Вероятные причины развития периферической невропатии у больных сахарным диабетом
В результате того, что дефицит энергии (а также пластического вещества) при диабете (особенно при наличии дистальной артериопатии) более выражен в дистальных участках нерва, чем в проксимальных, возникает дистально-проксимальная закономерность. В механизме появления последней важную роль играют нарушения биосинтетических процессов в митохондриях, которые, как известно, мигрируют с аксотоком и, концентрируясь в пресинаптическом пространстве, обеспечивают дистальные отделы нерва, включая при этом также и синаптический аппарат, энергетическими веществами. При дефиците инсулина, гипоксии и т. д. в митохондриях резко снижаются биосинтетические процессы, что, по-видимому, имеет место и в периферических нервах.
Все сказанное позволяет следующим образом объяснить механизмы возникновения синапс-аксон закономерности: а) мионевральный синапс является в данном нейроне наиболее дистально расположенной структурой и тем самым, согласно дистально-проксимальной закономерности, наиболее ранимым; б) в синапсе значительно более высокая активность биоэнергетических процессов, чем в соответствующем ему дистальной участке аксона; в) мионевральный синапс, как известно, обладает высокой осмотической активностью, что делает его повышенно ранимым при выраженной гипер- или гипогликемии. Вот почему мионевральный синапс имеет наибольшую уязвимость при диабете (а также при различных интоксикациях, авитаминозе и др.).
Эти представления делают понятными механизмы возникновения в самых различных синапсах преходящих и стойких нарушений в обмене нейромедиаторов. Что касается стойких нарушений, то обнаруженное нами снижение выделения норадреналина с мочой у больных с диабетической полинейропатией, по-видимому, связано с уменьшением частоты и силы импульсации по пораженным симпатическим нервам, а также с уменьшением биосинтеза норадреналина. Аналогичные нарушения, вероятно, возникают и в холинергических синапсах периферической нервной системы. Кроме того, мы обнаружили у больных, перенесших гипогликемические комы, гипометаболический тип нарушения в обмене катехоламинов, что, очевидно, указывает на снижение в результате этих ком активности соответствующих ферментов, которые принимают участие в обмене катехоламинов.
Возникновение каудально-оральной закономерности мы связываем с тем, что: а) периферические нервы, располагающиеся более каудально в среднем значительно длиннее, чем находящиеся более орально ; б) ухудшение кровоснабжения периферических нервов; (а, следовательно, и дефицит энергии) нарастает в орально-каудальном направлении, о чем в определенной степени свидетельствуют реографические данные; в) количество нервных волокон на 1 см2 кожной поверхности или 1 г мышечной ткани увеличивается в каудально-оральном направлении. Эти и другие моменты указывают на то, что одним из механизмов, обусловливающим формирование каудально-оральной закономерности, является дефицит энергии, уменьшающийся в каудально-оральном направлении.
Наличие биоэнергетической закономерности дает возможность, объяснить, почему при лечении диабетической полинейропатии нередко отсутствует существенное уменьшение объективной симптоматики поражения периферических нервов. Одна из основных причин в том, что некоторые факторы (микро- и макроангиопатия и др.), вызывающие при диабете дефицит энергии в периферической нервной системе, действуют достаточно стабильно, а для регенерации нерва, как известно, необходимо наличие большого количества энергии и пластического вещества.
Кроме того, поскольку наибольшее количество энергии и пластического материала расходуется при росте нерва, становится понятной причина появления признаков дистальной полинейропатии у больных с ювенильным диабетом лишь после первого и особенно после второго «вытягивания», когда длина периферических нервов соответственно удваивается и утраивается.
Наконец, учитывая сходство клинических, гистологических и электрофизиологических проявлений диабетической полинейропатии, с одной стороны, и уремической, алкогольной, авитаминозной, атеросклеротической, сенильной, гипертонической полинейропатиями - с другой, есть основания полагать, что биоэнергетическая закономерность является основной не только для диабетическом, но и для перечисленных полинейропатий. Различия касаются только факторов, которые приводят к дефициту энергии, а общее заключается в подавлении тканевого дыхания со снижением синтеза макроэргических фосфорных соединений.
9. Существенную роль в особенностях патогенеза поражения периферической нервной системы при диабете играют изложенные выше возрастная, половая и другие закономерности, в основе которых лежат соответствующие возрастные, половые и другие анатомо-физиологические и биохимические особенности различных структур периферической нервной системы.
Таким образом, приведенные выше данные позволяют попять, почему при условии диффузного воздействия перечисленных диабетических патогенных факторов (за исключением макроангиопатии, которая более выражена в дистальных отделах преимущественно нижних конечностей) на периферическую нервную систему возникают неодинаковая частота и степень поражения ее различных участков.
Завершая изложение единой теории, следует остановиться на некоторых теоретических и практических выводах, вытекающих из нее.
Единая теория позволяет: а) вскрыть основные и частные закономерности, лежащие в основе этиологии, патогенеза и клиники диабетической полинейропатии; б) выявить причины, определяющие особенности патогенеза поранения различных участков периферической нервной системы при диабете; в) прогнозировать у больного сроки появления и тип течения различных видов диабетической полинейропатии; г) разработать пути профилактики диабетической полинейропатии; д) предложить методы рациональной терапии различных видов диабетической полинейропатии применительно к конкретному больному; е) исключить возможность возникновения диабетической полинейропатии при потенциальном диабете (в связи с отсутствием при нем сколько-нибудь выраженных обменных, сосудистых и других диабетических нарушений); ж) разделить общую группу поражений периферической нервной системы у больных диабетом на проявления диабета, его осложнения и сопутствующие диабету заболевания. При этом, согласно единой теории, диабетическую полинейропатию следует отнести к проявлениям диабета, а не к его осложнению, как это делают большинство авторов.
Что же касается поражения III, IV, VI и VII пар черепных нервов, наблюдаемого при диабете лишь несколько чаще, чем у лиц того же возраста, не страдающих диабетом, то мы не можем прогнозировать ни время возникновения, ни тип течения указанного поранения, которое следует рассматривать как осложнение сахарного диабета. К этой же группе мы относим патологию периферической нервной системы при диабете, появившуюся в результате гипогликемического и токсико-аллергического действия инсулина и пероральных сахароснижающих препаратов.
Наконец, следует изложить выделенные нами основную и некоторые частные патогенетические закономерности, которые, согласно единой теории, обусловливают возникновение и прогрессирование диабетической полинейропатии.
а) Основная патогенетическая закономерность поражения периферической нервной системы при диабете формулируется следующим образом. Ведущую роль в развитии диабетической полинейропатии играют вызванные абсолютным или относительным дефицитом инсулина сочетанные нарушения (прежде всего в самой периферической нервной системе) углеводного, липидного, белкового, водно-электролитного, витаминного и нейромедиаторного обмена. Существенное значение в этом развитии имеют и сосудистые факторы, особенно те, которые связаны с поражением интраневральных сосудов; возникновение этого поражения в значительной степени также обусловлено дефицитом инсулина и представляет собой таким образом одно из звеньев патогенетической цепи влияния такого дефицита на периферическую нервную систему. На. определенном этапе развития диабетической полинейропатии возникают аутоаллергические процессы, которые вместе с вызванными диабетом артериальной гипертонией и поранением печени, почек: и желудочно-кишечного тракта начинают оказывать заметное влияние на прогрессирование этой полинейропатии.
б) Одним из ведущих патогенетических механизмов развития диабетической полинейропатии, возникающим под влиянием указанных диабетических нарушений, является дефицит энергии. Выраженность патогенного влияния последнего на различные структуры периферической нервной системы определяется как его абсолютной величиной, так и степенью чувствительности к нему данной структуры. Дефицит энергии затем сам становится этиологическим фактором 3-го (или 4-го) порядка, способствующим
прогрессированию полинейропатии (биоэнергетическая закономерность).
в) Составной частью этиологии диабетической полинейропатии является комплекс условий, вызывающий понижение устойчивости периферической нервной системы к патогенным факторам. К таким условиям относятся увеличение длительности диабета и возраста больных, наличие гипертонической болезни, повышенная индивидуальная чувствительность нервной системы больного к диабетическим нарушениям, отсутствие рациональной профилактики и лечения полинейропатии.
г) Отличия по времени и степени поражения при диабете черепных, висцеральных и спинномозговых нервов, составляющих их различных групп и подгрупп нервных волокон, дистальных и проксимальных участков последних, а также оболочек и осевых цилиндров этих волокон (что проявляется клинико-морфологическими закономерностями развития диабетической полинейропатии) обусловлены многообразными анатомо-физиологическими и биохимическими особенностями перечисленных структур периферической нервной системы, а также особенностями течения диабета.
д) В периферической нервной системе больных диабетом возникают неодинаковые по выраженности компенсаторно-приспособительные реакции на диабетические нарушения, что делает эту систему более устойчивой и к ряду других повреждающих факторов, в частности к острой ишемии. Наиболее благоприятные условия для развития таких реакций имеют место при стабильном, течении тщательно компенсированного диабета, а наименее благоприятные при лабильно протекающем диабете.
Страница 6 - 6 из 6
Начало | Пред. | 2 3 4 5 6 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Владимир Прихожан