Туберкулез тазобедренного сустава, лечение
По частоте поражений туберкулезом тазобедренный сустав стоит на первом месте. Точно так же, как в коленном суставе, различают две формы туберкулеза - синовиальную и костную. Чаще встречается костная форма. Туберкулез тазобедренного сустава может наблюдаться как первичное поражение и как метастаз при туберкулезе легких и других органов.
Синовиальная форма начинается с воспаления синовиальной оболочки, которая покрывается бугорками, затем образуются грануляции, и в суставе увеличивается количество синовиальной жидкости. С синовиальной оболочки процесс переходит на хрящ, а затем на кость; хрящи разрушаются, кость становится изъеденной, появляются секвестры.
Серозный выпот переходит в гнойный. Суставная сумка постепенно истончается и разрушается. Через отверстие в сумке гнойная жидкость изливается в мягкие ткани, образуя холодный (или натечный) гнойник.
В самой кости образуются полости, наполненные грануляциями и секвестрами. Головка может подвергнуться полному разрушению. Туберкулезный процесс захватывает и вертлужную впадину, края которой подвергаются разрушению.
При полном разрушении головки последняя выскакивает из вертлужной впадины кверху и упирается в подвздошную кость (патологический вывих). Туберкулезный коксит встречается чаще у детей.
Диагноз. Различают три стадии туберкулезного коксита. В начале заболевания ребенок жалуется на утомляемость при ходьбе и на общую слабость. Начинает щадить больную ногу и прихрамывает. В дальнейшем ягодичная складка на больной стороне сглаживается. Мускулатура делается слегка атрофичной. Часто больной ощущает боль в коленном суставе (отраженная). Движения в тазобедренном суставе ограничены, и при исследовании обнаруживается движение вместе с тазом.
Во втором периоде характерно кажущееся удлинение и отведение конечности (конечность согнута, повернута кнаружи и отведена). Наблюдается резкая болезненность в суставе или в области большого вертела. Количество жидкости в суставе увеличивается, и она растягивает сустав, вследствие чего тазобедренный сустав принимает то положение, при котором вместимость сустава будет наибольшая. Таз на больной стороне опущен. В поясничной части позвоночника при разгибании конечности образуется лордоз, и больному под поясничную область свободно можно подвести руку. При согнутой ноге лордоз исчезает. Припухлость сустава выражена в большинстве случаев неясно.
В третьем периоде конечность согнута, приведена и повернута кнутри. Имеется кажущееся укорочение конечности. Таз на больной стороне приподнят. Образуется гнойный выпот в суставной сумке. В дальнейшем течении гнойники могут опуститься книзу под широкую фасцию и в область приводящих мышц. После вскрытия гнойников остаются свищи, трудно поддающиеся заживлению. Головка бедра вывихивается. При исследовании имеет значение чувствительность к давлению. Обычно чувствительность определяется на передней поверхности сустава и под серединой пупартовой связки. Этот симптом представляет собой ранний симптом коксита.
Лечение у детей консервативное и состоит в разгрузке больного сустава. Больного укладывают в постель и накладывают ему гипсовую повязку, захватывающую всю нижнюю конечность и туловище до уровня сосков. Повязка накладывается на 6-8 недель в зависимости от температуры. После снятия гипсовой повязки развивающуюся атрофию мышц, тугоподвижность коленного и голеностопного сустава лечат массажем, не трогая тазобедренного сустава. Вставать ребенку разрешают по изготовлении аппарата. Аппарат (шину) носят не меньше года. На ночь и для лечения кварцем, а летом для лечения солнцем аппарат снимают.
При отсутствии болей консервативное лечение ведется ортопедическими аппаратами. Для устранения контрактур и фиксации пораженного сустава применяют вытяжение. Полное выздоровление возможно при раннем лечении. При разрушении головки и вертлужной впадины может образоваться анкилоз или контрактура.
Оперативное лечение в разгаре процесса показано при наличии свищей, осложненных вторичной инфекцией, протекающей при очень высокой температуре с обильным выделением зловонного гноя. В таких случаях показана резекция сустава с удалением пораженных участков кости и мягких тканей.
Оперативное лечение неинфицированного коксита путем резекции не рекомендуется (Вреден). Взамен резекции сустава предлагают консервативное лечение для фиксации сустава по методу загвоздки: при этой операции через образованный долотом костный канал в большом вертеле, шейке бедра и верхнем крае вертлужной впадины вбивается костный трансплантат, взятый с большеберцовой кости.
Противопоказания к оперативному лечению: активный легочный процесс, множественное поражение суставов и костей, наличие гнойных скоплений в суставе или натечных абсцессов и свищей с вторичной инфекцией.
При всех формах туберкулеза больным назначают стрептомицин и ПАСК.
Синовиальная форма начинается с воспаления синовиальной оболочки, которая покрывается бугорками, затем образуются грануляции, и в суставе увеличивается количество синовиальной жидкости. С синовиальной оболочки процесс переходит на хрящ, а затем на кость; хрящи разрушаются, кость становится изъеденной, появляются секвестры.
Серозный выпот переходит в гнойный. Суставная сумка постепенно истончается и разрушается. Через отверстие в сумке гнойная жидкость изливается в мягкие ткани, образуя холодный (или натечный) гнойник.
В самой кости образуются полости, наполненные грануляциями и секвестрами. Головка может подвергнуться полному разрушению. Туберкулезный процесс захватывает и вертлужную впадину, края которой подвергаются разрушению.
При полном разрушении головки последняя выскакивает из вертлужной впадины кверху и упирается в подвздошную кость (патологический вывих). Туберкулезный коксит встречается чаще у детей.
Диагноз. Различают три стадии туберкулезного коксита. В начале заболевания ребенок жалуется на утомляемость при ходьбе и на общую слабость. Начинает щадить больную ногу и прихрамывает. В дальнейшем ягодичная складка на больной стороне сглаживается. Мускулатура делается слегка атрофичной. Часто больной ощущает боль в коленном суставе (отраженная). Движения в тазобедренном суставе ограничены, и при исследовании обнаруживается движение вместе с тазом.
Во втором периоде характерно кажущееся удлинение и отведение конечности (конечность согнута, повернута кнаружи и отведена). Наблюдается резкая болезненность в суставе или в области большого вертела. Количество жидкости в суставе увеличивается, и она растягивает сустав, вследствие чего тазобедренный сустав принимает то положение, при котором вместимость сустава будет наибольшая. Таз на больной стороне опущен. В поясничной части позвоночника при разгибании конечности образуется лордоз, и больному под поясничную область свободно можно подвести руку. При согнутой ноге лордоз исчезает. Припухлость сустава выражена в большинстве случаев неясно.
В третьем периоде конечность согнута, приведена и повернута кнутри. Имеется кажущееся укорочение конечности. Таз на больной стороне приподнят. Образуется гнойный выпот в суставной сумке. В дальнейшем течении гнойники могут опуститься книзу под широкую фасцию и в область приводящих мышц. После вскрытия гнойников остаются свищи, трудно поддающиеся заживлению. Головка бедра вывихивается. При исследовании имеет значение чувствительность к давлению. Обычно чувствительность определяется на передней поверхности сустава и под серединой пупартовой связки. Этот симптом представляет собой ранний симптом коксита.
Лечение у детей консервативное и состоит в разгрузке больного сустава. Больного укладывают в постель и накладывают ему гипсовую повязку, захватывающую всю нижнюю конечность и туловище до уровня сосков. Повязка накладывается на 6-8 недель в зависимости от температуры. После снятия гипсовой повязки развивающуюся атрофию мышц, тугоподвижность коленного и голеностопного сустава лечат массажем, не трогая тазобедренного сустава. Вставать ребенку разрешают по изготовлении аппарата. Аппарат (шину) носят не меньше года. На ночь и для лечения кварцем, а летом для лечения солнцем аппарат снимают.
При отсутствии болей консервативное лечение ведется ортопедическими аппаратами. Для устранения контрактур и фиксации пораженного сустава применяют вытяжение. Полное выздоровление возможно при раннем лечении. При разрушении головки и вертлужной впадины может образоваться анкилоз или контрактура.
Оперативное лечение в разгаре процесса показано при наличии свищей, осложненных вторичной инфекцией, протекающей при очень высокой температуре с обильным выделением зловонного гноя. В таких случаях показана резекция сустава с удалением пораженных участков кости и мягких тканей.
Оперативное лечение неинфицированного коксита путем резекции не рекомендуется (Вреден). Взамен резекции сустава предлагают консервативное лечение для фиксации сустава по методу загвоздки: при этой операции через образованный долотом костный канал в большом вертеле, шейке бедра и верхнем крае вертлужной впадины вбивается костный трансплантат, взятый с большеберцовой кости.
Противопоказания к оперативному лечению: активный легочный процесс, множественное поражение суставов и костей, наличие гнойных скоплений в суставе или натечных абсцессов и свищей с вторичной инфекцией.
При всех формах туберкулеза больным назначают стрептомицин и ПАСК.