Острый диссеминированный энцефаломиелит
Острый диссеминированный энцефаломиелит после прививки против бешенства. По клинической картине заболевание наиболее близко энцефалиту аллергического генеза. Это заболевание стало известным вскоре после применения в 1885 г. антирабической вакцины Пастера. Пастер получил ее путем многочисленных пассажей вируса бешенства на кроликах; вследствие этого вирус терял вирулентность, защищал организм человека от развития заболевания, хотя и вызывал иммунизацию. Вакцина была приготовлена из ткани спинного мозга инфицированных животных. Прежде всего не была ясна этиология поствакцинального энцефалита.
Дискутировались две точки зрения:
- заболевание вызывается вирусом, содержащимся в вакцине;
- процесс, приостановленный в результате введения вакцины активируется после поступления в организм вирулентного вируса (укус животного).
Так как подобные клинические проявления наблюдали и при использовании вакцины, обработанной фенолом (убитые вирусы), то первая точка зрения неубедительна. Второе положение «опровергается тем, что заболевание регистрировали и тогда, когда укусившее животное не имело симптомов бешенства, поэтому предположили, что более существенную роль в развитии поствакцинального энцефалита играет ткань спинного мозга, введенная вместе с вакциной. Это подтверждает результаты эксперимента, в котором удалось вызвать аллергический энцефалит путем инъекции ксеногенной ткани головного мозга.
Частота развития поствакцинального энцефалита зависит от вида вакцины, дозы (или от числа инъекций), возможно, и от расовых различий. В среднем она составляет от 0,25 до 1%.
Первые симптомы заболевания появляются, как правило, в течение 2-й недели лечения. Наиболее часто наблюдают менингеальные симптомы и нарушения функции периферических нервов, глухоту, парестезии, вялые или спастические параличи, недержание мочи. Иногда отмечают симптомы поперечного поражения спинного мозга. Вовлечение в процесс головного мозга не характерно. Смертность составляет 5-10% (частая причина - выраженное поражение спинного мозга). В ликворе определяют увеличение числа клеток, преимущественно мононуклеаров. Иногда, если в острой стадии удается предотвратить летальный исход, у больных наблюдают полное излечение. Замедленное или рецидивирующее течение не характерно.
В 50-х годах прошлого века в Японии относительно часто регистрировали поствакцинальный энцефалит, симптоматика которого существенно отличалась от ранее описанной в научной литературе. Латентный период составлял 35-56 дней, иногда и более; клинические признаки свидетельствовали о вовлечении в процесс более высоких уровней ЦНС (церебральная форма поствакцинального энцефалита с нарушением функций черепных нервов, выпадением полей зрения и психическими нарушениями). Заболевание длилось около 2 недель, в некоторых случаях несколько месяцев. При излечении полного восстановления функции нервной системы не происходило. Гистологическая картина соответствовала таковой при остром рассеянном склерозе.
У части больных можно также наблюдать местные аллергические реакции в области введения вакцины, часто в форме феномена Артюса (гиперемия, болезненный инфильтрат), или общие (генерализованная уртикарная сыпь). Иногда эти реакции предшествуют неврологической симптоматике или развиваются без нее. До сих пор отсутствуют указания на возможные причины.
Часто при макроскопическом исследовании головной и спинной мозг не изменены. При микроскопическом анализе выявляют инфильтрацию мононуклеарами оболочек мозга, в ЦНС периваскулярные инфильтраты, особенно вокруг вен и венул. При сверхострой форме энцефалита инфильтраты состоят преимущественно из полиморфно-ядерных гранулоцитов или мононуклеарных клеток (гистио- и лимфоцитов, в единичных случаях - плазматических клеток). В основном поражается белое вещество мозга. По периферии инфильтрата обнаруживают участки демиелинизации, однако они не соответствуют таковым при рассеянном склерозе; изменения нервных клеток и волокон незначительны.
