Практический опыт в выборе рациональной тактики хирурга при остром аппендиците


Уже давно врачи клиники госпитальной хирургии Рязанского медицинского института диагноз «острый аппендицит» до операции уточняют указание на патологоанатомические изменения в отростке. Как правило, даже молодые хирурги у 8-9 из 10 больных диагностируют до операции форму аппендицита. Сопоставляя клинические и патологоанатомические данные, мы убеждаемся, что клинико-анатомические несоответствия чаще кажущиеся, чем действительные. Конечно, можно привести примеры довольно резко выраженного расхождения данных клиники и изменений в отростке, но чем глубже анализируется клиническая картина, тем чаще находятся признаки, по которым можно уточнить форму острого аппендицита при невскрытой брюшной полости.

В данной статье мы не можем очень подробно останавливаться на признаках, дающих основание до операции говорить об определенной форме острого аппендицита, но отметим, что внимательный осмотр (оценка степени локальной болезненности, напряжения мышц, выраженности симптома Щеткина, разницы ректальной и подмышечной температуры, наличие или отсутствие озноба, учет количества лейкоцитов и т. п.) в большинстве случаев позволяет правильно определить степень патологоанатомических изменений в отростке.

При недеструктивной форме острого аппендицита у каждого третьего больного может быть легкий озноб, у одного из двух - тошнота, рвота бывает редко. У половины наблюдаемых отмечается небольшое напряжение мышц, у остальных его не бывает. У 2 из 3 больных количество лейкоцитов не превышает 10 000. В большинстве случаев температура не повышена, разница ректальной и подмышечной температур не превышает 0,5°. Пульс не учащен. Отмечается нерезкая болезненность даже при глубокой пальпации в правой подвздошной области.

При деструктивных формах острого аппендицита бывают озноб, тошнота и у каждого второго больного - рвота. Степень напряжения мышц, как правило, выражена довольно резко. Отчетливо выражен симптом Щеткина, причем не только в правой подвздошной области, но и в левой. В большинстве случаев количество лейкоцитов превышает 10 000, а разница подмышечной и ректальной температур - более 0,5°. Учащение пульса встречается, главным образом, при гангренозном и перфоративном аппендиците.

При деструктивных формах острого аппендицита значительна степень локальной болезненности при пальпации. Такой больной иногда производит впечатление легко больного и только по одному, двум признакам удается правильно интерпретировать форму. Если хирург диагностирует катаральную форму аппендицита и, тем более, аппендикулярную колику, то вопрос о срочной операции не ставится, однако наблюдение за больным продолжается.

Как правило, тяжесть процесса зависит от ряда причин, в частности от реактивности больного. Часто уже с первых часов заболевания можно уловить признаки деструктивной формы острого аппендицита. Если же в первые сутки от начала заболевания определяется клиника катарального аппендицита, то, как показывает опыт, в дальнейшем редко выявляется картина нарастающих клинических данных, чаще наступает затихание процесса.

Оперируя в подобных случаях, мы, как правило, не получаем должного удовлетворения; макроскопически отмечается лишь инъекция сосудов отростка, а на основании патогистологического исследования дается заключение об отсутствии изменений в отростке или о небольших изменениях хронического характера. Если проявлено должное внимание и обеспечено наблюдение в стационаре, то практически нет оснований бояться, что будет упущено время для операции, в которой может возникнуть необходимость.

Ошибочно диагноз острого аппендицита ставится очень часто и главным образом потому, что это диагноз первого впечатления без учета динамики процесса в условиях стационара и без тщательного клинического обследования. Конечно, когда сразу выявляется клиническая картина деструктивного аппендицита, операцию нужно произвести без промедления, но при слабо выраженных симптомах и, тем более в случаях с сомнительной диагностикой торопиться с операцией не следует. Мы оперируем срочно всех больных с деструктивными формами острого аппендицита, часть больных с клинической картиной катарального аппендицита, у которых в анамнезе имелись ярко очерченные приступы болей в правой подвздошной области, позволяющие предположить бывшие приступы острого аппендицита.

Придерживаясь указанной тактики, мы в последние годы, подвергаем операции приблизительно 7-8 из 10 больных, которые были госпитализированы с диагнозом острый аппендицит.

Наблюдение в стационаре за группой больных со слабо выраженной симптоматикой позволяет отклонить операцию у одного из семи больных в связи с изменением диагноза заболевания. Более половины больных этой группы выписываются из стационара через 2-3 дня после поступления с диагнозом затихшего приступа. В данное время мы изучаем судьбу не оперированных нами больных. В отдельных редких случаях больные подвергаются операции в последующем.

За 12 лет в клинику поступило 6350 больных с острым аппендицитом. Умерло 6 человек - 0,094%. Четыре из них поступили в поздние сроки и погибли от перитонита, один умер от непроходимости, наступившей на 4-й день после операции, и один - от острого аппендицита, развившегося на фоне туберкулезного перитонита.

В прежние годы операции подвергалось 88-92% поступивших с диагнозом острый аппендицит, и только 8-12% больных не оперировались. В прошедший год оперировано лишь 70% из числа госпитализированных с предварительным диагнозом острого аппендицита и 75% из числа больных с клинически установленным диагнозом.

По материалам клиники, недеструктивные формы составляют 39,8%, деструктивные - 60,2%; из них перфоративный аппендицит - 3,9%, аппендикулярный инфильтрат-1,9%.

В сроки до суток поступило 72,9% больных, позже суток - 27,1%. Количество ошибочных диагнозов относительно велико и подвергается специальному анализу. Включая неоперированных больных, ошибки составляют 9,6%, среди оперированных- 3,4%; если исключить случаи мезоаденита у детей, то ошибки составят 1,5%.

Отмечается явная зависимость форм аппендицита от пола больных. Недеструктивные формы чаще встречаются у женщин; абсолютное количество женщин, поступивших с острым аппендицитом, относится к числу мужчин, как 1,3 к 1,0. Деструктивные формы встречаются часто у мужчин, составляя 72% к общему числу; у женщин они составляют 56%; у детей, пи нашим данным, деструктивные формы составляют 46%.

Сроки вмешательств с момента поступления: 9 из 10 оперировано до 6 часов с момента доставки в стационар. Больные с деструктивными формами аппендицита подвергаются операции не позднее 1-2 часов после доставки. Больные с катаральными формами в показанных случаях оперируются в сроки не позднее 6 часов в зависимости от клинической картины. Клинико-анатомические диагнозы совпадают в 76% случаев.
Следует отметить, что случаи несовпадений касаются пограничных форм, когда, например, катаральный аппендицит был на грани флегмонозного. Среднее пребывание на койке больных с острым аппендицитом небольшое - 7-8 дней. Длительность лечения зависит от форм аппендицита. Средний койко-день для неоперированных составил 2-3.

Осложнения при остром аппендиците составляют от 6 до 11%, большая часть их зависит от нагноений и инфильтратов в ране. Доставлены в клинику с диагнозом острый аппендицит или подозрением на него 1226 человек, в том числе: скорой помощью - 69%, поликлиниками города - 22%, здравпунктами - 7%, обратились самостоятельно - 2%. Диагноз острого аппендицита был отвергнут или изменен у 601 чел.

В группе деструктивных аппендицитов хирурги недооценили тяжесть заболевания в 6,2% - вместо флегмонозного аппендицита оказался гангренозный отросток; переоценили тяжесть процесса в 9%; у 4% отмечены диагностические ошибки. В группе недеструктивных аппендицитов, по данным клиники, из 313 больных, госпитализированных по поводу катарального аппендицита, оперировано 100 человек, причем после наблюдения пришлось оперировать лишь 7. 162 чел. выписались без операции через 2-3 дня, а у 44 обнаружены другие заболевания (гинекологические, глистная инвазия, почечная колика и др.).

Изучая отдаленные результаты у больных с недеструктивными формами острого аппендицита, мы выявили, что 53% лиц, выписанных из клиники без операции, не предъявили никаких жалоб; у 20,3% имеются жалобы на боли в животе неясной локализации; у 6,4% выявлены другие заболевания; 20,3% больных оперированы в последующем, причем у некоторых из них остались боли и после аппендэктомии - 6 человек (2,78%).

Клиника считает правильной настороженность врачей внебольничной сети и врачей скорой помощи, направляющих и доставляющих больных с подозрением на острый аппендицит, или когда с уверенностью его исключить нельзя. Из 1226 больных, направленных в клинику, было госпитализировано 695. Мы подчеркиваем, что изменение тактики врачей стационара, накопивших известный опыт диагностики острого аппендицита с учетом патологоанатомических изменений в отростке, не означает необходимости изменения тактики врачей внебольничной сети. Для врача, осматривающего больного на дому, должно быть правилом: если нельзя исключить у больного острый аппендицит - показана госпитализация. Такая тактика сохранит всю ценность ранней госпитализации, будет соблюден принцип бдительности и профилактики осложнений. Опыт показывает, что подавляющее большинство осложнений является следствием позднего поступления больных в стационар, а не результатом наблюдения в стационаре.

Должны оговориться, что данная работа не является призывом к пересмотру тактики во всех хирургических стационарах, но лишь в тех, которые придают значение клинико-анатомическим сопоставлениям, накопили в этом отношении известный опыт и готовы серьезно заняться изучением так называемых катаральных форм острого аппендицита, тщательно исследуют отростки у оперированных больных и изучают отдаленные результаты неоперированных.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: