Роль этиологического фактора в клинической диагностике респираторных вирусных инфекций


Клиническая диагностика респираторных вирусных инфекций трудна, так как нередко при различных вирусных инфекциях развивается однотипная симптоматика и, наоборот, при заболеваниях, вызванных однородным вирусом, клинические проявления могут быть различны. В настоящее время диагностика респираторных вирусных инфекций не только осуществляется при определенных клинических симптомах и эпидемиологических данных, но и подтверждается вирусологическими и серологическими исследованиями. Лабораторные методы выделения вируса трудоемки и мало доступны для широкого применения. Вирусы мало устойчивы во внешней среде, многие из них (например, вирусы гриппа) имеют очень короткий период размножения и быстро исчезают из верхних дыхательных путей. В связи с этим процент положительных вирусологических находок очень низок. Кроме того, лабораторные методы выделения вируса длительны и пригодны лишь для ретроспективной диагностики заболевания.

Более перспективно использование в клинической практике метода прямой и непрямой иммунофлюоресценции, который позволяет довольно быстро и точно диагностировать вирусное заболевание. Этот метод основан на выявлении с помощью меченых иммунных сывороток антигена вируса в зараженной культуре ткани или в клетках респираторного тракта.

Для изучения роли вирусов в возникновении поражений нервной системы нами применялись метод непрямой иммунофлюоресценции, вирусологические и серологические исследования. В реакции непрямой иммунофлюоресценции использовались антисыворотки к широкому набору вирусов: вирусам гриппа А2, В, С, парагриппозным вирусам I, II, III типов, аденовирусам 1-7, 11, 13, 14 типов, вирусам ECHO типов 1-29, вирусам Коксаки А и В.

При поступлении ребенка в клинику (первые 2 дня заболевания) исследовали носоглоточные смывы, фекалии и спинномозговую жидкость на содержание в них вирусов. Материалом заражали тканевые культуры и куриные эмбрионы. О накоплении вируса судили по цитопатогенному действию и выявлению методом непрямой иммунофлюоресценции в зараженных смывом тканевых культурах вирусных антигенов. Из носоглоточных смывов вирус был выделен от 38 больных (13%).

При вирусологическом исследовании фекалий выявлено присутствие вирусов у 63 больных (30%). Обращает внимание большой процент выделения аденовирусов (у 11 из 24 детей с аденовирусной инфекцией и у 12 со смешанной миксо- и аденовирусной инфекцией). У 52 больных выделены вирусы ECHO и Коксаки, однако у 28 больных одновременно имело место нарастание титра антител к соответствующим вирусам, а у 24 больных серологических сдвигов не обнаружено, что расценивалось нами как вирусоносительство.

Известно, что носительство энтеровирусов широко распространено среди детей и, по данным различных авторов, колеблется от 17,4 до 80%.

Особый интерес представляют данные вирусологического исследования ликвора. У 40 из 112 обследованных больных из спинномозговой жидкости выделены вирусы. Чаще всего это наблюдалось у больных с энтеровирусной инфекцией (серозные менингиты), что согласуется и с литературными данными. Имеются также сообщения о выделении аденовирусов из спинномозговой жидкости. У 4 детей вирус А2 выделен из ликвора при отсутствии воспалительных изменений в нем. О нахождении вирусов гриппа в спинномозговой жидкости имеются отдельные сообщения. Это косвенно говорит о наличии при гриппе виремии. Важно подчеркнуть факт обнаружения в ликворе парагриппозных вирусов у 12 больных (у 3 - при парагриппозной, у 9 - при смешанной вирусной инфекции). В литературе нам не удалось обнаружить подобных сведений.

Большое значение для диагностики респираторных вирусных инфекций имеет серологический метод исследования, которому в настоящее время придается основное значение для использования в клинической практике. Этот метод более доступен и менее сложен в лабораторных условиях.

При серологических исследованиях в качестве диагностикумов в РТГА использовались вирусы гриппа А2, В, С, парагриппозные вирусы I, II, III типов и Сендай, вирус паротита. В реакции связывания комплемента использовался аденовирусный антиген. Уровень антител к выявленным энтеровирусам определялся в реакции нейтрализации с выделенным вирусом или однородным штаммом соответствующего серотипа.

Для серологического исследования брали кровь из пальца или из вены в острый период заболевания (первые 2-3 дня) и спустя 12-16 дней в периоде выздоровления. У ряда детей исследование повторяли через 2-3 недели после взятия второй сыворотки. При наличии реинфекции дополнительно брали сыворотки во время и после затихания клинических проявлений нового заболевания. Могут возникнуть известные трудности при интерпретации полученных результатов, особенно если для этих реакций использовался большой набор антигенов. На это обстоятельство неоднократно указывалось в литературе. При постановке диагноза результаты серологических исследований оценивались нами в сопоставлении с клиническими особенностями заболевания, эпидемиологической обстановкой в городе, дома и в клинике. Серологические исследования проводились у всех больных. Положительным ответом считалось нарастание титра антител в 4 раза и более.

При изучении данных серологического обследования выявлено, что у 304 больных увеличился титр антител к одному из антигенов гриппа, парагриппа, аденовирусам, энтеровирусам. Коэффициент увеличения уровня антител был различен, но чаще имелось четырехкратное нарастание.

У 78 больных повысился уровень антител одновременно к двум или трем антигенам. У этих больных на основании клинических, эпидемиологических, вирусологических и серологических исследований установлена смешанная вирусная инфекция. Диагноз смешанной вирусной инфекции ставился при тщательном сопоставлении клинических и эпидемиологических данных с результатами серологических и вирусологических исследований, при которых обнаруживались различные виды вирусов и имелось одновременное нарастание титра антител в 4 раза и более к двум или трем антигенам.

Таким образом, на основании вирусологических, серологических, эпидемиологических и клинических данных состав больных с поражением нервной системы в зависимости от этиологии заболевания был следующий. Гриппозная этиология заболевания установлена у 190 (43%), парагриппозная - у 42 (9,6%), аденовирусная- у 24 (5,4%), смешанная вирусная инфекция- у 78 (17,6%), этиология не была уточнена у 108 больных (24,4%). У 88 больных была инфекция, вызванная возбудителями с нейротропными свойствами (у 50 - энтеровирусная, у 30 - паротитная и у 8 - гнойный менингит).

Большой процент смешанной вирусной инфекции, имевшей место в наших наблюдениях, возможно связан с тщательным обследованием больных на различные семейства вирусов.

Определить частоту развития смешанных вирусных инфекций по литературным данным трудно, так как сообщения весьма противоречивы. А. С. Дромашко в межэпидемический по гриппу период наблюдал смешанную вирусную инфекцию в 0,6%, а в эпидемический период - в 7,1% случаев. В то же время Р. С. Дрейзин и соавторы говорят о более высоком проценте смешанной вирусной инфекции, хотя конкретно его не указывают. Н. М. Златковская, по данным инфекционного стационара, наблюдала смешанную вирусную инфекцию в 15,3% случаев. М, Е. Сухарева и соавторы среди детей с тяжелыми нервными поражениями смешанную инфекцию гриппозными, парагриппозными и энтеральными вирусами выявили в 26% случаев. Чаще всего смешанная вирусная инфекция регистрируется у детей и подростков, а также в закрытых детских коллективах.

О характере течения смешанной вирусной инфекции существуют противоречивые данные. Часть авторов не отмечают утяжеления инфекции при совместном действии двух вирусов, объясняя это интерференцией. Другие авторы, наоборот, отмечают утяжеление инфекции и появление нервных поражений, объясняя это протравляющим действием одного из вирусов и сенсибилизирующим его влиянием.

В отдельных работах обращается внимание на частое сочетание вируса гриппа и энтеровирусов. В. Д. Соловьев и др. у больных с клиническими проявлениями гриппа наблюдали нередкое сочетание вируса гриппа А2 и ECHO 11. Это дало основание автору высказать предположение о том, что вирус ECHO 11 является «спутником» вируса гриппа.

