Патогенез поражений нервной системы при гриппе и ОРВИ
Патогенез развития изменений нервной системы при гриппе и других респираторных вирусных инфекциях сложен и окончательно не выяснен. В литературе существуют различные и порой противоречивые мнения о сущности неврологических изменений при гриппе. С. Д. Давиденков, И. Даревич и И. Зонненрайх основное значение в патогенезе неврологических расстройств при гриппе придают нейротропным свойствам самого вируса. В последние годы в связи с развитием исследований о возможной локализации вируса гриппа в центральной нервной системе интерес к указанной проблеме вновь возрос.
Интрацеребральная локализация вируса в настоящее время доказана многими исследователями. Впервые Menon в эпидемию 1957-1959 гг. удалось выделить вирус гриппа из спинномозговой жидкости. В том же году о выделении вируса гриппа из спинномозговой жидкости детей, больных гриппом, протекавшим с неврологическими симптомами, сообщила В. В. Ритова. В дальнейшем рядом авторов установлено наличие вируса гриппа в спинномозговой жидкости больных гриппом.
Удалось выделить вирус гриппа из мозговой ткани. Наличие вирусемии при гриппе доказывается внутриутробной передачей. В пользу этого говорит также нахождение вируса в моче.
На основании нахождения вируса гриппа в моче, крови, спинномозговой жидкости В. М. Жданов и В. В. Ритова допускают, что наряду с первичной легочной локализацией он может размножаться в различных органах, имеющих эпителий и эндотелий, в том числе в мягких мозговых оболочках. В связи с этим изменения нервной системы, возникающие при гриппе, по мнению В. В. Ритовой, являются результатом не только токсического воздействия, но и прямого размножения вируса в эндотелии мозга.
В настоящее время доказана большая роль интоксикации в патогенезе гриппа. Таким токсическим компонентом обладает сам вирус, Как известно, в клинической картине гриппа на первый план выступают явления интоксикации. Токсические явления - основные клинические черты гриппа. Изучение токсических свойств вируса гриппа проводилось рядом исследователей.
G. Henle и W. Henle при интрацеребральном введении вируса гриппа животным наблюдали его общетоксическое действие, развитие неврологических симптомов с быстрым смертельным исходом. Было высказано предположение, что причиной гибели мышей в этих случаях является токсическое действие вируса гриппа. Kemf и Harkne при внутривенном введении вируса гриппа животным отмечали их быструю гибель, которую связывали с непосредственным действием токсина на жизненно важные центры.
Л. Я. Закстельская продемонстрировала токсические свойства гриппозного вируса с помощью реакции стрикции тканей по Тарусову. Токсические свойства крови были особенно выражены в первые дни болезни, когда симптомы интоксикации наиболее отчетливы. Интоксикация уменьшалась параллельно снижению токсических свойств крови. Л. Я. Закстельской удалось также показать, что токсическое действие различных штаммов вируса неодинаково и строго специфично.
Таким образом, указанные работы свидетельствуют о большой роли вируса и его токсических фракций в патогенезе гриппа и возникающих при нем неврологических расстройствах. Патогенное действие вирус гриппа оказывает прежде всего на центральную нервную систему. Очевидно, при этом больше всего страдают хорошо васкуляризированные структуры, нервные клетки которых наиболее чувствительны к различным вредностям. К этому отделу центральной нервной системы прежде всего относится диэнцефальная область, в которой расположены высшие вегетативные центры.
О поражении диэнцефальной области говорят многочисленные клинические наблюдения, патофизиологические исследования, в которых выявлено нарушение нейрогуморальной регуляции, находящейся под контролем высших вегетативных центров, патоморфологические находки. А. Д. Динабург, Э. Г. Клейн, А. К. Шинкаренко при изучении мозга умерших от гриппа больных особенно тяжелые и распространенные изменения обнаружили в диэнцефальной области.
Поражение диэнцефальной области доказывается и экспериментальными исследованиями. М. А. Шефтель при заражении вирусом гриппа мышей и хорьков чаще всего определяла патологические изменения в области аммониева рога и подкорковых отделах. А. Д. Адо и Т. А. Алексеева показали, что вирус гриппа действует на симпатическую систему, в частности на ее центры в области гипоталамуса.
Кроме высших вегетативных центров, страдают и другие звенья вегетативной нервной системы. Имеются сообщения о поражении при гриппе вегетативных ганглиев. По данным Б. Н. Могильницкого, у 82% больных, умерших от гриппа, найдены изменения в лимфатических узлах. В. М. Медведев, пользуясь методом перфузии шейного симпатического ганглия, установил резкое снижение его возбудимости при гриппозной инфекции. Это действие было специфичным, не проявлялось у иммунизированных экспериментальных животных.
В результате поражения вегетативной нервной системы в значительной степени страдает сосудистое звено. В клинике это выражается не только в лабильности пульса и сосудистого тонуса, но и в повышении проницаемости сосудистой стенки, геморрагических проявлениях.
М. А. Ващенко при гриппе выявила выраженные сосудистые нарушения, зависящие от фазы инфекционного процесса. В начальном периоде заболевания наблюдались повышение артериального давления, тахикардия, сменявшаяся в течение короткого времени общей слабостью, астенией, расширением сосудов, снижением артериального давления и брадикардией.
Аналогичные данные получены у детей Р. С. Новоселовой, З. М. Французовой и М. Ф. Горячкиной, Н. И. Кудашовым. Л. А. Попова, пользуясь методом плетизмографии и осциллометрии, у детей, больных гриппом, в лихорадочном периоде обнаружила повышение тонуса артериол, артерий среднего калибра и венул, которые в начальном периоде репарации сменялись гипотонией. Ту же тенденцию проявляли показатели артериального давления, в особенности диастолического и среднего. Аналогичные закономерности отмечены Н. И. Кудашовым и А. И. Аббасовым.
Значительно нарушается капиллярное кровообращение. Н. В. Сергеев, Ф. А. Лейтес, Р. М. Пратусевич и соавторы, А. И. Аббасов указывают на выраженные изменения капиллярного кровообращения (дистония, нарушения кровенаполнения, замедленный кровоток, перикапиллярный отек и мутный фон, деформация капиллярных петель с расширением венозного колена). Сосудистые нарушения в виде уменьшения периферического кровообращения и циркуляторных расстройств выявили при помощи пальцевой реоплетизмографии Walsh и соавторы, Mogabgab.
О нарушении капиллярного кровообращения, сопровождавшегося изменением проницаемости сосудистых стенок, сообщила Н. М. Златковская. Установлено также снижение резорбционной способности капилляров при помощи флюоресцеиновой пробы у детей, больных острыми респираторными инфекциями.
Сосудистые циркуляторные расстройства лежат в основе поражения различных органов и систем. Большое значение сосудистым, нарушениям придается в патогенезе легочных поражений. Не меньшую роль они играют в поражениях сердца, нередко возникающих при респираторных вирусных инфекциях. Однако прежде всего и тяжелее всего сосудистые нарушения отражаются на деятельности центральной нервной системы, что проявляется в клинике общемозговыми симптомами.
Ведущая роль сосудистых нарушений в генезе неврологических расстройств доказывается и патологоанатомическими исследованиями, при которых обнаружены резкое расширение сосудов, застой, кровоизлияния и т. д..
При экспериментальной гриппозной инфекции установлено значительное нарушение кровообращения в центральной нервной системе у подопытных животных.
Определенную роль в возникновении неврологических расстройств при гриппе играют изменения обмена в частности минерального, развивающиеся в результате изменения гипофизарно-надпочечниковой регуляции. Об этом свидетельствуют клинические и биохимические данные. Это подтверждается также патологоанатомическими исследованиями, при которых были выявлены резкие нарушения кровообращения и уменьшения липоидов в корковом слое надпочечников.
В то время как одни авторы основное значение в развитии неврологических расстройств при гриппе придают циркуляторным нарушениям, существует и другой взгляд. В частности, некоторые исследователи придерживаются мнения о воспалительной природе неврологических изменений, приписывая основную роль аллергическим механизмам.
В результате исследований патогенез развития неврологических поражений при респираторной вирусной инфекции представляется нам следующим образом. Патогенез неврологических изменений является частным вопросом патогенеза инфекционного заболевания и не может рассматриваться отдельно. Для облегчения понимания сложных процессов, возникающих в организме при респираторных вирусных инфекциях, мы приводим графическую схему патогенеза гриппа и других респираторных вирусных инфекций. Она является дальнейшим уточнением схемы, предложенной нами и С. Д. Носовым. Эта схема не может претендовать на полное раскрытие сложного комплекса процессов, возникающих при внедрении вируса в организм. В ней имеются элементы гипотезы, неясные и неизученные стороны, требующие дальнейших исследований.
В настоящее время известно, что в результате внедрения вируса в организм возникает заболевание. Наряду с местным воспалительным процессом происходит общая интоксикация, занимающая ведущее значение в патогенезе инфекций. Основным местом приложения токсического действия вируса гриппа, а также, очевидно, и других вирусов - возбудителей респираторных инфекций является диэнцефальная область. Последняя в силу особенностей своего строения (обильное кровоснабжение, повышенная проницаемость сосудов) легко ранима при различных инфекциях и интоксикациях.
Как видно из представленных данных, в клинической картине заболевания большинства больных респираторной вирусной инфекцией отчетливо выявлялись симптомы, свидетельствовавшие об изменении функций вегетативной нервной системы.
Наличие как симпатических, так и парасимпатических реакций указывало на нарушение регулирующего влияния гипоталамической области головного мозга. Об этом убедительно свидетельствовали данные, полученные при изучении медиаторов нервного возбуждения. Нарушение нейрогуморальной регуляции, возникавшее вследствие поражения высших вегетативных центров, проявлялось одновременными изменениями как холинергических, так и симпатомиметических свойств крови.
Поражение высших вегетативных центров и нарушение нейрогуморальной медиации ведут к расстройствам сердечно-сосудистой деятельности. В наших наблюдениях это выражалось в изменении сосудистого тонуса, колебаниях артериального давления, лабильности пульса и подтверждалось данными патоморфологического изучения мозга умерших больных (расширение и переполнение кровью капилляров, частые кровоизлияния).
Известно, что сосудисто-циркуляторные расстройства лежат в основе поражения различных органов и систем. Прежде всего сосудистые расстройства отражаются на деятельности центральной нервной системы. Очевидно, нарушается питание нервной клетки и возникает гипоксия мозговой ткани. Застой крови и изменения сосудистой стенки способствуют развитию отека и набухания мозга. Последние, как показали наши исследования, нередко являются финальной стадией и непосредственной причиной смерти больных с неврологическими расстройствами при респираторной вирусной инфекции.
Изучение биоэлектрической активности мозга при респираторных вирусных инфекциях у детей, у которых имелись расстройства со стороны нервной системы, свидетельствовало о поражении диэнцефальной области. Изменения электроэнцефалограммы соответствовали нарушениям, обнаруживаемым, как правило, у больных с поражением диэнцефальной области, и были особенно отчетливыми у больных с тяжелыми формами интоксикации нервной системы.
Гипоталамическая область имеет тесную связь с эндокринной системой и осуществляет нейро-эндокринно-гуморальную регуляцию. Нарушения в этой области отражаются на гипофизарно-надпочечниковой деятельности.
В начале заболевания, в периоде нарастающего токсикоза повышается активность глюкокортикоидов. В клинике это проявляется повышенным выделением 17-оксикортикостероидов.
Нарушением гипофизарно-надпочечниковой регуляции следует объяснить те изменения в водно-минеральном обмене, которые найдены у больных с поражением нервной системы. В результате этих расстройств еще больше усугубляются циркуляторные нарушения, усиливаются отек и набухание мозга. Возникновению отека и набухания мозга также способствуют ликвородинамические расстройства, признаки которого обнаружены клинически (высокое внутричерепное давление, сниженные цифры белка в ликворе), а у умерших больных - патоморфологически. Подобного рода нарушения возникают, очевидно, в результате токсического влияния вируса гриппа на сосудистые сплетения. Это предположение подтверждается экспериментальными исследованиями.
Изменения в диэнцефальной области, очевидно, сохраняются длительно. Об этом говорят катамнестические наблюдения за детьми, перенесшими респираторные вирусные инфекции с неврологическими расстройствами. Установлено, что вегетативные дисфункции, изменения электроэнцефалограммы и нарушения минерального обмена могут держаться на протяжении 1-3 месяцев после перенесенной инфекции.
Таким образом, поражение диэнцефальной области, расстройство гемо- и ликвородинамики, нарушение сосудистой проницаемости и резистентности, изменения водно-минерального обмена - все эти факторы лежат в основе неврологических расстройств у больных с респираторной вирусной инфекцией. Процесс ограничивается функционально-динамическими нарушениями. В пользу этого говорят нестойкий характер неврологических проявлений, отсутствие воспалительных изменений в ликворе, а в случае смерти больных - тяжелые циркуляторные расстройства в центральной нервной системе, сопровождаемые отеком и набуханием мозга.
Перечисленные патогенетические механизмы свойственны всем неврологическим синдромам, возникающим при респираторной вирусной инфекции, но каждый из них имеет свои особенности. При нейротоксическом синдроме, очевидно, больше всего выражены вегетативно-сосудистые нарушения. При менингеальном синдроме особенно отчетливо выступает значение ликворной гипертензии. При судорожном синдроме можно отметить большую роль предшествующего состояния нервной системы ребенка, нарушения гемо- и ликвородинамики, а также особенностей водно-минерального обмена.
Изменения в организме в результате токсического действия вируса и поражения диэнцефальной области не следует понимать упрощенно и изолированно. Центральная нервная система испытывает серию неблагоприятных воздействий, в результате которых нарушается деятельность (различных органов и систем, в свою очередь влияющих и усложняющих работу мозга. Указанные сдвиги можно расценивать как неспецифическую защитную реакцию организма, направленную на сохранение постоянства внутренней среды организма (гомеостазис). Однако характер ответной реакции организма может быть различным и определяется особенностями макроорганизма.
Как показали наши исследования, огромная роль в формировании характера и тяжести течения нервных изменений при респираторной вирусной инфекции принадлежит преморбидным особенностям организма. Прежде всего выявляется значение предшествующей сенсибилизации. Указание в анамнезе, особенно у больных с тяжелыми формами поражения нервной системы, на измененную реактивность нервной системы, частые заболевания, перенесенные незадолго инфекции, вакцинации, хроническую интоксикацию - вот далеко не полный перечень возможных аллергических факторов, обеспечивающих сенсибилизацию организма. В пользу роли аллергического механизма в патогенезе нервных расстройств при респираторной вирусной инфекции, особенно в случаях энцефалита, говорит бурное, внезапное их возникновение по типу гиперергической реакции. Предположение о роли аллергических механизмов в развитии неврологических расстройств подкрепляется и характером изменений активности нейрогуморальных веществ.
Резкое увеличение содержания ацетилхолина, гистамина, нулевые показатели гистаминопексии, снижение холинэстеразы, наблюдаемые у больных с изменением нервной системы, очевидно, можно связать с аллергическими механизмами, лежащими в основе этих изменений. Выявленные сдвиги со стороны медиаторов крови, особенно ярко выраженные при тяжелых поражениях нервной системы, очень сходны с изменениями, обнаруживаемыми у больных с аллергическими заболеваниями и в эксперименте.
На участие аллергических механизмов в развитии нервных изменений указывают также данные о поражении диэнцефальной области при респираторной вирусной инфекции. В настоящее время можно считать доказанной тесную связь аллергических механизмов с состоянием диэнцефальной области. Раннее и длительное поражение именно этой области мозга при гриппе и других респираторных вирусных инфекциях, очевидно, оказывает влияние на формирование аллергических реакций организма у этих больных.
Особенно велика роль аллергии в формировании тяжелых поражений нервной системы при респираторной вирусной инфекции - менингитов, энцефалитов и менингоэнцефалитов. Подтверждением значения аллергических механизмов в развитии указанных форм поражений нервной системы служат указания в анамнезе у большинства больных на факторы, способствующие сенсибилизации, недавнее инфекционное заболевание или вакцинацию. Почти постоянно при менингитах, энцефалитах и менингоэнцефалитах, развивающихся при респираторных вирусных инфекциях, имелось сочетание различных вирусов, из которых один, очевидно, вызывал сенсибилизацию организма, а второй (при суперинфекции) мог быть разрешающим агентом.
Патоморфологические исследования, проведенные нами, свидетельствовали о тяжелых сосудистых нарушениях и демиелинизирующих процессах в центральной нервной системе больного, умершего от энцефалита при аденовирусной инфекции. Подобного рода патоморфологические изменения находили и другие исследователи. Они аналогичны изменениям, определяемым при экспериментальном аллергическом энцефаломиелите, поствакцинальных и постинфекционных энцефалитах. Механизм развития аллергических поражений мозга представляется как цепной аутоиммунный процесс.
Нам представляется, что в развитии тяжелых форм поражения нервной системы при респираторной вирусной инфекции, протекающих по типу менингитов, энцефалитов и менингоэнцефалитов, основное значение принадлежит аллергическим реакциям, возникающим в сенсибилизированном организме в ответ на внедрение вируса. Допуская такой механизм развития, можно в какой-то степени решить вопрос о менингитах и энцефалитах при респираторной вирусной инфекции. В данном вопросе не правы как те авторы, которые полностью исключают возможность развития менингитов и энцефалитов при респираторной вирусной инфекции, так и те, которые эту возможность признают, но считают указанные поражения первичными вирусными.
При респираторной вирусной инфекции могут развиваться серозные менингиты, энцефалиты и менингоэнцефалиты, в возникновении которых основное значение принадлежит дополнительному инфицированию нейротропными штаммами вирусов. Однако возможны энцефалиты и менингоэнцефалиты, обусловленные различными: штаммами вирусов, которые не обладают нейротропными свойствами (миксовирусы, аденовирусы). Эти формы поражения нервной системы по своей сущности представляют параинфекционный процесс, в основе которого лежат аллергические реакции. Таким образом, значение аллергии в формировании поражений нервной системы при респираторной вирусной инфекции очень велико.
Результаты исследований позволили нам расширить и обосновать применение лечебных мероприятий при неврологических расстройствах, возникающих при респираторных вирусных инфекциях. Наш опыт по лечению и ведению этих больных убедил в необходимости комплексной терапии с целью урегулирования нарушенных функций организма, устранения неадекватной, сверхсильной рефлекторной реакции нервной системы, возникающей при внедрении патогенного агента, воздействия на вегетативно-сосудистые расстройства, нормализации водно-минерального сдвига, уменьшения аллергической настроенности организма, поднятия защитных сил.
Рациональное ведение и лечение таких больных в остром периоде заболевания являются лучшей профилактикой последствий и обеспечивают нормальное развитие ребенка.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Калерия Ладодо
Интрацеребральная локализация вируса в настоящее время доказана многими исследователями. Впервые Menon в эпидемию 1957-1959 гг. удалось выделить вирус гриппа из спинномозговой жидкости. В том же году о выделении вируса гриппа из спинномозговой жидкости детей, больных гриппом, протекавшим с неврологическими симптомами, сообщила В. В. Ритова. В дальнейшем рядом авторов установлено наличие вируса гриппа в спинномозговой жидкости больных гриппом.
Удалось выделить вирус гриппа из мозговой ткани. Наличие вирусемии при гриппе доказывается внутриутробной передачей. В пользу этого говорит также нахождение вируса в моче.
На основании нахождения вируса гриппа в моче, крови, спинномозговой жидкости В. М. Жданов и В. В. Ритова допускают, что наряду с первичной легочной локализацией он может размножаться в различных органах, имеющих эпителий и эндотелий, в том числе в мягких мозговых оболочках. В связи с этим изменения нервной системы, возникающие при гриппе, по мнению В. В. Ритовой, являются результатом не только токсического воздействия, но и прямого размножения вируса в эндотелии мозга.
В настоящее время доказана большая роль интоксикации в патогенезе гриппа. Таким токсическим компонентом обладает сам вирус, Как известно, в клинической картине гриппа на первый план выступают явления интоксикации. Токсические явления - основные клинические черты гриппа. Изучение токсических свойств вируса гриппа проводилось рядом исследователей.
G. Henle и W. Henle при интрацеребральном введении вируса гриппа животным наблюдали его общетоксическое действие, развитие неврологических симптомов с быстрым смертельным исходом. Было высказано предположение, что причиной гибели мышей в этих случаях является токсическое действие вируса гриппа. Kemf и Harkne при внутривенном введении вируса гриппа животным отмечали их быструю гибель, которую связывали с непосредственным действием токсина на жизненно важные центры.
Л. Я. Закстельская продемонстрировала токсические свойства гриппозного вируса с помощью реакции стрикции тканей по Тарусову. Токсические свойства крови были особенно выражены в первые дни болезни, когда симптомы интоксикации наиболее отчетливы. Интоксикация уменьшалась параллельно снижению токсических свойств крови. Л. Я. Закстельской удалось также показать, что токсическое действие различных штаммов вируса неодинаково и строго специфично.
Таким образом, указанные работы свидетельствуют о большой роли вируса и его токсических фракций в патогенезе гриппа и возникающих при нем неврологических расстройствах. Патогенное действие вирус гриппа оказывает прежде всего на центральную нервную систему. Очевидно, при этом больше всего страдают хорошо васкуляризированные структуры, нервные клетки которых наиболее чувствительны к различным вредностям. К этому отделу центральной нервной системы прежде всего относится диэнцефальная область, в которой расположены высшие вегетативные центры.
О поражении диэнцефальной области говорят многочисленные клинические наблюдения, патофизиологические исследования, в которых выявлено нарушение нейрогуморальной регуляции, находящейся под контролем высших вегетативных центров, патоморфологические находки. А. Д. Динабург, Э. Г. Клейн, А. К. Шинкаренко при изучении мозга умерших от гриппа больных особенно тяжелые и распространенные изменения обнаружили в диэнцефальной области.
Поражение диэнцефальной области доказывается и экспериментальными исследованиями. М. А. Шефтель при заражении вирусом гриппа мышей и хорьков чаще всего определяла патологические изменения в области аммониева рога и подкорковых отделах. А. Д. Адо и Т. А. Алексеева показали, что вирус гриппа действует на симпатическую систему, в частности на ее центры в области гипоталамуса.
Кроме высших вегетативных центров, страдают и другие звенья вегетативной нервной системы. Имеются сообщения о поражении при гриппе вегетативных ганглиев. По данным Б. Н. Могильницкого, у 82% больных, умерших от гриппа, найдены изменения в лимфатических узлах. В. М. Медведев, пользуясь методом перфузии шейного симпатического ганглия, установил резкое снижение его возбудимости при гриппозной инфекции. Это действие было специфичным, не проявлялось у иммунизированных экспериментальных животных.
В результате поражения вегетативной нервной системы в значительной степени страдает сосудистое звено. В клинике это выражается не только в лабильности пульса и сосудистого тонуса, но и в повышении проницаемости сосудистой стенки, геморрагических проявлениях.
М. А. Ващенко при гриппе выявила выраженные сосудистые нарушения, зависящие от фазы инфекционного процесса. В начальном периоде заболевания наблюдались повышение артериального давления, тахикардия, сменявшаяся в течение короткого времени общей слабостью, астенией, расширением сосудов, снижением артериального давления и брадикардией.
Аналогичные данные получены у детей Р. С. Новоселовой, З. М. Французовой и М. Ф. Горячкиной, Н. И. Кудашовым. Л. А. Попова, пользуясь методом плетизмографии и осциллометрии, у детей, больных гриппом, в лихорадочном периоде обнаружила повышение тонуса артериол, артерий среднего калибра и венул, которые в начальном периоде репарации сменялись гипотонией. Ту же тенденцию проявляли показатели артериального давления, в особенности диастолического и среднего. Аналогичные закономерности отмечены Н. И. Кудашовым и А. И. Аббасовым.
Значительно нарушается капиллярное кровообращение. Н. В. Сергеев, Ф. А. Лейтес, Р. М. Пратусевич и соавторы, А. И. Аббасов указывают на выраженные изменения капиллярного кровообращения (дистония, нарушения кровенаполнения, замедленный кровоток, перикапиллярный отек и мутный фон, деформация капиллярных петель с расширением венозного колена). Сосудистые нарушения в виде уменьшения периферического кровообращения и циркуляторных расстройств выявили при помощи пальцевой реоплетизмографии Walsh и соавторы, Mogabgab.
О нарушении капиллярного кровообращения, сопровождавшегося изменением проницаемости сосудистых стенок, сообщила Н. М. Златковская. Установлено также снижение резорбционной способности капилляров при помощи флюоресцеиновой пробы у детей, больных острыми респираторными инфекциями.
Сосудистые циркуляторные расстройства лежат в основе поражения различных органов и систем. Большое значение сосудистым, нарушениям придается в патогенезе легочных поражений. Не меньшую роль они играют в поражениях сердца, нередко возникающих при респираторных вирусных инфекциях. Однако прежде всего и тяжелее всего сосудистые нарушения отражаются на деятельности центральной нервной системы, что проявляется в клинике общемозговыми симптомами.
Ведущая роль сосудистых нарушений в генезе неврологических расстройств доказывается и патологоанатомическими исследованиями, при которых обнаружены резкое расширение сосудов, застой, кровоизлияния и т. д..
При экспериментальной гриппозной инфекции установлено значительное нарушение кровообращения в центральной нервной системе у подопытных животных.
Определенную роль в возникновении неврологических расстройств при гриппе играют изменения обмена в частности минерального, развивающиеся в результате изменения гипофизарно-надпочечниковой регуляции. Об этом свидетельствуют клинические и биохимические данные. Это подтверждается также патологоанатомическими исследованиями, при которых были выявлены резкие нарушения кровообращения и уменьшения липоидов в корковом слое надпочечников.
В то время как одни авторы основное значение в развитии неврологических расстройств при гриппе придают циркуляторным нарушениям, существует и другой взгляд. В частности, некоторые исследователи придерживаются мнения о воспалительной природе неврологических изменений, приписывая основную роль аллергическим механизмам.
В результате исследований патогенез развития неврологических поражений при респираторной вирусной инфекции представляется нам следующим образом. Патогенез неврологических изменений является частным вопросом патогенеза инфекционного заболевания и не может рассматриваться отдельно. Для облегчения понимания сложных процессов, возникающих в организме при респираторных вирусных инфекциях, мы приводим графическую схему патогенеза гриппа и других респираторных вирусных инфекций. Она является дальнейшим уточнением схемы, предложенной нами и С. Д. Носовым. Эта схема не может претендовать на полное раскрытие сложного комплекса процессов, возникающих при внедрении вируса в организм. В ней имеются элементы гипотезы, неясные и неизученные стороны, требующие дальнейших исследований.
В настоящее время известно, что в результате внедрения вируса в организм возникает заболевание. Наряду с местным воспалительным процессом происходит общая интоксикация, занимающая ведущее значение в патогенезе инфекций. Основным местом приложения токсического действия вируса гриппа, а также, очевидно, и других вирусов - возбудителей респираторных инфекций является диэнцефальная область. Последняя в силу особенностей своего строения (обильное кровоснабжение, повышенная проницаемость сосудов) легко ранима при различных инфекциях и интоксикациях.
Как видно из представленных данных, в клинической картине заболевания большинства больных респираторной вирусной инфекцией отчетливо выявлялись симптомы, свидетельствовавшие об изменении функций вегетативной нервной системы.
Наличие как симпатических, так и парасимпатических реакций указывало на нарушение регулирующего влияния гипоталамической области головного мозга. Об этом убедительно свидетельствовали данные, полученные при изучении медиаторов нервного возбуждения. Нарушение нейрогуморальной регуляции, возникавшее вследствие поражения высших вегетативных центров, проявлялось одновременными изменениями как холинергических, так и симпатомиметических свойств крови.
Поражение высших вегетативных центров и нарушение нейрогуморальной медиации ведут к расстройствам сердечно-сосудистой деятельности. В наших наблюдениях это выражалось в изменении сосудистого тонуса, колебаниях артериального давления, лабильности пульса и подтверждалось данными патоморфологического изучения мозга умерших больных (расширение и переполнение кровью капилляров, частые кровоизлияния).
Известно, что сосудисто-циркуляторные расстройства лежат в основе поражения различных органов и систем. Прежде всего сосудистые расстройства отражаются на деятельности центральной нервной системы. Очевидно, нарушается питание нервной клетки и возникает гипоксия мозговой ткани. Застой крови и изменения сосудистой стенки способствуют развитию отека и набухания мозга. Последние, как показали наши исследования, нередко являются финальной стадией и непосредственной причиной смерти больных с неврологическими расстройствами при респираторной вирусной инфекции.
Изучение биоэлектрической активности мозга при респираторных вирусных инфекциях у детей, у которых имелись расстройства со стороны нервной системы, свидетельствовало о поражении диэнцефальной области. Изменения электроэнцефалограммы соответствовали нарушениям, обнаруживаемым, как правило, у больных с поражением диэнцефальной области, и были особенно отчетливыми у больных с тяжелыми формами интоксикации нервной системы.
Гипоталамическая область имеет тесную связь с эндокринной системой и осуществляет нейро-эндокринно-гуморальную регуляцию. Нарушения в этой области отражаются на гипофизарно-надпочечниковой деятельности.
В начале заболевания, в периоде нарастающего токсикоза повышается активность глюкокортикоидов. В клинике это проявляется повышенным выделением 17-оксикортикостероидов.
Нарушением гипофизарно-надпочечниковой регуляции следует объяснить те изменения в водно-минеральном обмене, которые найдены у больных с поражением нервной системы. В результате этих расстройств еще больше усугубляются циркуляторные нарушения, усиливаются отек и набухание мозга. Возникновению отека и набухания мозга также способствуют ликвородинамические расстройства, признаки которого обнаружены клинически (высокое внутричерепное давление, сниженные цифры белка в ликворе), а у умерших больных - патоморфологически. Подобного рода нарушения возникают, очевидно, в результате токсического влияния вируса гриппа на сосудистые сплетения. Это предположение подтверждается экспериментальными исследованиями.
Изменения в диэнцефальной области, очевидно, сохраняются длительно. Об этом говорят катамнестические наблюдения за детьми, перенесшими респираторные вирусные инфекции с неврологическими расстройствами. Установлено, что вегетативные дисфункции, изменения электроэнцефалограммы и нарушения минерального обмена могут держаться на протяжении 1-3 месяцев после перенесенной инфекции.
Таким образом, поражение диэнцефальной области, расстройство гемо- и ликвородинамики, нарушение сосудистой проницаемости и резистентности, изменения водно-минерального обмена - все эти факторы лежат в основе неврологических расстройств у больных с респираторной вирусной инфекцией. Процесс ограничивается функционально-динамическими нарушениями. В пользу этого говорят нестойкий характер неврологических проявлений, отсутствие воспалительных изменений в ликворе, а в случае смерти больных - тяжелые циркуляторные расстройства в центральной нервной системе, сопровождаемые отеком и набуханием мозга.
Перечисленные патогенетические механизмы свойственны всем неврологическим синдромам, возникающим при респираторной вирусной инфекции, но каждый из них имеет свои особенности. При нейротоксическом синдроме, очевидно, больше всего выражены вегетативно-сосудистые нарушения. При менингеальном синдроме особенно отчетливо выступает значение ликворной гипертензии. При судорожном синдроме можно отметить большую роль предшествующего состояния нервной системы ребенка, нарушения гемо- и ликвородинамики, а также особенностей водно-минерального обмена.
Изменения в организме в результате токсического действия вируса и поражения диэнцефальной области не следует понимать упрощенно и изолированно. Центральная нервная система испытывает серию неблагоприятных воздействий, в результате которых нарушается деятельность (различных органов и систем, в свою очередь влияющих и усложняющих работу мозга. Указанные сдвиги можно расценивать как неспецифическую защитную реакцию организма, направленную на сохранение постоянства внутренней среды организма (гомеостазис). Однако характер ответной реакции организма может быть различным и определяется особенностями макроорганизма.
Как показали наши исследования, огромная роль в формировании характера и тяжести течения нервных изменений при респираторной вирусной инфекции принадлежит преморбидным особенностям организма. Прежде всего выявляется значение предшествующей сенсибилизации. Указание в анамнезе, особенно у больных с тяжелыми формами поражения нервной системы, на измененную реактивность нервной системы, частые заболевания, перенесенные незадолго инфекции, вакцинации, хроническую интоксикацию - вот далеко не полный перечень возможных аллергических факторов, обеспечивающих сенсибилизацию организма. В пользу роли аллергического механизма в патогенезе нервных расстройств при респираторной вирусной инфекции, особенно в случаях энцефалита, говорит бурное, внезапное их возникновение по типу гиперергической реакции. Предположение о роли аллергических механизмов в развитии неврологических расстройств подкрепляется и характером изменений активности нейрогуморальных веществ.
Резкое увеличение содержания ацетилхолина, гистамина, нулевые показатели гистаминопексии, снижение холинэстеразы, наблюдаемые у больных с изменением нервной системы, очевидно, можно связать с аллергическими механизмами, лежащими в основе этих изменений. Выявленные сдвиги со стороны медиаторов крови, особенно ярко выраженные при тяжелых поражениях нервной системы, очень сходны с изменениями, обнаруживаемыми у больных с аллергическими заболеваниями и в эксперименте.
На участие аллергических механизмов в развитии нервных изменений указывают также данные о поражении диэнцефальной области при респираторной вирусной инфекции. В настоящее время можно считать доказанной тесную связь аллергических механизмов с состоянием диэнцефальной области. Раннее и длительное поражение именно этой области мозга при гриппе и других респираторных вирусных инфекциях, очевидно, оказывает влияние на формирование аллергических реакций организма у этих больных.
Особенно велика роль аллергии в формировании тяжелых поражений нервной системы при респираторной вирусной инфекции - менингитов, энцефалитов и менингоэнцефалитов. Подтверждением значения аллергических механизмов в развитии указанных форм поражений нервной системы служат указания в анамнезе у большинства больных на факторы, способствующие сенсибилизации, недавнее инфекционное заболевание или вакцинацию. Почти постоянно при менингитах, энцефалитах и менингоэнцефалитах, развивающихся при респираторных вирусных инфекциях, имелось сочетание различных вирусов, из которых один, очевидно, вызывал сенсибилизацию организма, а второй (при суперинфекции) мог быть разрешающим агентом.
Патоморфологические исследования, проведенные нами, свидетельствовали о тяжелых сосудистых нарушениях и демиелинизирующих процессах в центральной нервной системе больного, умершего от энцефалита при аденовирусной инфекции. Подобного рода патоморфологические изменения находили и другие исследователи. Они аналогичны изменениям, определяемым при экспериментальном аллергическом энцефаломиелите, поствакцинальных и постинфекционных энцефалитах. Механизм развития аллергических поражений мозга представляется как цепной аутоиммунный процесс.
Нам представляется, что в развитии тяжелых форм поражения нервной системы при респираторной вирусной инфекции, протекающих по типу менингитов, энцефалитов и менингоэнцефалитов, основное значение принадлежит аллергическим реакциям, возникающим в сенсибилизированном организме в ответ на внедрение вируса. Допуская такой механизм развития, можно в какой-то степени решить вопрос о менингитах и энцефалитах при респираторной вирусной инфекции. В данном вопросе не правы как те авторы, которые полностью исключают возможность развития менингитов и энцефалитов при респираторной вирусной инфекции, так и те, которые эту возможность признают, но считают указанные поражения первичными вирусными.
При респираторной вирусной инфекции могут развиваться серозные менингиты, энцефалиты и менингоэнцефалиты, в возникновении которых основное значение принадлежит дополнительному инфицированию нейротропными штаммами вирусов. Однако возможны энцефалиты и менингоэнцефалиты, обусловленные различными: штаммами вирусов, которые не обладают нейротропными свойствами (миксовирусы, аденовирусы). Эти формы поражения нервной системы по своей сущности представляют параинфекционный процесс, в основе которого лежат аллергические реакции. Таким образом, значение аллергии в формировании поражений нервной системы при респираторной вирусной инфекции очень велико.
Результаты исследований позволили нам расширить и обосновать применение лечебных мероприятий при неврологических расстройствах, возникающих при респираторных вирусных инфекциях. Наш опыт по лечению и ведению этих больных убедил в необходимости комплексной терапии с целью урегулирования нарушенных функций организма, устранения неадекватной, сверхсильной рефлекторной реакции нервной системы, возникающей при внедрении патогенного агента, воздействия на вегетативно-сосудистые расстройства, нормализации водно-минерального сдвига, уменьшения аллергической настроенности организма, поднятия защитных сил.
Рациональное ведение и лечение таких больных в остром периоде заболевания являются лучшей профилактикой последствий и обеспечивают нормальное развитие ребенка.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Калерия Ладодо