Показатели активности туберкулезного процесса у детей
В связи с изменением течения туберкулеза у детей возникают новые проблемы, требующие разрешения. Поскольку выраженные формы туберкулеза встречаются все реже, а малые формы приобретают большое значение, встает вопрос о длительности антибактериальной терапии. Нужно ли при малых формах длительное лечение, которое проводилось при выраженных формах? В то же время у больных с большими остаточными изменениями, когда трудно понять, насколько эти изменения обусловлены туберкулезным процессом и насколько вторичными неспецифическими изменениями, иногда сложно решить вопрос об активности туберкулезного процесса и длительности лечения. Необходимость поисков более точного определения состояния туберкулезного процесса является также одной из особенностей проблемы детского туберкулеза. Работ об этом много. Одни авторы придают значение клинико-рентгенологическим показателям, другие - различным лабораторным исследованиям.
Ряд авторов изучали содержание гаптоглобина у больных туберкулезом. Так, Rubino, Gaballo, Scoditti установили несомненную корреляцию между увеличением сывороточного гаптоглобина и выраженностью экссудативных явлений в легких. Е. А, Астрова пришла к выводу, что повышение содержания гаптоглобина в сыворотке крови не может быть ранним и достоверным критерием активности туберкулезного процесса. Л. И. Денисова, Л. Г. Долгова считают, что фагоцитарная активность лейкоцитов может служить дополнительным тестом в суждении об эффективности лечения детей, больных туберкулезом. Rosa, Бояджиев большое значение придают комплексной оценке реактивного белка и СОЭ. По данным В. М. Моина, концентрация гликопротеидов - ценный показатель активности и остроты туберкулезного процесса. Л. М. Дымшиц, Р. П. Вельтман, В. П. Костромина считают, что высокая активность церулоплазмина при улучшении клинико-рентгенологических показателей может свидетельствовать о скрытой активности процесса и необходимости продолжения лечения. М. Я. Евдотьева и Е. К. Алимова указывают на клиническое значение определения оксипролина и мукопротеидов в моче при туберкулезе у детей. Проводилось изучение щелочной фосфатазы лейкоцитов, фибриногена и гексозамина, активности альдолазы и трансаминаз, концентрации сиаловой кислоты, цветной осадочной реакции мочи. Ряд авторов придают значение подсчету плазмоцитов в периферической крови. Доказано, что плазматические клетки являются производителями антител и в какой-то мере могут отражать состояние иммунитета. Плазмоциты появляются в периферической крови при различных патологических состояниях организма. Это дало возможность исследователям сделать вывод об их диагностическом и прогностическом значении. Роли плазмоцитов в диагностике туберкулеза посвящены работы В. Р. Левина, который считает, что подсчет плазмоцитов в периферической крови может быть использован в комплексе с другими клинико-лабораторными показателями при диагностике активного туберкулеза.
Некоторые авторы пытаются использовать показатели неспецифического иммунитета в оценке активности туберкулезного процесса и эффективности лечения. Так, Р. О. Бондере изучала уровень пропердина в сыворотке крови, соотношение белковых фракций, содержание С-реактивного белка. А. И. Искрижская и Т. Г. Лебедева судили об активности туберкулезного процесса по изменению общей иммунологической реактивности. В. П. Костромина изучала соотношение титра комплемента сыворотки крови и уровень пропердина. О. И. Король, А. М. Витринская определяли индекс действия сыворотки и по его величине судили о степени напряженности иммунитета.
Все сказанное выше касалось различных неспецифических показателей, изменение которых наступало при многих заболеваниях, связанных с развитием воспалительного процесса. Поэтому понятны попытки исследователей найти более конкретные показатели, связанные с туберкулезной инфекцией. Многие авторы в прежние, а также в последние годы пытались использовать степень выраженности туберкулиновых проб для определения активности туберкулезного процесса, но результаты были противоречивы. Так, Р. М. Перельман, Т. И. Дербикова полагают, что подкожная туберкулиновая проба может служить достаточно достоверным тестом в определении активности и клинического излечения туберкулеза у детей. Chankar, проводя последовательно внутрикожные введения туберкулина, установил, что больные с активным туберкулезом сильнее реагируют на туберкулин, чем лица с неактивным туберкулезом. Автор наблюдал постепенное снижение уровня туберкулиновой чувствительности с уменьшением активности процесса. В то же время С. Г. Файзулин, М. И. Мазурова и ряд других авторов считают, что интенсивность как кожной, так и внутрикожной туберкулиновой чувствительности не может служить достоверным критерием активности туберкулезного процесса.
Следующим этапом в изучении активности туберкулезного процесса явилось исследование изменений раз личных показателей в ответ на введение туберкулина. Большое место в этом заняли белково-туберкулиновые пробы с определением динамики различных фракций белка в ответ на введение туберкулина. На важное значение белково-туберкулиновых проб указывают К. И. Нигматов, А. Е. Рабухин. В то же время ряд авторов не придают этим пробам большого значения или полностью отрицают возможность судить по ним об активности туберкулезного процесса. Имеются и другие пробы, основанные на изменении определенных показателей после введения туберкулина: гемотуберкулинорые, изменение уровня меди и медьоксидазы в сыворотке крови, изменение содержания гиалуронидазы в сыворотке крови. Ряд проб определения активности связан с изучением состояния специфической аллергии по показателям повреждаемости нейтрофилов или лимфоцитов на фоне внутрикожного введения туберкулина.
Состоянию специфического иммунитета при туберкулезе всегда придавали важное значение. Особую роль вопросы иммунитета приобретают в настоящее время, в период длительного антибактериального лечения, когда необходимо установить, на каком этапе состояние иммунитета можно считать настолько прочным, что можно отменить специфическое лечение и предоставить защитным силам организма завершить регрессию туберкулезного процесса. Исследователи вновь обратили внимание на роль серологических реакций в решении этих вопросов.
Серологическим реакциям при туберкулезе в различные периоды придавалось разное значение. В настоящее время ряд авторов не придают им большого значения, считая, что они не являются строго специфичными. Однако в большинстве работ последних лет имеются указания на большую ценность серологических исследований при туберкулезе.
Так, Nagao, Tomoda считают, что титр антител можно рассматривать как ценный показатель равновесия между хозяином и возбудителем. Они наблюдали нарастание титра антител при благоприятной динамике заболевания. Brocchi отметил, что проба Middlebrooke-Dubos важна в диагностике туберкулеза, и подчеркнули ее прогностическое значение. На большом материале (767 больных) они установили, что у 77% больных туберкулезом проба оказалась положительной. Процент положительных реакций увеличивался с улучшением клинических показателей. Н. В. Гогебашвили показал, что титры антигенов и антител у больных туберкулезом зависят от формы и фазы туберкулезного процесса и в определенной степени отражают его течение. При клиническом регрессировании процесса в динамике наблюдалось нарастание титров циркулирующих антител при падении титров антигенов, тогда как при прогрессировании процесса и активной вспышке его неуклонно нарастали титры антигенов микобактерий при таком же закономерном падении титра специфических антител. На ту же закономерность - нарастание титра антигенов и падение титра антител при реактивации процесса - указывает И. П. Коваленко. Известное значение серологическим реакциям в оценке течения туберкулеза легких придают также С. М. Буль, А. 3. Смолянская. Серологическим реакциям в диагностике генитального и детского туберкулеза придается важное значение. Л. Я. Цигельник и Parlett использовали серологические реакции в дифференциальной диагностике туберкулеза и других легочных заболеваний.
В настоящее время стало возможным определение в клинических целях еще одного показателя гуморального иммунитета - иммуноглобулинов (Ig) сыворотки, которые являются специфическим продуктом антителообразующих В-лимфоцитов. Изменения в общем количестве иммуноглобулинов, в соотношении различных классов служат одним из существенных показателей функциональной активности этой иммунокомпетентной системы. Имеется ряд работ, посвященных изучению иммуноглобулинов - сыворотки крови при туберкулезе. Одни исследователи считают IgA значимым индикатором активности туберкулезного процесса. Kindler, Heinrich обнаружили значительное повышение IgA в сыворотке больных туберкулезом после эффективной химиотерапии. Иные результаты получили Buckley, Dorsey, которые считают наиболее характерным для туберкулеза повышение IgG.
Таким образом, в литературе отражены разноречивые данные по вопросу о соотношении иммунологических показателей и клинических проявлений заболевания, степени его активности. Нет никаких определенных: данных о соотношении иммуноглобулинов в сыворотке крови у детей, больных туберкулезом.
Из приведенных данных литературы видно, что вопросы определения активности туберкулезного процесса в настоящее время приобретают все большее значение. Разнообразие используемых тестов и методик свидетельствует о трудности разрешения этого вопроса об отсутствии единого мнения. Мы считаем, что для решения вопроса об определении активности туберкулезного процесса необходимо комплексное исследование - сочетание и оценка различных клинико-рентгенологических и лабораторных показателей. Задача исследователей состоит в том, чтобы найти наиболее надежные и достоверные тесты в этом комплексе.
Ряд авторов изучали содержание гаптоглобина у больных туберкулезом. Так, Rubino, Gaballo, Scoditti установили несомненную корреляцию между увеличением сывороточного гаптоглобина и выраженностью экссудативных явлений в легких. Е. А, Астрова пришла к выводу, что повышение содержания гаптоглобина в сыворотке крови не может быть ранним и достоверным критерием активности туберкулезного процесса. Л. И. Денисова, Л. Г. Долгова считают, что фагоцитарная активность лейкоцитов может служить дополнительным тестом в суждении об эффективности лечения детей, больных туберкулезом. Rosa, Бояджиев большое значение придают комплексной оценке реактивного белка и СОЭ. По данным В. М. Моина, концентрация гликопротеидов - ценный показатель активности и остроты туберкулезного процесса. Л. М. Дымшиц, Р. П. Вельтман, В. П. Костромина считают, что высокая активность церулоплазмина при улучшении клинико-рентгенологических показателей может свидетельствовать о скрытой активности процесса и необходимости продолжения лечения. М. Я. Евдотьева и Е. К. Алимова указывают на клиническое значение определения оксипролина и мукопротеидов в моче при туберкулезе у детей. Проводилось изучение щелочной фосфатазы лейкоцитов, фибриногена и гексозамина, активности альдолазы и трансаминаз, концентрации сиаловой кислоты, цветной осадочной реакции мочи. Ряд авторов придают значение подсчету плазмоцитов в периферической крови. Доказано, что плазматические клетки являются производителями антител и в какой-то мере могут отражать состояние иммунитета. Плазмоциты появляются в периферической крови при различных патологических состояниях организма. Это дало возможность исследователям сделать вывод об их диагностическом и прогностическом значении. Роли плазмоцитов в диагностике туберкулеза посвящены работы В. Р. Левина, который считает, что подсчет плазмоцитов в периферической крови может быть использован в комплексе с другими клинико-лабораторными показателями при диагностике активного туберкулеза.
Некоторые авторы пытаются использовать показатели неспецифического иммунитета в оценке активности туберкулезного процесса и эффективности лечения. Так, Р. О. Бондере изучала уровень пропердина в сыворотке крови, соотношение белковых фракций, содержание С-реактивного белка. А. И. Искрижская и Т. Г. Лебедева судили об активности туберкулезного процесса по изменению общей иммунологической реактивности. В. П. Костромина изучала соотношение титра комплемента сыворотки крови и уровень пропердина. О. И. Король, А. М. Витринская определяли индекс действия сыворотки и по его величине судили о степени напряженности иммунитета.
Все сказанное выше касалось различных неспецифических показателей, изменение которых наступало при многих заболеваниях, связанных с развитием воспалительного процесса. Поэтому понятны попытки исследователей найти более конкретные показатели, связанные с туберкулезной инфекцией. Многие авторы в прежние, а также в последние годы пытались использовать степень выраженности туберкулиновых проб для определения активности туберкулезного процесса, но результаты были противоречивы. Так, Р. М. Перельман, Т. И. Дербикова полагают, что подкожная туберкулиновая проба может служить достаточно достоверным тестом в определении активности и клинического излечения туберкулеза у детей. Chankar, проводя последовательно внутрикожные введения туберкулина, установил, что больные с активным туберкулезом сильнее реагируют на туберкулин, чем лица с неактивным туберкулезом. Автор наблюдал постепенное снижение уровня туберкулиновой чувствительности с уменьшением активности процесса. В то же время С. Г. Файзулин, М. И. Мазурова и ряд других авторов считают, что интенсивность как кожной, так и внутрикожной туберкулиновой чувствительности не может служить достоверным критерием активности туберкулезного процесса.
Следующим этапом в изучении активности туберкулезного процесса явилось исследование изменений раз личных показателей в ответ на введение туберкулина. Большое место в этом заняли белково-туберкулиновые пробы с определением динамики различных фракций белка в ответ на введение туберкулина. На важное значение белково-туберкулиновых проб указывают К. И. Нигматов, А. Е. Рабухин. В то же время ряд авторов не придают этим пробам большого значения или полностью отрицают возможность судить по ним об активности туберкулезного процесса. Имеются и другие пробы, основанные на изменении определенных показателей после введения туберкулина: гемотуберкулинорые, изменение уровня меди и медьоксидазы в сыворотке крови, изменение содержания гиалуронидазы в сыворотке крови. Ряд проб определения активности связан с изучением состояния специфической аллергии по показателям повреждаемости нейтрофилов или лимфоцитов на фоне внутрикожного введения туберкулина.
Состоянию специфического иммунитета при туберкулезе всегда придавали важное значение. Особую роль вопросы иммунитета приобретают в настоящее время, в период длительного антибактериального лечения, когда необходимо установить, на каком этапе состояние иммунитета можно считать настолько прочным, что можно отменить специфическое лечение и предоставить защитным силам организма завершить регрессию туберкулезного процесса. Исследователи вновь обратили внимание на роль серологических реакций в решении этих вопросов.
Серологическим реакциям при туберкулезе в различные периоды придавалось разное значение. В настоящее время ряд авторов не придают им большого значения, считая, что они не являются строго специфичными. Однако в большинстве работ последних лет имеются указания на большую ценность серологических исследований при туберкулезе.
Так, Nagao, Tomoda считают, что титр антител можно рассматривать как ценный показатель равновесия между хозяином и возбудителем. Они наблюдали нарастание титра антител при благоприятной динамике заболевания. Brocchi отметил, что проба Middlebrooke-Dubos важна в диагностике туберкулеза, и подчеркнули ее прогностическое значение. На большом материале (767 больных) они установили, что у 77% больных туберкулезом проба оказалась положительной. Процент положительных реакций увеличивался с улучшением клинических показателей. Н. В. Гогебашвили показал, что титры антигенов и антител у больных туберкулезом зависят от формы и фазы туберкулезного процесса и в определенной степени отражают его течение. При клиническом регрессировании процесса в динамике наблюдалось нарастание титров циркулирующих антител при падении титров антигенов, тогда как при прогрессировании процесса и активной вспышке его неуклонно нарастали титры антигенов микобактерий при таком же закономерном падении титра специфических антител. На ту же закономерность - нарастание титра антигенов и падение титра антител при реактивации процесса - указывает И. П. Коваленко. Известное значение серологическим реакциям в оценке течения туберкулеза легких придают также С. М. Буль, А. 3. Смолянская. Серологическим реакциям в диагностике генитального и детского туберкулеза придается важное значение. Л. Я. Цигельник и Parlett использовали серологические реакции в дифференциальной диагностике туберкулеза и других легочных заболеваний.
В настоящее время стало возможным определение в клинических целях еще одного показателя гуморального иммунитета - иммуноглобулинов (Ig) сыворотки, которые являются специфическим продуктом антителообразующих В-лимфоцитов. Изменения в общем количестве иммуноглобулинов, в соотношении различных классов служат одним из существенных показателей функциональной активности этой иммунокомпетентной системы. Имеется ряд работ, посвященных изучению иммуноглобулинов - сыворотки крови при туберкулезе. Одни исследователи считают IgA значимым индикатором активности туберкулезного процесса. Kindler, Heinrich обнаружили значительное повышение IgA в сыворотке больных туберкулезом после эффективной химиотерапии. Иные результаты получили Buckley, Dorsey, которые считают наиболее характерным для туберкулеза повышение IgG.
Таким образом, в литературе отражены разноречивые данные по вопросу о соотношении иммунологических показателей и клинических проявлений заболевания, степени его активности. Нет никаких определенных: данных о соотношении иммуноглобулинов в сыворотке крови у детей, больных туберкулезом.
Из приведенных данных литературы видно, что вопросы определения активности туберкулезного процесса в настоящее время приобретают все большее значение. Разнообразие используемых тестов и методик свидетельствует о трудности разрешения этого вопроса об отсутствии единого мнения. Мы считаем, что для решения вопроса об определении активности туберкулезного процесса необходимо комплексное исследование - сочетание и оценка различных клинико-рентгенологических и лабораторных показателей. Задача исследователей состоит в том, чтобы найти наиболее надежные и достоверные тесты в этом комплексе.