Патогенез различных форм энцефалита можно было бы объяснить, если бы удалось воспроизвести подобные изменения в эксперименте. В целом экспериментальные данные соответствуют клиническим. Единственное различие заключается в том, что развитие поствакцинального энцефалита у человека, очевидно, не зависит от адъювантного эффекта. Этим можно объяснить сравнительно небольшой процент осложнений после вакцинации. У больных можно обнаружить антитела к антигенам ткани головного мозга. Они не видо-, но органоспецифичны. Частота их выявления зависит от количества вводимого антигена. Причем антителообразование не ограничивается теми случаями, при которых наблюдают выраженную клиническую картину заболевания. Антитела определяются иногда спустя несколько месяцев после вакцинации. Следует заметить, что едва ли они имеют патогенетическое значение; скорее эти антитела выполняют защитную функцию. Полагают, что наиболее важным звеном в патогенезе поствакцинального энцефалита являются реакции клеточного иммунитета. После инкубации с инактивированной фенолом вакциной наблюдали усиление стимуляции циркулирующих лимфоцитов в РБТЛ. По всей вероятности, ответственный антиген, также содержится в миелине. Считают, что миелин принадлежит к изолированным антигенам и может при определенных условиях вызвать иммунный ответ. Это подтверждается тем фактом, что аналогичную сенсибилизацию организма отмечают при инфекционных, а выработку антител- при дегенеративных заболеваниях ЦНС (размягчение мозга). Значение свойств ткани спинного мозга для патогенеза поствакцинального энцефалита не вызывает сомнений, однако попытки предотвратить развитие этого осложнения остаются безрезультатными. Дальнейшие исследования целесообразно проводить в двух направлениях:
- совершенствование техники получения вакцины, в частности на утиных эмбрионах, не содержащих энцефалогенных белков (снижение на 10% осложнений, связанных с поражением ЦНС), или в культуре ткани, не происходящей от ЦНС;
- использование антирабических гипериммунных сывороток.
Острый диссеминированный энцефаломиелит после других вакцинаций и вирусных инфекций. Ряд фактов свидетельствует о том, что это осложнение возникает также после противооспенной вакцинации и, следовательно, не обусловлено протеином, ответственным за развитие энцефалита. Наконец, аналогичные клинические и морфологические данные получены при вирусных инфекциях, например, при кори, краснухе, ветряной оспе, герпесе, оспе и эпидемическом паротите.
Латентный период между инфицированием (вакцинацией) и развитием энцефалита служит диагностическим критерием. Острый диссеминированный энцефаломиелит при противооспенной вакцинации диагностируют большей частью на 11-12-й день. При экзантематозных вирусных заболеваниях признаки поражения ЦНС отмечают только через несколько дней после появления типичных высыпаний на коже. В острой стадии преобладают симптомы нарушения сознания, на фоне которых могут возникать параличи, выраженные в различной степени; смертность при развернутой клинической картине высокая (10-50%). Если в острой стадии заболевание не привело к летальному исходу, то происходит полное излечение. Только в исключительных случаях регистрируют рецидивы.
Результаты морфологических исследований соответствуют таковым при поствакцинальном энцефалите, обусловленном антирабической вакцинацией. В острой стадии выявляют некротические изменения с геморрагиями. после периваскулярной инфильтрации лимфо- и гистиоцитами с участками демиелинизации по периферии. Иногда наблюдают трансформацию этих заболеваний в острый геморрагический энцефалит или острый рассеянный склероз. Патогенез этих форм острого диссеминированного энцефалита неизвестен. Соответствующие вирусы иногда обнаруживают в головном и спинном мозге или спинномозговой жидкости; в подострой стадии они отсутствуют. Можно предположить, что либо вирусные инфекции обусловливают выход в циркуляцию миелина или других изолированных антигенов (например, при воздействии лизосомных ферментов, расщепляющих миелин, высвобождением протеина, ответственного за развитие энцефалита), либо антигенные детерминанты ЦНС модифицируются под влиянием вирусов и могут стать иммуногенными. Вследствие перекрестных реакций с нативным миелином может развиться прогрессирующая демиелинизация. Предполагают, что патогенетическое значение имеет встраивание вирусной структуры в клеточную мембрану, что может вызвать иммунный ответ на генетически чужеродные структуры (феномен цитотоксичности Т-клеток и АЗКД).
Иммунологические исследования при этих заболеваниях проводились в недостаточном объеме. Однако можно отметить положительные реакции при использовании элементов ЦНС (50-80% случаев), например, обнаруживают цитотоксические антитела к клеткам глии или антитела, которые вызывают процесс демиелинизации в культуре ткани, а также стимуляцию лимфоцитов в РБТЛ с помощью белка миелина или других антигенов ткани головного мозга. Наблюдения свидетельствуют о том, что сходные механизмы лежат в основе других форм энцефалитов, обусловленных вирусами, а также полиомиелита и клещевого энцефалита. При последних двух заболеваниях вирусемия предшествует развитию энцефалита на 10 дней, однако его диагностируют в 0,1-10% случаев. Вызывает интерес тот факт, что клинические признаки этих вирусных заболеваний проявляются одновременно с определением антител к антигенным детерминантам соответствующих вирусов. Таким образом, особое значение имеет иммунный ответ организма хозяина.
Дискутировались две точки зрения:
- заболевание вызывается вирусом, содержащимся в вакцине;
- процесс, приостановленный в результате введения вакцины активируется после поступления в организм вирулентного вируса (укус животного).
Так как подобные клинические проявления наблюдали и при использовании вакцины, обработанной фенолом (убитые вирусы), то первая точка зрения неубедительна. Второе положение «опровергается тем, что заболевание регистрировали и тогда, когда укусившее животное не имело симптомов бешенства, поэтому предположили, что более существенную роль в развитии поствакцинального энцефалита играет ткань спинного мозга, введенная вместе с вакциной. Это подтверждает результаты эксперимента, в котором удалось вызвать аллергический энцефалит путем инъекции ксеногенной ткани головного мозга.
Частота развития поствакцинального энцефалита зависит от вида вакцины, дозы (или от числа инъекций), возможно, и от расовых различий. В среднем она составляет от 0,25 до 1%.
Первые симптомы заболевания появляются, как правило, в течение 2-й недели лечения. Наиболее часто наблюдают менингеальные симптомы и нарушения функции периферических нервов, глухоту, парестезии, вялые или спастические параличи, недержание мочи. Иногда отмечают симптомы поперечного поражения спинного мозга. Вовлечение в процесс головного мозга не характерно. Смертность составляет 5-10% (частая причина - выраженное поражение спинного мозга). В ликворе определяют увеличение числа клеток, преимущественно мононуклеаров. Иногда, если в острой стадии удается предотвратить летальный исход, у больных наблюдают полное излечение. Замедленное или рецидивирующее течение не характерно.
В 50-х годах прошлого века в Японии относительно часто регистрировали поствакцинальный энцефалит, симптоматика которого существенно отличалась от ранее описанной в научной литературе. Латентный период составлял 35-56 дней, иногда и более; клинические признаки свидетельствовали о вовлечении в процесс более высоких уровней ЦНС (церебральная форма поствакцинального энцефалита с нарушением функций черепных нервов, выпадением полей зрения и психическими нарушениями). Заболевание длилось около 2 недель, в некоторых случаях несколько месяцев. При излечении полного восстановления функции нервной системы не происходило. Гистологическая картина соответствовала таковой при остром рассеянном склерозе.
У части больных можно также наблюдать местные аллергические реакции в области введения вакцины, часто в форме феномена Артюса (гиперемия, болезненный инфильтрат), или общие (генерализованная уртикарная сыпь). Иногда эти реакции предшествуют неврологической симптоматике или развиваются без нее. До сих пор отсутствуют указания на возможные причины.
Часто при макроскопическом исследовании головной и спинной мозг не изменены. При микроскопическом анализе выявляют инфильтрацию мононуклеарами оболочек мозга, в ЦНС периваскулярные инфильтраты, особенно вокруг вен и венул. При сверхострой форме энцефалита инфильтраты состоят преимущественно из полиморфно-ядерных гранулоцитов или мононуклеарных клеток (гистио- и лимфоцитов, в единичных случаях - плазматических клеток). В основном поражается белое вещество мозга. По периферии инфильтрата обнаруживают участки демиелинизации, однако они не соответствуют таковым при рассеянном склерозе; изменения нервных клеток и волокон незначительны.
Патогенез различных форм энцефалита можно было бы объяснить, если бы удалось воспроизвести подобные изменения в эксперименте. В целом экспериментальные данные соответствуют клиническим. Единственное различие заключается в том, что развитие поствакцинального энцефалита у человека, очевидно, не зависит от адъювантного эффекта. Этим можно объяснить сравнительно небольшой процент осложнений после вакцинации. У больных можно обнаружить антитела к антигенам ткани головного мозга. Они не видо-, но органоспецифичны. Частота их выявления зависит от количества вводимого антигена. Причем антителообразование не ограничивается теми случаями, при которых наблюдают выраженную клиническую картину заболевания. Антитела определяются иногда спустя несколько месяцев после вакцинации. Следует заметить, что едва ли они имеют патогенетическое значение; скорее эти антитела выполняют защитную функцию. Полагают, что наиболее важным звеном в патогенезе поствакцинального энцефалита являются реакции клеточного иммунитета. После инкубации с инактивированной фенолом вакциной наблюдали усиление стимуляции циркулирующих лимфоцитов в РБТЛ. По всей вероятности, ответственный антиген, также содержится в миелине. Считают, что миелин принадлежит к изолированным антигенам и может при определенных условиях вызвать иммунный ответ. Это подтверждается тем фактом, что аналогичную сенсибилизацию организма отмечают при инфекционных, а выработку антител- при дегенеративных заболеваниях ЦНС (размягчение мозга). Значение свойств ткани спинного мозга для патогенеза поствакцинального энцефалита не вызывает сомнений, однако попытки предотвратить развитие этого осложнения остаются безрезультатными. Дальнейшие исследования целесообразно проводить в двух направлениях:
- совершенствование техники получения вакцины, в частности на утиных эмбрионах, не содержащих энцефалогенных белков (снижение на 10% осложнений, связанных с поражением ЦНС), или в культуре ткани, не происходящей от ЦНС;
- использование антирабических гипериммунных сывороток.
Острый диссеминированный энцефаломиелит после других вакцинаций и вирусных инфекций. Ряд фактов свидетельствует о том, что это осложнение возникает также после противооспенной вакцинации и, следовательно, не обусловлено протеином, ответственным за развитие энцефалита. Наконец, аналогичные клинические и морфологические данные получены при вирусных инфекциях, например, при кори, краснухе, ветряной оспе, герпесе, оспе и эпидемическом паротите.
Латентный период между инфицированием (вакцинацией) и развитием энцефалита служит диагностическим критерием. Острый диссеминированный энцефаломиелит при противооспенной вакцинации диагностируют большей частью на 11-12-й день. При экзантематозных вирусных заболеваниях признаки поражения ЦНС отмечают только через несколько дней после появления типичных высыпаний на коже. В острой стадии преобладают симптомы нарушения сознания, на фоне которых могут возникать параличи, выраженные в различной степени; смертность при развернутой клинической картине высокая (10-50%). Если в острой стадии заболевание не привело к летальному исходу, то происходит полное излечение. Только в исключительных случаях регистрируют рецидивы.
Результаты морфологических исследований соответствуют таковым при поствакцинальном энцефалите, обусловленном антирабической вакцинацией. В острой стадии выявляют некротические изменения с геморрагиями. после периваскулярной инфильтрации лимфо- и гистиоцитами с участками демиелинизации по периферии. Иногда наблюдают трансформацию этих заболеваний в острый геморрагический энцефалит или острый рассеянный склероз. Патогенез этих форм острого диссеминированного энцефалита неизвестен. Соответствующие вирусы иногда обнаруживают в головном и спинном мозге или спинномозговой жидкости; в подострой стадии они отсутствуют. Можно предположить, что либо вирусные инфекции обусловливают выход в циркуляцию миелина или других изолированных антигенов (например, при воздействии лизосомных ферментов, расщепляющих миелин, высвобождением протеина, ответственного за развитие энцефалита), либо антигенные детерминанты ЦНС модифицируются под влиянием вирусов и могут стать иммуногенными. Вследствие перекрестных реакций с нативным миелином может развиться прогрессирующая демиелинизация. Предполагают, что патогенетическое значение имеет встраивание вирусной структуры в клеточную мембрану, что может вызвать иммунный ответ на генетически чужеродные структуры (феномен цитотоксичности Т-клеток и АЗКД).
Иммунологические исследования при этих заболеваниях проводились в недостаточном объеме. Однако можно отметить положительные реакции при использовании элементов ЦНС (50-80% случаев), например, обнаруживают цитотоксические антитела к клеткам глии или антитела, которые вызывают процесс демиелинизации в культуре ткани, а также стимуляцию лимфоцитов в РБТЛ с помощью белка миелина или других антигенов ткани головного мозга. Наблюдения свидетельствуют о том, что сходные механизмы лежат в основе других форм энцефалитов, обусловленных вирусами, а также полиомиелита и клещевого энцефалита. При последних двух заболеваниях вирусемия предшествует развитию энцефалита на 10 дней, однако его диагностируют в 0,1-10% случаев. Вызывает интерес тот факт, что клинические признаки этих вирусных заболеваний проявляются одновременно с определением антител к антигенным детерминантам соответствующих вирусов. Таким образом, особое значение имеет иммунный ответ организма хозяина.