М. Е. Сухарева и соавторы отмечали появление тяжелых мозговых нарушений, протекавших по типу энцефалита, менингита, у больных, инфицированных вирусом гриппа и энтеровирусами. Авторы считают, что вирус гриппа в силу его способности вызывать вегетативно-сосудистые расстройства и ослаблять защитные свойства организма оказывает «протравливающее» влияние, в связи с чем присоединившиеся кишечные вирусы вызывают тяжелые мозговые осложнения. Ю. А. Романов и Ж. М. Минасян описали течение серозных менингитов, вызванных вирусом гриппа и энтеровирусами.

Имеются сообщения о смешанной инфекции парагриппозными вирусами и энтеровирусами. Отмечено значительное утяжеление заболевания при таком сочетании. Л. А. Зубко и соавторы наблюдали совместное течение парагриппозной и ЕСНО-вирусной инфекции у новорожденных. Заболевание протекало тяжело, имелись значительное нарушение общего состояния (вялость, гипотония), диспепсические явления, нарушение периферического кровообращения, поражение легких. Из 10 детей 3 умерли. С другой стороны Э. Е. Кузнецова и соавторы, наблюдая смешанную вирусную инфекцию вирусами парагриппа и Коксаки, не отмечали утяжеления заболевания. Клинические проявления характеризовались признаками одной из инфекций при инаппарантном течении другой.
 
Реже описано совместное течение заболевания, вызванное ECHO и аденовирусами. А. И. Спица наблюдал вспышку (заболевания, вызванную вирусом ECHO 10 и аденовирусом типа 3, сопровождающуюся в одних случаях преобладанием катаральных явлений, в других - развитием серозного менингита. По данным И. С. Винтовкиной, при сочетании адено- и энтеровирусов развиваются кишечные и катаральные явления.

Довольно частое сочетание респираторных вирусов с энтеровирусами, а также обнаружение последних рядом авторов в спинномозговой жидкости явились предметом оживленных дискуссий о их роли в патологии нервной системы. Н. В. Модестова и соавторы, И. Л. Богданов и соавторы, И. Л. Богданов и Е. А. Суптель, обнаруживая энтеровирусы при туберкулезном менингите, энцефалите, указывают на роль энтеровирусов как проводников в нервную систему других вирусов. С другой стороны, Н. В. Модестова и соавторы, находя энтеровирусы в ликворе больных туберкулезным менингитом, клещевым энцефалитом, опухолями мозга, считают, что увеличение при этих заболеваниях проницаемости гематоэнцефалического барьера приводит к проникновению энтеровирусов в спинномозговой канал. Их роль как этиологического фактора в этих случаях остается сомнительной.

В литературе описаны сочетания различных респираторных вирусов. А. А. Ярош наблюдал неврологические расстройства при гриппе. Было обнаружено настое сочетание при тяжелых нервных формах различных типов вируса (А1+А2+С или А2+В и т. д.). Автор даже предполагает, что различные формы поражения нервной системы (миелиты, менингоэнцефалиты, периферические поражения и т. д.) зависят от сочетания различных типов вируса гриппа. Н. И. Фирсова, сравнивая характер психозов у больных гриппом, отметила при смешанной инфекции различными типами гриппозного вируса более затяжное течение психоза и более тяжелые его проявления.

Довольно частое сочетание гриппа и парагриппа наблюдал А. С. Дромашко, гриппа и аденовирусной инфекции - Н. Н. Жилина и Л. Л. Нисевич.

В литературе, посвященной смешанной вирусной инфекции, высказывается предположение о более тяжелом течении заболеваний в случае последовательного инфицирования различными типами вирусов. Это подтверждается экспериментальными исследованиями. Л. Я. Закстельская и соавторы показали, что при последовательном заражении мышей сначала вирусом гриппа А2, а затем Коксаки ВЗ возникает тяжелый инфекционный процесс. Еще раньше А. Г. Кравченко и П. М. Секрета при последовательном введении несмертельных доз вируса гриппа А наблюдали увеличение количества заболевших животных и их гибель.

Таким образом, в настоящее время в литературе довольно живо обсуждается вопрос о смешанной вирусной инфекции. Однако работ в этом направлении еще мало и четких данных об особенностях клиники, иммунитета, патогенеза при сочетанном течении инфекций нет.

