Содержание эпидемиологического обследования при туляремии
В связи с природноочаговым характером туляремийной инфекции в эпидемиологическом обследовании должны участвовать специалисты: зоологи, дератизаторы, паразитологи, которые устанавливают тип очага, наличие и характер развития эпизоотии, виды и численность вовлеченных в эпизоотию грызунов и переносчиков, разрабатывают мероприятия по истреблению грызунов и защите населенных пунктов, предприятий и других угрожаемых объектов от заноса инфекции.
В случае резкого увеличения концентрации и падежа грызунов на территории населенных пунктов или отдельных объектах (участках) зоолого-паразитологические и бактериологические исследования в форме эпидразведки следует проводить заблаговременно, не ожидая возможного возникновения заболеваний среди населения.
Ознакомление с документацией. В каждом отдельном случае заболевания людей эпидемиолог прежде всего должен детально ознакомиться с медицинской документацией и осмотреть больного при участии лечащих врачей. Одновременно может быть проведен и опрос больного.
Главное внимание обращается на форму клинического течения болезни, локализацию входных ворот инфекции и результаты лабораторных исследований. Эти данные должны послужить эпидемиологу как бы отправными ориентирами для наиболее успешного выявления источников инфекции, путей и механизмов передачи возбудителя, условий и обстоятельств заражения.
В зависимости от способа и места внедрения в организм возбудитель туляремии локализуется в тех или иных тканях и органах, с чем связаны различные формы течения инфекционного процесса.
По локализации процесса различают:
А. Формы туляремии с наружно выраженными поражениями кожи, видимых слизистых оболочек и лимфатических узлов: 1) бубонная, 2) язвенно-бубонная; 3) глазная или глазобубонная; 4) ангинозно-бубонная;
Б. Формы туляремии с преимущественными поражениями внутренних органов: 1) с преимущественным поражением дыхательных путей (торакальная форма); 2) с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта (абдоминальная форма); 3) с поражением других внутренних органов.
При одновременном заражении через разные входные ворота могут возникать смешанные (комбинированные) формы заболевания.
Кроме сведений, характеризующих клинические формы туляремии у вновь зарегистрированных больных, в лечебных учреждениях просматривается медицинская документация на больных за предыдущие годы, с тем чтобы выяснить, когда и в каких населенных пунктах регистрировались больные с аналогичными формами заболеваний, какие упущения имели место при медицинском обследовании и постановке диагноза.
Эти данные сопоставляются с имеющимися в санитарно-эпидемиологических учреждениях материалами эпидемиологических обследований и сведениями о структуре, движении, характере и причинах заболеваемости за предыдущие годы; просматриваются также материалы, характеризующие санитарно-гигиеническое состояние населенных пунктов, пищевых, коммунально-бытовых, производственных и других объектов.
Обязательно выясняют, был ли привит больной, когда и где прививался. Если окажется, что заболевший был привит в течение последних 5 лет, то в таком случае нужно произвести обследование населения, прививавшегося одновременно с заболевшим, на наличие иммунологических реакций путем постановки туляремийной пробы. Как правило, привитые против туляремии заболевают только в тех случаях, когда прививки производились небрежно, без последующей проверки результатов, с использованием непригодной вакцины, утратившей частично или полностью свои иммунизирующие свойства вследствие неправильного хранения или по окончании установленного срока годности. В таких случаях следует произвести ревакцинацию населения, привившегося одновременно с заболевшим.
В специализированных медицинских учреждениях (отделы особо опасных инфекций, дезинфекционные отделы, дезинфекционные станции, противочумные отделения, станции, институты) и в сельскохозяйственных учреждениях по борьбе с грызунами производится ознакомление с эпизоотологической обстановкой, получаются сведения о движении, численности и местах концентрации различных видов грызунов и кровососущих переносчиков, о выделении культур возбудителя туляремии от грызунов, переносчиков, из источников и других объектов внешней среды.
Опрос. Предположения о наиболее вероятных источниках инфекции и путях заражения, сложившиеся на основании ознакомления с документацией и индивидуальными особенностями клиники, в каждом отдельном случае сопоставляют с данными эпидемиологического анамнеза за период от 2 до 10 суток до возникновения первых субъективных признаков заболевания. Тщательно выясняют, где, когда и при каких обстоятельствах, с какими видами грызунов, с какими факторами передачи инфекции имел контакты заболевший.
При опросе больного особенно тщательно уточняют те условия заражения, которые чаще других приводят к возникновению данной формы заболевания и данной локализации входных ворот инфекции. Так, например, ангинозно-бубонная и кишечная формы заболевания указывают на то, что в данном случае наиболее вероятными факторами передачи следует считать пищевые продукты или воду, инфицированные экскрементами или трупами грызунов. Пищевые продукты на складах, в магазинах, в домашних условиях их хранения и вода в колодцах на территориях населенных пунктов чаще всего инфицируются домовыми мышами. Вода в ручьях, прудах, болотах и других открытых водоемах в полевых условиях обычно инфицируется водяными крысами.
Легочная (торакальная) и глазобубонная формы дают основание заподозрить заражение через инфицированную пыль при полевых или домашних сельскохозяйственных работах (обмолот, перекладка и перевозка соломы, сена, корнеплодов, очистка, сортировка и сушка зерновых культур и др.), или через распыленные в воздухе мельчайшие капли воды, образующие при обмывке из шлангов корнеплодов (например, свеклы на сахарных заводах), полов, панелей, оборудования в производственных помещениях (например, в убойных, разделочных и других цехах мясокомбинатов). Источниками инфекции в этих случаях служат домовые мыши и обыкновенные полевки. Эти грызуны, будучи завезены вместе с зараженным фуражом за пределы очага, могут вызвать эпизоотии и заболевания людей в благополучных по туляремии местностях.
Заболевания язвенно-бубонной формой туляремии в подавляющем большинстве случаев возникают в результате трансмиссивных заражений, при которых основным источником инфекции являются водяные крысы, а основным переносчиком - комары. В редких случаях эта форма туляремии возникает при контактных заражениях через поврежденную кожу (уколы, ссадины, царапины, например, при разделке тушек зайцев, водяных крыс, при сельскохозяйственных работах).
Наиболее вероятной причиной возникновения бубонной формы заболевания является контакт с живыми грызунами, их тушками, трупами и с инфицированными объектами внешней среды, причем локализация бубонов как бы указывает эпидемиологу, какие обстоятельства и условия могли быть наиболее вероятной причиной заражения. Так, например, подмышечные и локтевые бубоны, образующиеся при заражении через кожу верхних конечностей, наиболее часто встречаются у лиц, занятых промыслом водяных крыс, ондатр, охотой на зайцев и других восприимчивых к туляремии животных, отловом грызунов, вскрытием трупов, разделкой тушек, обработкой шкурок грызунов. Бубоны в паховой области связаны с заражениями через инфицированную воду на заболоченной территории в результате царапин, ссадин, ранений кожи в области стопы и голени, например при покосах на заболоченных лугах, при проведении траншей, дренажных устройств для осушки заболоченных участков, на торфоразработках.
В дополнение к опросу больного проводят опрос членов его семьи и других лиц, находившихся вместе с заболевшим на тех же объектах или участках, где произошло заражение.
При опросе населения собирают сведения о численности грызунов и кровососущих переносчиков, о местах их концентрации, о падеже грызунов, о контактах населения с грызунами и переносчиками.
Опрос населения удобно приурочить к подворным контрольным обходам, которые должны проводиться в неблагополучных по туляремии населенных пунктах.
Осмотр очага. Выявлением и изучением природных очагов туляремии занимаются специализированные учреждения здравоохранения: противочумные институты, станции, отделения, отделы особо опасных инфекций санитарно-эпидемиологических станций, которые проводят систематическое наблюдение за эпизоотологическим состоянием на территории очага и организуют плановые, а при возникновении вспышек среди населения - экстренные зоологические, паразитологические и бактериологические обследования. На эти учреждения возложено также руководство эпидемиологическими обследованиями и противоэпидемическими мероприятиями в населенных пунктах, расположенных в зонах природных очагов туляремии.
Эпидемиологическими обследованиями охватываются следующие основные объекты и участки:
1) территории населенных пунктов, при обследовании которых особое внимание обращается на наличие участков, захламленных мусором, сеном, соломой, ботвой корнеплодов, бурьяном, хворостом; такие участки обследуются на заселенность их грызунами, найденные трупы погибших грызунов направляются на бактериологическое исследование с соблюдением соответствующих предосторожностей;
2) источники водоснабжения и водоемы - колодцы, пруды, арыки, ручьи, водостойные каналы и кюветы; при обследовании этих объектов выявляются условия, способствующие заражению воды выделениями (мочой, калом) и трупами грызунов; вода и трупы грызунов направляются на бактериологическое исследование;
3) жилые и хозяйственные помещения, дворы, садово-огородные участки обследуются на наличие грызунов, причем особое внимание обращается на защиту от грызунов запасов воды и пищевых продуктов; погрызенные или загрязненные выделениями грызунов продукты должны считаться подозрительными на зараженность возбудителями туляремии и подвергаться бактериологическому исследованию;
4) продуктовые склады, овощехранилища, магазины, столовые, буфеты, при обследовании которых обращается внимание на защиту этих помещений от проникновения грызунов и соблюдение санитарных правил храпения пищевых продуктов; необходимо также установить, не производится ли завоз на эти объекты продуктов из неблагополучных по туляремии местностей;
5) предприятия по переработке сельскохозяйственного сырья (сахарные, крахмало-паточные заводы, овощесушилки, мельницы, элеваторы и др.), мясокомбинаты, забойные пункты, кожзаводы; при обследовании выявляются нарушения санитарно-гигиенических требований по отношению к состоянию и содержанию территорий предприятий, производственных и хозяйственных помещений; особое внимание обращают на проведение мероприятий по истреблению грызунов и по защите зданий от проникновения грызунов; выясняют вопрос о том, откуда поступают на предприятия сельскохозяйственное сырье и животные, имея в виду, что с зараженным сырьем и больными животными и паразитирующими на них клещами инфекция из очагов туляремии может быть занесена на далекие расстояния.
С целью активного выявления не зарегистрированных больных проводятся подворные обходы с термометрией лиц, подозрительных на заболевание, и госпитализацией лихорадящих для уточнения диагноза.
Лабораторные методы исследования. Простыми, вполне надежными и доступными лабораторными методами для диагностики туляремии служат аллергическая кожная проба с тулярином и реакция агглютинации. Так как возбудитель туляремии обладает чрезвычайно высокой заразительностью, бактериологические исследования на туляремию проводят только в специально оборудованных лабораториях при отделах особо опасных инфекций санитарно-эпидемиологических станций, противочумных институтов, станций, отделений и эпидемиологических отрядов.
Аллергическую пробу применяют для дифференциальной диагностики заболевания и для обследования населения на наличие или отсутствие иммунитета к туляремии.
Эту пробу ставят внутрикожным и более простым - накожным способом. Внутрикожно тулярин вводят в дозе 0,1 мл на ладонной стороне предплечья. У больных туляремией положительная реакция в виде инфильтрата и гиперемии появляется через 24-48 часов. Для накожной пробы пользуются концентрированным тулярином, одну каплю которого наносят на предварительно обработанный спиртом участок кожи в области плеча; через нанесенную каплю делают две параллельные насечки оспопрививательным пером, плоской стороной которого тулярин втирают в скарифицированную кожу. Реакция считается положительной, если вокруг насечек через сутки появляются отечность и краснота.
У больных туляремией положительные аллергические реакции возникают на 5-6-й день заболевания. У переболевших туляремией и привитых положительные реакции на тулярин сохраняются в течение многих лет.
Серологическая реакция агглютинации применяется для диагностики туляремии и ставится обычным методом по типу рекации Видаля с концентрацией туляремийного антигена до 1 млрд убитых микробных тел в 1 см3 в окончательном разведении. Диагностическим считается титр не ниже 1 : 100 с учетом его нарастания при повторных исследованиях.
Для ускоренной серологической диагностики применяется упрощенный кровяно-капельный метод постановки реакции. Толстую капли крови на предметном стекле смешивают с равным объемом туляремийного антигена. При отсутствии антигена толстую каплю высушивают и отправляют в лабораторию.
У больных туляремией положительные серологические реакции появляются на 14-15-й день болезни с нарастанием титра агглютининов (максимальный титр на 8-й неделе).
Читать далее Противоэпидемические мероприятия при туляремии
В случае резкого увеличения концентрации и падежа грызунов на территории населенных пунктов или отдельных объектах (участках) зоолого-паразитологические и бактериологические исследования в форме эпидразведки следует проводить заблаговременно, не ожидая возможного возникновения заболеваний среди населения.
Ознакомление с документацией. В каждом отдельном случае заболевания людей эпидемиолог прежде всего должен детально ознакомиться с медицинской документацией и осмотреть больного при участии лечащих врачей. Одновременно может быть проведен и опрос больного.
Главное внимание обращается на форму клинического течения болезни, локализацию входных ворот инфекции и результаты лабораторных исследований. Эти данные должны послужить эпидемиологу как бы отправными ориентирами для наиболее успешного выявления источников инфекции, путей и механизмов передачи возбудителя, условий и обстоятельств заражения.
В зависимости от способа и места внедрения в организм возбудитель туляремии локализуется в тех или иных тканях и органах, с чем связаны различные формы течения инфекционного процесса.
По локализации процесса различают:
А. Формы туляремии с наружно выраженными поражениями кожи, видимых слизистых оболочек и лимфатических узлов: 1) бубонная, 2) язвенно-бубонная; 3) глазная или глазобубонная; 4) ангинозно-бубонная;
Б. Формы туляремии с преимущественными поражениями внутренних органов: 1) с преимущественным поражением дыхательных путей (торакальная форма); 2) с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта (абдоминальная форма); 3) с поражением других внутренних органов.
При одновременном заражении через разные входные ворота могут возникать смешанные (комбинированные) формы заболевания.
Кроме сведений, характеризующих клинические формы туляремии у вновь зарегистрированных больных, в лечебных учреждениях просматривается медицинская документация на больных за предыдущие годы, с тем чтобы выяснить, когда и в каких населенных пунктах регистрировались больные с аналогичными формами заболеваний, какие упущения имели место при медицинском обследовании и постановке диагноза.
Эти данные сопоставляются с имеющимися в санитарно-эпидемиологических учреждениях материалами эпидемиологических обследований и сведениями о структуре, движении, характере и причинах заболеваемости за предыдущие годы; просматриваются также материалы, характеризующие санитарно-гигиеническое состояние населенных пунктов, пищевых, коммунально-бытовых, производственных и других объектов.
Обязательно выясняют, был ли привит больной, когда и где прививался. Если окажется, что заболевший был привит в течение последних 5 лет, то в таком случае нужно произвести обследование населения, прививавшегося одновременно с заболевшим, на наличие иммунологических реакций путем постановки туляремийной пробы. Как правило, привитые против туляремии заболевают только в тех случаях, когда прививки производились небрежно, без последующей проверки результатов, с использованием непригодной вакцины, утратившей частично или полностью свои иммунизирующие свойства вследствие неправильного хранения или по окончании установленного срока годности. В таких случаях следует произвести ревакцинацию населения, привившегося одновременно с заболевшим.
В специализированных медицинских учреждениях (отделы особо опасных инфекций, дезинфекционные отделы, дезинфекционные станции, противочумные отделения, станции, институты) и в сельскохозяйственных учреждениях по борьбе с грызунами производится ознакомление с эпизоотологической обстановкой, получаются сведения о движении, численности и местах концентрации различных видов грызунов и кровососущих переносчиков, о выделении культур возбудителя туляремии от грызунов, переносчиков, из источников и других объектов внешней среды.
Опрос. Предположения о наиболее вероятных источниках инфекции и путях заражения, сложившиеся на основании ознакомления с документацией и индивидуальными особенностями клиники, в каждом отдельном случае сопоставляют с данными эпидемиологического анамнеза за период от 2 до 10 суток до возникновения первых субъективных признаков заболевания. Тщательно выясняют, где, когда и при каких обстоятельствах, с какими видами грызунов, с какими факторами передачи инфекции имел контакты заболевший.
При опросе больного особенно тщательно уточняют те условия заражения, которые чаще других приводят к возникновению данной формы заболевания и данной локализации входных ворот инфекции. Так, например, ангинозно-бубонная и кишечная формы заболевания указывают на то, что в данном случае наиболее вероятными факторами передачи следует считать пищевые продукты или воду, инфицированные экскрементами или трупами грызунов. Пищевые продукты на складах, в магазинах, в домашних условиях их хранения и вода в колодцах на территориях населенных пунктов чаще всего инфицируются домовыми мышами. Вода в ручьях, прудах, болотах и других открытых водоемах в полевых условиях обычно инфицируется водяными крысами.
Легочная (торакальная) и глазобубонная формы дают основание заподозрить заражение через инфицированную пыль при полевых или домашних сельскохозяйственных работах (обмолот, перекладка и перевозка соломы, сена, корнеплодов, очистка, сортировка и сушка зерновых культур и др.), или через распыленные в воздухе мельчайшие капли воды, образующие при обмывке из шлангов корнеплодов (например, свеклы на сахарных заводах), полов, панелей, оборудования в производственных помещениях (например, в убойных, разделочных и других цехах мясокомбинатов). Источниками инфекции в этих случаях служат домовые мыши и обыкновенные полевки. Эти грызуны, будучи завезены вместе с зараженным фуражом за пределы очага, могут вызвать эпизоотии и заболевания людей в благополучных по туляремии местностях.
Заболевания язвенно-бубонной формой туляремии в подавляющем большинстве случаев возникают в результате трансмиссивных заражений, при которых основным источником инфекции являются водяные крысы, а основным переносчиком - комары. В редких случаях эта форма туляремии возникает при контактных заражениях через поврежденную кожу (уколы, ссадины, царапины, например, при разделке тушек зайцев, водяных крыс, при сельскохозяйственных работах).
Наиболее вероятной причиной возникновения бубонной формы заболевания является контакт с живыми грызунами, их тушками, трупами и с инфицированными объектами внешней среды, причем локализация бубонов как бы указывает эпидемиологу, какие обстоятельства и условия могли быть наиболее вероятной причиной заражения. Так, например, подмышечные и локтевые бубоны, образующиеся при заражении через кожу верхних конечностей, наиболее часто встречаются у лиц, занятых промыслом водяных крыс, ондатр, охотой на зайцев и других восприимчивых к туляремии животных, отловом грызунов, вскрытием трупов, разделкой тушек, обработкой шкурок грызунов. Бубоны в паховой области связаны с заражениями через инфицированную воду на заболоченной территории в результате царапин, ссадин, ранений кожи в области стопы и голени, например при покосах на заболоченных лугах, при проведении траншей, дренажных устройств для осушки заболоченных участков, на торфоразработках.
В дополнение к опросу больного проводят опрос членов его семьи и других лиц, находившихся вместе с заболевшим на тех же объектах или участках, где произошло заражение.
При опросе населения собирают сведения о численности грызунов и кровососущих переносчиков, о местах их концентрации, о падеже грызунов, о контактах населения с грызунами и переносчиками.
Опрос населения удобно приурочить к подворным контрольным обходам, которые должны проводиться в неблагополучных по туляремии населенных пунктах.
Осмотр очага. Выявлением и изучением природных очагов туляремии занимаются специализированные учреждения здравоохранения: противочумные институты, станции, отделения, отделы особо опасных инфекций санитарно-эпидемиологических станций, которые проводят систематическое наблюдение за эпизоотологическим состоянием на территории очага и организуют плановые, а при возникновении вспышек среди населения - экстренные зоологические, паразитологические и бактериологические обследования. На эти учреждения возложено также руководство эпидемиологическими обследованиями и противоэпидемическими мероприятиями в населенных пунктах, расположенных в зонах природных очагов туляремии.
Эпидемиологическими обследованиями охватываются следующие основные объекты и участки:
1) территории населенных пунктов, при обследовании которых особое внимание обращается на наличие участков, захламленных мусором, сеном, соломой, ботвой корнеплодов, бурьяном, хворостом; такие участки обследуются на заселенность их грызунами, найденные трупы погибших грызунов направляются на бактериологическое исследование с соблюдением соответствующих предосторожностей;
2) источники водоснабжения и водоемы - колодцы, пруды, арыки, ручьи, водостойные каналы и кюветы; при обследовании этих объектов выявляются условия, способствующие заражению воды выделениями (мочой, калом) и трупами грызунов; вода и трупы грызунов направляются на бактериологическое исследование;
3) жилые и хозяйственные помещения, дворы, садово-огородные участки обследуются на наличие грызунов, причем особое внимание обращается на защиту от грызунов запасов воды и пищевых продуктов; погрызенные или загрязненные выделениями грызунов продукты должны считаться подозрительными на зараженность возбудителями туляремии и подвергаться бактериологическому исследованию;
4) продуктовые склады, овощехранилища, магазины, столовые, буфеты, при обследовании которых обращается внимание на защиту этих помещений от проникновения грызунов и соблюдение санитарных правил храпения пищевых продуктов; необходимо также установить, не производится ли завоз на эти объекты продуктов из неблагополучных по туляремии местностей;
5) предприятия по переработке сельскохозяйственного сырья (сахарные, крахмало-паточные заводы, овощесушилки, мельницы, элеваторы и др.), мясокомбинаты, забойные пункты, кожзаводы; при обследовании выявляются нарушения санитарно-гигиенических требований по отношению к состоянию и содержанию территорий предприятий, производственных и хозяйственных помещений; особое внимание обращают на проведение мероприятий по истреблению грызунов и по защите зданий от проникновения грызунов; выясняют вопрос о том, откуда поступают на предприятия сельскохозяйственное сырье и животные, имея в виду, что с зараженным сырьем и больными животными и паразитирующими на них клещами инфекция из очагов туляремии может быть занесена на далекие расстояния.
С целью активного выявления не зарегистрированных больных проводятся подворные обходы с термометрией лиц, подозрительных на заболевание, и госпитализацией лихорадящих для уточнения диагноза.
Лабораторные методы исследования. Простыми, вполне надежными и доступными лабораторными методами для диагностики туляремии служат аллергическая кожная проба с тулярином и реакция агглютинации. Так как возбудитель туляремии обладает чрезвычайно высокой заразительностью, бактериологические исследования на туляремию проводят только в специально оборудованных лабораториях при отделах особо опасных инфекций санитарно-эпидемиологических станций, противочумных институтов, станций, отделений и эпидемиологических отрядов.
Аллергическую пробу применяют для дифференциальной диагностики заболевания и для обследования населения на наличие или отсутствие иммунитета к туляремии.
Эту пробу ставят внутрикожным и более простым - накожным способом. Внутрикожно тулярин вводят в дозе 0,1 мл на ладонной стороне предплечья. У больных туляремией положительная реакция в виде инфильтрата и гиперемии появляется через 24-48 часов. Для накожной пробы пользуются концентрированным тулярином, одну каплю которого наносят на предварительно обработанный спиртом участок кожи в области плеча; через нанесенную каплю делают две параллельные насечки оспопрививательным пером, плоской стороной которого тулярин втирают в скарифицированную кожу. Реакция считается положительной, если вокруг насечек через сутки появляются отечность и краснота.
У больных туляремией положительные аллергические реакции возникают на 5-6-й день заболевания. У переболевших туляремией и привитых положительные реакции на тулярин сохраняются в течение многих лет.
Серологическая реакция агглютинации применяется для диагностики туляремии и ставится обычным методом по типу рекации Видаля с концентрацией туляремийного антигена до 1 млрд убитых микробных тел в 1 см3 в окончательном разведении. Диагностическим считается титр не ниже 1 : 100 с учетом его нарастания при повторных исследованиях.
Для ускоренной серологической диагностики применяется упрощенный кровяно-капельный метод постановки реакции. Толстую капли крови на предметном стекле смешивают с равным объемом туляремийного антигена. При отсутствии антигена толстую каплю высушивают и отправляют в лабораторию.
У больных туляремией положительные серологические реакции появляются на 14-15-й день болезни с нарастанием титра агглютининов (максимальный титр на 8-й неделе).
Читать далее Противоэпидемические мероприятия при туляремии