Диагностика дуоденостаза во время операции
Исключительная вариабельность клинических проявлений дуоденостаза, трудность предоперационной диагностики, а также возможное сочетание дуоденостаза с другим заболеванием являются причиной ошибочной предоперационной диагностики данного страдания. Не случайно иногда впервые правильный диагноз дуоденостаза устанавливается только на операционном столе. Это обычно относится к случаям, когда хирург знаком с таким заболеванием, помнит о нем и при ревизии во время лапаротомии внимательно осматривает подкову двенадцатиперстной кишки и дает ей оценку. О первичной постановке диагноза во время операции сообщили Г. А. Дудкевич, П. Г. Мамавришвили и др.
Однако, к сожалению, больные дуоденостазом часто расцениваются неправильно, и им делается ненужная, неоднократные сообщения о не выявленном даже во время операции нарушении проходимости двенадцатиперстной кишки и ошибочной тактике в связи с этим. Поэтому очень важно, чтобы хирург был хорошо знаком с анатомическими проявлениями дуоденального стаза и при операции во всех случаях давал бы правильную оценку состояния двенадцатиперстной кишки.
У взрослого человека двенадцатиперстная кишка представляет собой вогнутую влево кишечную петлю длиной 25-30 см, которая начинается на уровне тела XII грудного или I поясничного позвонка и опускается до уровня II или верхнего края III поясничного позвонка.
В норме различают четыре основных варианта формы двенадцатиперстной кишки: подковообразную, кольцевидную, у-образную и складчатую. Лишь верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки располагается внутрибрюшинно. Большая часть кишки покрыта брюшиной лишь спереди. Задняя ее стенка прикреплена непосредственно соединительной тканью к воротам правой почки, аорте и нижней полой вене, а поэтому при обычном осмотре большая часть двенадцатиперстной кишки не видна. Однако если приподнять поперечную кишку, то можно заметить, что из-под ее брыжейки справа от позвоночника несколько выпячивается передняя стенка нижней горизонтальной части кишки.
Диаметр наиболее широкой нисходящей части двенадцатиперстной кишки равен 4,7 см. Некоторое сужение ее просвета наблюдается на уровне середины длины нисходящего отдела в том месте, где ее пересекает правая ободочная артерия, и на границе между нижней горизонтальной и восходящей части, где кишку пересекают верхней брыжеечные сосуды.
Анатомические проявления нарушения моторики двенадцатиперстной кишки следующие: 1) заметная эктазия двенадцатиперстной кишки, часто с понижением ее тонуса, а иногда и с утолщением стенки; 2) наличие застойного содержимого, особенно в нижней горизонтальной ее части, которая будет провисать из-под брыжейки поперечной кишки; 3) дополнительным подтверждением дуоденостаза будет зияние пилорического жома, напряжение желчного пузыря, который будет тонкостенным, в спайках и с трудом опорожняется. При заинтересованности поджелудочной железы последняя может быть в рубцах и уплотнена.
Обычным методом исследования двенадцатиперстной кишки является осмотр и пальпация. Осмотр начинается с ревизии пилородуоденальной зоны. При этом дается оценка ширины начального отдела кишки, состояния пилорического жома, осматривается нисходящая часть кишки; в это же время дается оценка желчному пузырю и протокам. Затем пальпаторно проверяются пилородуоденальный отдел и нисходящая часть кишки, а также протоки и желчный пузырь (для исключения локальных изменений). Для оценки нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки необходимо приподнять поперечную ободочную кишку. При эктазии двенадцатиперстной кишки нижняя горизонтальная часть ее, которая располагается справа от позвоночника, выпячивается из-под брыжейки поперечной кишки и даже провисает и содержит в своем просвете застойное содержимое, а иногда и остатки пищи. Иногда кишка бывает отечной, утолщенной, гиперемированной.
В случаях, когда причиной нарушения моторики является сдавление кишки верхними брыжеечными сосудами, последние могут быть натянуты, значительно расширены, напряжены. Наблюдается напряжение и периферических сосудов брыжейки. Если сосуды приподнять, то можно почувствовать их натяжение в начальных отделах.
Иногда обращает на себя внимание тот факт, что, наряду с эктазией двенадцатиперстной кишки, имеется укорочение брыжейки поперечной кишки, а также обширные рубцы и спайки в зоне прохождения верхних брыжеечных сосудов. При этом артерия также бывает натянутой, а сосуды инъецированными, что является признаком нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки сосудами. Важно произвести всестороннюю ревизию зоны дуоденоеюнального угла. Наличие флексуры и перегиба может оказаться причиной нарушения моторики двенадцатиперстной кишки и привести к ее эктазии.
Однако следует подчеркнуть, что эктазия двенадцатиперстной кишки значительно чаще бывает немеханической природы, и именно в таких случаях важна тщательная ревизия не только кишки, но и желудка (с обращением внимания на кардиоэзофагеальную зону, пилородуоденальный отдел), билиарного тракта, поджелудочной железы и кишечника для подтверждения или исключения первичного локального заболевания какого-либо органа. В сомнительных случаях необходимо производить ревизию слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки с помощью гастро- или дуоденотомии.
Лишь после исключения другого заболевания можно остановиться на диагнозе дуоденального стаза как первичной причины страдания.
Отмечая, что анатомическим проявлением дуоденального стаза является эктазия кишки при ее диаметре более 5 см, необходимо оговориться, что с учетом конституции больного, пола и роста можно иногда говорить о наличии анатомических признаков дуоденального стаза даже тогда, когда диаметр двенадцатиперстной кишки бывает меньше 5 см (например, 4 см). Но при этом обязательно должны присутствовать атония, дряблость и застойное содержимое в нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, которая будет выпячиваться из-под брыжейки поперечной кишки.
Тонус стенки двенадцатиперстной кишки в нормальных условиях является подтверждением ее хорошей сократительной способности. У больных дуоденостазом кишка бывает обычно дряблая (атоничная), перистальтика отсутствует. Чаще стенка кишки бывает заметно отечной, утолщенной. Однако при врожденном пороке развития (мегадуоденум) она будет истонченной и даже атрофичной.
Характерным признаком нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки является то, что при вскрытий ее просвета под давлением выделяется темная желчь с пузырьками газа. У некоторых больных в просвете кишки обнаруживаются остатки пищи, съеденной несколько дней тому назад.
Эктазия желудка и зияние пилорического жома (при наличии изменения со стороны двенадцатиперстной кишки) будут проявлением стадии декомпенсации болезни.
Напряжение и переполнение желчного пузыря являются косвенным подтверждением дуоденостаза, особенно когда при надавливании пузырь с трудом опорожняется, бывает атоничным и в спайках.
Оценка состояния поджелудочной железы осуществляется через отверстие в желудочно-ободочной связке.
Мы отмечали, что в большинстве случаев при ревизии во время операции выявить анатомические признаки дуоденального стаза бывает довольно легко, особенно при выраженной стадии заболевания. Однако в отдельных случаях выявление наличия дуоденостаза может быть связано с определенными трудностями. Это особенно касается случаев дуоденального стаза в начальной стадии его развития и даже стадии субкомпенсации.
В затруднительных случаях полезным бывает метод, который в свое время предложили А. Н. Бакулев и Т. П. Макаренко. Для уточнения диагноза дуоденостаза во время операции они рекомендовали выдавливать содержимое желудка в двенадцатиперстную кишку. Если имеется дуоденостаз, то по окончании надавливания содержимое возвращается в желудок через зияющий привратник. Такое перекачивание содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку может проделываться многократно.
Некоторые авторы при подозрении на сдавление двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией в неясных случаях вводят в кишку воздух. Раздувание кишки на 4-5 см они считают признаком сдавления кишки верхними брыжеечными сосудами.
Среди 159 оперированных нами больных с различными вариантами дуоденального стаза правильный диагноз во время операции был поставлен у 155 человек. У 4 больных существующие анатомические признаки нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки в виде ее эктазии и атонии в результате неполноценной ревизии подковы двенадцатиперстной кишки выявлены не были.
У больных, у которых была дана правильная оценка изменений со стороны двенадцатиперстной кишки и органов, интимно с нею связанных, диаметр кишки колебался от 5 до 15 см. Однако следует отметить, что у некоторых больных врач не фиксировал ширину двенадцатиперстной кишки, а лишь отмечал, что она значительно расширена, атонична, выпячивается из-под брыжейки поперечной кишки, с застойным содержимым в ее просвете, т. е. давал описательную оценку анатомического проявления дуоденального стаза.
Наиболее выраженные изменения были отмечены у больных с нарушением проходимости двенадцатиперстном кишки как самостоятельной болезнью и особенно при врожденной аномалии развития двенадцатиперстной кишки и при некоторых механических причинах ее эктазии в стадии декомпенсации. Ширина кишки среди этих больных колебалась в пределах от 8 до 15 см. Однако у некоторых больных с приобретенной формой нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки без каких-либо механических причин и нередко при язве желудка или раке желудка в сочетании с дуоденостазом также наблюдалась значительная эктазия двенадцатиперстной кишки, до 10-12 см в диаметре.
Стенка двенадцатиперстной кишки у большей части больных дуоденальным стазом была утолщенной, отечной, атоничной. Иногда кишка была истончена, дряблая. Наряду с тем, что в просвете кишки имелась застойная желчь, при ощупывании можно было определить остатки пищевых масс.
Среди 10 больных, у которых во время операции или на секции было установлено, что причиной нарушения моторики двенадцатиперстной кишки явилось сдавление ее просвета верхней брыжеечной артерией, обращало внимание, наряду с эктазией двенадцатиперстной кишки, значительное расширение сосудов брыжейки, их напряжение и переполнение кровью. У некоторых из них имелось укорочение мезоколон.
У 5 больных, у которых при рентгенологическом исследовании было дано заключение о длительном дуоденальном стазе, сопровождающемся эктазией кишки, при операции четких данных за дуоденостаз получено не было. Для уточнения диагноза мы применили прием, рекомендуемый Jones с соавт. С этой целью в просвет кишки через зонд, проведенный в желудок, вводили 200-300 мл воздуха. У 3 из 5 больных оказалось, что воздух, введенный в двенадцатиперстную кишку, задерживается в ней. При этом кишка заметно расширилась. После приподнятия верхних брыжеечных сосудов воздух прошел в тощую кишку.
На основании этого можно было предположить, что причиной дуоденального стаза явилось сдавление просвета кишки верхней брыжеечной артерией, хотя натяжения сосудов при их приподнятии не отмечалось. В 2 случаях при аналогичных данных осмотра и пальпации воздух легко проходил в тощую кишку, несмотря на то, что после введения в просвет кишки воздуха она растягивалась.
Мы полагаем, что данный прием не является гарантийным и многое при его выполнении будет зависеть от давления, с каким будет вводиться воздух в двенадцатиперстную кишку. К тому же у оперируемого под наркозом больного с открытой брюшной полостью физиологические взаимоотношения будут иными, чем в условиях, когда проявляются признаки дуоденостаза.
При обследовании желудка у 34 больных, страдающих дуоденальным стазом, выявлена его эктазия, утолщение стенки, иногда пастозность в пилородуоденальном и антральном отделе. Пилорический жом обычно зиял и свободно пропускал 2-3 пальца.
Желчный пузырь в одних случаях был переполнен желчью, напряжен, в спайках; в других - был атоничным, провисал, окружен спайками. Однако следует отметить, что во всех случаях он опорожнялся плохо.
Поджелудочная железа в случаях ее вовлечения в процесс была уплотнена, иногда увеличена в размерах с наличием на ее поверхности рубцов от стеатобляшек.
Оценка состояния двенадцатиперстной кишки у больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот II, не всегда представляется легкой вследствие образования спаек, обусловленных операцией. И все же во всех случаях повторной операции как в раннем послеоперационном периоде (в связи с несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной кишки или с послеоперационным панкреатитом), так и в отдаленные сроки после операции при подозрении на синдром приводящей петли, важно проводить ревизию подковы двенадцатиперстной кишки. С этой целью необходимо приподнять поперечную ободочную кишку, разделив спайки (если таковые имеются), осмотреть нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, которая располагается справа от позвоночника. Выпячивание кишки из-под брыжейки поперечной ободочной кишки, ее эктазия и наличие застойного содержимого в просвете кишки будет анатомическим проявлением дуоденального стаза.
При ревизии подковы двенадцатиперстной кишки и приводящей петли среди 32 оперированных больных с синдромом приводящей петли у 17 были выявлены различные механические причины, нарушающие нормальное опорожнение содержимого двенадцатиперстной кишки, на что указывалось ранее.
Анатомическими проявлениями дуоденостаза была эктазия двенадцатиперстной кишки и приводящей петли и скопление в их просвете содержимого. Однако у 15 больных (из 32 оперированных по поводу клинических проявлений синдрома приводящей петли, иногда в сочетании с демпинг-синдромом) оказалось, что у них при отсутствии каких-либо механических причин имелся значительной ширины желудочно-кишечный анастомоз, доходящий у некоторых до 7-8 см в длину; при этом он располагался в поперечном направлении. Поэтому у таких больных пищевая масса из культи желудка легко попадала в приводящую петлю.
В случаях, когда у больных имелось межкишечное соустье, оно также было значительным, составляя иногда до 10 см в длину. У данной группы больных приводящая петля была также значительно растянута, отечна, утолщена, а иногда и дряблая.
В процессе выполнения реконструктивной операции учитывались развившиеся изменения со стороны гастроэнтероанастомоза и межкишечного соустья, если последнее имело место.
Читать далее Ошибки диагностики дуоденостаза
Однако, к сожалению, больные дуоденостазом часто расцениваются неправильно, и им делается ненужная, неоднократные сообщения о не выявленном даже во время операции нарушении проходимости двенадцатиперстной кишки и ошибочной тактике в связи с этим. Поэтому очень важно, чтобы хирург был хорошо знаком с анатомическими проявлениями дуоденального стаза и при операции во всех случаях давал бы правильную оценку состояния двенадцатиперстной кишки.
У взрослого человека двенадцатиперстная кишка представляет собой вогнутую влево кишечную петлю длиной 25-30 см, которая начинается на уровне тела XII грудного или I поясничного позвонка и опускается до уровня II или верхнего края III поясничного позвонка.
В норме различают четыре основных варианта формы двенадцатиперстной кишки: подковообразную, кольцевидную, у-образную и складчатую. Лишь верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки располагается внутрибрюшинно. Большая часть кишки покрыта брюшиной лишь спереди. Задняя ее стенка прикреплена непосредственно соединительной тканью к воротам правой почки, аорте и нижней полой вене, а поэтому при обычном осмотре большая часть двенадцатиперстной кишки не видна. Однако если приподнять поперечную кишку, то можно заметить, что из-под ее брыжейки справа от позвоночника несколько выпячивается передняя стенка нижней горизонтальной части кишки.
Диаметр наиболее широкой нисходящей части двенадцатиперстной кишки равен 4,7 см. Некоторое сужение ее просвета наблюдается на уровне середины длины нисходящего отдела в том месте, где ее пересекает правая ободочная артерия, и на границе между нижней горизонтальной и восходящей части, где кишку пересекают верхней брыжеечные сосуды.
Анатомические проявления нарушения моторики двенадцатиперстной кишки следующие: 1) заметная эктазия двенадцатиперстной кишки, часто с понижением ее тонуса, а иногда и с утолщением стенки; 2) наличие застойного содержимого, особенно в нижней горизонтальной ее части, которая будет провисать из-под брыжейки поперечной кишки; 3) дополнительным подтверждением дуоденостаза будет зияние пилорического жома, напряжение желчного пузыря, который будет тонкостенным, в спайках и с трудом опорожняется. При заинтересованности поджелудочной железы последняя может быть в рубцах и уплотнена.
Обычным методом исследования двенадцатиперстной кишки является осмотр и пальпация. Осмотр начинается с ревизии пилородуоденальной зоны. При этом дается оценка ширины начального отдела кишки, состояния пилорического жома, осматривается нисходящая часть кишки; в это же время дается оценка желчному пузырю и протокам. Затем пальпаторно проверяются пилородуоденальный отдел и нисходящая часть кишки, а также протоки и желчный пузырь (для исключения локальных изменений). Для оценки нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки необходимо приподнять поперечную ободочную кишку. При эктазии двенадцатиперстной кишки нижняя горизонтальная часть ее, которая располагается справа от позвоночника, выпячивается из-под брыжейки поперечной кишки и даже провисает и содержит в своем просвете застойное содержимое, а иногда и остатки пищи. Иногда кишка бывает отечной, утолщенной, гиперемированной.
В случаях, когда причиной нарушения моторики является сдавление кишки верхними брыжеечными сосудами, последние могут быть натянуты, значительно расширены, напряжены. Наблюдается напряжение и периферических сосудов брыжейки. Если сосуды приподнять, то можно почувствовать их натяжение в начальных отделах.
Иногда обращает на себя внимание тот факт, что, наряду с эктазией двенадцатиперстной кишки, имеется укорочение брыжейки поперечной кишки, а также обширные рубцы и спайки в зоне прохождения верхних брыжеечных сосудов. При этом артерия также бывает натянутой, а сосуды инъецированными, что является признаком нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки сосудами. Важно произвести всестороннюю ревизию зоны дуоденоеюнального угла. Наличие флексуры и перегиба может оказаться причиной нарушения моторики двенадцатиперстной кишки и привести к ее эктазии.
Однако следует подчеркнуть, что эктазия двенадцатиперстной кишки значительно чаще бывает немеханической природы, и именно в таких случаях важна тщательная ревизия не только кишки, но и желудка (с обращением внимания на кардиоэзофагеальную зону, пилородуоденальный отдел), билиарного тракта, поджелудочной железы и кишечника для подтверждения или исключения первичного локального заболевания какого-либо органа. В сомнительных случаях необходимо производить ревизию слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки с помощью гастро- или дуоденотомии.
Лишь после исключения другого заболевания можно остановиться на диагнозе дуоденального стаза как первичной причины страдания.
Отмечая, что анатомическим проявлением дуоденального стаза является эктазия кишки при ее диаметре более 5 см, необходимо оговориться, что с учетом конституции больного, пола и роста можно иногда говорить о наличии анатомических признаков дуоденального стаза даже тогда, когда диаметр двенадцатиперстной кишки бывает меньше 5 см (например, 4 см). Но при этом обязательно должны присутствовать атония, дряблость и застойное содержимое в нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, которая будет выпячиваться из-под брыжейки поперечной кишки.
Тонус стенки двенадцатиперстной кишки в нормальных условиях является подтверждением ее хорошей сократительной способности. У больных дуоденостазом кишка бывает обычно дряблая (атоничная), перистальтика отсутствует. Чаще стенка кишки бывает заметно отечной, утолщенной. Однако при врожденном пороке развития (мегадуоденум) она будет истонченной и даже атрофичной.
Характерным признаком нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки является то, что при вскрытий ее просвета под давлением выделяется темная желчь с пузырьками газа. У некоторых больных в просвете кишки обнаруживаются остатки пищи, съеденной несколько дней тому назад.
Эктазия желудка и зияние пилорического жома (при наличии изменения со стороны двенадцатиперстной кишки) будут проявлением стадии декомпенсации болезни.
Напряжение и переполнение желчного пузыря являются косвенным подтверждением дуоденостаза, особенно когда при надавливании пузырь с трудом опорожняется, бывает атоничным и в спайках.
Оценка состояния поджелудочной железы осуществляется через отверстие в желудочно-ободочной связке.
Мы отмечали, что в большинстве случаев при ревизии во время операции выявить анатомические признаки дуоденального стаза бывает довольно легко, особенно при выраженной стадии заболевания. Однако в отдельных случаях выявление наличия дуоденостаза может быть связано с определенными трудностями. Это особенно касается случаев дуоденального стаза в начальной стадии его развития и даже стадии субкомпенсации.
В затруднительных случаях полезным бывает метод, который в свое время предложили А. Н. Бакулев и Т. П. Макаренко. Для уточнения диагноза дуоденостаза во время операции они рекомендовали выдавливать содержимое желудка в двенадцатиперстную кишку. Если имеется дуоденостаз, то по окончании надавливания содержимое возвращается в желудок через зияющий привратник. Такое перекачивание содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку может проделываться многократно.
Некоторые авторы при подозрении на сдавление двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией в неясных случаях вводят в кишку воздух. Раздувание кишки на 4-5 см они считают признаком сдавления кишки верхними брыжеечными сосудами.
Среди 159 оперированных нами больных с различными вариантами дуоденального стаза правильный диагноз во время операции был поставлен у 155 человек. У 4 больных существующие анатомические признаки нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки в виде ее эктазии и атонии в результате неполноценной ревизии подковы двенадцатиперстной кишки выявлены не были.
У больных, у которых была дана правильная оценка изменений со стороны двенадцатиперстной кишки и органов, интимно с нею связанных, диаметр кишки колебался от 5 до 15 см. Однако следует отметить, что у некоторых больных врач не фиксировал ширину двенадцатиперстной кишки, а лишь отмечал, что она значительно расширена, атонична, выпячивается из-под брыжейки поперечной кишки, с застойным содержимым в ее просвете, т. е. давал описательную оценку анатомического проявления дуоденального стаза.
Наиболее выраженные изменения были отмечены у больных с нарушением проходимости двенадцатиперстном кишки как самостоятельной болезнью и особенно при врожденной аномалии развития двенадцатиперстной кишки и при некоторых механических причинах ее эктазии в стадии декомпенсации. Ширина кишки среди этих больных колебалась в пределах от 8 до 15 см. Однако у некоторых больных с приобретенной формой нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки без каких-либо механических причин и нередко при язве желудка или раке желудка в сочетании с дуоденостазом также наблюдалась значительная эктазия двенадцатиперстной кишки, до 10-12 см в диаметре.
Стенка двенадцатиперстной кишки у большей части больных дуоденальным стазом была утолщенной, отечной, атоничной. Иногда кишка была истончена, дряблая. Наряду с тем, что в просвете кишки имелась застойная желчь, при ощупывании можно было определить остатки пищевых масс.
Среди 10 больных, у которых во время операции или на секции было установлено, что причиной нарушения моторики двенадцатиперстной кишки явилось сдавление ее просвета верхней брыжеечной артерией, обращало внимание, наряду с эктазией двенадцатиперстной кишки, значительное расширение сосудов брыжейки, их напряжение и переполнение кровью. У некоторых из них имелось укорочение мезоколон.
У 5 больных, у которых при рентгенологическом исследовании было дано заключение о длительном дуоденальном стазе, сопровождающемся эктазией кишки, при операции четких данных за дуоденостаз получено не было. Для уточнения диагноза мы применили прием, рекомендуемый Jones с соавт. С этой целью в просвет кишки через зонд, проведенный в желудок, вводили 200-300 мл воздуха. У 3 из 5 больных оказалось, что воздух, введенный в двенадцатиперстную кишку, задерживается в ней. При этом кишка заметно расширилась. После приподнятия верхних брыжеечных сосудов воздух прошел в тощую кишку.
На основании этого можно было предположить, что причиной дуоденального стаза явилось сдавление просвета кишки верхней брыжеечной артерией, хотя натяжения сосудов при их приподнятии не отмечалось. В 2 случаях при аналогичных данных осмотра и пальпации воздух легко проходил в тощую кишку, несмотря на то, что после введения в просвет кишки воздуха она растягивалась.
Мы полагаем, что данный прием не является гарантийным и многое при его выполнении будет зависеть от давления, с каким будет вводиться воздух в двенадцатиперстную кишку. К тому же у оперируемого под наркозом больного с открытой брюшной полостью физиологические взаимоотношения будут иными, чем в условиях, когда проявляются признаки дуоденостаза.
При обследовании желудка у 34 больных, страдающих дуоденальным стазом, выявлена его эктазия, утолщение стенки, иногда пастозность в пилородуоденальном и антральном отделе. Пилорический жом обычно зиял и свободно пропускал 2-3 пальца.
Желчный пузырь в одних случаях был переполнен желчью, напряжен, в спайках; в других - был атоничным, провисал, окружен спайками. Однако следует отметить, что во всех случаях он опорожнялся плохо.
Поджелудочная железа в случаях ее вовлечения в процесс была уплотнена, иногда увеличена в размерах с наличием на ее поверхности рубцов от стеатобляшек.
Оценка состояния двенадцатиперстной кишки у больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот II, не всегда представляется легкой вследствие образования спаек, обусловленных операцией. И все же во всех случаях повторной операции как в раннем послеоперационном периоде (в связи с несостоятельностью швов культи двенадцатиперстной кишки или с послеоперационным панкреатитом), так и в отдаленные сроки после операции при подозрении на синдром приводящей петли, важно проводить ревизию подковы двенадцатиперстной кишки. С этой целью необходимо приподнять поперечную ободочную кишку, разделив спайки (если таковые имеются), осмотреть нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, которая располагается справа от позвоночника. Выпячивание кишки из-под брыжейки поперечной ободочной кишки, ее эктазия и наличие застойного содержимого в просвете кишки будет анатомическим проявлением дуоденального стаза.
При ревизии подковы двенадцатиперстной кишки и приводящей петли среди 32 оперированных больных с синдромом приводящей петли у 17 были выявлены различные механические причины, нарушающие нормальное опорожнение содержимого двенадцатиперстной кишки, на что указывалось ранее.
Анатомическими проявлениями дуоденостаза была эктазия двенадцатиперстной кишки и приводящей петли и скопление в их просвете содержимого. Однако у 15 больных (из 32 оперированных по поводу клинических проявлений синдрома приводящей петли, иногда в сочетании с демпинг-синдромом) оказалось, что у них при отсутствии каких-либо механических причин имелся значительной ширины желудочно-кишечный анастомоз, доходящий у некоторых до 7-8 см в длину; при этом он располагался в поперечном направлении. Поэтому у таких больных пищевая масса из культи желудка легко попадала в приводящую петлю.
В случаях, когда у больных имелось межкишечное соустье, оно также было значительным, составляя иногда до 10 см в длину. У данной группы больных приводящая петля была также значительно растянута, отечна, утолщена, а иногда и дряблая.
В процессе выполнения реконструктивной операции учитывались развившиеся изменения со стороны гастроэнтероанастомоза и межкишечного соустья, если последнее имело место.
Читать далее Ошибки диагностики дуоденостаза