Внедрение в клинику методов вирусологической и серологической диагностики явилось важным поворотным моментом в изучении респираторных вирусных инфекций.. На первых этапах исследование сыворотки больного проводилось с небольшим набором антигенов. Обычно использовались те антигены, этиология которых предполагалась в данном случае. С 60-х годов, когда была показана возможность сочетанной вирусной инфекции, в серологической диагностике заболевания стали более широко применять наборы антигенов. Это позволило улучшить серологическую диагностику; одновременно стало чаще обнаруживаться нарастание титра антител к двум или трем антигенам. Однако снова возникли трудности в интерпретации полученных данных, так как одновременное нарастание титра антител к двум антигенам могло быть анамнестическим к одному из них. Решить вопрос о смешанной вирусной инфекции можно только при сопоставлении клинических, эпидемиологических, вирусологических и серологических данных.

Вирусологическими и серологическими методами исследования нами установлена смешанная вирусная инфекция у 86 больных (у 78 - различные штаммы вируса и у 8 - сочетание вирусов и бактерий). Таким образом, среди больных острой респираторной вирусной инфекцией смешанная вирусная инфекция (исключались больные с сочетанием вирусов и бактерий) составила 17,6%.

Однако необходимо иметь в виду, что этот процент в действительности, очевидно, выше, ибо существующие методы диагностических исследований не всегда исключали возможность смешанной инфекции даже у тех больных, у которых в сыворотках крови повышался уровень антител к одному из 8 или 10 использованных вирусных антигенов - возможных возбудителей острых респираторных заболеваний.

Клинические формы поражения нервной системы при смешанной вирусной инфекции были различны.

Довольно часто при сочетании вируса гриппа с аденовирусом и вирусом парагриппа развивался энцефалит. Из 8 больных энцефалитом, у которых наблюдалась смешанная этиология заболевания, у 7 имелись подобного рода сочетания.

Менингоэнцефалит чаще развивался при сочетании гриппа с энтеровирусной инфекцией. При менингитах парагриппозному вирусу сопутствовали вирусы паротита или энтеровирусы.

Форма и тяжесть течения болезни изменялись не только под влиянием вирусных ассоциаций: большое значение имел характер инфицирования.

Изменения нервной системы у больных, инфицированных одновременно несколькими вирусами, обычно были тяжелыми, с выраженными явлениями токсикоза, менингеальными симптомами. Особенно тяжелое течение наблюдалось при последовательном инфицировании, особенно если первое заболевание было обусловлено гриппом или парагриппом, а второе - энтеровирусом, вирусом паротита или аденовирусом.

Особенно велика роль смешанной вирусной инфекции при тяжелых формах поражения нервной системы. Удельный вес ее при этих формах составил 22,6% (у 36 из 159 больных с тяжелым течением респираторных вирусных инфекций отмечена смешанная этиология). Очевидно, более тяжелые нервные поражения при смешанной вирусной инфекции можно объяснить как результат одновременного действия на центральную нервную систему двух патогенных агентов, из которых один усиливает нейротропное действие другого. Может быть, при этом один вирус как бы способствует проникновению в центральную нервную систему другого вируса. Возможно, при этом большую роль играет повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера, возникающая под влиянием острой вирусной инфекции. Несомненное значение имеет также подавление функций неспецифического иммунитета, наступающее под влиянием респираторной вирусной инфекции.

Большую роль при возникновении энцефалитов при острых респираторных заболеваниях, очевидно, играют аллергические механизмы. По нашим данным, у большинства детей с энцефалитом последний развился на фоне инфекции, развившейся вскоре после заболевания или вакцинации, т. е. в период, когда реактивность ребенка изменена.

В процессе работы мы столкнулись с фактом постоянного сочетания гнойных менингитов с вирусной инфекцией. У 3 больных диагностирована парагриппозная инфекция, у 2- энтеровирусная и у 3 - гриппозная. Помимо обнаружения вирусов в ликворе, у всех этих детей нарастал титр антител к выделенным вирусам. Возможно, вирусная инфекция способствовала проникновению бактерий в спинномозговой канал.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Калерия Ладодо

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: