Выздоровление при столбняке
Подобно заболеванию, выздоровление при столбняке представляет собой сложный многосторонний процесс, в котором каждое звено тесным и множественным образом связано с другими звеньями. Относительная нормализация, восстановление или компенсация нарушенной функции в пределах одной системы прямо или косвенно влечет за собой нормализацию нарушенных отношений в других системах; последнее в свою очередь оказывает благоприятное влияние на состояние других систем и т. д.
Выздоровление, таким образом, является процессом со множеством прямых и обратных положительных связей, осуществляющихся по принципу цепной реакции.
Нередко выздоровление представляется как результат исчезновения патологического процесса. Такое представление стало обыденным и кажется естественным. Между тем оно принципиально неверно. При таком толковании выздоровление выступает не как активный процесс ликвидации заболевания, а как пассивный итог его окончания. В этом случае сама постановка проблемы выздоровления оказывается излишней. Выздоровление это не итог, а процесс ликвидации заболевания, итогом же этого процесса является устойчивое уравновешенное состояние - здоровье.
Выздоровление имеет свои закономерности - наиболее общие для многих заболеваний и частные, специфические, характерные только для данной формы патологии. Механизмы, условия и особенности его осуществления должны быть таким же объектом изучения, каким являются механизмы патогенеза, этиологические факторы заболевания и причины смерти.
В клиническом плане в задачу исследования входит изучение последовательности и скорости исчезновения симптомов заболевания. В плане патофизиологического анализа необходимо разграничивать ликвидацию процессов, возникающих в результате действия самого патогенного агента (токсина), и ликвидацию вторичных процессов, возникающих как следствие первичных нарушений в деятельности тех или иных систем. Так же как и при их развитии, эти процессы разнятся и по времени своей ликвидации. Образно говоря, ликвидация каждого из них имеет свой "инкубационный период" и период клинического разрешения. Отсюда ясно, что в целом процесс выздоровления многогранен и в своем развитии неравномерен. Поэтому необходимо определить основные этапы выздоровления, степень и особенности его осуществления на этих этапах и полноту конечного завершения.
Последовательность исчезновения клинических признаков столбняка зависит от его клинической формы. Однако какова бы ни была последняя - будь то восходящий или так называемый нисходящий столбняк, или смешанная форма, - общей закономерностью является то, что исчезновение клинических признаков заболевания идет в обратной последовательности их возникновения.
Прежде всего ослабляются общие судороги, которые, как известно, возникают после появления мышечной ригидности. Число судорог уменьшается, укорачивается продолжительность каждого приступа, ослабляется их интенсивность. Параллельно уменьшается и общее тоническое напряжение мускулатуры; однако этот процесс несколько отстает, и общее мышечное напряжение сохраняется, хотя и в меньшей степени, и после полного исчезновения общих клонико-тетанических судорог. В случае так называемого нисходящего столбняка у человека и животных первыми освобождаются от тонического напряжения дыхательная мускулатура, мышцы грудной клетки, туловища, конечностей, дальше сохраняются явления тризма.
Столь "классическое" течение выздоровления особенно отчетливо наблюдалось старыми авторами, не обладавшими запасом современных терапевтических средств и лечившими больных, которые ранее не подвергались профилактической иммунизации. Характерен в этом отношении случай Pacini, подробно приведенный С. П. Федоровым. На высоте развития заболевания было зарегистрировано в течение суток 505 тетанических приступов, во время которых больной касался постели лишь пятками и головой. Затем по мере выздоровления число приступов сократилось до 304, потом до 258, еще через день до 130 и т. д.; параллельно уменьшалось тоническое напряжение мышц туловища, исчез опистотонус. Через неделю после лечения сохранились явления небольшого тризма. Еще через 10 дней все явления исчезли.
При выздоровлении от восходящего столбняка сохраняется та же закономерность исчезновения симптомов заболевания - обратная последовательность их возникновения. В этих случаях, если дело дошло до тризма, последний исчезает одним из первых; дольше всего остаются местные контрактуры, причем ликвидация их также начинается с исчезновения напряжения в наиболее проксимальных группах мышц конечности. Такая последовательность исчезновения мышечной ригидности особенно хорошо проявляется в эксперименте, но имеет место и в клинике человека. Если столбняк развивается по смешанному восходяще-нисходящему типу, дольше всех могут сохраняться местная контрактура и некоторое напряжение жевательных мышц. По мере выздоровления снижается общая и затем местная рефлекторная возбудимость, ослабляется интенсивность провоцируемых судорожных сокращений мышц, уменьшается число мышечных групп и мышц, вовлекаемых в реакцию при раздражении нервов фарадическим током.
Указанная последовательность исчезновения признаков судорожного синдрома понятна в свете данных о механизмах развития нисходящего и восходящего столбняка и данных о механизмах осуществления основных компонентов судорожного синдрома. Общие судороги могут осуществляться при условии глубокого нарушения задерживающих механизмов в различных системах рефлекторного аппарата, при синхронизации возбуждения всех мотонейронов. Такие условия возникают далеко не часто, их реализация затруднена сохранившимися механизмами торможения. Достаточно усилить некоторые из этих механизмов, чтобы нарушить создавшуюся под влиянием столбнячного токсина функциональную гомогенизацию рефлекторного аппарата и уменьшить возбудимость последнего. Поэтому восстановление задерживающих механизмов будет проявляться прежде всего в уменьшении возможности облегченного распространения возбуждения по спинному мозгу и уменьшении вероятности синхронизации возбуждения всего пула мотонейронов. Моделью такого состояния может быть развивающееся угнетение рефлекторной возбудимости при действии наркотиков и седативных веществ. В силу того, что в сегментах, где заканчивается регионарный невральный путь поступления токсина в спинной мозг, тормозные механизмы оказываются наиболее поврежденными, здесь создается наиболее стойкий очаг возбуждения; он подавляется (при действии наркотиков) или исчезает (при выздоровлении) в последнюю очередь. Такая закономерность, в частности, имеет место при восходящем столбняке. Она же, по-видимому, имеет место и при так называемом нисходящем столбняке, когда ядра головных и шейных мышц поражаются в первую очередь и наиболее значительно.
Помимо указанных моментов, важную роль в механизмах ликвидации судорожного синдрома должны играть и особенности различных систем рефлекторного аппарата, например фазического и тонического аппарата, поскольку первый участвует в осуществлении преимущественно клонических судорог, второй - в реализации мышечной ригидности. Отношение этих двух систем к столбнячной интоксикации неодинаковое. Вероятно, поэтому так же неодинаково происходит и восстановление нормального функционирования фазического и тонического аппаратов в процессе выздоровления.
Указанная выше последовательность ликвидации основных компонентов судорожного синдрома является принципиальным, наиболее часто встречающимся вариантом. Однако возможны и различные отклонения от него, обусловленные особенностями физиологической нагрузки, функциональными и пластическими возможностями разных систем рефлекторного аппарата, неравномерностью распределения токсина в центральной нервной системе, глубиной вторичных патологических процессов.
Известны случаи длительного сохранения контрактуры отдельных мышц и т. д.
Один из таких случаев описан К. М. Лобаном и затем обследован вместе с ним нами. У больного заболевание началось с признаков головного столбняка, затем приобрело генерализованный характер, особенностью которого были явления параплегии. После исчезновения признаков головного столбняка контрактура нижних конечностей сохранялась в течение 7 месяцев наблюдения. Через 2 года больной вновь поступил под наблюдение. У него все еще сохранялись признаки контрактуры нижних конечностей и, как показали проведенные нами электромиографические исследования, имела место повышенная электрическая активность в этих мышцах, более выраженная в тех группах, которые были сильнее поражены. Особенностью электрической активности было и то, что в спокойном состоянии больного она была выражена нерезко, но при провокации двигательной реакции электрическая активность проявлялась в виде мощной вспышки, со значительным последействием и другими характерными признаками.
Ликвидация судорожного синдрома при столбняке связана с восстановлением нарушенных тормозных механизмов и их компенсаторным перекрытием за счет сохранившихся тормозных аппаратов. Благодаря этому по мере выздоровления происходит не только сужение локализации функциональных нарушений в пределах первично пораженных сегментов спинного мозга, но и уменьшение интенсивности и продолжительности возбуждения и в этих сегментах. Это отчетливо проявляется при регистрации электрической активности в мышцах "столбнячной" конечности на высоте развития заболевания и при выздоровлении.
По мере развития выздоровления наступает период, когда система становится достаточно уравновешенной в данных условиях: при отсутствии специальных воздействий она может работать относительно удовлетворительно и регулировать в определенных пределах уровень возбуждения, возникающий при поступлении обычной физиологической стимуляции. Такой результат достигается благодаря тому, что каждая система имеет необходимый запас прочности или степень надежности, т. е. определенный минимум ее элементов может обеспечивать выполнение функции. Однако в этот период уравновешенность системы весьма относительна, диапазон восстановленной функции очень ограничен и может проявляться лишь в щадящих условиях в соответствии со степенью перекрытия и полнотой механизмов компенсации нарушенной функции. Такое состояние характеризует период клинического выздоровления. В этот период уже отсутствуют клинические признаки заболевания, однако неврологический и электрофизиологический анализ показывает неполноценность процесса выздоровления.
Весь период клинического выздоровления может быть разделен на две стадии: стадию незавершенного, или начального, выздоровления и стадию завершения клинического выздоровления.
Страница 1 - 1 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Георгий Крыжановский
Выздоровление, таким образом, является процессом со множеством прямых и обратных положительных связей, осуществляющихся по принципу цепной реакции.
Нередко выздоровление представляется как результат исчезновения патологического процесса. Такое представление стало обыденным и кажется естественным. Между тем оно принципиально неверно. При таком толковании выздоровление выступает не как активный процесс ликвидации заболевания, а как пассивный итог его окончания. В этом случае сама постановка проблемы выздоровления оказывается излишней. Выздоровление это не итог, а процесс ликвидации заболевания, итогом же этого процесса является устойчивое уравновешенное состояние - здоровье.
Выздоровление имеет свои закономерности - наиболее общие для многих заболеваний и частные, специфические, характерные только для данной формы патологии. Механизмы, условия и особенности его осуществления должны быть таким же объектом изучения, каким являются механизмы патогенеза, этиологические факторы заболевания и причины смерти.
В клиническом плане в задачу исследования входит изучение последовательности и скорости исчезновения симптомов заболевания. В плане патофизиологического анализа необходимо разграничивать ликвидацию процессов, возникающих в результате действия самого патогенного агента (токсина), и ликвидацию вторичных процессов, возникающих как следствие первичных нарушений в деятельности тех или иных систем. Так же как и при их развитии, эти процессы разнятся и по времени своей ликвидации. Образно говоря, ликвидация каждого из них имеет свой "инкубационный период" и период клинического разрешения. Отсюда ясно, что в целом процесс выздоровления многогранен и в своем развитии неравномерен. Поэтому необходимо определить основные этапы выздоровления, степень и особенности его осуществления на этих этапах и полноту конечного завершения.
Последовательность исчезновения клинических признаков столбняка зависит от его клинической формы. Однако какова бы ни была последняя - будь то восходящий или так называемый нисходящий столбняк, или смешанная форма, - общей закономерностью является то, что исчезновение клинических признаков заболевания идет в обратной последовательности их возникновения.
Прежде всего ослабляются общие судороги, которые, как известно, возникают после появления мышечной ригидности. Число судорог уменьшается, укорачивается продолжительность каждого приступа, ослабляется их интенсивность. Параллельно уменьшается и общее тоническое напряжение мускулатуры; однако этот процесс несколько отстает, и общее мышечное напряжение сохраняется, хотя и в меньшей степени, и после полного исчезновения общих клонико-тетанических судорог. В случае так называемого нисходящего столбняка у человека и животных первыми освобождаются от тонического напряжения дыхательная мускулатура, мышцы грудной клетки, туловища, конечностей, дальше сохраняются явления тризма.
Столь "классическое" течение выздоровления особенно отчетливо наблюдалось старыми авторами, не обладавшими запасом современных терапевтических средств и лечившими больных, которые ранее не подвергались профилактической иммунизации. Характерен в этом отношении случай Pacini, подробно приведенный С. П. Федоровым. На высоте развития заболевания было зарегистрировано в течение суток 505 тетанических приступов, во время которых больной касался постели лишь пятками и головой. Затем по мере выздоровления число приступов сократилось до 304, потом до 258, еще через день до 130 и т. д.; параллельно уменьшалось тоническое напряжение мышц туловища, исчез опистотонус. Через неделю после лечения сохранились явления небольшого тризма. Еще через 10 дней все явления исчезли.
При выздоровлении от восходящего столбняка сохраняется та же закономерность исчезновения симптомов заболевания - обратная последовательность их возникновения. В этих случаях, если дело дошло до тризма, последний исчезает одним из первых; дольше всего остаются местные контрактуры, причем ликвидация их также начинается с исчезновения напряжения в наиболее проксимальных группах мышц конечности. Такая последовательность исчезновения мышечной ригидности особенно хорошо проявляется в эксперименте, но имеет место и в клинике человека. Если столбняк развивается по смешанному восходяще-нисходящему типу, дольше всех могут сохраняться местная контрактура и некоторое напряжение жевательных мышц. По мере выздоровления снижается общая и затем местная рефлекторная возбудимость, ослабляется интенсивность провоцируемых судорожных сокращений мышц, уменьшается число мышечных групп и мышц, вовлекаемых в реакцию при раздражении нервов фарадическим током.
Указанная последовательность исчезновения признаков судорожного синдрома понятна в свете данных о механизмах развития нисходящего и восходящего столбняка и данных о механизмах осуществления основных компонентов судорожного синдрома. Общие судороги могут осуществляться при условии глубокого нарушения задерживающих механизмов в различных системах рефлекторного аппарата, при синхронизации возбуждения всех мотонейронов. Такие условия возникают далеко не часто, их реализация затруднена сохранившимися механизмами торможения. Достаточно усилить некоторые из этих механизмов, чтобы нарушить создавшуюся под влиянием столбнячного токсина функциональную гомогенизацию рефлекторного аппарата и уменьшить возбудимость последнего. Поэтому восстановление задерживающих механизмов будет проявляться прежде всего в уменьшении возможности облегченного распространения возбуждения по спинному мозгу и уменьшении вероятности синхронизации возбуждения всего пула мотонейронов. Моделью такого состояния может быть развивающееся угнетение рефлекторной возбудимости при действии наркотиков и седативных веществ. В силу того, что в сегментах, где заканчивается регионарный невральный путь поступления токсина в спинной мозг, тормозные механизмы оказываются наиболее поврежденными, здесь создается наиболее стойкий очаг возбуждения; он подавляется (при действии наркотиков) или исчезает (при выздоровлении) в последнюю очередь. Такая закономерность, в частности, имеет место при восходящем столбняке. Она же, по-видимому, имеет место и при так называемом нисходящем столбняке, когда ядра головных и шейных мышц поражаются в первую очередь и наиболее значительно.
Помимо указанных моментов, важную роль в механизмах ликвидации судорожного синдрома должны играть и особенности различных систем рефлекторного аппарата, например фазического и тонического аппарата, поскольку первый участвует в осуществлении преимущественно клонических судорог, второй - в реализации мышечной ригидности. Отношение этих двух систем к столбнячной интоксикации неодинаковое. Вероятно, поэтому так же неодинаково происходит и восстановление нормального функционирования фазического и тонического аппаратов в процессе выздоровления.
Указанная выше последовательность ликвидации основных компонентов судорожного синдрома является принципиальным, наиболее часто встречающимся вариантом. Однако возможны и различные отклонения от него, обусловленные особенностями физиологической нагрузки, функциональными и пластическими возможностями разных систем рефлекторного аппарата, неравномерностью распределения токсина в центральной нервной системе, глубиной вторичных патологических процессов.
Известны случаи длительного сохранения контрактуры отдельных мышц и т. д.
Один из таких случаев описан К. М. Лобаном и затем обследован вместе с ним нами. У больного заболевание началось с признаков головного столбняка, затем приобрело генерализованный характер, особенностью которого были явления параплегии. После исчезновения признаков головного столбняка контрактура нижних конечностей сохранялась в течение 7 месяцев наблюдения. Через 2 года больной вновь поступил под наблюдение. У него все еще сохранялись признаки контрактуры нижних конечностей и, как показали проведенные нами электромиографические исследования, имела место повышенная электрическая активность в этих мышцах, более выраженная в тех группах, которые были сильнее поражены. Особенностью электрической активности было и то, что в спокойном состоянии больного она была выражена нерезко, но при провокации двигательной реакции электрическая активность проявлялась в виде мощной вспышки, со значительным последействием и другими характерными признаками.
Ликвидация судорожного синдрома при столбняке связана с восстановлением нарушенных тормозных механизмов и их компенсаторным перекрытием за счет сохранившихся тормозных аппаратов. Благодаря этому по мере выздоровления происходит не только сужение локализации функциональных нарушений в пределах первично пораженных сегментов спинного мозга, но и уменьшение интенсивности и продолжительности возбуждения и в этих сегментах. Это отчетливо проявляется при регистрации электрической активности в мышцах "столбнячной" конечности на высоте развития заболевания и при выздоровлении.
По мере развития выздоровления наступает период, когда система становится достаточно уравновешенной в данных условиях: при отсутствии специальных воздействий она может работать относительно удовлетворительно и регулировать в определенных пределах уровень возбуждения, возникающий при поступлении обычной физиологической стимуляции. Такой результат достигается благодаря тому, что каждая система имеет необходимый запас прочности или степень надежности, т. е. определенный минимум ее элементов может обеспечивать выполнение функции. Однако в этот период уравновешенность системы весьма относительна, диапазон восстановленной функции очень ограничен и может проявляться лишь в щадящих условиях в соответствии со степенью перекрытия и полнотой механизмов компенсации нарушенной функции. Такое состояние характеризует период клинического выздоровления. В этот период уже отсутствуют клинические признаки заболевания, однако неврологический и электрофизиологический анализ показывает неполноценность процесса выздоровления.
Весь период клинического выздоровления может быть разделен на две стадии: стадию незавершенного, или начального, выздоровления и стадию завершения клинического выздоровления.
Страница 1 - 1 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Георгий Крыжановский