Пути совершенствования профилактических мероприятий в период спорадической заболеваемости дифтерией

В качестве теста, позволяющего оценить степень изменений нейтрофильных гранулоцитов при их взаимодействии с аллергеном вакцины in vitro, рекомендуется определение ППН по В. А. Фрадкину. У детей с аллергически измененной реактивностью в связи с более высоким уровнем их сенсибилизации ППН выше, чем у здоровых. При назначении вакцинации необходимо помнить, что у части детей, находящихся в состоянии ремиссии (отсутствие жалоб и клинически определяемых нарушений состояния здоровья) при обследовании с применением выше указанных тестов выявляются отклонения в системе естественной защиты.

Изучение данных соматического и аллергологического анамнеза и катамнеза детей с аллергически измененной реактивностью, получавших профилактические препараты без соответствующей подготовки, показало, что в 59% случаев вакцинация вызывала осложнения в виде местной, а нередко и общей реакции и усугубление течения основного заболевания. Продолжение иммунизации, например АКДС-вакциной, спустя 1,5-2 месяца при осложненном течении поствакцинального процесса в 87% случаев привело к повторному развитию поствакцинальных осложнений. Поствакцинальные осложнения особенно часто возникают у детей с инфекционно-аллергическим генезом заболевания и очагами хронической инфекции. С целью профилактики поствакцинальных осложнений у детей с аллергически измененной реактивностью, а также максимально возможного охвата их иммунизацией вопрос о проведении прививок должен решаться в кабинетах по профилактике поствакцинальных осложнений или на специально организованных врачебных приемах. Прием в кабинете должны осуществлять педиатр и иммунолог с привлечением по мере необходимости для консультации различных специалистов. Для проведения лабораторных исследований из состава клинической лаборатории должен быть выделен врач-лаборант, освоивший необходимые методики исследований. Опыт работы таких кабинетов свидетельствует о том, что профилактические прививки этим детям можно проводить только в период стойких ремиссий. При этом следует исходить не из видимых сроков ремиссии, а основываться на результатах тщательного клинического обследования и изучения некоторых показателей реактивности. Наиболее доступными и достаточно прогностически ценными методами являются исследование гемограммы и протеинограммы, определение наличия С-реактивного протеина в сыворотке крови, исследование мочи, изучение состояния сенсибилизации к вакцинным антигенам с определением ППН, иммунолейколиза.

После получения благоприятных результатов анамнеза, клинического и лабораторного обследования перед прививкой целесообразно осуществлять биологическую пробу на переносимость вакцины по методу Манде; 0,1 мл препарата, разведенный в 10 раз изотоническим раствором натрия хлорида, вводится под кожу плеча. Если общая или очаговая реакции отсутствуют, на 5-й день после пробы делают соответствующую прививку и назначают противогистаминные препараты.

Немаловажную роль в профилактике поствакцинальных осложнений у детей с измененной реактивностью имеет избирательное применение препаратов. Так, исключение коклюшного компонента из состава АКДС-вакцины, обладающего высокой аллергенной активностью, снижает число реакций аллергического характера. Применение вакцины без вышеназванного компонента особенно показано детям, имеющим в анамнезе респираторную аллергию, бронхиальную астму. Необходим индивидуальный выбор сроков и очередности проведения иммунизации и интервалов. Вакцинации должна предшествовать индивидуальная подготовка, включающая глубокое обследование, активную санацию, соответствующую диетотерапию. После прививки нужно продолжать наблюдение за состоянием вакцинированного.

Правильная организация иммунопрофилактики детей с противопоказаниями, в частности с экссудативным диатезом и респираторной аллергией, поможет предотвратить осложнения и уменьшить число непривитых детей.

А. А. Сохин с соавторами говорят о целесообразности разработки путей индивидуальных схем иммунизации, селективной иммунизации, оберегающих детей от неоправданного введения антигенов. В этом аспекте необходимо шире использовать и АДС-вакцину с уменьшенным содержанием антигенов, изучать, в частности, ее пригодность для ревакцинаций. Остается открытым вопрос об иммунизации детей с иммунодефицитными состояниями. Для эффективной иммунизации этой группы детей, необходимо выяснение генеза иммунодефицита, степени его выраженности. По мнению А. А. Сохина, лучший результат может быть достигнут при использовании больших доз антигенов с укороченными по сравнению с принятыми интервалами между прививками.

В настоящее время решен вопрос об иммунизации подростков, идущих после окончания школы в новые юношеские коллективы.

Поднимается вопрос о пассивно-активной иммунизации лиц пожилого возраста. Автор получил из крови доноров иммуноглобулин, содержащий около 54 ИЕ/мл. В связи с небольшой концентрацией он рекомендует использовать его не с лечебной, а с профилактической целью.

Наряду с вопросами о совершенствовании схем иммунизации, об иммунизации детей с аллергически измененной реактивностью немаловажное значение имеет организация проведения прививок и особенно в сельской местности. По данным Б. М. Овчаренко, при проверке иммунитета у детей в сельской местности процент неиммунных по данным реакции Шика колебался в пределах 20,5-33%, а по данным титрации антитоксина по Ремеру доходил до 55%.

Проводимая профилактическая иммунизация нуждается в иммунологическом контроле. В прошлом с этой целью широко использовалась реакция Шика и при необходимости более точного контроля выборочная титрация сывороток на животных. В последние годы с целью установления иммунности населения используется реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), позволяющая обследовать большие группы населения, определить группы повышенного риска. Выпуск стандартных диагностикумов дает возможность широко использовать РПГА в практическом здравоохранении.

С помощью этой реакции изучается состояние иммунитета и дифтерии. Проведенные исследования показали, что процент незащищенных от дифтерии детей в возрасте от 1 года до 17 лет равен 10,9; в 33,7% сывороток установлен низкий уровень антитоксина.

При сопоставленных данных о состоянии иммунитета, полученных по каждому возрастному году, отмечены существенные колебания. Процент незащищенных лиц колеблется в пределах от 2,9 до 43,6.

Рассмотрение полученных данных в зависимости от проведенной иммунизации показало достаточно выраженную зависимость уровня иммунитета от срока, прошедшего от последнего введения АКДС-вакцины.

Среди детей последних месяцев первого года жизни, т. е. только что закончивших курс вакцинации, не защищенных от дифтерии мы не обнаружили. К 2-3 годам происходит небольшое снижение напряженности иммунитета, а к 4-5 годам после очередной ревакцинации процент детей с уровнем антител ниже защитного равен 3. Вторая ревакцинация по существующей инструкции должна проводиться в 6-7 лет, перед поступлением ребенка в школу. Несколько запоздалый подъем процента иммунных лиц, процент незащищенных снижается до 3,8 в 8 лет, надо полагать является следствием того, что в сельской местности, где меньше дошкольных детских учреждений, чем в городах и поселках городского типа, очередная ревакцинация часто проводится детям в первом классе, что не может не отразиться на показателях иммунитета. Число незащищенных лиц после второй ревакцинации снижается на сравнительно короткий срок и к 9-10 годам количество незащищенных против дифтерии растет. Третья ревакцинация, как и предшествующие, повышает число иммунных лиц и ее влияние продолжается около 2 лет, но количество незащищенных по сравнению с отмеченным нами после второй ревакцинации почти в 2 раза выше.

Данные, полученные нами, показывают, что у привитых АКДС-вакциной в условиях существующей эпидемической обстановки противодифтерийный поствакцинальный иммунитет сохраняется на защитных уровнях около 2 лет. Наши данные совпадают с данными Л. Ф. Голодюк и соавторов, которые также показывают, что иммунитет сохраняется после очередной ревакцинации не более 2 лет.

Наибольшие изменения в числе защищенных наблюдаются среди подростков 13-17 лет. Начиная с 13 лет идет резкий спад иммунитета к дифтерии. Несколько возрастает и незащищенность против столбняка.

О значительном снижении уровня противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета свидетельствуют данные и других авторов.

А. Т. Шабад с соавторами показали, что в период спорадической заболеваемости у 34,1% подростков к 15-18 годам теряется антитоксический иммунитет к дифтерии, в связи с чем авторы считают необходимым ввести плановую ревакцинацию подростков. Об утрате напряженного противодифтерийного иммунитета у подростков свидетельствуют и данные иммунологических исследований Н. М. Максимовой, О. Н. Костюковской, Н. И. Девятовой с соавторами, В. В. Плавана, Н. Н. Басовой с соавторами.

По нашим данным, в 16 и 17 лет показатели иммунитета несколько улучшаются. Повышение в этом возрасте противостолбнячного иммунитета можно объяснить проведенной ревакцинацией против столбняка в 16-летнем возрасте. Факт повышения уровня противодифтерийного иммунитета требует специального изучения.

С целью определения причин резкого снижения иммунитета у подростков 13-15 лет с последующим его увеличением изучалась возможность влияния на иммунитет полового созревания. В связи с этим данные о состоянии иммунитета к дифтерии и столбняку, учитывая несколько различные сроки перестройки эндокринной системы, проанализированы раздельно для девочек и мальчиков.

Результаты проведенных исследований подтверждают наши предположения. У девочек половое созревание к 16 годам заканчивается и число незащищенных среди них в этом возрасте по сравнению с мальчиками ниже. По нашим данным, среди девочек незащищенные составляют в 16 лет 23,8%, в то время как среди мальчиков этого возраста - 57,7%.

Кроме вопросов, связанных с созданием у населения достаточно напряженного иммунитета, постоянно в центре внимания должны быть вопросы, связанные с носительством.

В настоящее время, когда манифестные формы дифтерии единичны и уже не определяют положения с дифтерийной инфекцией, основное внимание должно быть уделено наблюдениям за основным источником - носителями штаммов, особенно токсигенных. По мнению некоторых авторов, формируется новый тип эпидемического процесса - «немой» эпидемический процесс. Для правильного планирования противоэпидемических мероприятий необходимы исчерпывающие данные о динамике носительства, свойствах циркулирующих штаммов, сезонности, контингентах носителей.

Представления о циркуляции возбудителя дифтерии на той или иной территории, его свойствах создаются в настоящее время на основании суммирования неплановых проводимых бактериологическими лабораториями исследований и так называемых плановых обследований отдельных коллективов. Несмотря на большой объем проведенной работы, полученные данные не могут дать исчерпывающего ответа на актуальные вопросы, не позволяют правильно планировать, исходя из существующей эпидемиологической обстановки, санитарно-эпидемиологические мероприятия.

В связи со сложившейся эпидемической ситуацией мы считаем целесообразным внести некоторые коррективы в порядок проведения бактериологических исследований в местах выявления дифтерийной палочки среди здоровых контингентов и контроля за состоянием антитоксического иммунитета. Санитарно-эпидемиологическая служба при выявлении носителя должна проводить в пределах населенного пункта наблюдение за состоянием носительства, его динамикой с определением свойств выделяемых возбудителей с учетом возрастного, профессионального и сезонного факторов. Обследования должны проводиться выборочным методом. Для получения достоверных результатов необходимо обследовать 3% населения в возрасте до 19 лет, 0,5% населения в возрасте 20 лет и старше.

Для составления правильного представления о состоянии носительства на территории, обслуживаемой СЭС, забор материала должен производиться на различных объектах. Для снижения числа возможных ошибок на каждом объекте обследуются лица из различных групп (детские дошкольные учреждения), классов (школы), цехов (производственные объекты).

В возрастной группе 0-19 лет обследованию подлежат дети, не посещающие детские учреждения, дети яслей, садов, комбинатов, домов малюток, школ открытого типа, школ-интернатов, специализированных школ, детских домов, оздоровительных лагерей, учащиеся ПТУ, школ-механизаторов, студенты техникумов, высших учебных заведений.

Обследование детей, воспитывающихся дома, и неработающих взрослых рекомендуется проводить на приемах в поликлиниках. Остальная часть взрослого населения обследуется по месту работы. Такая организация обследований обеспечит возрастную и профессиональную характеристику носительства.

Проведенные в течение года исследования должны анализироваться по месяцам. Для получения истинных сведений о распространенности носительства обследования одного лица производится только один раз в году. Повторные обследования носителей учитываются отдельно. Для правильного представления об эпидемическом процессе при носительстве анализ материалов по одному из основных показателей - количеству выявленных носителей в городах, поселках городского типа и сельской местности - должен производиться раздельно.

Необходимо проводить полное изучение свойств выделенных культур, должны быть представлены данные о биохимическом типе и токсигенности штаммов (указывается общее число выделенных культур, а затем раздельно gravis - токсигенные, нетоксигенные, mitis - токсигенные и нетоксигенные). В связи со свойственной дифтерийной палочке изменчивостью, в отчете отдельно показывается число атипичных культур. Заключение о принадлежности культуры к виду бактерий дифтерии дается по совокупности показателей их биохимической активности (посев на сахар, определение уреазной и цистиназной активности) и морфологии.

Такая разработка данных позволяет правильно оценивать эпидемиологическую обстановку в районе обслуживания, прогнозировать течение эпидемического процесса и рационально планировать противоэпидемические мероприятия.

В связи с возможностью на фоне напряженного иммунитета более частого возникновения легких форм дифтерии особое внимание должно быть уделено обследованиям больных ангинами.

Данные анализов, проводимых с диагностической целью, и результаты обследования носителей из очагов должны анализироваться отдельно.

Страница 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Татьяна Философова