Лечение системной красной волчанки


В лечении системной красной волчанки у подростков используют глюкокортикостероиды (ГКС), цитостатики (ЦС), аминохинолиновые препараты (АХ), сосудистую терапию (ангиопротекторы и дезагреганты), экстракорпоральные методы обработки крови (ЭКМОК).

Глюкокортикостероиды (ГКС) являются основными препаратами в лечении СКВ у подростков, они обладают сильным противовоспалительным и иммунодепрессивным действием. ГКС активно тормозят аутоиммунные и иммунокомплексные процессы, являющиеся основой патогенеза СКВ, и подавляют все фазы волчаночного воспаления (альтеративную, экссудативную и пролиферативную). Из многочисленных препаратов ГКС при СКВ у подростков рекомендуется использовать преднизолон (препарат выбора), метилпреднизолон (метипред, медрол), бетаметазон (целестон, дипроспан). Триамсинолон и дексаметазон подросткам назначать не рекомендуется из-за быстрого развития тяжелых стероидных осложнении и вторичной атрофии коры надпочечников с хронической надпочечниковой недостаточностью.

Доза ГКС определяется вариантом течения и степенью активности системной красной волчанки и составляет у подростков 20-40-60 мг преднизолона в сутки. При волчаночном поражении почек или ЦНС назначают 60-80 мг преднизолона в сутки. В такой дозе ГКС назначают до подавления клинических, лабораторных и иммунологических проявлений активности СКВ. После достижения клинико-лабораторного эффекта, дозу ГКС очень медленно снижают (по 1,25-2,5 мг в неделю) до поддерживающей, которая составляет 10-15-20 мг преднизолона в сутки. В такой дозе больные подростки принимают ГКС неопределенно долго, иногда пожизненно. Если на фоне поддерживающей терапии появляются клинические, лабораторные или иммунологические признаки обострения СКВ, то дозу ГКС необходимо увеличить примерно в 2 раза.

Суточную дозу ГКС назначают в один прием утром или в 2 приема утром и днем. Препараты ГКС принимают после еды и запивают молоком или киселем. Для профилактики стероидных гастродуоденопатий паралельно с ГКС рекомендуется назначение гастропротекторов (гели-антациды, Н -гистаминоблокаторы, блокаторы протоновой помпы).

Подростки переносят лечение ГКС хуже, чем взрослые. На фоне длительного приема препаратов ГКС у большинства подростков развиваются различные стероидные осложнения: задержка роста, физического и полового развития; ожирение андроидного типа; атрофические стрии на коже; гирсутный синдром и нарушения менструальной функции у девушек; стероидный остеопороз позвоночника (спондилопатия); асептические некрозы костей; стероидная миопатия с амиотрофиями; стероидная кардиопатия (дистрофия миокарда); вторичная АГ; атерогенные нарушения липидного обмена; диабетические нарушения углеводного обмена (стероидный сахарный диабет). Возможно формирование синдрома Иценко - Кушинга. Вследствие торможения секреции кортиколиберина и кортикотропина в гипоталамо-гипофизарной системе развивается вторичная атрофия коры надпочечников и хроническая надпочечниковая недостаточность. ГКС тормозят иммунокомпетентные клетки и продукцию антител, вследствие чего развивается иммнодефицитное состояние с высоким риском различных инфекционных осложнений. Тяжелые стероидные осложнения могут стать причиной смерти подростков с СКВ.

Показания для назначения цитостатиков (ЦС) у подростков:

1) острое течение системной красной волчанки;

2) генерализованная форма СКВ с поражениями внутренних органов и
ЦНС;

3) высокая активность СКВ;

4) неэффективность монотерапии ГКС;

5) развитие тяжелых стероидных осложнений, требующих снижения дозы ГКС.

ЦС тормозят пролиферацию и патологическую активность иммунокомпетентных клеток и подавляют патогенетические иммунные механизмы СКВ.

Подросткам с системной красной волчанкой рекомендуется назначать азатиоприн (имурон) (терапевтическая доза - 100-150 мг/сут, поддерживающая доза - 50-100 мг/сут); хлорбутин (лейкеран) (терапевтическая доза - 4-6 мг/сут, поддерживающая доза - 2-4 мг/сут); циклофосфамид (циклофосфан внутримышечно или внутривенно по 200 мг 2-4 раза в неделю или эндоксан перорально по 50-100-150 мг/сут); циклоспорин (сандимун) по 2-3 мг на кг массы тела в сутки.

При активном люпус-нефрите и нейро-люпусе показана комбинированная терапия преднизолоном по 60-80 мг/сут и циклофосфаном по 600-800 мг/нед. При тяжелом поражении ЦНС циклофосфан вводят эндолюмбально в спинномозговой канал.

В большинстве случаев подростки с СКВ нуждаются в длительной многолетней поддерживающей терапии комбинацией ГКС и ЦС.
 
Подростки переносят терапию ЦС хуже, чем взрослые, у них часто развиваются различные ятрогенные осложнения: задержка роста, физического и полового развития; токсическая миелодепрессия (угнетение костномозгового кроветворения) с развитием лейкопении, тромбоцитопении или панцитопенического синдрома; различные инфекционные осложнения; торможение сперматогенеза с развитием азооспермии у юношей; нарушения овариально-менструального цикла у девушек; токсический гепатит.

Токсические и инфекционные осложнения являются показанием для временной отмены ЦС с последующей коррекцией дозы препарата. ЦС обладают тератогенностью, способны вызывать хромосомные абберации, поэтому строго противопоказаны при беременности. У подростков, получающих ЦС, необходимо регулярно, 2-А раза в месяц контролировать клинические анализы крови и мочи.

Аминохинолиновые (АХ) препараты - слабые иммунодепрессивные и противовоспалительные препараты; их назначают параллельно с ГКС при хроническом течении СКВ с минимальной активностью без тяжелых висцеральных поражений, при отсутствии показаний или наличии противопоказаний для терапии ЦС.

Подросткам делагил назначают в дозе 250-500 мг/сут, плаквенил - в дозе 200-400 мг/сут (однократно по вечерам). Подростки в большинстве случаев хорошо переносят АХ, осложнения (токсическая ретинопатии с нарушениями зрения, лейкопения) развиваются редко. На фоне приема АХ необходимо контролировать клинические анализы крови и мочи 1 раз в месяц; каждые 3-4 месяца подростков должен осматривать окулист.

Всем подросткам с системной красной волчанкой показана сосудистая терапия ангиопротекторами и дезагрегантами - пентоксифиллин (трентал, агапурин, вазонит), реополиглюкин. При развитии волчаночного нефрита или АФЛС необходимо назначать антиагреганты (дипиридамол, курантил, персантин) и антикоагулянты (гепарины).

При тяжелом течении СКВ у подростков проводится пульс-терапия ГКС - внутривенное капельное введение сверхвысоких доз метилпреднизолона (метипред, солю-медрол) - по 500-1000 мг ежедневно в течение 3 дней подряд. При поражении почек и центральной нервной системы в первый день пульс-терапии вводится внутривенно капельно 1000 мг циклофосфана.

Показания для проведения пульс-терапии у подростков с системной красной волчанкой:

1. Острое быстропрогрессирующее течение СКВ.

2. Активность СКВ III степени.

3. Активный люпус-нефрит с нефротическим синдромом или быстро прогрессирующей почечной недостаточностью.

4. Тяжелое поражение ЦНС.

5. Гематологический волчаночный криз.

В большинстве случаев подростки хорошо переносят пульс-терапию, осложнения наблюдаются редко. У подростков для снижения поддерживающих доз ГКС и ЦС и профилактики развития ятрогенных осложнений пульс-терапию метилпреднизолоном рекомендуется проводить регулярно каждые 1-2 месяца.

Из экстракорпоральных методов обработки крови (ЭКМОК) у подростков с СКВ чаще используют плазмаферез, плазмотромбоцитаферез, плазмолимфоцитаферез и гемосорбцию.

Основные показания для проведения ЭКМОК: высокая иммунологическая активность СКВ, быстропрогрессирующее течение болезни, недостаточная эффективность проводимой терапии ГКС и ЦС. При проведении эфферентных методов обработки крови из организма удаляются различные медиаторы воспаления, иммуноглобулины, аутоантитела, ЦИК; стимулируются система мононуклеарных фагоцитов и эндогенный фагоцитоз ЦИК; улучшаются реологические свойства крови и микроциркуляция; повышается чувствительность к ГКС и ЦС.

Инфекционные осложнения, гипопротеинемия, геморрагический синдром являются противопоказаниями для проведения ЭКМОК.

Курс ЭКМОК у подростков с СКВ составляет 3-4 процедуры с интервалами в 1-2 дня. Высокоэффективна комбинация методов ЭКМОК с проведением пульс-терапии ГКС.

Дополнительным методом лечения подростков с СКВ, особенно при развитии инфекционных осложнений, является назначение рекомбинантных препаратов интерферона (реаферон, роферон, виферон, альфаферон, полиферон) или индукторов интерферона (циклоферон). Эти препараты оказывают противоинфекционное, иммуномодулирующее и противовоспалительное действие.

Показания для госпитализации подростков:

1) подозрение на СКВ (для уточнения диагноза и подбора терапии);

2) высокая активность СКВ (для проведения комплексной терапии);

3) тяжелые ятрогенные осложнения (стероидные или цитостатические) для коррекции поддерживающей терапии.

Лечение системной красной волчанки у подростков должно быть начато максимально рано, быть комплексным, строго индивидуализированным и адекватным варианту течения болезни и степени ее активности. Физиотерапевтические процедуры и санаторно-курортное лечение строго противопоказаны. Опасна полипрагмазия. Своевременно назначенная, адекватная, комбинированная терапия значительно улучшает прогноз при СКВ у подростков. Возможна длительная многолетняя ремиссия, а в некоторых случаях - полное выздоровление с отменой поддерживающей терапии.

Прогностически неблагоприятным является развитие системной красной волчанки в детском возрасте, раннее поражение почек и ЦНС, низкая чувствительность к ГКС и ЦС, развитие тяжелых ятрогенных осложнений. Основными причинами смерти подростков с СКВ являются: волчаночный нефрит с развитием ХПН, нейро-люпус, гематологический волчаночный криз, ДВС-синдром, тяжелые стероидные и цитостатические осложнения.

Читать далее Этиология и патогенез системной красной волчанки


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: