Патогенез ревматоидного артрита
Иммунопатогенез ревматоидного артрита больше не вызывает сомнений, хотя основные аспекты его механизма еще неясны.
1. Пусковой механизм. Несмотря на тщательные исследования, не удалось найти причину, вызывающую заболевание. Вероятно одно из двух: или пусковой механизм настолько банален, что его не учитывают, или иммунные реакции вызываются неспецифическими факторами: воспалением, травмой, токсическими и прочими влияниями. С этих позиций поиски инфекционного возбудителя не теряют своего значения. Исходя из таких представлений, можно предположить, что промежуточное положение между инфекционными (бактериальными, гнойными) артритами и ревматоидными артритами занимают реактивные артриты (возбудителя в суставе не обнаруживают), возникающие после энтеробактериальных инфекций. Если при инфекционных артритах на первом месте стоит влияние возбудителя, то при ревматоидном артрите - особенности иммунной системы. Glynn считает, что каждый человек переносит банальный артрит (вирусные инфекции и пр.), но ревматоидный артрит развивается на фоне нарушения иммунологического гомеостаза. До сих пор все попытки выделить предполагаемый возбудитель оказались безрезультатны. Поиск соответствующих антител продолжается. Сообщение о выделении парвовирусов требует дальнейшего подтверждения.
Роль вируса Эпштейна-Барр. Известно, что в среднем у РА-больных титр антител к EBV-Ar выше, чем у здоровых лиц. Первым указанием на возможную патогенетическую роль EBV следует считать обнаружение антител к РА-ассоциированному антигену ядра (RANА), который ранее был обозначен RAP (от РА-преципитация). RANA-антитела могут быть выявлены у 60% больных ревматоидным артритом, правда, иногда и у здоровых лиц. Ответственный антиген - это белок, который, как полагают, подобен EBNA (антигену ядра EBV), а оба антигена - разные эпитопы одной общей молекулы. Доказательства были получены на EBV-индуцированных В-клеточных линиях.
Другим неожиданным указанием послужил факт, что в периферической крови больных ревматоидным артритом чаще встречаются EBV-инфицированные В-клетки (наблюдения за длительно культивируемыми клеточными линиями или доказательство структуры вирусного генома). Практически с помощью EBV-инфекции можно вызвать неограниченную пролиферацию клеток. Ответствен за эти процессы, по-видимому, EBV-специфический дефект модулирующих или цитотоксических Т-клеток. И, наконец, в поверхностных срезах синовиальной» оболочки с помощью моноАт был идентифицирован антиген, соответствующий EBNA, однако в небольшом количестве его определяют и в аналогичном материале от лиц, не страдающих ревматоидным артритом. Скорее всего, речь идет лишь о перекрестно реагирующем антигене, который все же может играть известную патогенетическую роль. Кроме того, предполагаемый этиологический фактор имеет молярную массу ниже, чем EBNA, и выявляется прежде всего в цитоплазме. При всех критических замечаниях приведенная информация имеет определенное значение.
Для выяснения пускового механизма большой интерес представляет тот факт, что преимущественно поражаются суставы.
2. Предрасполагающие факторы необходимо рассматривать в связи с пусковым механизмом, прогрессированием процесса и аутоиммунизацией. На переднем плане стоят нарушения: а) противоинфекционного иммунитета, б) иммунорегуляции, в) метаболизма соединительной ткани.
В то же время иммунные сдвиги очевидны, они касаются соотношения В- и Т-клеток, а также развития аутосенсибилизации. Примечателен тот факт, что на переднем плане стоит продукция IgM-РФ, в то время как нормальный иммунный ответ предполагает переключение на синтез IgG. К тому же при инфекционных заболеваниях продукция анти-IgG быстро прекращается, а при РА они могут персистировать десятки лет в высоком титре. При сенсибилизации к другим антигенам подобные ситуации не наблюдаются. Dumonde считает, что предрасполагающим фактором является нарушение в системе лимфоциты эндотелий, которое касается не только свойств лимфоцитов, но и их взаимоотношений с клетками эндотелия.
Представления о роли первичных нарушений обмена веществ соединительной ткани еще мало обоснованы. Все предрасполагающие факторы могут быть врожденными или приобретенными.
О значении генетических факторов свидетельствует наблюдение, что РФ чаще встречается у родственников больных ревматоидным артритом, чем у супругов. То же самое можно сказать и о стимуляции лимфоцитов с помощью IgG. Среди гомозиготных близнецов конкордантность артрита составляет 32 против 9% у гетерозиготных. При идентификации антигенов А-, В- и С-локусов HLA повышенной встречаемости признаков не отмечено. Правда, определение антигена В27 позволяем проводить дифференциальную диагностику сероотрицательных форм ревматоидного артрита с болезнью Бехтерева. Более четко генетический эффект проявляется при анализе гаплотипов внутри семей, хотя, конечно, не все носители определенного гаплотипа заболевают артритом. Относительный риск для DR4-положительных лиц составляет 6,5, а внутри семьи он достигает 11,4. У гомозиготных близнецов часто наблюдают более тяжелые формы заболевания, так же протекает болезнь у DR3-положительных лиц. Учитывая более высокий титр РФ у этих больных, считают, что возможен контроль Ir-гена. Довольно близким, если не идентичным, является признак «R», который обнаруживают у 68% больных ревматоидным артритом, а у здоровых лиц - в 12% случаев. Эта частота признаков D-локуса может при определенных условиях влиять на показатели MLC.
Имеются указания на значение и других генетических факторов.
3. Аутоиммунизации. Если исключить возможность, что криз вызывается экзогенно или хронической инфекцией, то остается предположить, что при иммунном ответе появляются аутоантигены, которые провоцируют заболевание, или возможна крайне длительная персистенция антигена в суставе. Ввиду преимущественной локализации процесса в суставе или интерстициальной ткани разных органов эти аутоантигены, по-видимому, должны появляться именно в названных участках. О локальной стимуляции свидетельствует тот факт, что показатель продукции Ig в синовиальной оболочке отличается от ситуации в организме в целом. Таким антигеном может быть Ig, измененный в процессе реакции антиген- антитело. Подобный порочный круг, по мнению Steffen, может возникать вследствие сенсибилизации к коллагену. Glynn приписывает аналогичный эффект фибрину.
Другим фактором аутоиммунизации может быть отсутствие супрессорной активности, нарушение функции клеток-супрессоров, которые либо в силу «естественных причин», либо внешне индуцированного иммунного ответа выходят из-под контроля за нормальной иммунорегуляцией.
4. Морфологические данные. На основании известных иммунных феноменов деструктивным изменениям суставов могут способствовать следующие механизмы:
- цитотоксическое воздействие аутоантител: через активацию комплемента или АЗКЦ (доказательства пока не получены);
- цитотоксические эффекты Т-клеток, опосредованные через лимфокины;
- реакции, обусловленные иммунными комплексами.
Патогенетическое значение циркулирующих антител. При столь частом выявлении РФ был поставлен вопрос о его патогенетическом значении. Если допустить, что РФ обладает истинными свойствами аутоантител, то вероятна реакция с модифицированным антигеном. Итак, измененный Ig в качестве предполагаемого «партнера» участвует в реакции антиген - антитело, в результате которой образуются растворимые иммунные комплексы. Иммуноморфологические методы позволили доказать факт отложений IgM, IgG и С3 исключительно в области острых воспалительных процессов, при хронических состояниях они отсутствовали. Полагают, что корреляция между РФ и появлением типичных ревматоидных узелков объясняется артритом мелких сосудов, к которому присоединяются некроз и фиброз, ИК, содержащие IgG были выделены как из синовии, так и из сыворотки.
Привлекает внимание и такой вопрос - если циркулирующие ИК обнаруживают в 50-80% случаев, то почему признаки болезней иммунных комплексов проявляются гораздо реже (к примеру, не всегда развивается гломерулонефрит). По данным иммунофлюоресценции, дискретный васкулит встречается чаще, чем выраженные клинические симптомы. Обычно различают формы системной красной волчанки, при которых РФ играет непосредственную или опосредованную роль:
- значительный внутрисосудистый избыток антигена, при котором лишь в ограниченном количестве образуются С-активированные ИК;
- влияние РФ на локализацию и/или распад ИК.
Согласно другой теории, предложенной в 1966 г. Hollander и соавт. а также Delbarre и соавт., ИК образуются в синовии из РФ и IgG. Эти комплексы воспринимаются лимфоцитами и фагоцитами (А-клетки) синовиальной жидкости и синовиальной оболочки, причем активированные С-компоненты действуют хемотаксически. Фагоцитирующие клетки содержат в большей или меньшей степени округлые включения и по своему виду напоминают плоды тутового дерева. Это так называемые RA-клетки пли рагоциты. Их обнаруживают прежде всего при остром кризе в суставном пунктате, именно из этих клеток может высвобождаться РФ. С другой стороны, лейкоциты после инкубации с РФ-содержащей сывороткой и агрегированным путем нагревания глобулином демонстрируют подобные включения. Равным образом ИК могут состоять из элементов ядра и АНФ. Не исключено участие и сывороточных агглютинаторов, однако в реакции антиген - антитело они в меньшей мере связывают комплемент и поэтому играют лишь вспомогательную роль.
Данный тип фагоцитоза при содействии активированного комплемента приводит к освобождению лизосомных ферментов, участвующих в воспалении или деструкции суставов. Аналогичное значение имеют биологические продукты распада арахидоновой кислоты. Прежде всего целый ряд процессов можно было бы объяснить с помощью простагландинов, а именно инфильтрацию, пролиферацию, влияние на метаболизм хондроцитов, вплоть до деструкции хряща и костной резорбции. Речь идет главным образом о PGE2, PGF2a, PGI и ТХВ2. Вероятно, имеют значение и продукты липоксигеназа - пути передачи сигнала. В зависимости от размеров или свойств ИК и антитела могут связываться на протеогликанах хряща, а фагоцитирующие клетки активироваться непосредственно на его поверхности и тем самым участвовать в механизмах распада.
Патогенетическая роль антител к коллагену еще неясна. Реакция коллаген - антитело к аутологичному коллагену приводит к образованию ИК в области синовиальной оболочки, причем в них не определяются ни IgM, ни РФ. При деструкции суставов наряду с иммунными комплексами решающую роль играет пролиферация в области синовиальной оболочки в форме паннуса. При этом к деструктивным изменениям приводят определенные процессы:
- глубокое поражение сосудов с картиной клеточных инфильтратов и дегенерацией хряща;
- внедрение фагоцитов и фибробластов в хрящ;
- разрастание паннуса и нарушение трофики ткани (диффузно).
Все это усугубляется изменением химического состава синовиальной жидкости, в первую очередь повышением активности ферментов. Экспериментальные исследования показывают, что вначале уменьшается содержание протеогликанов частично в связи с их распадом или снижением синтеза. Главную роль в процессах деструкции играют продукция и активация коллагеназы и эластазы, которые могут воздействовать на нативную молекулу коллагена при обычном значении рН. Было подсчитано, что ферменты лейкоцитов, погибающих в течение одного дня в суставе, в состоянии разрушить хрящ, не встречая сопротивления соответствующих ингибиторов. Процесс деструкции возможен как результат нарушения равновесия между этими факторами. Синовиальная оболочка при ревматоидном артрите вырабатывает гораздо больше коллагеназы, чем при дегенеративных поражениях суставов. Отмечена корреляция этого явления со степенью пролиферации, васкуляризации и воспаления. Коллагеназа продуцируется в неактивной форме и резистентна к а2-макроглобулину. Соединяясь с коллагеном, она может активироваться через плазминогенозависимую систему, состоящую из активатора плазмина (происходит из тех же клеток, что и коллагеназа), а также образующегося в результате воспаления плазминогена.
Правда, повышение активности коллагеназы не специфично для ревматоидного артрита. Эффективность синовэктомии отчасти объясняется удалением ткани, продуцирующей этот фермент. Примечательно, что стимулированные лимфоциты вырабатывают фактор, который увеличивает продукцию коллагеназы более чем в 100 раз. Подобный фактор выделяют также лимфоциты больных артритом и стимулированные моноциты. Кроме того, коллагеназу могут продуцировать макрофаги и гранулоциты. Под ее влиянием разрушаются кости, хрящи, капсула и связки сустава, она играет также существенную роль при деструкции, обусловленной паннусом, облегчая особо тесный контакт между клетками, продуцирующими ее, и клетками-мишенями. Различные виды коллагена отличаются разной чувствительностью. Наиболее чувствителен коллаген соединительной ткани. Устойчивость его тем сильнее, чем более переплетены нити. Стойкость коллагена костей обусловлена минеральными веществами.
При разрушении коллагена необходимо различать следующие процессы:
- специфический коллагенолиз, при котором три цепи коллагена расщепляются на характерные участки (коллагеназа-эффект);
- неспецифический протеолиз, который не воздействует на интактную молекулу и для дальнейшего распада необходимо участие коллагеназы.
При повышенной температуре в области воспаленного сустава (36 °С) интенсивность коллагенолиза в 4 раза выше, чем при нормальной температуре (около 33 °С). Коллагеназу обнаруживают и в ревматоидных узелках, в которых она вызывает скопление муцинозного материала. Под влиянием кортикоидов активность и, вероятно, продукция коллагеназы снижаются. Активацию коллагенолиза можно рассматривать в тесной связи с активацией н высвобождением лизосомных ферментов в рамках реакций ИК. Ферменты могут выделяться при незавершенном фагоцитозе вследствие осаждения ИК или С-компонентов на поверхности лейкоцитов. В определенных пределах высвобождаются также нейтральные протеазы, которые имеют большое значение для расщепления протеогликанов.
Реализации Т-клеточных реакций наряду с повышенной продукцией протеаз способствуют следующие медиаторы:
- остеокластактивирующий фактор, который приводит к усилению костной деструкции;
- факторы, выявляемые в супернатанте культуры активированных Т-клеток: один - низкомолекулярный, зависимый от моноцитов, имеющий решающее значение при разрушении протеогликанов, другой - подавляющий синтез гликозаминогликана хондроцитов;
- лимфокин - недиализируемый фактор, содействующий через фибробласты продукции коллагена, его действием можно объяснить тенденцию к образованию фиброза.
Подобный эффект характерен для IL-1. Решающую роль может играть влияние хондроцитов. В распаде протеогликанов участвуют эластаза и нейтральная протеогликаназа. Отложения волокон коллагена завершают этот процесс.
И, наконец, следует упомянуть о проявлении прямой или опосредованной цитотоксичности. В последнее время определенное место в патогенетической концептации отводят фибронектину. Несомненно, этому фактору принадлежит важная роль в формировании структуры и функции соединительной ткани. Наряду с этим есть основания заявить об его участии в патогенезе ревматоидного артрита: увеличение содержания фибронектина в синовиальной оболочке, влияние на экспрессию Fc-рецепторов на макрофагах, усиление хемотаксиса фибробластов и синовиоцитов, опсониноподобные эффекты на фибрин и денатурированный коллаген. Фибронектин может индуцировать освобождение из макрофагов фактора роста, который опосредованно через пролиферативную активность фибробластов и сосудистые изменения участвует в ревматоидной реакции. К тому же его освобождение стимулируется через иммунные механизмы. Следует отметить, что ассоциация фибронектина и Clq в иммунном ответе еще не послужила основанием для разработки соответствующей патогенетической концепции.
При внесуставных симптомах болезни в первую очередь обращает на себя внимание отложение иммунных комплексов. Так складываются современные представления об этиопатогенезе коллагенозов. При этом различают несколько фаз:
- развитие первичного синовита под воздействием инфекции или иных механизмов;
- автономность процесса, проявляемого как вторичный иммунный ответ гуморального и клеточного типов;
- образование паннуса с нарастающим процессом деструкции.
В соответствии с этими представлениями внесуставные проявления объясняют генерализацией процесса. Согласно другой гипотезе, заболевание начинается с первичной генерализации иммунных нарушений, а затем под влиянием ИК или других еще неустановленных факторов развивается местный процесс, преимущественно в суставах.
Сероотрицательный ревматоидный артрит. Этим термином обозначают те состояния, в которых при типичном течении ревматоидного артрита классические агглютинационные пробы оказываются отрицательными. Возможность существования истинных сероотрицательных форм артрита в настоящее время подвергается сомнению. Внутри этой, по-видимому, гетерогенной группы можно различать:
- истинный сероотрицательный ревматоидный артрит, при котором РФ присутствует в субагглютинирующей концентрации (только иммунофлюоресцентный и радиоиммунные тесты положительны);
- РА-подобные синдромы при других болезнях соединительной ткани, при которых выявляют АНФ;
- атипично протекающие формы анкилозирующего спондилоартрита;
- реактивные артриты.
Экспериментальные модели ревматоидного артрита при критической оценке раскрывают только некоторые аспекты этого заболевания человека. Не касаясь воспроизведения воспалительных изменений в суставах с помощью химических или бактериальных агентов, мы обсудим те экспериментальные артриты, которые представляют интерес с позиции иммунологии.
1. Артриты, развивающиеся у сенсибилизированных животных после внутрисуставного введения антигена. Принцип модели разработали Dumonde и соавт. Они сенсибилизировали кроликов фибрином человека путем введения препарата в полость сустава. В результате развивалось воспаление, которое протекало несколько месяцев и имело сходные черты с артритом человека. Причина хронического течения неясна. Типичной для клинической картины генерализации процесса не отмечено. Вариант болезни, более близкий ревматоидный артрит человека, удалось получить Coombs и Poole. Животных сенсибилизировали антигеном в смеси с полным адъювантом Фрейнда. В 60% случаев после внутривенной инъекции развивался артрит с изменениями суставов, напоминающими паннус.
2. Адъювантный артрит по Pearson. Через 10-16 дней после внутрикожных инъекций полного адъюванта Фрейнда у крыс (иногда у других видов грызунов) отмечали генерализованный артрит, в части случаев сочетающийся с воспалительными изменениями кожи, глаз и других органов. В суставах наблюдали инфильтрацию мононуклеарами, иногда образование паннуса. На ранних стадиях преобладало периартикулярное воспаление. Описаны ревматоидные узелки. РФ большей частью не определялся, иммунные комплексы имели второстепенное значение. В соответствии с клиническим течением отмечена повышенная активность клеток-супрессоров, чем можно объяснить, снижение ответа стимулированных лимфоцитов на митогены. Кортикоиды и метотрексат оказывали влияние как на супрессорную активность, так и на течение заболевания. Один из решающих факторов в развитии артрита - Т-клетки, так как у бестимусных мышей вызвать заболевание практически невозможно. Говоря о механизме, нельзя исключить инфекционный процесс (эффективность виростатиков и индукторов интерферона). Существенную роль играют и генетические факторы.
У 5-10% больных, которые в связи с опухолью вынуждены были лечиться БЦЖ, обнаруживали признаки артрита через 1-5 месяцев от начала курса терапии, однако это не приводило к деструкции суставов и РФ не определялся.
Разными авторами описаны адъювантные заболевания человека после пластических операций с применением имплантатов чужеродного материала (парафин, силикон и т. п.). В первую очередь речь идет о заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, реже ревматоидный артрит), а также об аутоиммунных тиреоидитах и других аутоиммунных расстройствах. В ряде случаев удаление имплантата приводило к выздоровлению. Иногда обострения артрита развиваются после иммунотерапии БЦЖ.
3. Артриты, индуцированные коллагеном, наблюдают после внутрикожного введения гомологичного или ксеногенного коллагена в адъюванте Фрейнда почти у 40% крыс. Отмечено сочетание признаков хронического полиартрита с ответом гуморального и клеточного типа. Артритогенными свойствами обладает только коллаген II типа. Воспаление суставов начинается примерно на 20-й день после иммунизации. Гистологическое исследование обнаруживает фибрин уже на 5-й день в синовиальной оболочке и на 12-й день во всех срезах суставов. К 20-му дню картина представлена многочисленными клеточными инфильтратами, гиперпластическими изменениями, поражением хряща. Вызывает интерес тот факт, что содержание протеогликанов снижается, а коллагена сохраняется относительно долго. Отчетливые дегенеративные изменения показывают хондроциты. Опыты с переносом сыворотки указывают на роль антител. О значении Т-клеточных реакций свидетельствуют результаты экспериментов на крысах.
4. Артрит, индуцированный лимфоцитами и лимфокинами. В современных моделях используют неспецифическую стимуляцию лимфоцитов (артрит, вызываемый лектином) или внутрисуставное введение лимфокинов. Путем многократных инъекций культуральной среды стимулированных лимфоцитов удалось воспроизвести хронический синовит с гиперплазией покровных клеток и мононуклеарной инфильтрацией. Эта модель особенно подходит для изучения реакций, опосредованных лимфокинами.
5. Спонтанные артриты описаны у шотландских и немецких овчарок. У первых выявлено 8 признаков из списка критериев Американского ревматологического общества, почти регулярно обнаруживают РФ, но в низком титре. Наряду с гиперпластическим синовитом наблюдают общие проявления болезни. У немецких овчарок определяют АНФ. При аналогичном заболевании у горилл в суставе находят микоплазмы. Тетрациклин ведет к быстрой ремиссии.
1. Пусковой механизм. Несмотря на тщательные исследования, не удалось найти причину, вызывающую заболевание. Вероятно одно из двух: или пусковой механизм настолько банален, что его не учитывают, или иммунные реакции вызываются неспецифическими факторами: воспалением, травмой, токсическими и прочими влияниями. С этих позиций поиски инфекционного возбудителя не теряют своего значения. Исходя из таких представлений, можно предположить, что промежуточное положение между инфекционными (бактериальными, гнойными) артритами и ревматоидными артритами занимают реактивные артриты (возбудителя в суставе не обнаруживают), возникающие после энтеробактериальных инфекций. Если при инфекционных артритах на первом месте стоит влияние возбудителя, то при ревматоидном артрите - особенности иммунной системы. Glynn считает, что каждый человек переносит банальный артрит (вирусные инфекции и пр.), но ревматоидный артрит развивается на фоне нарушения иммунологического гомеостаза. До сих пор все попытки выделить предполагаемый возбудитель оказались безрезультатны. Поиск соответствующих антител продолжается. Сообщение о выделении парвовирусов требует дальнейшего подтверждения.
Роль вируса Эпштейна-Барр. Известно, что в среднем у РА-больных титр антител к EBV-Ar выше, чем у здоровых лиц. Первым указанием на возможную патогенетическую роль EBV следует считать обнаружение антител к РА-ассоциированному антигену ядра (RANА), который ранее был обозначен RAP (от РА-преципитация). RANA-антитела могут быть выявлены у 60% больных ревматоидным артритом, правда, иногда и у здоровых лиц. Ответственный антиген - это белок, который, как полагают, подобен EBNA (антигену ядра EBV), а оба антигена - разные эпитопы одной общей молекулы. Доказательства были получены на EBV-индуцированных В-клеточных линиях.
Другим неожиданным указанием послужил факт, что в периферической крови больных ревматоидным артритом чаще встречаются EBV-инфицированные В-клетки (наблюдения за длительно культивируемыми клеточными линиями или доказательство структуры вирусного генома). Практически с помощью EBV-инфекции можно вызвать неограниченную пролиферацию клеток. Ответствен за эти процессы, по-видимому, EBV-специфический дефект модулирующих или цитотоксических Т-клеток. И, наконец, в поверхностных срезах синовиальной» оболочки с помощью моноАт был идентифицирован антиген, соответствующий EBNA, однако в небольшом количестве его определяют и в аналогичном материале от лиц, не страдающих ревматоидным артритом. Скорее всего, речь идет лишь о перекрестно реагирующем антигене, который все же может играть известную патогенетическую роль. Кроме того, предполагаемый этиологический фактор имеет молярную массу ниже, чем EBNA, и выявляется прежде всего в цитоплазме. При всех критических замечаниях приведенная информация имеет определенное значение.
Для выяснения пускового механизма большой интерес представляет тот факт, что преимущественно поражаются суставы.
2. Предрасполагающие факторы необходимо рассматривать в связи с пусковым механизмом, прогрессированием процесса и аутоиммунизацией. На переднем плане стоят нарушения: а) противоинфекционного иммунитета, б) иммунорегуляции, в) метаболизма соединительной ткани.
В то же время иммунные сдвиги очевидны, они касаются соотношения В- и Т-клеток, а также развития аутосенсибилизации. Примечателен тот факт, что на переднем плане стоит продукция IgM-РФ, в то время как нормальный иммунный ответ предполагает переключение на синтез IgG. К тому же при инфекционных заболеваниях продукция анти-IgG быстро прекращается, а при РА они могут персистировать десятки лет в высоком титре. При сенсибилизации к другим антигенам подобные ситуации не наблюдаются. Dumonde считает, что предрасполагающим фактором является нарушение в системе лимфоциты эндотелий, которое касается не только свойств лимфоцитов, но и их взаимоотношений с клетками эндотелия.
Представления о роли первичных нарушений обмена веществ соединительной ткани еще мало обоснованы. Все предрасполагающие факторы могут быть врожденными или приобретенными.
О значении генетических факторов свидетельствует наблюдение, что РФ чаще встречается у родственников больных ревматоидным артритом, чем у супругов. То же самое можно сказать и о стимуляции лимфоцитов с помощью IgG. Среди гомозиготных близнецов конкордантность артрита составляет 32 против 9% у гетерозиготных. При идентификации антигенов А-, В- и С-локусов HLA повышенной встречаемости признаков не отмечено. Правда, определение антигена В27 позволяем проводить дифференциальную диагностику сероотрицательных форм ревматоидного артрита с болезнью Бехтерева. Более четко генетический эффект проявляется при анализе гаплотипов внутри семей, хотя, конечно, не все носители определенного гаплотипа заболевают артритом. Относительный риск для DR4-положительных лиц составляет 6,5, а внутри семьи он достигает 11,4. У гомозиготных близнецов часто наблюдают более тяжелые формы заболевания, так же протекает болезнь у DR3-положительных лиц. Учитывая более высокий титр РФ у этих больных, считают, что возможен контроль Ir-гена. Довольно близким, если не идентичным, является признак «R», который обнаруживают у 68% больных ревматоидным артритом, а у здоровых лиц - в 12% случаев. Эта частота признаков D-локуса может при определенных условиях влиять на показатели MLC.
Имеются указания на значение и других генетических факторов.
3. Аутоиммунизации. Если исключить возможность, что криз вызывается экзогенно или хронической инфекцией, то остается предположить, что при иммунном ответе появляются аутоантигены, которые провоцируют заболевание, или возможна крайне длительная персистенция антигена в суставе. Ввиду преимущественной локализации процесса в суставе или интерстициальной ткани разных органов эти аутоантигены, по-видимому, должны появляться именно в названных участках. О локальной стимуляции свидетельствует тот факт, что показатель продукции Ig в синовиальной оболочке отличается от ситуации в организме в целом. Таким антигеном может быть Ig, измененный в процессе реакции антиген- антитело. Подобный порочный круг, по мнению Steffen, может возникать вследствие сенсибилизации к коллагену. Glynn приписывает аналогичный эффект фибрину.
Другим фактором аутоиммунизации может быть отсутствие супрессорной активности, нарушение функции клеток-супрессоров, которые либо в силу «естественных причин», либо внешне индуцированного иммунного ответа выходят из-под контроля за нормальной иммунорегуляцией.
4. Морфологические данные. На основании известных иммунных феноменов деструктивным изменениям суставов могут способствовать следующие механизмы:
- цитотоксическое воздействие аутоантител: через активацию комплемента или АЗКЦ (доказательства пока не получены);
- цитотоксические эффекты Т-клеток, опосредованные через лимфокины;
- реакции, обусловленные иммунными комплексами.
Патогенетическое значение циркулирующих антител. При столь частом выявлении РФ был поставлен вопрос о его патогенетическом значении. Если допустить, что РФ обладает истинными свойствами аутоантител, то вероятна реакция с модифицированным антигеном. Итак, измененный Ig в качестве предполагаемого «партнера» участвует в реакции антиген - антитело, в результате которой образуются растворимые иммунные комплексы. Иммуноморфологические методы позволили доказать факт отложений IgM, IgG и С3 исключительно в области острых воспалительных процессов, при хронических состояниях они отсутствовали. Полагают, что корреляция между РФ и появлением типичных ревматоидных узелков объясняется артритом мелких сосудов, к которому присоединяются некроз и фиброз, ИК, содержащие IgG были выделены как из синовии, так и из сыворотки.
Привлекает внимание и такой вопрос - если циркулирующие ИК обнаруживают в 50-80% случаев, то почему признаки болезней иммунных комплексов проявляются гораздо реже (к примеру, не всегда развивается гломерулонефрит). По данным иммунофлюоресценции, дискретный васкулит встречается чаще, чем выраженные клинические симптомы. Обычно различают формы системной красной волчанки, при которых РФ играет непосредственную или опосредованную роль:
- значительный внутрисосудистый избыток антигена, при котором лишь в ограниченном количестве образуются С-активированные ИК;
- влияние РФ на локализацию и/или распад ИК.
Согласно другой теории, предложенной в 1966 г. Hollander и соавт. а также Delbarre и соавт., ИК образуются в синовии из РФ и IgG. Эти комплексы воспринимаются лимфоцитами и фагоцитами (А-клетки) синовиальной жидкости и синовиальной оболочки, причем активированные С-компоненты действуют хемотаксически. Фагоцитирующие клетки содержат в большей или меньшей степени округлые включения и по своему виду напоминают плоды тутового дерева. Это так называемые RA-клетки пли рагоциты. Их обнаруживают прежде всего при остром кризе в суставном пунктате, именно из этих клеток может высвобождаться РФ. С другой стороны, лейкоциты после инкубации с РФ-содержащей сывороткой и агрегированным путем нагревания глобулином демонстрируют подобные включения. Равным образом ИК могут состоять из элементов ядра и АНФ. Не исключено участие и сывороточных агглютинаторов, однако в реакции антиген - антитело они в меньшей мере связывают комплемент и поэтому играют лишь вспомогательную роль.
Данный тип фагоцитоза при содействии активированного комплемента приводит к освобождению лизосомных ферментов, участвующих в воспалении или деструкции суставов. Аналогичное значение имеют биологические продукты распада арахидоновой кислоты. Прежде всего целый ряд процессов можно было бы объяснить с помощью простагландинов, а именно инфильтрацию, пролиферацию, влияние на метаболизм хондроцитов, вплоть до деструкции хряща и костной резорбции. Речь идет главным образом о PGE2, PGF2a, PGI и ТХВ2. Вероятно, имеют значение и продукты липоксигеназа - пути передачи сигнала. В зависимости от размеров или свойств ИК и антитела могут связываться на протеогликанах хряща, а фагоцитирующие клетки активироваться непосредственно на его поверхности и тем самым участвовать в механизмах распада.
Патогенетическая роль антител к коллагену еще неясна. Реакция коллаген - антитело к аутологичному коллагену приводит к образованию ИК в области синовиальной оболочки, причем в них не определяются ни IgM, ни РФ. При деструкции суставов наряду с иммунными комплексами решающую роль играет пролиферация в области синовиальной оболочки в форме паннуса. При этом к деструктивным изменениям приводят определенные процессы:
- глубокое поражение сосудов с картиной клеточных инфильтратов и дегенерацией хряща;
- внедрение фагоцитов и фибробластов в хрящ;
- разрастание паннуса и нарушение трофики ткани (диффузно).
Все это усугубляется изменением химического состава синовиальной жидкости, в первую очередь повышением активности ферментов. Экспериментальные исследования показывают, что вначале уменьшается содержание протеогликанов частично в связи с их распадом или снижением синтеза. Главную роль в процессах деструкции играют продукция и активация коллагеназы и эластазы, которые могут воздействовать на нативную молекулу коллагена при обычном значении рН. Было подсчитано, что ферменты лейкоцитов, погибающих в течение одного дня в суставе, в состоянии разрушить хрящ, не встречая сопротивления соответствующих ингибиторов. Процесс деструкции возможен как результат нарушения равновесия между этими факторами. Синовиальная оболочка при ревматоидном артрите вырабатывает гораздо больше коллагеназы, чем при дегенеративных поражениях суставов. Отмечена корреляция этого явления со степенью пролиферации, васкуляризации и воспаления. Коллагеназа продуцируется в неактивной форме и резистентна к а2-макроглобулину. Соединяясь с коллагеном, она может активироваться через плазминогенозависимую систему, состоящую из активатора плазмина (происходит из тех же клеток, что и коллагеназа), а также образующегося в результате воспаления плазминогена.
Правда, повышение активности коллагеназы не специфично для ревматоидного артрита. Эффективность синовэктомии отчасти объясняется удалением ткани, продуцирующей этот фермент. Примечательно, что стимулированные лимфоциты вырабатывают фактор, который увеличивает продукцию коллагеназы более чем в 100 раз. Подобный фактор выделяют также лимфоциты больных артритом и стимулированные моноциты. Кроме того, коллагеназу могут продуцировать макрофаги и гранулоциты. Под ее влиянием разрушаются кости, хрящи, капсула и связки сустава, она играет также существенную роль при деструкции, обусловленной паннусом, облегчая особо тесный контакт между клетками, продуцирующими ее, и клетками-мишенями. Различные виды коллагена отличаются разной чувствительностью. Наиболее чувствителен коллаген соединительной ткани. Устойчивость его тем сильнее, чем более переплетены нити. Стойкость коллагена костей обусловлена минеральными веществами.
При разрушении коллагена необходимо различать следующие процессы:
- специфический коллагенолиз, при котором три цепи коллагена расщепляются на характерные участки (коллагеназа-эффект);
- неспецифический протеолиз, который не воздействует на интактную молекулу и для дальнейшего распада необходимо участие коллагеназы.
При повышенной температуре в области воспаленного сустава (36 °С) интенсивность коллагенолиза в 4 раза выше, чем при нормальной температуре (около 33 °С). Коллагеназу обнаруживают и в ревматоидных узелках, в которых она вызывает скопление муцинозного материала. Под влиянием кортикоидов активность и, вероятно, продукция коллагеназы снижаются. Активацию коллагенолиза можно рассматривать в тесной связи с активацией н высвобождением лизосомных ферментов в рамках реакций ИК. Ферменты могут выделяться при незавершенном фагоцитозе вследствие осаждения ИК или С-компонентов на поверхности лейкоцитов. В определенных пределах высвобождаются также нейтральные протеазы, которые имеют большое значение для расщепления протеогликанов.
Реализации Т-клеточных реакций наряду с повышенной продукцией протеаз способствуют следующие медиаторы:
- остеокластактивирующий фактор, который приводит к усилению костной деструкции;
- факторы, выявляемые в супернатанте культуры активированных Т-клеток: один - низкомолекулярный, зависимый от моноцитов, имеющий решающее значение при разрушении протеогликанов, другой - подавляющий синтез гликозаминогликана хондроцитов;
- лимфокин - недиализируемый фактор, содействующий через фибробласты продукции коллагена, его действием можно объяснить тенденцию к образованию фиброза.
Подобный эффект характерен для IL-1. Решающую роль может играть влияние хондроцитов. В распаде протеогликанов участвуют эластаза и нейтральная протеогликаназа. Отложения волокон коллагена завершают этот процесс.
И, наконец, следует упомянуть о проявлении прямой или опосредованной цитотоксичности. В последнее время определенное место в патогенетической концептации отводят фибронектину. Несомненно, этому фактору принадлежит важная роль в формировании структуры и функции соединительной ткани. Наряду с этим есть основания заявить об его участии в патогенезе ревматоидного артрита: увеличение содержания фибронектина в синовиальной оболочке, влияние на экспрессию Fc-рецепторов на макрофагах, усиление хемотаксиса фибробластов и синовиоцитов, опсониноподобные эффекты на фибрин и денатурированный коллаген. Фибронектин может индуцировать освобождение из макрофагов фактора роста, который опосредованно через пролиферативную активность фибробластов и сосудистые изменения участвует в ревматоидной реакции. К тому же его освобождение стимулируется через иммунные механизмы. Следует отметить, что ассоциация фибронектина и Clq в иммунном ответе еще не послужила основанием для разработки соответствующей патогенетической концепции.
При внесуставных симптомах болезни в первую очередь обращает на себя внимание отложение иммунных комплексов. Так складываются современные представления об этиопатогенезе коллагенозов. При этом различают несколько фаз:
- развитие первичного синовита под воздействием инфекции или иных механизмов;
- автономность процесса, проявляемого как вторичный иммунный ответ гуморального и клеточного типов;
- образование паннуса с нарастающим процессом деструкции.
В соответствии с этими представлениями внесуставные проявления объясняют генерализацией процесса. Согласно другой гипотезе, заболевание начинается с первичной генерализации иммунных нарушений, а затем под влиянием ИК или других еще неустановленных факторов развивается местный процесс, преимущественно в суставах.
Сероотрицательный ревматоидный артрит. Этим термином обозначают те состояния, в которых при типичном течении ревматоидного артрита классические агглютинационные пробы оказываются отрицательными. Возможность существования истинных сероотрицательных форм артрита в настоящее время подвергается сомнению. Внутри этой, по-видимому, гетерогенной группы можно различать:
- истинный сероотрицательный ревматоидный артрит, при котором РФ присутствует в субагглютинирующей концентрации (только иммунофлюоресцентный и радиоиммунные тесты положительны);
- РА-подобные синдромы при других болезнях соединительной ткани, при которых выявляют АНФ;
- атипично протекающие формы анкилозирующего спондилоартрита;
- реактивные артриты.
Экспериментальные модели ревматоидного артрита при критической оценке раскрывают только некоторые аспекты этого заболевания человека. Не касаясь воспроизведения воспалительных изменений в суставах с помощью химических или бактериальных агентов, мы обсудим те экспериментальные артриты, которые представляют интерес с позиции иммунологии.
1. Артриты, развивающиеся у сенсибилизированных животных после внутрисуставного введения антигена. Принцип модели разработали Dumonde и соавт. Они сенсибилизировали кроликов фибрином человека путем введения препарата в полость сустава. В результате развивалось воспаление, которое протекало несколько месяцев и имело сходные черты с артритом человека. Причина хронического течения неясна. Типичной для клинической картины генерализации процесса не отмечено. Вариант болезни, более близкий ревматоидный артрит человека, удалось получить Coombs и Poole. Животных сенсибилизировали антигеном в смеси с полным адъювантом Фрейнда. В 60% случаев после внутривенной инъекции развивался артрит с изменениями суставов, напоминающими паннус.
2. Адъювантный артрит по Pearson. Через 10-16 дней после внутрикожных инъекций полного адъюванта Фрейнда у крыс (иногда у других видов грызунов) отмечали генерализованный артрит, в части случаев сочетающийся с воспалительными изменениями кожи, глаз и других органов. В суставах наблюдали инфильтрацию мононуклеарами, иногда образование паннуса. На ранних стадиях преобладало периартикулярное воспаление. Описаны ревматоидные узелки. РФ большей частью не определялся, иммунные комплексы имели второстепенное значение. В соответствии с клиническим течением отмечена повышенная активность клеток-супрессоров, чем можно объяснить, снижение ответа стимулированных лимфоцитов на митогены. Кортикоиды и метотрексат оказывали влияние как на супрессорную активность, так и на течение заболевания. Один из решающих факторов в развитии артрита - Т-клетки, так как у бестимусных мышей вызвать заболевание практически невозможно. Говоря о механизме, нельзя исключить инфекционный процесс (эффективность виростатиков и индукторов интерферона). Существенную роль играют и генетические факторы.
У 5-10% больных, которые в связи с опухолью вынуждены были лечиться БЦЖ, обнаруживали признаки артрита через 1-5 месяцев от начала курса терапии, однако это не приводило к деструкции суставов и РФ не определялся.
Разными авторами описаны адъювантные заболевания человека после пластических операций с применением имплантатов чужеродного материала (парафин, силикон и т. п.). В первую очередь речь идет о заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, реже ревматоидный артрит), а также об аутоиммунных тиреоидитах и других аутоиммунных расстройствах. В ряде случаев удаление имплантата приводило к выздоровлению. Иногда обострения артрита развиваются после иммунотерапии БЦЖ.
3. Артриты, индуцированные коллагеном, наблюдают после внутрикожного введения гомологичного или ксеногенного коллагена в адъюванте Фрейнда почти у 40% крыс. Отмечено сочетание признаков хронического полиартрита с ответом гуморального и клеточного типа. Артритогенными свойствами обладает только коллаген II типа. Воспаление суставов начинается примерно на 20-й день после иммунизации. Гистологическое исследование обнаруживает фибрин уже на 5-й день в синовиальной оболочке и на 12-й день во всех срезах суставов. К 20-му дню картина представлена многочисленными клеточными инфильтратами, гиперпластическими изменениями, поражением хряща. Вызывает интерес тот факт, что содержание протеогликанов снижается, а коллагена сохраняется относительно долго. Отчетливые дегенеративные изменения показывают хондроциты. Опыты с переносом сыворотки указывают на роль антител. О значении Т-клеточных реакций свидетельствуют результаты экспериментов на крысах.
4. Артрит, индуцированный лимфоцитами и лимфокинами. В современных моделях используют неспецифическую стимуляцию лимфоцитов (артрит, вызываемый лектином) или внутрисуставное введение лимфокинов. Путем многократных инъекций культуральной среды стимулированных лимфоцитов удалось воспроизвести хронический синовит с гиперплазией покровных клеток и мононуклеарной инфильтрацией. Эта модель особенно подходит для изучения реакций, опосредованных лимфокинами.
5. Спонтанные артриты описаны у шотландских и немецких овчарок. У первых выявлено 8 признаков из списка критериев Американского ревматологического общества, почти регулярно обнаруживают РФ, но в низком титре. Наряду с гиперпластическим синовитом наблюдают общие проявления болезни. У немецких овчарок определяют АНФ. При аналогичном заболевании у горилл в суставе находят микоплазмы. Тетрациклин ведет к быстрой ремиссии.