Выздоровление при столбняке



На стадии начального клинического выздоровления вследствие недостаточности восстановленных и компенсаторных механизмов уравновешивания даже обычные раздражители среды еще способны вызвать вспышку возбуждения в измененном рефлекторном аппарате. Это обстоятельство имеет весьма важное значение, так как из клинической практики известно коварство "благополучного состояния" при выздоровлении, когда вследствие ослабленного внимания к больному внезапно возникшие судороги застают персонал врасплох и нередко после многих дней героической борьбы за жизнь больного, когда казалось бы опасность миновала, наступает трагическая развязка. Обычно в таких случаях принято думать о вторичной волне токсинемии, предшествовавшей приступу судорог. Однако, как было показано выше, в крови таких больных циркулирует большое количество антитоксина. В этих случаях дело заключается в нарушении еще не устойчивых и несовершенных механизмов компенсации под влиянием не всегда учитываемых факторов, а чаще всего ввиду нарушения лечебного режима и общего ухода.

При локализованных формах столбняка или при относительно генерализованном столбняке, закончившемся местными симптомами на "столбнячной" конечности, период незавершенного клинического выздоровления может протекать иногда очень долго. В таких случаях при нанесении раздражений можно провоцировать локальные спазмы мышечных групп в области бывшей раны. Описаны случаи многократного возникновения подобных судорожных реакций в течение длительного срока после перенесенного столбняка. В трактовке этих и аналогичных случаев нужно быть, однако, осторожным, так как здесь возможно не только сохранение функциональных изменений в спинальном аппарате, но и наличие латентного очага токсинообразования на периферии, благодаря чему вследствие поступления токсина в незначительных количествах по регионарному невральному пути в спинном мозгу могут поддерживаться функциональные изменения.

В период завершения клинического выздоровления обычные раздражители среды уже не могут вызвать судорожной реакции. При их действии также возникает вспышка возбуждения в системах эфферентного выхода. Но теперь в реакцию вовлекается не весь пул мотонейронов, а лишь те его единицы, тормозные аппараты которых все еще не восстановились полностью. Однако, если на этой стадии применить не физиологические, а патогенные воздействия, можно воспроизвести явления еще неугасшего патологического процесса. Так, если животным, перенесшим местный столбняк к моменту клинического выздоровления, ввести внутривенно сублетальные дозы столбнячного токсина, то у многих из них на фоне общей скованности возникает экстензорная ригидность конечности, ранее пораженной местным столбняком. Если таким животным ввести не столбнячный токсин, а другой судорожный яд - фенол (который действует преимущественно на область мотонейронов), то у них на фоне общего мелкого клонуса, подергиваний и подскакиваний появится экстензорный тонус "столбнячной" конечности, и лапа начнет вытягиваться. Эти явления продолжаются в течение периода действия фенола и исчезают вместе с окончанием общей судорожной реакции. Здесь, как и в случае внутривенного введения токсина, проявляется значение силовых отношений: при большей дозе фенола отчетливее проявляется повышение экстензорного тонуса "столбнячной" конечности.

С течением времени по мере развития выздоровления все труднее вызвать явления экстензорного тонуса; наконец, наступает стадия, когда испытанные воздействия - внутривенное введение токсина или подкожное введение фенола - не могут воспроизвести явления бывшего патологического процесса. Это - стадия практически полного выздоровления. Для нее характерно достаточно полное восстановление собственных аппаратов регулирования в пораженной системе и редукция временных компенсаторных механизмов, обеспечивающих необходимое уравновешенное состояние этой системы.

Заслуживает внимания еще одна особенность рассматриваемого процесса. Она заключается в том, что и на стадии незавершенного клинического выздоровления при применении даже очень больших доз фенола никогда нельзя воспроизвести типичный местный столбняк, т. е. мышечную ригидность. Более того, в том случае локальная патологическая реакция будет нивелирована вследствие чрезмерной интенсивности общих судорог. Только столбнячный токсин, вторично примененный, может вызвать мышечную ригидность. В данном случае проявляется специфичность действия вторичного патогенного агента. По-видимому, специфичность эффектов патогенных агентов проявляется тем полнее, чем полнее представлены все механизмы нормальной нервной деятельности. Это положение имеет, вероятно, общее значение.

В свое время А. Д. Сперанским и сотрудниками было показано, что при нанесении значительной травмы на нервную систему у животных, перенесших столбняк, можно спровоцировать судорожный приступ даже со смертельным исходом. Эти и ряд других данных позволили А. Д. Сперанскому сформулировать концепцию "второго удара", согласно которой новое патогенное раздражение способно воспроизвести явления бывшего патологического процесса. В свете изложенного понятно, что подобный эффект может быть достигнут лишь на стадии начального клинического выздоровления. Понятно также, что если после многих лет выздоровления вследствие новой травмы или хирургического вмешательства возникает столбняк (подобные случаи неоднократно описывались в литературе), то его возникновение может быть вызвано либо активированием очага латентной инфекции, либо новым заражением. Действие других, даже самых сильных патогенных агентов само по себе не может вызвать рецидива бывшего заболевания.

В осуществлении физиологических механизмов пластической деятельности нервной системы как меры ее компенсаторных возможностей важную роль играют высшие отделы и супраспинальные уровни центральной нервной системы, которые уже при развитии заболевания подавляют избыточную активность спинального рефлекторного аппарата. У животных с удаленными полушариями головного мозга дольше сохраняются симптомы заболевания, особенно при местном столбняке передней конечности, иннервация которой более соподчинена кортикальным влияниям. У этих же животных путем введения фенола можно вызвать экстензию "столбнячной" лапы в течение значительно более долгого периода, чем у контрольных животных, после исчезновения клинических признаков местного столбняка. Интересно, что этот эффект наблюдается и при столбняке задней конечности.

Приведенные данные согласуются с результатами других экспериментальных исследований и клинических наблюдений. Е. А. Громова показала, что при тонизации коры головного мозга фенамином период клинического выздоровления у животных сокращается. Chabrol наблюдал у больного, перенесшего столбняк, появление контрактуры при общем (хлороформном) наркозе. На аналогичные явления обращает внимание А. М. Вегер: автор описывает "симптом засыпания", заключающийся в том, что при засыпании больного или при гексеналовом наркозе вновь появляются признаки столбняка. Kapfhammer и Schweikert указывают, что некоторые из их больных после выздоровления отмечали возникновение во сне подергиваний мышц, таких же, какие были в начале заболевания.

Однако не только высшие отделы центральной нервной системы играют важную роль в подавлении и ликвидации судорожного синдрома при столбняке. Поскольку компенсаторные механизмы и механизмы выздоровления в целом осуществляются на базе физиологических механизмов координационной деятельности нервной системы, все отделы последней принимают участие в подавлении и ликвидации функциональных нарушений, возникающих под влиянием столбнячного токсина. Проведенные нами исследования показали, что в условиях деафферентации (последняя осуществлялась до введения токсина) контрактура поражений столбняком конечности исчезает намного позже, чем в обычных условиях. Влияние деафферентации сказывается на состоянии центров и на состоянии трофики тканей пораженной конечности. С последним моментом необходимо особенно считаться, так как при местном столбняке всегда развивается вторичная миостатическая контрактура. Восстановление же нормальной деятельности центров в условиях деафферентации затруднено вследствие того, что для нормальной деятельности центров необходима постоянная стимуляция с периферии, играющая также роль корригирующей обратной связи. Современная нейрофизиология уже накопила много данных о том, что выключение афферентных связей с периферией вызывает значительные изменения в спинальном рефлекторном аппарате. В этом плане представляет интерес тот факт, что пассивное сгибание и разгибание пораженной столбняком конечности вызывает, как показали наши наблюдения, значительное уменьшение ригидности и заметное восстановление способности конечности участвовать в общей локомоции. Такой эффект продолжается недолго - постепенно возрастает экстензорный тонус и конечность вновь вытягивается. Важно, однако, то, что эффект возникает, причем он может быть отмечен даже на высоте развития местного столбняка. Помимо механической разработки контрактуры, большое значение здесь имеет функциональная разработка центров благодаря ритмической посылке проприоцептивной стимуляции из различных мышечных групп, имитирующей нормальную периодическую реципрокную стимуляцию. Такая манипуляция может быть весьма полезной при наличии локализованных контрактур с затянувшимся течением. Подобно тому, как важен и необходим охранительный режим в разгаре заболевания, так важен и необходим стимулирующий режим на стадии восстановления нарушенных двигательных функций. Эту особенность необходимо иметь в виду при проведении терапии в период выздоровления.

Длительное сохранение мышечных контрактур особенно часто наблюдается при так называемой хронической форме столбняка, для которой характерны множественная и локализованная ригидность мышц при отсутствии общих судорог. Ликвидация таких контрактур может происходить месяцами, а иногда и годами. В данном случае, как и вообще при анализе процессов, происходящих при исчезновении мышечных контрактур, следует иметь в виду наличие не только мышечной ригидности центрального происхождения, но и вторичной, так называемой миостатической контрактуры неспецифического характера, возникающей при длительном укорочении мышцы, а также наличие денервационного симптомокомплекса в связи с нарушением нервно-мышечной передачи.

Страница 2 - 2 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Георгий Крыжановский

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: