Бронхоаденит при туберкулезе у детей


Определение понятия туберкулеза бронхиальных узлов

Ясной границы между первичной и вторичной стадиями проявления туберкулеза не существует. Поражение лимфатических узлов составляет основное звено. Даже в более легких случаях, когда быстро происходят индурация и петрификация узлов, всегда остаются активные очаги и живые туберкулезные бациллы, которые могут прорвать барьер из капсулы и дать метастазы.

О туберкулезе бронхиальных узлов как болезни мы говорим тогда, когда он проявляется определенными клиническими симптомами как местного, так и общего характера.

Симптомы опухолевидного бронхоаденита

Наличие значительно увеличенных бронхиальных узлов (так называемых опухолевидных форм) можно доказать разными способами. Н.Ф.Филатовым было описано наличие при бронхоадените притупления по сторонам позвоночника на уровне I- III грудных позвонков и спереди вдоль грудины в первом или втором межреберных промежутках. Наиболее употребительным является симптом Кораньи. Если слегка пальцем перкутировать по остистым отросткам позвонков, идя снизу вверх, то при наличии увеличенных бифуркационных узлов получается приглушенный звук в области IV-VI грудных позвонков, тогда как в норме притупление начинается лишь выше IV, а у грудного ребенка выше III грудного позвонка. Эта перкуссия требует известной тонкости слуха и, кроме того, выработки осязательного чувства. Большие пакеты паратрахеальных узлов могут иногда давать укорочение звука в парастернальной области. Иногда удается получить приглушение звука в межлопаточном пространстве, в паравертебральной зоне на высоте III-V позвонков, но в этих случаях определяются не столько увеличенные узлы, сколько перифокальные инфильтрации, рубцовые изменении и т. п.

Довольно часто можно определить наличие чаши Философова: притупление на рукоятке грудины и по сторонам ее. Иногда получается симптом вилки Рубинштейна: смещение трахеи в сторону, ощущаемое двумя вилкообразно расставленными пальцами, помещаемыми по сторонам ее, кнутри от грудинно-ключично-сосковой мышцы.
 
Заслуживает особого внимания аускультативный симптом д'Эспина. При аускультации над остистыми отростками при топоте обследуемого (заставляют ребенка произносить "тридцать три" или "кис-кис") выслушивают резкий дующий оттенок (трахеальный призвук) в области III-V грудных позвонков, тогда как в норме этот призвук исчезает уже ниже II- III позвонков.

Этот симптом довольно постоянен, но отмечается как при наличии больших бифуркационных и паратрахеальных узлов, так и при наличии перигилюсных инфильтраций, периаденических наслоений и т. п.

Гораздо реже встречаются и являются менее специфическими другие симптомы: громко звучащее трахеальное дыхание вдоль позвоночника, усиление дыхания с жестким оттенком слева от позвоночника в области I-V грудных позвонков, трахеальное дыхание над рукояткой грудины.

Патологические симптомы, обусловленные давлением пакетов увеличенных бронхиальных узлов на окружающие органы, сравнительно редко встречаются, но зато довольно типичны. Наблюдаются они преимущественно в раннем детском возрасте. Особенно характерны битональный кашель, коклюшеподобный кашель, экспираторное дыхание и экспираторная одышка. В связи с туморозным бронхоаденитом может развиться коллапс легкого (ателектаз) при частичной закупорке бронхов. Разница зрачков вследствие давления на блуждающий нерв пакета узлов и парез голосовой щели встречаются чрезвычайно редко.

По мнению Равич-Щербо и Штейнберга, только при наличии вовлечения в перифокальную реакцию средостения создаются условия для выявления бронхиальных узлов с помощью физикальных методов. Исследуя вопрос о состоянии средостения при туберкулезе, они дали детальное описание неврологических и соматических синдромов в виде чисто неврологического, сердечно-медиастинального, респираторно-медиастинального и дигестивно-медиастинального. Многие симптомы возникают по типу висцеросекреторных и висцеро-моторных рефлексов.

Диагностика опухолевидного бронхоаденита

Ценным диагностическим методом является рентгенография. Нормальные узлы никогда не дают тени, остро гиперплазированные - дают слабые затенения, казеозные и обызвествленные узлы видны отчетливо. Бифуркационные узлы видны только при боковом косом просвечивании, левые бронхопульмональные узлы закрыты тенью сердца, правые бронхопульмональные узлы расположены в тени гилюса.

Набухания паратрахеальных узлов видны особенно хорошо. Для рентгеновского распознавания увеличенных узлов требуется, чтобы выступали округлые и сравнительно резко контурированные тени, что бывает при относительно стационарном процессе и угасании перифокального воспаления. Воспалительные набухания узла часто сливаются с тенью гилюса, тем более, что эти состояния связаны с сильным переполнением сосудов и гиперемией близких к гилюсу органов.

При казеозе густота тени обусловливается содержанием фосфорнокислой извести. Нередко на экране и на снимке видны лентообразные тени, идущие вдоль срединной линии, соответствующие набуханию всех паратрахеальных узлов.

Следует всегда помнить, что значительное набухание лимфатических узлов не обязательно для обострения, генерализации, и потому все перечисленные симптомы могут быть не выражены.

В таких случаях приходится руководствоваться, главным образом, анализом предшествовавших явлений, констатированием явлений общей интоксикации, мелких симптомов раздражения и активностью процесса в окружности лимфатических узлов.

Симптомы воспалительной формы бронхоаденита

Наличие положительной туберкулиновой реакции Пирке, у детей до 2 лет всегда подозрительно на наличие активного туберкулеза бронхиальных узлов, в особенности при небольшом промежутке времени от момента первичного заражения. Если у ребенка наблюдаются перифокально-воспалительные набухания бронхиальных узлов, то и спустя 1-года после их заражения процесс у ребенка еще нужно считать активным.

Крайне важным симптомом активации процесса в узлах является интоксикация организма. Первым и очень важным симптомом является лихорадка, вечернее повышение температуры до 37,5-38°, то кратковременное (с большими паузами), то более длительное. Характерным является также отсутствие монотермичности, т. е. большая разница между утренней и вечерней температурой (больше 0,8-1°, даже если вечерняя температура не выше 37°).

Наряду с повышением температуры, часто отмечаются ухудшение самочувствия ребенка, усиление нервности, развитие бледности и постепенного исхудания. Потливость для детского возраста не характерна.

Долго длящийся процесс в лимфатических узлах может повести к развитию некоторой общей физической отсталости, инфантилизму, анорексии, анемии со своеобразным внешним обликом - узкой, плоской грудной клеткой, нежной сухой кожей, просвечивающими венами, вялой мускулатурой, раздражительной нервной системой, выраженной волосатостью на спине, руках, длинными ресницами, голубоватыми склерами.
 
В связи с обострением процесса в узлах и вовлечением в процесс плевры у некоторых детей (чаще всего астенических и нервных) встречаются боли в области спины и лопатки. Иногда отмечается повышение чувствительности к давлению со стороны m. scaleni, иногда ригидность некоторых мышц грудной клетки и межлопаточного пространства.

Специфические кожные проявления

Очень характерными для периода активации являются специфические кожные проявления, обусловленные частичным прорывом бацилл или же влиянием туберкулотоксина. При внешнем осмотре ребенка следует обращать особое внимание на наличие у него хотя бы нерезко выраженных и появляющихся в скудном количестве разного рода туберкулидов и эритем.

Наиболее типичными и доказательными являются так называемые папулезные туберкулиды незначительной величины, круглой формы, розового цвета с легким вдавлением в центре и образованием чешуйки или корочки. Эти папулы исчезают без следа или дают некротическую язвочку, заживающую с образованием рубчика. Иногда наблюдается своеобразная узелковая высыпь синевато-красного цвета с чешуйкой или коркой. Обычно туберкулиды в небольшом количестве встречаются на животе и конечностях.

У некоторых детей с лимфатико-гипопластическим диатезом наблюдаются мелкие узелки величиной с просяное зерно или булавочную головку желтовато-коричневого цвета, покрытые мелкой чешуйкой.

У пастозных и так называемых лимфатических детей встречается особая разновидность сыпи - scrofuloderma - большие плотные узлы, заложенные в подкожной клетчатке и дающие язвы с выделением жидкого хлопьевидного гноя, вялым длительным течением и образованием рубца.

Иногда обострение процесса в узлах сопровождается появлением на конечностях узловатой эритемы, где основным элементом является узелок круглой или овальной формы фиолетово-красного цвета величиной с чечевицу или орех, выступающий над уровнем кожи и рассасывающийся в течение 8-12 дней.

Реже встречаются эритемы в виде крапивницы, розеолы, геморрагической сыпи.

Характерными для периода активации являются и фликтены на глазу: отдельные образования с язвочкой на склере и на роговой оболочке, вызывающие расширение сосудов, светобоязнь, слезотечение и разлитой конъюнктивит. Они заживают обычно в течение 2-3 недель.

Чтобы правильно понять все разнообразие проявлений активации туберкулеза, надо помнить, что туберкулез является не местным заболеванием легких, лимфатических узлов, костей и пр., а всегда общим заболеванием. Общие расстройства и местные тканевые дистрофии вызываются продуктами метаболизма и распада микробов и клеток пораженной ткани. Все они влияют и на центральную нервную систему, нарушая ее регуляторные функции. Но вместе с тем и сама нервная система оказывает большое влияние на все обменные процессы. Таким образом, вся клиническая картина туберкулезной интоксикации и глубокого расстройства функций органов и систем, ведущих к расстройству трофики, является результатом сложных взаимоотношений между микро- и макроорганизмом.

При активном туберкулезе в клинической картине наблюдаются разнообразные вегетативные расстройства. Патогенез их довольно сложен, но во всяком случае они связаны и с состоянием центральной нервной системы. Дисфункции со стороны нервной системы часто представляют один из ранних признаков активации туберкулезного процесса. Что касается проявления этих дисфункций, то они разнообразны, поскольку нервная система иннервирует все органы и потому может привести к разнообразным расстройствам, маскирующим вспышку туберкулезного процесса.

На почве этих вегетативных дисфункций возникают и аномалии питания, пищеварения, нарушения теплорегуляции, расстройства крово- и лимфообращения, кроветворения, деятельности сердечно-сосудистой системы, эндокринного аппарата.

Значение исследований мокроты

Нахождение туберкулезных палочек в мокроте, полученной при кашле или промывании желудка, а также положительный результат прививок мокроты свинкам значительно облегчает диагноз.

Очень облегчает нахождение палочек в мокроте и в ликворе метод флотации: мокроту Обрабатывают 0,5% едким натром для растворения слизи, разбавляют водой, прибавляют бензин, смесь встряхивают в течение 10-15 минут, отстаивают 1-2 часа и из отстоявшейся поверхности приготовляют мазки и красят обычным способом.

Дополнением к клиническим и рентгенологическим методам являются биологические и лабораторные. Наличие положительных реакций Манту или Пирке у детей первых 2 лет почти всегда указывает на активность процесса. Однако следует помнить про возможность появления реакции Манту после вакцинации детей.

В диагностике активного туберкулеза имеет значение реакция оседания эритроцитов. Ускоренное оседание часто бывает при активном процессе, но следует всегда помнить, что эта реакция не специфична для туберкулеза.

Много полезного дает и картина крови: при остро текущих активных процессах отмечается нейтрофилез со сдвигом влево, доброкачественные же формы протекают с повышенным лимфоцитозом и эозинофилией. Характерно снижение эозинофилов после введения туберкулина (проба Михайлова) при активном туберкулезе.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Михаил Маслов

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: