Анализ летальности при остром аппендиците в двадцатом веке
После первой аппендэктомии многое изменилось в понятии о самой болезни и о методах ее лечения. Эти изменения приходят в результате многих исканий, длительных, порой ожесточенных споров и пока еще не вылились в определенные формы клинической диагностики болезни и тактики ее хирургического лечения.
Современный подход к лечению острого аппендицита, и те средства, которые мы получили за последнее время, дали блестящие результаты, во много раз снизив смертность по сравнению с предшествующими годами. Так, в 1925 г. в институте скорой помощи им. Склифосовского летальность составляла 8,2%, в 1935 г. она упала до 1,7%, а в 1963 г. - до 0,37%.
Резкое падение летальности к 1935 г. объяснилось тем, что в этот период в институте им. Склифосовского, как и во всем мире, перешли к оперативному вмешательству независимо от сроков и стадии заболевания с преимущественной операцией в ранние сроки, за исключением больных с аппендикулярным инфильтратом.
Однако, несмотря на достигнутые успехи, даже и теперь в некоторых случаях результаты лечения острого аппендицита оказываются не вполне благоприятными. Общую картину благополучия хирургического лечения аппендицита до сих пор нередко омрачают смертельные исходы, часть которых не является, безусловно, неизбежной.
Вот почему изучение причин смерти при остром аппендиците несомненно должно способствовать устранению встречающихся ошибок.
Послеоперационная летальность за последнее десятилетие остается все же высокой. Частично это объясняется увеличением заболевания острым аппендицитом лиц преклонного и старческого возраста.
При средней послеоперационной летальности по всем возрастным группам, исчисляемым в десятых долях процента (0,2%), она у людей старше 60 лет (по нашим данным) составляет в среднем около 3%.
Таким образом, увеличение количества больных преклонного и старческого возраста с повышенной летальностью у них влияет на летальность в целом по острому аппендициту.
А. А. Бочаров указывает, что летальность среди пожилых больных даже в возрасте старше 50 лет в семь раз выше, чем среди других возрастных групп. С. М. Рубашев пишет, что процент диагностических ошибок при остром аппендиците в старческом возрасте значительно выше. Д. А. Арапов сообщает, что при различных патологоанатомических изменениях в червеобразном отростке летальность у лиц старше 60 лет достигает 3%, в то время как при перфоративном аппендиците в возрасте до 40 лет - 0,2%, до 50 лет - 0,75%, до 60 лет - 2,1%, а при остром гнойном аппендиците у лиц до 40 лет - 0%, до 50 лет - 0,24%, до 60 лет - 1,5%.
Д. А. Арапов на юбилейной сессии, посвященной 70-летию со дня рождения С. С. Юдина, говорил, что в 1951 -1960 гг. летальность при остром аппендиците у лиц старше 60 лет носила характер прогрессии, то есть от 60 до 70 лет - 2%, от 71 до 80 лет - 4%, от 81 до 90 лет - 8% и старше 90 лет - 16%.
Причем общая летальность лиц старше 60 лет составляет 2,97- 3% среди оперированных и 2,9% среди неоперированных больных.
В институте им. Склифосовского за 23 года (1941-1963) было произведено 44.285 аппендэктомий. Умерло 180 чел. (15 - без операции), то есть послеоперационная летальность составила 0,3%.
Указанный период времени необходимо разделить на два этапа: первые десять лет (1941 -1950) и последние 13 лет (1951-1963) - до антибиотиков и после введения их в практику.
В первые 10 лет (1941 -1950) оперировано 11 712 больных с 86 смертельными исходами. Послеоперационная летальность составляет 0,73%. Пять больных умерли без оперативного вмешательства. Сведений по общему количеству обратившихся в институт с диагнозом острый аппендицит за этот период нет.
За 13 лет (1951 -1963) произведено 32 579 аппендэктомий, причем 94 чел. умерли. Послеоперационная летальность снизилась до 0,28%. 10 больных погибли без операций, таким образом, снизился процент летальности и неоперированных больных.
При дальнейшем разборе летальности подробному анализу подвергаются данные второго периода.
Возвращаясь к вопросу о летальности среди лиц пожилого и преклонного возраста, необходимо отметить, что реактивность этих больных и пластические процессы организма значительно снижены, а на воспалительные процессы пожилые больные реагируют слабее, чем молодые.
В силу указанных факторов становится ясным, почему летальность при аппендиците среди пожилых больных значительно выше других возрастных групп.
Таким образом, трудность диагностики усугублялась тем обстоятельством, что среди больных, умерших в возрасте старше 60 лет, в 50% случаев обнаружено ретроцекальное расположение отростка.
Значительное снижение смертности произошло при наиболее тяжелых деструктивных формах аппендицита (прободной и гангренозный аппендицит). Это объясняется широким применением антибиотиков, как внутрибрюшинно во время операции, так и внутримышечно в послеоперационном периоде, обильным параэнтеральным введением жидкостей, применением постоянного желудочного отсоса в течение нескольких суток после операции и т. д. - активными мероприятиями в борьбе с перитонитом. Сравнительные данные нашего института подтверждают это снижение.
Среди 104 умерших больных за 13 лет (1951 - 1963) было 59 женщин, среди погибших с ретроцекальным аппендицитом преобладали также женщины (24 женщины и 17 мужчин).
Несмотря на постоянную и настойчивую пропаганду раннего обращения больных в медицинские учреждения, часть больных все же продолжает поступать в недопустимо поздние сроки. Запоздалое обращение к врачу ведет к поздним срокам госпитализации и, тем самым, к поздним операциям, что ведет к увеличению осложнений и летальности.
Это подтверждается преобладающим большинством авторов.
По нашим данным, из 104 больных, умерших в 1951 - 1963 гг., только 41 поступил в стационар в первые 48 часов от момента заболевания.
При внутрибрюшной локализации отростка в первые 48 часов поступило 44% больных, в то время как при ретроцекальном аппендиците - только 31,7%.
Таким образом, при ретроцекальном аппендиците более 2/3 всех умерших больных были госпитализированы в поздние сроки. Это указывает на трудности диагностики ретроцекального аппендицита, наиболее коварной из всех форм воспаления червеобразного отростка.
31,7% погибших больных поступили в стационар с другими диагнозами, среди которых:
Кишечная непроходимость - 6 больных;
Ущемленная грыжа - 2 больных;
Прободная язва - 4 больных;
Желчнокаменная болезнь и холецистит - 3 больных;
Острый живот - 3 больных;
Перитонит - 4 больных;
Аппендикулярный инфильтрат - 1 больной;
Гипертония, стенокардия- 1 больной;
Без диагноза - 9 больных.
Всего 33 больных
Видно, что только 7% погибших больных оперированы в первые сутки с момента заболевания из-за поздней госпитализации, а в 93% случаев произведена аппендэктомия в сроки от 2 до 25 суток с момента заболевания. В то же время количество больных, оперированных в течение первых суток с момента поступления, достигает более 3/4 всех умерших (72). Из оставшихся 32 больных 22 оперированы в сроки от 2 до 25 суток, 10 погибли без операции. Среди оперированных больных, которые впоследствии погибли, 28 были в возрасте до 50 лет, 22 - 51-60 лет, 44 - 61-100 лет, 6 чел. из 10 погибли без операции (старше 60 лет).
При ретроцекальном аппендиците в 1-е сутки оперировано 23 больных, 10 больных оперированы в поздние сроки, а 8 не подвергались операции. Из 33 оперированных 17 были в возрасте от 61 до 100 лет.
Статистические данные показывают, что первое место среди причин смерти больных при остром аппендиците занимает перитонит - 33,6%, на втором месте - тромбоэмболия легочной артерии - 18,2%, на третьем - забрюшинные флегмоны - 10,5%.
Перитонит в подавляющем большинстве случаев (у умерших) является не следствием операционных дефектов, а следствием деструктивных форм острого аппендицита (за исключением 7 случаев, когда имелось расхождение культи). Послеоперационный перитонит по своему течению значительно отличается от дооперационного, особенно в эпоху антибиотиков. Он протекает не так бурно, клиническая картина часто затушевана. Обычно эти перитониты расцениваются как послеоперационные парезы кишечника. Длительный метеоризм, упорные рвоты и прогрессивное ухудшение состояния больного более 2-3 дней должны настораживать врача и указывать на показанность релапаротомии.
Забрюшинные флегмоны образуются в основном при ретроцекальном аппендиците. Важно отметить, что более 1/4 всех умерших при ретроцекальном аппендиците погибли от обширных ретроцекальных, забрюшинных флегмон, которые большей частью прорывались в свободную брюшную полость и заканчивались перитонитом. Лечение этой группы больных представляет значительные трудности, так как рыхлая забрюшинная клетчатка очень восприимчива к инфекции, а дренирование этих участков сопровождается большими техническими затруднениями и далеко не всегда бывает полным. В силу указанных причин инфекция легко и быстро распространяется по всей забрюшинной клетчатке с переходом на клетчатку таза и бедра. Итак, ретроцекальные, ретроперитонеальные флегмоны заканчиваются либо перитонитом, либо сепсисом, протекают большей частью скрыто и трудно диагностируются.
Недостаточность швов культи отростка и слепой кишки у 7 больных явилась источником перитонита и смерти. Даже сегодня встречаются случаи прорезывания лигатуры, либо швов слепой кишки. В наших случаях это находит объяснение в том, что подавляющее число погибших были старческого возраста и поступили с разлитым перитонитом. Старческий возраст и тяжелая инфекция резко подрывают сопротивляемость организма и его пластические процессы, что ведет к недостаточности швов.
При деструктивных аппендицитах (при наличии сопутствующего тифлита) к кисетному шву добавляем Z-образный шов.
Среди умерших при внутрибрюшном расположении отростка около 1/4 погибли от тромбоэмболии легочной артерии. Предупреждение и лечение этого осложнения представляет отдельную и на сегодня еще трудно разрешимую проблему, ибо тромбоэмболии встречаются и при применении антикоагулянтов.
Производить анализ летальности следует по двум основным группам: неоперированные (10), из которых двое отказались от операции, одна доставлена на 8-е сутки заболевания в терминальном состоянии и погибла через несколько часов (в течение 7 суток больная отказывалась от госпитализации), и группа оперированных.
Группа неоперированных больных. О том, с какими трудностями сталкивается хирург при диагностике ретроцекального аппендицита, говорит тот факт, что из 10 больных, погибших без операции, у 8 был ретроцекальный аппендицит. Только одна из больных поступила в течение первых суток, остальные - от 2 до 11 суток с момента заболевания.
Из 7 больных, умерших без операции при неустановленном диагнозе, 3 человека поступили с другими диагнозами: кишечная непроходимость, острый холецистит, гипертония и стенокардия. Из них двое больных были направлены с диагнозами, настораживающими врача, и один больной с терапевтическим диагнозом, 4 больных направлены в институт с диагнозом острого аппендицита. В приемном отделении у всех 7 больных диагноз острого аппендицита был отвергнут и заменен диагнозами, не требующими экстренного вмешательства: почечная колика, аппендикулярный инфильтрат, пищевая интоксикация, состояние после ущемления грыжи, гипертоническая болезнь, холецистит, подозрение на тромбоз воротной вены, подозрение на панкреатит и пиелит. В клинике всем больным (за исключением одного) с подозрением на тромбоз кишечника, поставлены диагнозы, не требующие экстренной операции.
Чем же объяснить, что первичный диагноз острого аппендицита у 4 больных был в дальнейшем отвергнут и заменен более «спокойным» диагнозом? Как известно, даже атипичные формы острого аппендицита, в том числе и ретроцекальный, в большинстве случаев имеют характерное острое начало (внезапность заболевания, тошнота, рвота, определенная локализация болей). Очевидно, врачи внебольничной сети имели возможность наблюдать картину начинающегося острого аппендицита у наших 4 больных. В дальнейшем в силу атипичного положения червеобразного отростка характер болей и их локализация изменились и не отображали клиники острого аппендицита, что и ввело в заблуждение врачей приемного отделения, а в дальнейшем - и врачей стационара. Прогрессивное ухудшение состояния больных под влиянием нарастающей интоксикации и вследствие атипичности клинической картины в течение всей болезни также послужило поводом к ошибочной хирургической тактике - консервативному лечению их.
Непосредственными причинами смерти неоперированных больных в 4 случаях является забрюшинная флегмона, в 3 - перитонит. Забрюшинные флегмоны образовались вследствие ретроцекального расположения отростка с переходом инфекции на забрюшинную клетчатку. Ввиду того, что очаг воспаления, располагаясь забрюшинно, ближе к задней стенке, был отгорожен от брюшной полости, передняя стенка в течение всего периода болезни была безболезненна, не проявляя симптомов острого аппендицита. Клиническая картина протекала по типу выраженной интоксикации. Все это вместе взятое затрудняло постановку правильного диагноза и своевременного вмешательства.
Итак, подводя итоги анализа летальности среди группы неоперированных больных, можно сделать основной вывод: причинами поздней госпитализации, несвоевременной диагностики и тяжелого течения болезни является атипичное течение острого аппендицита вследствие ретроцекального положения отростка.
Среди оперированных больных умерло 94 человека, из них 33 с ретроцекальный аппендицитом. По срокам оперативного вмешательства (с момента заболевания) этих больных можно разделить на две группы: I - большая - 64 больных, оперированных в поздние сроки заболевания - от 2 суток до 2 месяцев (68%). Из них только 8 поступили своевременно, но в результате атипичного течения заболевания подвергались более или менее продолжительному наблюдению в стационаре, что затянуло срок своевременной операции. II - меньшая - 30 больных, оперированных в ранние сроки заболевания - в пределах первых 48 часов (32%).
На первом месте среди причин смерти при запоздалой операции стоит перитонит -22 больных (из них 10 с ретроцекальный расположением отростка), являющийся следствием бурного прогрессирующего первичного перитонита.
На втором месте - тромбоэмболия легочной артерии - 19 чел. Это грозное осложнение возникает внезапно, обычно в фазе выздоровления.
Приводим пример.
Больная А., 68 лет, поступила 27/11 1961 г. в хирургическое отделение.
В институте диагноз - острый аппендицит - подтвержден. Операция через 9 часов после поступления. Отросток - черного цвета, под слепой кишкой, в инфильтрате. Аппендэктомия. Дренирование брюшной полости. Антибиотики.
Послеоперационное течение гладкое. На 6-й день удален тампон. На 7-й день больная начала ходить, но внезапно наступило резкое ухудшение с потерей сознания, исчез пульс и через 10 минут последовала смерть.
Аутопсия: тромбоэмболия основного ствола легочной артерии. Рыхлые красные тромбы в глубоких венах голени.
Забрюшинная флегмона была у 8 человек (в 7 случаях при ретроцекальном аппендиците). Воспаление ретроперитонеальной клетчатки благодаря антибиотикам протекает почти бессимптомно, не давая клиники острого аппендицита и в большинстве случаев сразу не диагностируется. Сигналом к операции, как правило, является прорыв флегмоны в свободную брюшную полость с быстро прогрессирующим перитонитом. Даже хорошее дренирование ретроперитонеальной клетчатки во время операции часто не останавливает дальнейшего течения воспалительного процесса, который распространяется в клетчатку поддиафрагмального пространства либо в область таза и бедра.
Приводим наблюдение.
Больная С, 25 лет, поступила 10/Х 1962 г. на 4-е сутки заболевания с диагнозом острый аппендицит.
При поступлении: сильные боли по всему животу, больше в правой подвздошной области. Движения в тазобедренном суставе болезненны. Правая нога приведена к животу. Умеренное мышечное напряжение в правой подвздошной области и положительный симптом Щеткина. Симптом Пастернацкого справа - положительный. Температура - 38,1° Лейкоцитоз - 21 000.
Диагноз: острый аппендицит, перитонит.
Через 1 час после поступления - операция. Выпота нет. Отросток располагается ретроцекально и частично ретроперитонеально, черного цвета. Периаппендикулярный абсцесс. Аппендэктомия. Опорожнение и дренирование гнойника и забрюшинного пространства. Дренаж, по которому введены антибиотики.
Послеоперационное течение на протяжении 7 суток - удовлетворительное. Затем резкое ухудшение. На 7-е сутки при удалении тампона из брюшной полости выделилось большое количество жидкого гноя с ихорозным запахом. Появились поносы. На 11-й день на правом бедре появляется гиперемия, которая вначале расценена как рожистое воспаление. В дальнейшем гиперемия переросла в флегмону бедра. На 13-й день-вскрытие флегмоны по передне-внутренней поверхности правого бедра. На 14-й день диагностируется тотальный правосторонний плеврит. Смерть последовала на 17-й день после операции.
Аутопсия: гнойный пилефлебит. Абсцесс правого бокового канала с прорывом в забрюшинную клетчатку, распространяющейся на правую поддиафрагмальную область и правое бедро. Каловый свищ слепой кишки. Правосторонняя эмпиема. Пельвеоперитонит.
Пять больных погибли в послеоперационном периоде от нарушения мозгового кровообращения и от острой сердечно-сосудистой недостаточности. Трое умерли вследствие послеоперационной острой кишечной непроходимости спаечного характера. Четверо погибли от тромбоза сосудов брюшной полости; из них двое - от тромбоза брыжеечных сосудов с последующим некрозом участка тонкого кишечника, по одному больному - с ретроцекальный расположением отростка погибло от тромбоза селезеночной артерии (с последующим некрозом селезенки) и от пилефлебита.
Источником тромбоза, вероятно, является наличие гнойного мезентериолита у этих больных. Все эти осложнения относятся к редким. О пилефлебите сообщают С. М. Архангельская-Левина, Д. А. Лемберг и др.
Пилефлебит - тромбоз воротной вены часто сопровождается развитием многочисленных мелких абсцессов печени. По данным литературы, он может возникнуть в различные сроки, даже через 2-3 месяца после операции. Клинический пилефлебит протекает с выраженными явлениями септикопиемии: гектической температурой, потрясающими ознобами, общей слабостью и часто сопровождается нарастающей желтухой. Печень, как правило, увеличена и болезненна. Диагностика этого осложнения представляет большие трудности. Лечение пилефлебита в настоящее время также является трудно разрешимой проблемой. Применяемые методы вскрытия внутрипеченочных абсцессов часто не дают желаемых результатов. В силу трудности первичной диагностики и оперативного лечения смертность среди этих больных остается очень высокой.
Среди прочих причин летальности в этой группе были: уремия, на почве амилоидно-липоидного нефроза; перитонит вследствие расхождения швов илеостомы, наложенной во время аппендэктомий из-за выраженного паралитического илеуса; истощение в связи с множественными межкишечными абсцессами; паротит, пневмония и пролежни. Одна больная погибла от пневмонии.
Вторая группа больных, умерших позже, поступила в первые 48 часов и оперирована на протяжении первых суток с момента поступления в институт (30).
Несмотря на ранние сроки поступления и операции, причины летальности здесь те же, что и в первой группе. Первое место занимает перитонит (8), который также является развитием первичного перитонита. 5 больных погибли от тромбоэмболии легочной артерии, 5 - от сердечно-сосудистой недостаточности и нарушения мозгового кровообращения, 4 умерли от недостаточности швов слепой кишки, причем причины несостоятельности швов остаются такими же, как и в предыдущей группе. Пилефлебит, приведший к летальному исходу, отмечен у 2 больных. По одному больному умерло от послеоперационной механической непроходимости, пневмонии, тромбоза брыжеечных сосудов. Среди прочих причин смерти были гемофилия, перфорация стенки слепой кишки на почве ее ушиба, причем червеобразный отросток в этом случае был без воспалительных изменений; 2 больных погибли от некроза стенки слепой кишки на почве межкишечных абсцессов с последующим разлитым перитонитом.
Имели место также отдельные грубые тактические и технические ошибки, о которых следует неустанно говорить. Примером может служить в одном случае лечение больной Ш., 55 лет, с установленным диагнозом аппендицит (в течение 10 дней лечилась амбулаторно - и лишь на 11-й день по скорой помощи поступила в стационар); в другом случае больная Б., 55 лет, была взята на операционный стол с диагнозом кишечная непроходимость. Удалены яичники с распадающейся опухолью. Но из-за неполноценной ревизии просмотрен перфоративный аппендицит. Смерть последовала на 6-й день после операции. Аутопсия; гангренозный перфоративный аппендицит, разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Гистология удаленных яичников - доброкачественная опухоль яичников.
Анализируя наши данные о летальности по острому аппендициту, следует остановиться на наиболее важных моментах. Подавляющее число больных оперировано в поздние сроки. Затяжка с операцией объясняется несколькими причинами.
а) запоздалым обращением больных за врачебной помощью, что говорит о еще неудовлетворительной санитарно-просветительной работе среди населения;
б) поздним поступлением больных в стационар вследствие несвоевременной диагностики острого аппендицита врачами внебольничной сети. Это объясняется трудностью диагностики отдельных форм острого аппендицита, особенно наиболее коварной - ретроцекального аппендицита. К подобным ошибкам ведет недостаточное знакомство широкого круга хирургов с атипичными расположениями аппендикса;
в) стертые, трудно диагностируемые формы встречаются и в стационаре, они ведут к запоздалой операции, а иногда даже к отказу от оперативного лечения, что в самой императивной форме требует изыскания более совершенных приемов диагностики, более внимательного отношения к больным, у которых боли в животе держатся свыше 4 часов.
Помимо этого на увеличение летальности влияют следующие факторы:
а) наличие тяжелых осложнений (таких, как тромбоэмболия легочной артерии), что значительно увеличивает летальность при остром аппендиците;
б) немаловажную роль в исходах оперативного лечения играет и техника операции.
Выводы
1. Основным моментом в борьбе за снижение летальности при остром аппендиците является своевременная госпитализация больных.
2. При установлении диагноза острого аппендицита необходимо помнить о ретроцекальной локализации отростка и атипичном течении болезни при этом.
3. При осложнении в виде забрюшинных флегмон следует дренировать ретроперитонеальную клетчатку путем контропертуры через задне-боковую стенку живота (для лучшего и более свободного оттока).
Современный подход к лечению острого аппендицита, и те средства, которые мы получили за последнее время, дали блестящие результаты, во много раз снизив смертность по сравнению с предшествующими годами. Так, в 1925 г. в институте скорой помощи им. Склифосовского летальность составляла 8,2%, в 1935 г. она упала до 1,7%, а в 1963 г. - до 0,37%.
Резкое падение летальности к 1935 г. объяснилось тем, что в этот период в институте им. Склифосовского, как и во всем мире, перешли к оперативному вмешательству независимо от сроков и стадии заболевания с преимущественной операцией в ранние сроки, за исключением больных с аппендикулярным инфильтратом.
Однако, несмотря на достигнутые успехи, даже и теперь в некоторых случаях результаты лечения острого аппендицита оказываются не вполне благоприятными. Общую картину благополучия хирургического лечения аппендицита до сих пор нередко омрачают смертельные исходы, часть которых не является, безусловно, неизбежной.
Вот почему изучение причин смерти при остром аппендиците несомненно должно способствовать устранению встречающихся ошибок.
Послеоперационная летальность за последнее десятилетие остается все же высокой. Частично это объясняется увеличением заболевания острым аппендицитом лиц преклонного и старческого возраста.
При средней послеоперационной летальности по всем возрастным группам, исчисляемым в десятых долях процента (0,2%), она у людей старше 60 лет (по нашим данным) составляет в среднем около 3%.
Таким образом, увеличение количества больных преклонного и старческого возраста с повышенной летальностью у них влияет на летальность в целом по острому аппендициту.
А. А. Бочаров указывает, что летальность среди пожилых больных даже в возрасте старше 50 лет в семь раз выше, чем среди других возрастных групп. С. М. Рубашев пишет, что процент диагностических ошибок при остром аппендиците в старческом возрасте значительно выше. Д. А. Арапов сообщает, что при различных патологоанатомических изменениях в червеобразном отростке летальность у лиц старше 60 лет достигает 3%, в то время как при перфоративном аппендиците в возрасте до 40 лет - 0,2%, до 50 лет - 0,75%, до 60 лет - 2,1%, а при остром гнойном аппендиците у лиц до 40 лет - 0%, до 50 лет - 0,24%, до 60 лет - 1,5%.
Д. А. Арапов на юбилейной сессии, посвященной 70-летию со дня рождения С. С. Юдина, говорил, что в 1951 -1960 гг. летальность при остром аппендиците у лиц старше 60 лет носила характер прогрессии, то есть от 60 до 70 лет - 2%, от 71 до 80 лет - 4%, от 81 до 90 лет - 8% и старше 90 лет - 16%.
Причем общая летальность лиц старше 60 лет составляет 2,97- 3% среди оперированных и 2,9% среди неоперированных больных.
В институте им. Склифосовского за 23 года (1941-1963) было произведено 44.285 аппендэктомий. Умерло 180 чел. (15 - без операции), то есть послеоперационная летальность составила 0,3%.
Указанный период времени необходимо разделить на два этапа: первые десять лет (1941 -1950) и последние 13 лет (1951-1963) - до антибиотиков и после введения их в практику.
В первые 10 лет (1941 -1950) оперировано 11 712 больных с 86 смертельными исходами. Послеоперационная летальность составляет 0,73%. Пять больных умерли без оперативного вмешательства. Сведений по общему количеству обратившихся в институт с диагнозом острый аппендицит за этот период нет.
За 13 лет (1951 -1963) произведено 32 579 аппендэктомий, причем 94 чел. умерли. Послеоперационная летальность снизилась до 0,28%. 10 больных погибли без операций, таким образом, снизился процент летальности и неоперированных больных.
При дальнейшем разборе летальности подробному анализу подвергаются данные второго периода.
Возвращаясь к вопросу о летальности среди лиц пожилого и преклонного возраста, необходимо отметить, что реактивность этих больных и пластические процессы организма значительно снижены, а на воспалительные процессы пожилые больные реагируют слабее, чем молодые.
В силу указанных факторов становится ясным, почему летальность при аппендиците среди пожилых больных значительно выше других возрастных групп.
Таким образом, трудность диагностики усугублялась тем обстоятельством, что среди больных, умерших в возрасте старше 60 лет, в 50% случаев обнаружено ретроцекальное расположение отростка.
Значительное снижение смертности произошло при наиболее тяжелых деструктивных формах аппендицита (прободной и гангренозный аппендицит). Это объясняется широким применением антибиотиков, как внутрибрюшинно во время операции, так и внутримышечно в послеоперационном периоде, обильным параэнтеральным введением жидкостей, применением постоянного желудочного отсоса в течение нескольких суток после операции и т. д. - активными мероприятиями в борьбе с перитонитом. Сравнительные данные нашего института подтверждают это снижение.
Среди 104 умерших больных за 13 лет (1951 - 1963) было 59 женщин, среди погибших с ретроцекальным аппендицитом преобладали также женщины (24 женщины и 17 мужчин).
Несмотря на постоянную и настойчивую пропаганду раннего обращения больных в медицинские учреждения, часть больных все же продолжает поступать в недопустимо поздние сроки. Запоздалое обращение к врачу ведет к поздним срокам госпитализации и, тем самым, к поздним операциям, что ведет к увеличению осложнений и летальности.
Это подтверждается преобладающим большинством авторов.
По нашим данным, из 104 больных, умерших в 1951 - 1963 гг., только 41 поступил в стационар в первые 48 часов от момента заболевания.
При внутрибрюшной локализации отростка в первые 48 часов поступило 44% больных, в то время как при ретроцекальном аппендиците - только 31,7%.
Таким образом, при ретроцекальном аппендиците более 2/3 всех умерших больных были госпитализированы в поздние сроки. Это указывает на трудности диагностики ретроцекального аппендицита, наиболее коварной из всех форм воспаления червеобразного отростка.
31,7% погибших больных поступили в стационар с другими диагнозами, среди которых:
Кишечная непроходимость - 6 больных;
Ущемленная грыжа - 2 больных;
Прободная язва - 4 больных;
Желчнокаменная болезнь и холецистит - 3 больных;
Острый живот - 3 больных;
Перитонит - 4 больных;
Аппендикулярный инфильтрат - 1 больной;
Гипертония, стенокардия- 1 больной;
Без диагноза - 9 больных.
Всего 33 больных
Видно, что только 7% погибших больных оперированы в первые сутки с момента заболевания из-за поздней госпитализации, а в 93% случаев произведена аппендэктомия в сроки от 2 до 25 суток с момента заболевания. В то же время количество больных, оперированных в течение первых суток с момента поступления, достигает более 3/4 всех умерших (72). Из оставшихся 32 больных 22 оперированы в сроки от 2 до 25 суток, 10 погибли без операции. Среди оперированных больных, которые впоследствии погибли, 28 были в возрасте до 50 лет, 22 - 51-60 лет, 44 - 61-100 лет, 6 чел. из 10 погибли без операции (старше 60 лет).
При ретроцекальном аппендиците в 1-е сутки оперировано 23 больных, 10 больных оперированы в поздние сроки, а 8 не подвергались операции. Из 33 оперированных 17 были в возрасте от 61 до 100 лет.
Статистические данные показывают, что первое место среди причин смерти больных при остром аппендиците занимает перитонит - 33,6%, на втором месте - тромбоэмболия легочной артерии - 18,2%, на третьем - забрюшинные флегмоны - 10,5%.
Перитонит в подавляющем большинстве случаев (у умерших) является не следствием операционных дефектов, а следствием деструктивных форм острого аппендицита (за исключением 7 случаев, когда имелось расхождение культи). Послеоперационный перитонит по своему течению значительно отличается от дооперационного, особенно в эпоху антибиотиков. Он протекает не так бурно, клиническая картина часто затушевана. Обычно эти перитониты расцениваются как послеоперационные парезы кишечника. Длительный метеоризм, упорные рвоты и прогрессивное ухудшение состояния больного более 2-3 дней должны настораживать врача и указывать на показанность релапаротомии.
Забрюшинные флегмоны образуются в основном при ретроцекальном аппендиците. Важно отметить, что более 1/4 всех умерших при ретроцекальном аппендиците погибли от обширных ретроцекальных, забрюшинных флегмон, которые большей частью прорывались в свободную брюшную полость и заканчивались перитонитом. Лечение этой группы больных представляет значительные трудности, так как рыхлая забрюшинная клетчатка очень восприимчива к инфекции, а дренирование этих участков сопровождается большими техническими затруднениями и далеко не всегда бывает полным. В силу указанных причин инфекция легко и быстро распространяется по всей забрюшинной клетчатке с переходом на клетчатку таза и бедра. Итак, ретроцекальные, ретроперитонеальные флегмоны заканчиваются либо перитонитом, либо сепсисом, протекают большей частью скрыто и трудно диагностируются.
Недостаточность швов культи отростка и слепой кишки у 7 больных явилась источником перитонита и смерти. Даже сегодня встречаются случаи прорезывания лигатуры, либо швов слепой кишки. В наших случаях это находит объяснение в том, что подавляющее число погибших были старческого возраста и поступили с разлитым перитонитом. Старческий возраст и тяжелая инфекция резко подрывают сопротивляемость организма и его пластические процессы, что ведет к недостаточности швов.
При деструктивных аппендицитах (при наличии сопутствующего тифлита) к кисетному шву добавляем Z-образный шов.
Среди умерших при внутрибрюшном расположении отростка около 1/4 погибли от тромбоэмболии легочной артерии. Предупреждение и лечение этого осложнения представляет отдельную и на сегодня еще трудно разрешимую проблему, ибо тромбоэмболии встречаются и при применении антикоагулянтов.
Производить анализ летальности следует по двум основным группам: неоперированные (10), из которых двое отказались от операции, одна доставлена на 8-е сутки заболевания в терминальном состоянии и погибла через несколько часов (в течение 7 суток больная отказывалась от госпитализации), и группа оперированных.
Группа неоперированных больных. О том, с какими трудностями сталкивается хирург при диагностике ретроцекального аппендицита, говорит тот факт, что из 10 больных, погибших без операции, у 8 был ретроцекальный аппендицит. Только одна из больных поступила в течение первых суток, остальные - от 2 до 11 суток с момента заболевания.
Из 7 больных, умерших без операции при неустановленном диагнозе, 3 человека поступили с другими диагнозами: кишечная непроходимость, острый холецистит, гипертония и стенокардия. Из них двое больных были направлены с диагнозами, настораживающими врача, и один больной с терапевтическим диагнозом, 4 больных направлены в институт с диагнозом острого аппендицита. В приемном отделении у всех 7 больных диагноз острого аппендицита был отвергнут и заменен диагнозами, не требующими экстренного вмешательства: почечная колика, аппендикулярный инфильтрат, пищевая интоксикация, состояние после ущемления грыжи, гипертоническая болезнь, холецистит, подозрение на тромбоз воротной вены, подозрение на панкреатит и пиелит. В клинике всем больным (за исключением одного) с подозрением на тромбоз кишечника, поставлены диагнозы, не требующие экстренной операции.
Чем же объяснить, что первичный диагноз острого аппендицита у 4 больных был в дальнейшем отвергнут и заменен более «спокойным» диагнозом? Как известно, даже атипичные формы острого аппендицита, в том числе и ретроцекальный, в большинстве случаев имеют характерное острое начало (внезапность заболевания, тошнота, рвота, определенная локализация болей). Очевидно, врачи внебольничной сети имели возможность наблюдать картину начинающегося острого аппендицита у наших 4 больных. В дальнейшем в силу атипичного положения червеобразного отростка характер болей и их локализация изменились и не отображали клиники острого аппендицита, что и ввело в заблуждение врачей приемного отделения, а в дальнейшем - и врачей стационара. Прогрессивное ухудшение состояния больных под влиянием нарастающей интоксикации и вследствие атипичности клинической картины в течение всей болезни также послужило поводом к ошибочной хирургической тактике - консервативному лечению их.
Непосредственными причинами смерти неоперированных больных в 4 случаях является забрюшинная флегмона, в 3 - перитонит. Забрюшинные флегмоны образовались вследствие ретроцекального расположения отростка с переходом инфекции на забрюшинную клетчатку. Ввиду того, что очаг воспаления, располагаясь забрюшинно, ближе к задней стенке, был отгорожен от брюшной полости, передняя стенка в течение всего периода болезни была безболезненна, не проявляя симптомов острого аппендицита. Клиническая картина протекала по типу выраженной интоксикации. Все это вместе взятое затрудняло постановку правильного диагноза и своевременного вмешательства.
Итак, подводя итоги анализа летальности среди группы неоперированных больных, можно сделать основной вывод: причинами поздней госпитализации, несвоевременной диагностики и тяжелого течения болезни является атипичное течение острого аппендицита вследствие ретроцекального положения отростка.
Среди оперированных больных умерло 94 человека, из них 33 с ретроцекальный аппендицитом. По срокам оперативного вмешательства (с момента заболевания) этих больных можно разделить на две группы: I - большая - 64 больных, оперированных в поздние сроки заболевания - от 2 суток до 2 месяцев (68%). Из них только 8 поступили своевременно, но в результате атипичного течения заболевания подвергались более или менее продолжительному наблюдению в стационаре, что затянуло срок своевременной операции. II - меньшая - 30 больных, оперированных в ранние сроки заболевания - в пределах первых 48 часов (32%).
На первом месте среди причин смерти при запоздалой операции стоит перитонит -22 больных (из них 10 с ретроцекальный расположением отростка), являющийся следствием бурного прогрессирующего первичного перитонита.
На втором месте - тромбоэмболия легочной артерии - 19 чел. Это грозное осложнение возникает внезапно, обычно в фазе выздоровления.
Приводим пример.
Больная А., 68 лет, поступила 27/11 1961 г. в хирургическое отделение.
В институте диагноз - острый аппендицит - подтвержден. Операция через 9 часов после поступления. Отросток - черного цвета, под слепой кишкой, в инфильтрате. Аппендэктомия. Дренирование брюшной полости. Антибиотики.
Послеоперационное течение гладкое. На 6-й день удален тампон. На 7-й день больная начала ходить, но внезапно наступило резкое ухудшение с потерей сознания, исчез пульс и через 10 минут последовала смерть.
Аутопсия: тромбоэмболия основного ствола легочной артерии. Рыхлые красные тромбы в глубоких венах голени.
Забрюшинная флегмона была у 8 человек (в 7 случаях при ретроцекальном аппендиците). Воспаление ретроперитонеальной клетчатки благодаря антибиотикам протекает почти бессимптомно, не давая клиники острого аппендицита и в большинстве случаев сразу не диагностируется. Сигналом к операции, как правило, является прорыв флегмоны в свободную брюшную полость с быстро прогрессирующим перитонитом. Даже хорошее дренирование ретроперитонеальной клетчатки во время операции часто не останавливает дальнейшего течения воспалительного процесса, который распространяется в клетчатку поддиафрагмального пространства либо в область таза и бедра.
Приводим наблюдение.
Больная С, 25 лет, поступила 10/Х 1962 г. на 4-е сутки заболевания с диагнозом острый аппендицит.
При поступлении: сильные боли по всему животу, больше в правой подвздошной области. Движения в тазобедренном суставе болезненны. Правая нога приведена к животу. Умеренное мышечное напряжение в правой подвздошной области и положительный симптом Щеткина. Симптом Пастернацкого справа - положительный. Температура - 38,1° Лейкоцитоз - 21 000.
Диагноз: острый аппендицит, перитонит.
Через 1 час после поступления - операция. Выпота нет. Отросток располагается ретроцекально и частично ретроперитонеально, черного цвета. Периаппендикулярный абсцесс. Аппендэктомия. Опорожнение и дренирование гнойника и забрюшинного пространства. Дренаж, по которому введены антибиотики.
Послеоперационное течение на протяжении 7 суток - удовлетворительное. Затем резкое ухудшение. На 7-е сутки при удалении тампона из брюшной полости выделилось большое количество жидкого гноя с ихорозным запахом. Появились поносы. На 11-й день на правом бедре появляется гиперемия, которая вначале расценена как рожистое воспаление. В дальнейшем гиперемия переросла в флегмону бедра. На 13-й день-вскрытие флегмоны по передне-внутренней поверхности правого бедра. На 14-й день диагностируется тотальный правосторонний плеврит. Смерть последовала на 17-й день после операции.
Аутопсия: гнойный пилефлебит. Абсцесс правого бокового канала с прорывом в забрюшинную клетчатку, распространяющейся на правую поддиафрагмальную область и правое бедро. Каловый свищ слепой кишки. Правосторонняя эмпиема. Пельвеоперитонит.
Пять больных погибли в послеоперационном периоде от нарушения мозгового кровообращения и от острой сердечно-сосудистой недостаточности. Трое умерли вследствие послеоперационной острой кишечной непроходимости спаечного характера. Четверо погибли от тромбоза сосудов брюшной полости; из них двое - от тромбоза брыжеечных сосудов с последующим некрозом участка тонкого кишечника, по одному больному - с ретроцекальный расположением отростка погибло от тромбоза селезеночной артерии (с последующим некрозом селезенки) и от пилефлебита.
Источником тромбоза, вероятно, является наличие гнойного мезентериолита у этих больных. Все эти осложнения относятся к редким. О пилефлебите сообщают С. М. Архангельская-Левина, Д. А. Лемберг и др.
Пилефлебит - тромбоз воротной вены часто сопровождается развитием многочисленных мелких абсцессов печени. По данным литературы, он может возникнуть в различные сроки, даже через 2-3 месяца после операции. Клинический пилефлебит протекает с выраженными явлениями септикопиемии: гектической температурой, потрясающими ознобами, общей слабостью и часто сопровождается нарастающей желтухой. Печень, как правило, увеличена и болезненна. Диагностика этого осложнения представляет большие трудности. Лечение пилефлебита в настоящее время также является трудно разрешимой проблемой. Применяемые методы вскрытия внутрипеченочных абсцессов часто не дают желаемых результатов. В силу трудности первичной диагностики и оперативного лечения смертность среди этих больных остается очень высокой.
Среди прочих причин летальности в этой группе были: уремия, на почве амилоидно-липоидного нефроза; перитонит вследствие расхождения швов илеостомы, наложенной во время аппендэктомий из-за выраженного паралитического илеуса; истощение в связи с множественными межкишечными абсцессами; паротит, пневмония и пролежни. Одна больная погибла от пневмонии.
Вторая группа больных, умерших позже, поступила в первые 48 часов и оперирована на протяжении первых суток с момента поступления в институт (30).
Несмотря на ранние сроки поступления и операции, причины летальности здесь те же, что и в первой группе. Первое место занимает перитонит (8), который также является развитием первичного перитонита. 5 больных погибли от тромбоэмболии легочной артерии, 5 - от сердечно-сосудистой недостаточности и нарушения мозгового кровообращения, 4 умерли от недостаточности швов слепой кишки, причем причины несостоятельности швов остаются такими же, как и в предыдущей группе. Пилефлебит, приведший к летальному исходу, отмечен у 2 больных. По одному больному умерло от послеоперационной механической непроходимости, пневмонии, тромбоза брыжеечных сосудов. Среди прочих причин смерти были гемофилия, перфорация стенки слепой кишки на почве ее ушиба, причем червеобразный отросток в этом случае был без воспалительных изменений; 2 больных погибли от некроза стенки слепой кишки на почве межкишечных абсцессов с последующим разлитым перитонитом.
Имели место также отдельные грубые тактические и технические ошибки, о которых следует неустанно говорить. Примером может служить в одном случае лечение больной Ш., 55 лет, с установленным диагнозом аппендицит (в течение 10 дней лечилась амбулаторно - и лишь на 11-й день по скорой помощи поступила в стационар); в другом случае больная Б., 55 лет, была взята на операционный стол с диагнозом кишечная непроходимость. Удалены яичники с распадающейся опухолью. Но из-за неполноценной ревизии просмотрен перфоративный аппендицит. Смерть последовала на 6-й день после операции. Аутопсия; гангренозный перфоративный аппендицит, разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Гистология удаленных яичников - доброкачественная опухоль яичников.
Анализируя наши данные о летальности по острому аппендициту, следует остановиться на наиболее важных моментах. Подавляющее число больных оперировано в поздние сроки. Затяжка с операцией объясняется несколькими причинами.
а) запоздалым обращением больных за врачебной помощью, что говорит о еще неудовлетворительной санитарно-просветительной работе среди населения;
б) поздним поступлением больных в стационар вследствие несвоевременной диагностики острого аппендицита врачами внебольничной сети. Это объясняется трудностью диагностики отдельных форм острого аппендицита, особенно наиболее коварной - ретроцекального аппендицита. К подобным ошибкам ведет недостаточное знакомство широкого круга хирургов с атипичными расположениями аппендикса;
в) стертые, трудно диагностируемые формы встречаются и в стационаре, они ведут к запоздалой операции, а иногда даже к отказу от оперативного лечения, что в самой императивной форме требует изыскания более совершенных приемов диагностики, более внимательного отношения к больным, у которых боли в животе держатся свыше 4 часов.
Помимо этого на увеличение летальности влияют следующие факторы:
а) наличие тяжелых осложнений (таких, как тромбоэмболия легочной артерии), что значительно увеличивает летальность при остром аппендиците;
б) немаловажную роль в исходах оперативного лечения играет и техника операции.
Выводы
1. Основным моментом в борьбе за снижение летальности при остром аппендиците является своевременная госпитализация больных.
2. При установлении диагноза острого аппендицита необходимо помнить о ретроцекальной локализации отростка и атипичном течении болезни при этом.
3. При осложнении в виде забрюшинных флегмон следует дренировать ретроперитонеальную клетчатку путем контропертуры через задне-боковую стенку живота (для лучшего и более свободного оттока).