое практически всеми эффективными вакцинами, то вакцинация, не принеся пользы, нанесет определенный вред здоровью привитых. Этот вред будет тем больше, чем более избыточной будет иммунизация. Отсюда уменьшение отрицательных последствий профилактической иммунизации - это прежде всего уменьшение ее избыточности. Поэтому одним из путей оптимизации программ иммунопрофилактики является правильное определение контингентов людей, подлежащих прививкам.

В связи с обсуждаемой проблемой все инфекционные болезни могут быть распределены на две группы: болезни, поголовно поражающие население (например, антропонозы с воздушно-капельным механизмом распространения их возбудителей), и болезни, которыми болеет лишь та или иная часть людей (например, антропонозы с фекально-оральным механизмом передачи их возбудителей и зоонозы, к которым восприимчив человек).

Отнесение инфекционной болезни к одной из этих групп во многом определяет возможную стратегию оптимального применения средств специфической профилактики.

Для инфекционных болезней, поголовно поражающих людей, характерно то, что каждый человек в течение жизни многократно встречается с их возбудителями. При этом исходы первичного заражения человека, сопровождающегося репродукцией возбудителя в организме, как известно, существенно варьируют: от высокой частоты клинически выраженных случаев заболевания (например, при кори) с небольшой долей случаев бессимптомной инфекции, когда клинические признаки объективно либо не выражены вовсе (бессимптомная, инаппарантная формы), либо выражены слабо, без существенных нарушений в самочувствии (абортивная, атипичная и прочие формы), до таких ситуаций (например, при эпидемическом паротите), когда частота манифестно протекающих случаев болезни значительно ниже частоты случаев болезни, протекающих атипично. Однако главное то, что такая "встреча" с возбудителем, как правило, происходящая в детском возрасте, сопровождается формированием напряженного специфического иммунитета. Именно поэтому эта группа болезней и получила название детских инфекций.

Целью вакцинации является предохранение людей от клинически выражение протекающих заболеваний, на основе частоты и тяжести течения которых формируется понятие о социально-экономическом значении инфекционной болезни. При инфекциях, поголовно поражающих население, введение соответствующей вакцины целесообразно до наиболее вероятного срока соприкосновения с ее возбудителем, которое чаще всего завершается развитием манифестной формы заболевания. Решение этой задачи возможно путем проведения тотальной иммунизации лиц, достигших определенного возраста (например, против дифтерии, коклюша, кори), с последующим поддержанием у большинства привитых людей напряженного и длительного поствакцинального иммунитета за счет искусственной или естественной ревакцинации, возникающей при соприкосновении с дикими штаммами возбудителя болезни в эпидемических очагах.

Тотальная иммунизация как противоэпидемическая мера может быть эффективной только тогда, когда она обеспечивает длительную, по существу пожизненную защиту привитых людей и реализуется в рамках календаря профилактических прививок, которым предусмотрены рациональные сроки как вакцинации, так и (при необходимости) ревакцинации. Решение этой задачи возможно и путем проведения селективной иммунизации, т. е. вакцинации не всего контингента, а лишь той части лиц, инфицирование которых вследствие особенностей реактивности, условий общения, трудовой деятельности, быта и т. п. не только наиболее вероятно, но и чаще всего завершается развитием клинически выраженных форм заболевания.

Наряду с изложенным выше селективная иммунизация может быть целесообразной как мера борьбы с такими поголовно поражающими население инфекциями, которыми люди могут болеть в течение жизни многократно и, естественно, вакцинация против которых не может обеспечить формирования длительного иммунитета. Поэтому задачей программ селективной иммунизации является предохранение от заболевания людей в такие периоды их жизни, когда оно чаще протекает тяжело, сопровождаясь осложнениями, или когда заболеваемость может приобрести характер интенсивной эпидемии, протекающей в сжатые сроки, как, например, при гриппе, когда высокая "моментность" заболеваемости определяет большие размеры социально-экономического ущерба.

Важно подчеркнуть, что в связи с инфекциями, поголовно поражающими все население, ни тотальная, ни селективная иммунизация не являются избыточной мерой, так как естественное заражение, не говоря о развитии последующих событий (форма проявления болезни), все равно неизбежно. Иммунизация при этом, в частности, аттенуированными штаммами вируса гриппа по существу является искусственным заражением, гарантирующим лишь развитие вакцинного процесса, а не естественно протекающего заболевания, которого человек избежать не может. К тому же при инфекционных болезнях, поголовно поражающих население, вакцинация по существу является единственной возможностью оказать влияние на эпидемический процесс, так как воздействие на другие его звенья - источник инфекции, пути ее передачи - малоэффективно.

Известно, что иммунизация с помощью большинства существующих вакцин не может создавать у всех прививаемых такую степень невосприимчивости, которая могла бы предохранить их при заражении от развития инфекционного процесса, в том числе и на субклиническом уровне. Об этом свидетельствует, в частности, ранее рассматривавшееся нами явление бустер-эффекта, которое невозможно вне размножения или, как говорят, без репродукции возбудителя в организме, т. е. фактически без развития инфекционного процесса на субклиническом уровне.

Тем не менее тотальная иммунизация может оцениваться в полном смысле слова как противоэпидемическая мера, так как ее реализация в рамках календаря профилактических прививок приводит не только к резкому снижению регистрируемой заболеваемости, но и к существенным изменениям в характере эпидемического процесса: уменьшению интенсивности циркуляции возбудителя среди населения, сдвигам в возрастной структуре, сезонности, периодичности заболеваемости.

Стратегия применения вакцин должна удовлетворять следующие обязательные требования. Программы профилактической иммунизации должны проводиться в рамках существующих в нашей стране организационных форм противоэпидемической работы. Лишь в этом случае может быть обеспечено упорядоченное, строго контролируемое применение вакцинных препаратов и возможна объективная оценка эффективности и издержек (массовой иммунизации, знание чего необходимо для дальнейшего совершенствования применяемых препаратов и тактики вакцинации.

Реализация программ профилактической иммунизации должна быть максимально эффективной: сопровождаться максимальным эпидемиологическим эффектом при минимальных размерах отрицательных последствий в связи с возможным побочным действием вакцинных препаратов при их массовом применении.

Именно поэтому наиболее действенной формой, гарантирующей максимальную эффективность профилактической иммунизации в связи с инфекционными болезнями, поражающими по существу все население и оставляющими после себя стойкий иммунитет (к подобным инфекциям может быть отнесен, например, эпидемический паротит), является тотальная иммунизация детей младшей возрастной группы в рамках календаря прививок в сроки, предваряющие для подавляющего большинства из них первую "встречу" с возбудителем инфекции. Эти сроки устанавливают на основании многолетних эпидемиологических и клинических данных. Так, например, в связи с вакцинацией против эпидемического паротита оказалось, что в возрастной структуре регистрируемой заболеваемости эпидемическим паротитом доминируют дети в возрасте от 3 до 9 лет. По итогам обобщения материалов санитарно-эпидемиологических станций Ленинграда, Фрунзе, Пржевальска и Читинской области за ряд лет было установлено, что эпидемическим паротитом в манифестной форме в возрастной группе детей до 1 года болеет от 0,1 до 0,25%, до 2 лет - от 1 до 1,67%, до 3 лет - от 2,97 до 5,42%, до 4 лет - от 4,5 до 10%. Поэтому эпидемиологически оправдано начинать прививки детям в возрасте 2 лет, так как среди детей более младшего возраста соприкосновение с возбудителем эпидемического паротита сопровождается развитием манифестно протекающего заболевания лишь в 1-2% случаев. Кроме того, начинать вакцинацию детей в возрасте 3 лет поздно, потому что к этому времени до 5% детей (7-10%) регистрируемой заболеваемости) переболевают клинически выраженными формами эпидемического паротита.

Тотальная иммунизация как мера борьбы с инфекционной болезнью, поголовно поражающей население, эффективна в связи с наличием вакцинных препаратов, которые обеспечивают формирование длительного, практически пожизненного поствакцинального иммунитета у большинства привитых людей. В противном случае вакцинация может привести лишь к смещению заболеваемости в более поздние периоды жизни, что, например в случае эпидемического паротита, крайне нежелательно, так как в старших возрастных группах заболевание протекает тяжелее и сопровождается большим числом осложнений.

Следует отметить, что имевшиеся в нашем распоряжении материалы свидетельствовали о продолжительности поствакцинального иммунитета, формирующегося у однократно привитых живыми паротитными вакцинами. Это обосновывалось данными наблюдений за вакцинированными, которые в силу широкого распространения эпидемического паротита после иммунизации несомненно неоднократно встречались с "дикими" штаммами вируса. При этом не исключено, что длительный, по существу пожизненный, постинфекционный иммунитет после переболевания эпидемическим паротитом также связан с естественной ревакцинацией, которая, судя по наличию бустер-эффекта, имеет место при таких соприкосновениях. Отсюда нельзя исключать, что уменьшение размеров заболеваемости, а следовательно, и интенсивности циркуляции возбудителя эпидемического паротита в результате тотальной иммунизации может сказаться на длительности напряженного поствакцинального иммунитета, если не у всех, то у части привитых людей, в силу чего неизбежно возникнет необходимость и тотальной ревакцинации.

Однако наряду с тотальной иммунизацией (прежде всего в связи с особенностями повозрастного распределения заболеваемости эпидемическим паротитом) не исключена и иная стратегия применения паротитной вакцины. Так, было установлено, что манифестно протекающий эпидемический паротит регистрируется значительно чаще среди детей, посещающих детские дошкольные учреждения, чем среди так называемых неорганизованных детей, аналогичного возраста. Показатели заболеваемости среди первых столь высоки, что значительная часть их болеет клинически выраженным эпидемическим паротитом до поступления в школу. По данным санитарно-эпидемиологической станции, около 24% детей в возрасте до 7 лет болеет клинически выраженным эпидемическим паротитом.

Если учесть, что посещающие детские дошкольные учреждения, так называемые организованные дети, в 1966-1970 гг. составляли около 25% всего числа детей дошкольного возраста, а заболеваемость среди них была в эти годы в 4-5 раз выше, чем среди неорганизованных детей, нетрудно подсчитать, что около 50% детей, посещающих ясли и детские сады, до поступления в школу переносят клинически выраженные формы эпидемического паротита, тогда как число регистрируемых случаев паротита среди неорганизованных детей данного возраста не превышало 15%. Отсюда очевидна первоочередная необходимость защиты от этого заболевания детей, посещающих детские дошкольные учреждения. Организационно это возможно решить путем обязательной иммунизации всех детей, достигших 2-летнего возраста, против паротита при поступлении их в дошкольные детские учреждения. На основе демографических материалов можно достаточно точно рассчитать как объем ежегодных прививочных кампаний, так и необходимое для их. проведения количество вакцинных препаратов.

В последние годы в нашей стране в среднем около 10 млн. детей посещают детские дошкольные учреждения. Примерно 1/5 этого числа детей ежегодно обновляется, следовательно, ежегодно в детские дошкольные учреждения вновь поступает около 2 млн. детей. В структуре регистрируемой заболеваемости эпидемическим паротитом на организованных детей дошкольного возраста приходится, по нашим расчетам, при современном уровне заболеваемости около 300 тыс. случаев. Следовательно, с учетом очень высоких (практически близких к 100%) профилактических потенций живой паротитной вакцины только ежегодная иммунизация детей, поступающих в детские дошкольные учреждения, позволила бы снизить уровень регистрируемой заболеваемости эпидемическим паротитом примерно на 35%. При этом для предупреждения одного случая манифестно протекающего эпидемического паротита необходимо было бы прививать 7-8 человек (2 000 000 : 300 000 = 7).

Наряду с проведением прививок детям, посещающим детские дошкольные учреждения, была бы оправданной и профилактическая иммунизация не болевших паротитом неорганизованных детей при их поступлении в школу. Ежегодно в школу поступает около 3 млн. таких детей без эпидемического паротита в анамнезе. А так как среди школьников в стране ежегодно регистрируется около 300 тыс. случаев эпидемического паротита, то ежегодная вакцинация около 3 млн. детей привела бы к уменьшению объема регистрируемой заболеваемости эпидемическим паротитом примерно на 30- 35% и таким образом для профилактики одного случая паротита среди этого контингента детей необходимо привить 10 человек (3 000 000 : 300 000 = 10).

Однако следует подчеркнуть, что, если принять подобную программу селективной профилактической иммунизации - вакцинации организованных детей дошкольного возраста наряду с иммунизацией школьников, незащищенными от болезни останутся дошкольники, не посещающие детские учреждения, а среди них клинически выраженные формы эпидемического паротита ежегодно переносят около 200 тыс. детей. Именно поэтому наиболее целесообразно применение живой паротитной вакцины как препарата для тотальной иммунизации детского населения в рамках календаря профилактических прививок, а так как с учетом имеющихся данных введение паротитной вакцины возможно в ассоциации с другими, в частности с коревой вакциной, это исключает какие-либо организационные трудности и в то же время обеспечит упорядоченность, контролируемость и максимальную эффективность иммунопрофилактики паротита.

Выше для решения вопроса об оптимальной тактике применения паротитной вакцины привлекались только эпидемиологические показатели. Наряду с ними в пользу целесообразности тотальной иммунопрофилактики эпидемического паротита свидетельствовали также и клинические данные.

Уместно напомнить, что эпидемический паротит относится к группе инфекций с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя. В связи с этим подавляющая часть населения до 18-20-летнего возраста встречается с вирусом эпидемического паротита, так как в организме большинства людей к этому времени обнаруживаются специфические антитела, а в более старших возрастных группах случаи заболевания эпидемическим паротитом регистрируются крайне редко. Так, в результате проведенных наши расчетов установлено, что 95-96% всей регистрируемой заболеваемости эпидемическим паротитом приходится на возрастную группу до 14 лет (1965 г. - 95,2%, 1966 г. - 96,3%, 1967 г. - 96,4%, 1968 г. - 95,4%). При этом клинически выраженные (манифестные) заболевания наблюдаются лишь у части лиц из числа несомненно заразившихся.

Именно поэтому в течение многих лет ежегодно регистрируется в среднем примерно по 800--850 тыс. случаев эпидемического паротита. Если учесть, что в стране в последние годы, по данным Всесоюзной переписи населения 1970 г., ежегодно рождается и доживает до 1 года около 4,5 млн. детей, а регистрируется эпидемический паротит ежегодно только у 800- 850 тыс. человек, правомерно полагать, что болеют клинически выраженным (манифестным) эпидемическим паротитом 18-20% населения. Однако материалы специально организованных выборочных наблюдений свидетельствуют о более высокой заболеваемости клинически выраженными формами паротита. Так, в Ленинграде (население этого города достаточно репрезентативно по отношению к городскому населению страны в целом) около 39% населения переносит эпидемический паротит, во Фрунзе и Пржевальске (по данным 1961-1968 гг.) - соответственно 31,7 и 24,8%. Установлено также, что в 10-15% случаев заражений, документированных эпидемиологически и иммунологически, заболевание протекает атипично и поэтому, естественно, может не регистрироваться. Отсюда правомерен вывод, что эпидемический паротит является инфекционной болезнью, в связи с которой клинически выраженное (в том числе и атипично протекающее) заболевание наблюдается примерно у 30-40% людей, проживающих в городах и составляющих около 50% населения страны.

Таким образом, не исключено, что клинически выраженным эпидемическим паротитом в действительности ежегодно болеет более 1 млн. людей. Это основной показатель, формирующий социальное значение эпидемического паротита. Как известно, социальный ущерб, наносимый болезнью, определяется также тяжестью ее течения и ее исходами. Эпидемический паротит как причина смерти не регистрируется. Однако это заболевание нередко сопровождается различными осложнениями поражение центральной нервной системы, орхиты, оофориты, панкреатиты), среди которых самым частым и наиболее серьезным является серозный паротитный менингит.

После ликвидации полиомиелита в инфекционной патологии нервной системы у детей наиболее высокий удельный вес принадлежит менингитам, из которых вплоть до подъема заболеваемости менингококковой инфекцией в 1967 г. до 80% приходилось на серозный паротитный менингит. В. А. Шаргородская, анализируя обширный материал по Ленинграду, показала, что серозный паротитный менингит наблюдается примерно у 2% лиц, переболевших клинически выраженным эпидемическим паротитом. И хотя течение последнего преимущественно легкое и летальные исходы, как правило, отсутствуют, вряд ли он проходит бесследно.

Не останавливаясь специально на оценке экономического ущерба, наносимого паротитом, заметим лишь, что он достаточно весом. Это прежде всего материальные затраты на медицинскую помощь заболевшим. Так как особенно высок удельный вес эпидемического паротита среди детей, посещающих дошкольные детские учреждения, их изоляция и уход за ними часто осуществляются освобождаемыми от работы родителями, что естественно, также приносит определенный материальный ущерб. Карантины, накладываемые на пораженные эпидемическим паротитом коллективы, существенно дезорганизуют работу детских дошкольных учреждений, в том числе и реализацию календарных профилактических прививок. Следовательно, эпидемический паротит наносит обществу достаточно выраженный социальный и экономический ущерб, что свидетельствует о целесообразности введения специфической иммунизации - по сути дела единственной потенциально эффективной меры в практике борьбы с этой инфекционной болезнью.

Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец