Каузальгия, симптомы и лечение
Каузальгия - жгучая боль - одно из наиболее тяжелых осложнений ранений, наблюдаемое при ирритативных формах травматического поражения, в основном срединного, седалищного и большеберцового нервов, т. е. нервов, богатых симпатическими волокнами и в меньшей степени плечевого сплетения, локтевого, малоберцового, лучевого нервов.
По данным П. М. Сараджишвили, каузальгию наблюдали в 12,7% всех ранений периферических нервов в первом периоде Великой Отечественной войны и в 8,5% - во втором. При этом, по-видимому, имеет значение состояние высшей нервной деятельности в период, предшествовавший ранению.
Симптом «жгучей боли», впервые описанный в 1864 г. Mitchell и Н. И. Пироговым, развивается при частичном поражении нерва через несколько дней после ранения, достигая особой интенсивности спустя 2-3 недели.
Основными клиническими симптомами являются мучительные ощущения жгучей боли, особенно в области ладонной поверхности кисти и в пальцах, подошве («малая каузальгия»). В дальнейшем боли распространяются в проксимальном направлении, резко усиливаются при прикосновении сухой бумагой, рукой. Характерен симптом «мокрой тряпки» (гигромания); охлаждение обычно уменьшает боль, тепло же, наоборот, усиливает ее. Больные легче переносят грубую пальпацию, чем легкое прикосновение, к коже. При развитии иррадиации возбуждения вплоть до ретикулярной формации, таламо-кортикальных аппаратов развивается генерализованная каузальгия («большая каузальгия»); при этом раздражение любой части тела вызывает усиление болей в пораженной конечности (синестезиальгия). Свет, звук, стук, голос также раздражают больных, усиливая каузальгические боли; ночью больные себя чувствуют лучше, чем днем.
Поскольку каузальгия развивается при частичном повреждении нерва, наблюдаются неполные параличи или парезы; могут возникать вычурные позы антальгического характера, чувствительность нарушена нерезко, обычно появляется гиперпатия, выходящая за пределы иннервации поврежденного нерва.
Резко выражены вегетативные нарушения: кожа на ладонной поверхности теплая, сухая, блестящая, атрофичная, ногти изменены, появляется гипертрихоз, гиперкератоз, усиливается пиломоторный рефлекс,
Кроме малой и большой каузальгии, различают: 1) ишемическую форму, при которой -на пораженной конечности кожа бледна, атрофична, холоднее на ощупь (с соответствующим понижением температуры), пульс часто не прощупывают; 2) гиперемическую форму, при которой кожа конечности красна, с несколько синюшным оттенком (застойная гиперемия) и боли чаще носят приступообразный характер.
Каузальгические боли держатся очень долго (2-6 лет). В мирное время каузальгия встречается гораздо реже, чем в военное.
Каузальгия обычно развивается при поражении крупных нервных стволов, что стоит в связи с тем, что патологический процесс распространяется на большее количество висцеральных рецепторов. А. М. Гринштейн полагает, что каузальгия представляет собой спинально-трункусный синдром и что дута болевого рефлекса замыкается в симпатических узлах или же в спинном мозгу. По мнению Н. И. Гращенкова, при каузальгии ирритативный процесс начинается с периферических рецепторов и проводников, затем распространяется по симпатической цепочке на зрительный бугор и кору.
Таким образом, каузальгический синдром в своей основе имеет не только спинально-трункусный, но и таламо-париетальный механизм, а потому лечебные мероприятия должны исходить из доминирующего уровня поражения в данный момент.
Н. Н. Бурденко предлагает при каузальгии ряд хирургических вмешательств:
1) ревизию в области ранения с уделением особого внимания сосудистым и нервным стволам;
2) тщательный невролиз, ангиолиз и денудация при рубцовых образованиях;
3) резекцию при внутриствольных рубцовых и невромных образованиях;
4) эндоневролиз; при ирритативных процессах внутри ствола;
5) в поздних случаях при безуспешности предыдущих операций - ганглио- и ремикотомию.
А. Е. Кульков, критически относясь к этой схеме, предлагает раннее применение симпатэктомии: 2-3 грудных узлов при каузальгии срединного, 2-3 поясничных узлов при каузальгии седалищного нерва. Имея, однако, в виду, что каузальгия чаще всего возникает при частичной, травме нерва, к хирургическому вмешательству следует прибегать только при безуспешности консервативного лечения.
Опыт неврологического отделения Центрального института курортологии в военный и послевоенный период позволил рекомендовать лечение малой и большой каузальгии в до- и послеоперационном периоде (невролиз) грязевыми аппликациями температуры 37-40° непосредственно на поврежденную конечность и область соответствующего сегмента спинного мозга. При генерализованной каузальгии с-явлениями синестезиальгии грязь можно применять и на неповрежденную конечность; на курс лечения 20-30 процедур с проведением повторных курсов лечения после 10-15-дневного перерыва. Грязь применяют в ранние сроки после ранения и развития каузальгического синдрома, иногда при наличии незажившей раны.
При плохой переносимости грязи температуры 38° лечение можно начинать при температуре 16-18°, постепенно повышая ее до 38°. Иногда грязелечение целесообразно чередовать с воздействием электрического поля УВЧ на соответствующую область в дозировке без ощущения тепла.
Имеются указания об эффективности облучения рентгеновыми лучами периферической зоны; нередко применяют также электрофорез новокаина, атропина, пилокарпина.
Ободряющий эффект получен от гальванизации (анод в зоне проекции боли - ладонь, подошва, катод - на предплечье, бедро, сила тока до 5 ма, продолжительность процедуры 20-40 минут). Применяют и лечение медикаментозным сном, психотерапию.
Лечебную гимнастику применяют только при малой каузальгии; объем и характер физических упражнений обусловлены степенью выраженности болевого синдрома.
Что касается курортного лечения, то имеется опыт Сочинского и Пятигорского институтов курортологии и физиотерапии по лечению огнестрельных повреждений периферических нервов конечностей.
При нерезко выраженной каузальгии (малой, ишемической) можно применять местные сероводородные ванны температуры 34-36°.
На Пятигорском курорте пользовались грязью температуры 38-40° или гальваногрязью с новокаином, радоновыми ваннами в сочетании с новокаин-электрофорезом. При каузальгии нередко приходилось избегать назначения массажа.
По данным П. М. Сараджишвили, каузальгию наблюдали в 12,7% всех ранений периферических нервов в первом периоде Великой Отечественной войны и в 8,5% - во втором. При этом, по-видимому, имеет значение состояние высшей нервной деятельности в период, предшествовавший ранению.
Симптом «жгучей боли», впервые описанный в 1864 г. Mitchell и Н. И. Пироговым, развивается при частичном поражении нерва через несколько дней после ранения, достигая особой интенсивности спустя 2-3 недели.
Основными клиническими симптомами являются мучительные ощущения жгучей боли, особенно в области ладонной поверхности кисти и в пальцах, подошве («малая каузальгия»). В дальнейшем боли распространяются в проксимальном направлении, резко усиливаются при прикосновении сухой бумагой, рукой. Характерен симптом «мокрой тряпки» (гигромания); охлаждение обычно уменьшает боль, тепло же, наоборот, усиливает ее. Больные легче переносят грубую пальпацию, чем легкое прикосновение, к коже. При развитии иррадиации возбуждения вплоть до ретикулярной формации, таламо-кортикальных аппаратов развивается генерализованная каузальгия («большая каузальгия»); при этом раздражение любой части тела вызывает усиление болей в пораженной конечности (синестезиальгия). Свет, звук, стук, голос также раздражают больных, усиливая каузальгические боли; ночью больные себя чувствуют лучше, чем днем.
Поскольку каузальгия развивается при частичном повреждении нерва, наблюдаются неполные параличи или парезы; могут возникать вычурные позы антальгического характера, чувствительность нарушена нерезко, обычно появляется гиперпатия, выходящая за пределы иннервации поврежденного нерва.
Резко выражены вегетативные нарушения: кожа на ладонной поверхности теплая, сухая, блестящая, атрофичная, ногти изменены, появляется гипертрихоз, гиперкератоз, усиливается пиломоторный рефлекс,
Кроме малой и большой каузальгии, различают: 1) ишемическую форму, при которой -на пораженной конечности кожа бледна, атрофична, холоднее на ощупь (с соответствующим понижением температуры), пульс часто не прощупывают; 2) гиперемическую форму, при которой кожа конечности красна, с несколько синюшным оттенком (застойная гиперемия) и боли чаще носят приступообразный характер.
Каузальгические боли держатся очень долго (2-6 лет). В мирное время каузальгия встречается гораздо реже, чем в военное.
Каузальгия обычно развивается при поражении крупных нервных стволов, что стоит в связи с тем, что патологический процесс распространяется на большее количество висцеральных рецепторов. А. М. Гринштейн полагает, что каузальгия представляет собой спинально-трункусный синдром и что дута болевого рефлекса замыкается в симпатических узлах или же в спинном мозгу. По мнению Н. И. Гращенкова, при каузальгии ирритативный процесс начинается с периферических рецепторов и проводников, затем распространяется по симпатической цепочке на зрительный бугор и кору.
Таким образом, каузальгический синдром в своей основе имеет не только спинально-трункусный, но и таламо-париетальный механизм, а потому лечебные мероприятия должны исходить из доминирующего уровня поражения в данный момент.
Н. Н. Бурденко предлагает при каузальгии ряд хирургических вмешательств:
1) ревизию в области ранения с уделением особого внимания сосудистым и нервным стволам;
2) тщательный невролиз, ангиолиз и денудация при рубцовых образованиях;
3) резекцию при внутриствольных рубцовых и невромных образованиях;
4) эндоневролиз; при ирритативных процессах внутри ствола;
5) в поздних случаях при безуспешности предыдущих операций - ганглио- и ремикотомию.
А. Е. Кульков, критически относясь к этой схеме, предлагает раннее применение симпатэктомии: 2-3 грудных узлов при каузальгии срединного, 2-3 поясничных узлов при каузальгии седалищного нерва. Имея, однако, в виду, что каузальгия чаще всего возникает при частичной, травме нерва, к хирургическому вмешательству следует прибегать только при безуспешности консервативного лечения.
Опыт неврологического отделения Центрального института курортологии в военный и послевоенный период позволил рекомендовать лечение малой и большой каузальгии в до- и послеоперационном периоде (невролиз) грязевыми аппликациями температуры 37-40° непосредственно на поврежденную конечность и область соответствующего сегмента спинного мозга. При генерализованной каузальгии с-явлениями синестезиальгии грязь можно применять и на неповрежденную конечность; на курс лечения 20-30 процедур с проведением повторных курсов лечения после 10-15-дневного перерыва. Грязь применяют в ранние сроки после ранения и развития каузальгического синдрома, иногда при наличии незажившей раны.
При плохой переносимости грязи температуры 38° лечение можно начинать при температуре 16-18°, постепенно повышая ее до 38°. Иногда грязелечение целесообразно чередовать с воздействием электрического поля УВЧ на соответствующую область в дозировке без ощущения тепла.
Имеются указания об эффективности облучения рентгеновыми лучами периферической зоны; нередко применяют также электрофорез новокаина, атропина, пилокарпина.
Ободряющий эффект получен от гальванизации (анод в зоне проекции боли - ладонь, подошва, катод - на предплечье, бедро, сила тока до 5 ма, продолжительность процедуры 20-40 минут). Применяют и лечение медикаментозным сном, психотерапию.
Лечебную гимнастику применяют только при малой каузальгии; объем и характер физических упражнений обусловлены степенью выраженности болевого синдрома.
Что касается курортного лечения, то имеется опыт Сочинского и Пятигорского институтов курортологии и физиотерапии по лечению огнестрельных повреждений периферических нервов конечностей.
При нерезко выраженной каузальгии (малой, ишемической) можно применять местные сероводородные ванны температуры 34-36°.
На Пятигорском курорте пользовались грязью температуры 38-40° или гальваногрязью с новокаином, радоновыми ваннами в сочетании с новокаин-электрофорезом. При каузальгии нередко приходилось избегать назначения массажа.