Ошибки диагностики дуоденостаза
Вследствие недостаточного знакомства некоторых хирургов с клиническими проявлениями дуоденального стаза и неполноценного обследования подковы двенадцатиперстной кишки как до операции, так и во время нее до последнего времени все еще встречаются ошибки в диагностике нарушения моторики двенадцатиперстной кишки. В печати периодически появляются сообщения о невыявлении даже во время операции дуоденального стаза.
Более часто больные с нарушением моторики двенадцатиперстной кишки ошибочно трактуются и даже оперируются с диагнозом «холецистит» или «язва двенадцатиперстной кишки». В таких случаях при операции производится ревизия желчного пузыря и протоков, луковицы и нисходящей части двенадцатиперстной кишки, желудка без достаточного обследования подковы двенадцатиперстной кишки, в частности ее нижней горизонтальной части. Операция при этом ограничивается диагностической лапаротомией, либо производится ненужная и даже вредная холецистэктомия, а иногда даже резекция желудка. После операции состояние таких больных продолжает оставаться прежним или даже ухудшается (в связи с операцией) и больных переводят на инвалидность.
Непоправимой ошибкой явилось невыявление у 3 наших больных во время операции нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки как основной болезни. Двое из этих больных были оперированы в экстренном порядке с предположительным диагнозом острого аппендицита. Чревосечение в правой подвздошной области показало, что червеобразный отросток был изменен мало. Полноценной ревизии органов брюшной полости произведено не было. При операции ограничились аппендэктомией. После операции состояние больных ухудшалось, наступили летальные исходы. На секции оказалось, что основной причиной болезни явилась полная непроходимость двенадцатиперстной кишки, которая и привела к гибели больных. Приведем одно наблюдение.
Больной П., 68 лет, поступил с жалобами на боли и чувство тяжести в подложечной области, боли в правой подвздошной области, тошноту и повторную рвоту с примесью желчи. Заболел накануне поступления, внезапно. Боли носили приступообразный характер. В анамнезе имеются указания на повторные приступы диспепсических расстройств в виде тошноты и рвоты в течение многих лет. Приступы продолжались 1-2 суток и проходили без специального лечения. Язык обложен, суховат. Живот напряжен и болезнен в правой подвздошной области. Симптомы перитонита слабо выражены.
Предоперационный диагноз: острый аппендицит. При чревосечении в правой подвздошной области оказалось, что червеобразный отросток лишь рубцово изменен и располагается ретроцекально. Отросток и слепая кишка гиперемированы. Обследования других органов брюшной полости не производилось. Выполнена аппендэктомия.
Послеоперационное течение тяжелое. Беспокоит повторная рвота, вздутие живота, особенно в верхней его половине. Газы почти не отходят. При промывании желудка выделялось значительное количество грязно-желтой жидкости. С третьего дня после операции наступило резкое ухудшение состояния. Сознание затемнено, больной бредит. Прогрессирует картина тяжелого пареза кишечника и интоксикации. На шестые сутки после операции и седьмые сутки от начала заболевания больной умер.
На секции выявлена картина выраженной эктазии двенадцатиперстной кишки. Кишка диаметром 6-7 см переполнена содержимым до связки Трейца; пилорический жом зияет.
Гистологическое исследование отростка: склероз подслизистого слоя.
Третья больная была оперирована в плановом порядке. При операции с предположением о холецистопанкреатите каких-либо изменений со стороны желчного пузыря и поджелудочной железы найдено не было. Обследования подковы двенадцатиперстной кишки, особенно в субмезокольном ее отделе, не производилось. После операции (диагностического чревосечения) у больной продолжалась рвота с примесью желчи, наступило тяжелое нарушение минерального обмена и больная умерла.
На секции оказалось, что причиной нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки была раковая опухоль начального отдела тощей кишки, что и привело к дуоденальному стазу и нарушению моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки, а в дальнейшем - к ее полной непроходимости.
У одного больного, который страдал раком желудка, при операции была выявлена запущенная форма ракового поражения. Ревизия подковы двенадцатиперстной кишки не производилась. Вскоре после диагностического чревосечения развилась картина высокой кишечной непроходимости. Релапаротомия показала стеноз начального отдела тощей кишки вследствие прорастания раковой опухоли. Двенадцатиперстная кишка была больших размеров, и в ее просвете имелось застойное содержимое. После наложения анастомоза состояние больного улучшилось, и он был выписан на амбулаторное лечение.
Наряду с невыявленными случаями дуоденального стаза, у 4 человек этот диагноз был поставлен тогда, когда его в действительности не было. Ошибочная постановка диагноза повлекла за собою и ошибочную тактику.
У 2 больных жалобы и клиническая картина соответствовали язвенной болезни. Эти больные в течение многих лет находились под наблюдением терапевта. При очередном обострении процесса они были госпитализированы. При рентгеновском исследовании у одного из этих больных была выявлена рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки без нарушения моторики кишки, а у второго - органических изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке обнаружено не было. При операции, предпринятой по поводу язвенной болезни, у первого больного установлены явления перигастрита и перидуоденита без наличия язвы или рубцов язвенной этиологии. Однако было отмечено, что желудок и двенадцатиперстная кишка несколько расширены. На основании этого был поставлен диагноз дуоденостаза и наложен анастомоз, без особых к нему показаний. Техническое выполнение этой операции также было неправильным, что в свою очередь содействовало ухудшению состояния и развитию симптомов, теперь связанных с операцией. В последующем у него появились признаки нарушения нормального пассажа по кишечнику.
У второго больного ни по данным предоперационного исследования, ни по данным операции нельзя было говорить о наличии язвенной болезни или дуоденального стаза. Не установив предполагаемую язву, лишь на основании субъективного суждения о «расширении двенадцатиперстной кишки», был необоснованно поставлен диагноз дуоденального стаза, по поводу чего была выполнена ненужная резекция желудка. Произведенная без показаний операция привела к ухудшению состояния.
У 2 больных с неустойчивой нервной системой и со склонностью к истерии в течение многих лет отмечались неопределенные боли в животе, по поводу которых они неоднократно обращались к врачам и уже повторно оперировались. У одной из этих больных (у которой в анамнезе имелась травма черепа) в прошлом было произведено 3 операции, не давшие улучшения. Предполагая, что возможной причиной ее недуга был дуоденостаз, без объективных признаков к этому, при четвертой операции был наложен анастомоз, но также без эффекта, так как клиническая симптоматика у данной больной была вызвана не локальным заболеванием, а являлась проявлением психических нарушений после травмы черепа.
У второй больной с истерической конституцией в течение многих лет были жалобы на болевые и диспепсические расстройства. Она также уже дважды оперировалась с различными диагнозами, но без положительного эффекта. При третьей операции с подозрением на холецистит изменений со стороны желчных путей не было найдено. Однако при обследовании подковы двенадцатиперстной кишки было высказано предположение о «тотальном дуоденостазе», без каких-либо анатомических подтверждений к этому, по поводу чего и была произведена резекция желудка. После операций состояние больной значительно ухудшилось и стали превалировать симптомы демпинг-синдрома.
В заключение данной статьи необходимо подчеркнуть, что диагностика дуоденального стаза не всегда является легкой. Только при комплексном исследовании больного, а иногда лишь на основании данных ревизии подковы двенадцатиперстной кишки во время операции можно обоснованно и с достоверностью поставить правильный диагноз дуоденального стаза.
Читать далее Дуоденостаз, лечение
Более часто больные с нарушением моторики двенадцатиперстной кишки ошибочно трактуются и даже оперируются с диагнозом «холецистит» или «язва двенадцатиперстной кишки». В таких случаях при операции производится ревизия желчного пузыря и протоков, луковицы и нисходящей части двенадцатиперстной кишки, желудка без достаточного обследования подковы двенадцатиперстной кишки, в частности ее нижней горизонтальной части. Операция при этом ограничивается диагностической лапаротомией, либо производится ненужная и даже вредная холецистэктомия, а иногда даже резекция желудка. После операции состояние таких больных продолжает оставаться прежним или даже ухудшается (в связи с операцией) и больных переводят на инвалидность.
Непоправимой ошибкой явилось невыявление у 3 наших больных во время операции нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки как основной болезни. Двое из этих больных были оперированы в экстренном порядке с предположительным диагнозом острого аппендицита. Чревосечение в правой подвздошной области показало, что червеобразный отросток был изменен мало. Полноценной ревизии органов брюшной полости произведено не было. При операции ограничились аппендэктомией. После операции состояние больных ухудшалось, наступили летальные исходы. На секции оказалось, что основной причиной болезни явилась полная непроходимость двенадцатиперстной кишки, которая и привела к гибели больных. Приведем одно наблюдение.
Больной П., 68 лет, поступил с жалобами на боли и чувство тяжести в подложечной области, боли в правой подвздошной области, тошноту и повторную рвоту с примесью желчи. Заболел накануне поступления, внезапно. Боли носили приступообразный характер. В анамнезе имеются указания на повторные приступы диспепсических расстройств в виде тошноты и рвоты в течение многих лет. Приступы продолжались 1-2 суток и проходили без специального лечения. Язык обложен, суховат. Живот напряжен и болезнен в правой подвздошной области. Симптомы перитонита слабо выражены.
Предоперационный диагноз: острый аппендицит. При чревосечении в правой подвздошной области оказалось, что червеобразный отросток лишь рубцово изменен и располагается ретроцекально. Отросток и слепая кишка гиперемированы. Обследования других органов брюшной полости не производилось. Выполнена аппендэктомия.
Послеоперационное течение тяжелое. Беспокоит повторная рвота, вздутие живота, особенно в верхней его половине. Газы почти не отходят. При промывании желудка выделялось значительное количество грязно-желтой жидкости. С третьего дня после операции наступило резкое ухудшение состояния. Сознание затемнено, больной бредит. Прогрессирует картина тяжелого пареза кишечника и интоксикации. На шестые сутки после операции и седьмые сутки от начала заболевания больной умер.
На секции выявлена картина выраженной эктазии двенадцатиперстной кишки. Кишка диаметром 6-7 см переполнена содержимым до связки Трейца; пилорический жом зияет.
Гистологическое исследование отростка: склероз подслизистого слоя.
Третья больная была оперирована в плановом порядке. При операции с предположением о холецистопанкреатите каких-либо изменений со стороны желчного пузыря и поджелудочной железы найдено не было. Обследования подковы двенадцатиперстной кишки, особенно в субмезокольном ее отделе, не производилось. После операции (диагностического чревосечения) у больной продолжалась рвота с примесью желчи, наступило тяжелое нарушение минерального обмена и больная умерла.
На секции оказалось, что причиной нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки была раковая опухоль начального отдела тощей кишки, что и привело к дуоденальному стазу и нарушению моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки, а в дальнейшем - к ее полной непроходимости.
У одного больного, который страдал раком желудка, при операции была выявлена запущенная форма ракового поражения. Ревизия подковы двенадцатиперстной кишки не производилась. Вскоре после диагностического чревосечения развилась картина высокой кишечной непроходимости. Релапаротомия показала стеноз начального отдела тощей кишки вследствие прорастания раковой опухоли. Двенадцатиперстная кишка была больших размеров, и в ее просвете имелось застойное содержимое. После наложения анастомоза состояние больного улучшилось, и он был выписан на амбулаторное лечение.
Наряду с невыявленными случаями дуоденального стаза, у 4 человек этот диагноз был поставлен тогда, когда его в действительности не было. Ошибочная постановка диагноза повлекла за собою и ошибочную тактику.
У 2 больных жалобы и клиническая картина соответствовали язвенной болезни. Эти больные в течение многих лет находились под наблюдением терапевта. При очередном обострении процесса они были госпитализированы. При рентгеновском исследовании у одного из этих больных была выявлена рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатиперстной кишки без нарушения моторики кишки, а у второго - органических изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке обнаружено не было. При операции, предпринятой по поводу язвенной болезни, у первого больного установлены явления перигастрита и перидуоденита без наличия язвы или рубцов язвенной этиологии. Однако было отмечено, что желудок и двенадцатиперстная кишка несколько расширены. На основании этого был поставлен диагноз дуоденостаза и наложен анастомоз, без особых к нему показаний. Техническое выполнение этой операции также было неправильным, что в свою очередь содействовало ухудшению состояния и развитию симптомов, теперь связанных с операцией. В последующем у него появились признаки нарушения нормального пассажа по кишечнику.
У второго больного ни по данным предоперационного исследования, ни по данным операции нельзя было говорить о наличии язвенной болезни или дуоденального стаза. Не установив предполагаемую язву, лишь на основании субъективного суждения о «расширении двенадцатиперстной кишки», был необоснованно поставлен диагноз дуоденального стаза, по поводу чего была выполнена ненужная резекция желудка. Произведенная без показаний операция привела к ухудшению состояния.
У 2 больных с неустойчивой нервной системой и со склонностью к истерии в течение многих лет отмечались неопределенные боли в животе, по поводу которых они неоднократно обращались к врачам и уже повторно оперировались. У одной из этих больных (у которой в анамнезе имелась травма черепа) в прошлом было произведено 3 операции, не давшие улучшения. Предполагая, что возможной причиной ее недуга был дуоденостаз, без объективных признаков к этому, при четвертой операции был наложен анастомоз, но также без эффекта, так как клиническая симптоматика у данной больной была вызвана не локальным заболеванием, а являлась проявлением психических нарушений после травмы черепа.
У второй больной с истерической конституцией в течение многих лет были жалобы на болевые и диспепсические расстройства. Она также уже дважды оперировалась с различными диагнозами, но без положительного эффекта. При третьей операции с подозрением на холецистит изменений со стороны желчных путей не было найдено. Однако при обследовании подковы двенадцатиперстной кишки было высказано предположение о «тотальном дуоденостазе», без каких-либо анатомических подтверждений к этому, по поводу чего и была произведена резекция желудка. После операций состояние больной значительно ухудшилось и стали превалировать симптомы демпинг-синдрома.
В заключение данной статьи необходимо подчеркнуть, что диагностика дуоденального стаза не всегда является легкой. Только при комплексном исследовании больного, а иногда лишь на основании данных ревизии подковы двенадцатиперстной кишки во время операции можно обоснованно и с достоверностью поставить правильный диагноз дуоденального стаза.
Читать далее Дуоденостаз, лечение