Классификация старческих психозов
Хотя описание отдельных психотических картин в период сениума не представляется нам ни возможным, ни необходимым, мы считаем все же полезным уделить внимание вопросу о классификации старческих психозов. Необходимо при этом иметь в виду, что работа над дальнейшей дифференциацией картин экзогенных и эндогенных психозов не закончена и в общей психиатрии. Известно, например, что в области психопатологических картин эндогенно-депрессивного круга выделены весьма различные, прежде всего патогенетически различные формы, как, например, циклотимная депрессия, "депрессия почвы", депрессия "отчужденности" и "разгрузки". Можно, конечно, попытаться применить эти концепции к старческим психозам эндогенного круга. Отчасти это и сделано, о чем мы уже упоминали выше. При этом мы не смогли избежать известной произвольности, поскольку к атипичным формам психического старения мы отнесли важные наблюдения Шайд, Сландер и Хафнер, в которых характерологические и биографические отношения явно способствовали возникновению этих атипичных форм. Однако эти клинические картины имели ясный психотический отпечаток.
С этой точки зрения мы полагаем, что психиатрические явления сениума также нуждаются в большей дифференциации. При этом мы не пользуемся понятием пресениума, которое все еще в большом ходу, несмотря на основательные возражения, выдвинутые против него Кехрей уже в 1939 г. Если под этим термином понимать лишь возраст, предшествующий сениуму, т. е. приблизительно между 55 и 70 годами, как наиболее угрожаемый период старения, то следовало бы уже говорить не о "пресенильных" заболеваниях, а скорее о болезнях "в период пресениума"; этим не так уж определенно предрешался бы вопрос о "пресениуме" и в то же время учитывался бы возраст, особо опасный как в биологическом, так и в биографическо-личностном отношениях. Сюда пришлось бы отнести большинство описанных или просто упомянутых выше "картин расстройств при психическом старении".
Можно было бы также в определение впервые наступающей "шизофрении в пресениуме", "бредовой болезни в пресениуме", симптоматического психоза, эндогенной депрессии, экзистенциального криза, преходящей спутанности и т. д. внести упорядочивающее и тем самым ограничивающее указание на особые задачи, опасности и патологические возможности этого возраста. Вследствие этого выделенный Краепелин "пресенильный бред" и весьма обстоятельно описанная Кляйстом "инволюционная паранойя", диагностически использовались бы, пожалуй, еще реже, чем теперь. В этих диагностических понятиях обоих авторов выразилось ясное понимание как особой связи между психозом и возрастом, так и различных ее аспектов. Это понимание в общем сохранилось, хотя, с одной стороны, сама группировка клинических картин сильно изменилась, а с другой - поступают все новые сообщения о случаях, которые в новую группировку не укладываются.
Еще более трудным представляется вопрос, следует ли, как это обычно делается, относить к "пресенильным болезням" болезни Пика и Альцгеймера. При решении этого вопроса преобладают, естественно, морфологические точки зрения. Эти болезни характеризуются парциальными, локализационно строго ограниченными изменениями в головном мозгу. Две другие особенности этих болезней, помимо клинических картин, состоят в их наследственности, и в том, что они обычно развиваются в пресенильном возрасте. Ввиду второй из этих особенностей обе эти болезни относятся к особым психоорганическим заболеваниям в "пресениуме". С клинической стороны в пользу такого отнесения говорит то обстоятельство, что довольно часто развитие этих болезней определяются как добавочными травмами и инфекциями, так и другими вредностями: соматическими и психическими. Так как подобного "провоцирования" болезней с наследственной основой не бывает столь часто в зрелом и среднем возрасте, то напрашивается мысль, что в клиническом проявлении здесь играет роль самый возраст старения и старости со свойственными ему биологическими, биографическими и личностными особенностями.
Помимо исследования наследственных, конституциональных, биографических, ситуационных и прочих факторов, с диагностической точки зрения важно также изучение течения болезни. С помощью этого признака Рот попытался подвергнуть пересмотру весь вопрос о разграничении отдельных нозологических картин. Результаты его исследования представлены в диаграмме, где различные группы болезней характеризуются типичными для каждой из этих групп отношениями между выпиской, продолжительной госпитализацией и летальным исходом. С помощью этих данных легко показать важное значение течения болезни для психиатрии сениума. Так. например, можно выяснить преимущественно экзогенный характер психотической картины в старости, если эта картина возникает вместе с пневмонией или с сердечной декомпенсацией и вместе с ними проходит. Если но таким же поводам возникает картина старческого слабоумия или спутанности и картина эта уже не исчезает, то мы склонны приписать ее старческой церебральной инволюции.
Наконец, если в период старения появляется циклотимная депрессия или шизофреноподобная картина с депрессией или без нее, а также без "провокации" со стороны среды или биографических факторов, тогда приходится предположить эндогенный характер заболевания. Мы считаем такой эмпирический подход вполне законным, но он не создает твердой почвы для учения о патогенетических факторах и их дифференциации. Это, не значит, что не следует приписывать особого значения фазово-депрессивному течению впервые выступающей в сениуме депрессии или появляющемуся в глубокой старости параноидному психозу без деменции, или быстрому переходу депрессивного или параноидного психоза в старческое слабоумие с летальным исходом в течение нескольких лет. Не нужно забывать, что сенильные изменения характера, а также психозы, которые начинаются "биографически", удерживаются в течение многих, иногда даже очень многих лет и очень поздно переходят в деменцию, ставят нас перед особыми задачами распознавания и диагностической классификации.
Среди классификационных попыток в области психических заболеваний старости бросаются в глаза некоторые крайности. Одни авторы полагают, что вся характеристика старческих психозов должна основываться на любом эндогенном или любом экзогенном признаке, причем иногда всякий другой генез этих психозов прямо оспаривается. Такое подчеркивание эндогенных или экзогенных картин, во всяком случае, мешает разглядеть действительное многообразие старческих психозов. Другие авторы ограничиваются рассмотрением одних лишь биографических факторов психических заболеваний старости, что таит в себе опасность пренебрежения другими факторами. Существует, наконец, возможность диагностически и классификационно пойти по пути нагромождения всяческих "сплавов", следствием чего будет отказ от сколько-нибудь единой классификации. Все эти попытки имеют, однако, известную методическую, а в некоторых случаях и теоретическую ценность, и в этом ограничительном смысле пренебрегать ими не следует.
Среди психотических картин пожилого и старческого возраста всегда нужно различать те, которые сопровождаются каким-либо расстройством сознания или дементностью, от тех, которые от этих явлений в значительной степени свободны, но могут содержать те или признаки сенильности (как "негативные", так и "позитивные"). Согласно традиционной классификации, мы встретимся здесь с такими картинами, как инволюционная паранойя, параноидные шизофрении и циклотимные заболевания, но также "сенситивный бред отношения", "сенильные развития характера" Шайд и настоящие житейские и личностные кризы.
Что касается первой группы, в которую входят психозы со спутанностью или дементностью, то с ней легко ассоциируется экзогенный генез и старческое слабоумие. Если же при попытке классификации иметь в виду лишь наиболее яркие клинические картины, тогда мы признаем как одновременное появление биографических, эндогенных и экзогенных симптомокомплексов, так и их развитие от биографических эндогенных моментов до эндогенных картин (или даже обратно), ввиду чего, например, эндогенно-депрессивные картины в пожилом возрасте обнаруживают побочные признаки дементности и с окончанием эндогенной фазы могут исчезнуть. Здесь наша обязанность может заключаться лишь в точном описании, которое, быть может, не всегда получит свое выражение в "заключительном диагнозе".
Мы признаем, что эта попытка разобраться в классификационных взаимоотношениях старческих психозов недостаточна и не обеспечивает однозначной классификации. Однако она, быть может, свободна от крайностей. В основе нашей попытки, повторяем, лежит стремление опереться на научные данные в нынешнем их состоянии, т. е. учесть многосторонность патогенетических факторов. Это возможно лишь в том случае, если изолированное их изучение носит искусственный характер.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Ганс Руффин
С этой точки зрения мы полагаем, что психиатрические явления сениума также нуждаются в большей дифференциации. При этом мы не пользуемся понятием пресениума, которое все еще в большом ходу, несмотря на основательные возражения, выдвинутые против него Кехрей уже в 1939 г. Если под этим термином понимать лишь возраст, предшествующий сениуму, т. е. приблизительно между 55 и 70 годами, как наиболее угрожаемый период старения, то следовало бы уже говорить не о "пресенильных" заболеваниях, а скорее о болезнях "в период пресениума"; этим не так уж определенно предрешался бы вопрос о "пресениуме" и в то же время учитывался бы возраст, особо опасный как в биологическом, так и в биографическо-личностном отношениях. Сюда пришлось бы отнести большинство описанных или просто упомянутых выше "картин расстройств при психическом старении".
Можно было бы также в определение впервые наступающей "шизофрении в пресениуме", "бредовой болезни в пресениуме", симптоматического психоза, эндогенной депрессии, экзистенциального криза, преходящей спутанности и т. д. внести упорядочивающее и тем самым ограничивающее указание на особые задачи, опасности и патологические возможности этого возраста. Вследствие этого выделенный Краепелин "пресенильный бред" и весьма обстоятельно описанная Кляйстом "инволюционная паранойя", диагностически использовались бы, пожалуй, еще реже, чем теперь. В этих диагностических понятиях обоих авторов выразилось ясное понимание как особой связи между психозом и возрастом, так и различных ее аспектов. Это понимание в общем сохранилось, хотя, с одной стороны, сама группировка клинических картин сильно изменилась, а с другой - поступают все новые сообщения о случаях, которые в новую группировку не укладываются.
Еще более трудным представляется вопрос, следует ли, как это обычно делается, относить к "пресенильным болезням" болезни Пика и Альцгеймера. При решении этого вопроса преобладают, естественно, морфологические точки зрения. Эти болезни характеризуются парциальными, локализационно строго ограниченными изменениями в головном мозгу. Две другие особенности этих болезней, помимо клинических картин, состоят в их наследственности, и в том, что они обычно развиваются в пресенильном возрасте. Ввиду второй из этих особенностей обе эти болезни относятся к особым психоорганическим заболеваниям в "пресениуме". С клинической стороны в пользу такого отнесения говорит то обстоятельство, что довольно часто развитие этих болезней определяются как добавочными травмами и инфекциями, так и другими вредностями: соматическими и психическими. Так как подобного "провоцирования" болезней с наследственной основой не бывает столь часто в зрелом и среднем возрасте, то напрашивается мысль, что в клиническом проявлении здесь играет роль самый возраст старения и старости со свойственными ему биологическими, биографическими и личностными особенностями.
| Еще по теме: |
| Соматология старения
Нарушения в процессе психического старения Патогенетические факторы психозов в старости |
Наконец, если в период старения появляется циклотимная депрессия или шизофреноподобная картина с депрессией или без нее, а также без "провокации" со стороны среды или биографических факторов, тогда приходится предположить эндогенный характер заболевания. Мы считаем такой эмпирический подход вполне законным, но он не создает твердой почвы для учения о патогенетических факторах и их дифференциации. Это, не значит, что не следует приписывать особого значения фазово-депрессивному течению впервые выступающей в сениуме депрессии или появляющемуся в глубокой старости параноидному психозу без деменции, или быстрому переходу депрессивного или параноидного психоза в старческое слабоумие с летальным исходом в течение нескольких лет. Не нужно забывать, что сенильные изменения характера, а также психозы, которые начинаются "биографически", удерживаются в течение многих, иногда даже очень многих лет и очень поздно переходят в деменцию, ставят нас перед особыми задачами распознавания и диагностической классификации.
Среди классификационных попыток в области психических заболеваний старости бросаются в глаза некоторые крайности. Одни авторы полагают, что вся характеристика старческих психозов должна основываться на любом эндогенном или любом экзогенном признаке, причем иногда всякий другой генез этих психозов прямо оспаривается. Такое подчеркивание эндогенных или экзогенных картин, во всяком случае, мешает разглядеть действительное многообразие старческих психозов. Другие авторы ограничиваются рассмотрением одних лишь биографических факторов психических заболеваний старости, что таит в себе опасность пренебрежения другими факторами. Существует, наконец, возможность диагностически и классификационно пойти по пути нагромождения всяческих "сплавов", следствием чего будет отказ от сколько-нибудь единой классификации. Все эти попытки имеют, однако, известную методическую, а в некоторых случаях и теоретическую ценность, и в этом ограничительном смысле пренебрегать ими не следует.
Среди психотических картин пожилого и старческого возраста всегда нужно различать те, которые сопровождаются каким-либо расстройством сознания или дементностью, от тех, которые от этих явлений в значительной степени свободны, но могут содержать те или признаки сенильности (как "негативные", так и "позитивные"). Согласно традиционной классификации, мы встретимся здесь с такими картинами, как инволюционная паранойя, параноидные шизофрении и циклотимные заболевания, но также "сенситивный бред отношения", "сенильные развития характера" Шайд и настоящие житейские и личностные кризы.
Что касается первой группы, в которую входят психозы со спутанностью или дементностью, то с ней легко ассоциируется экзогенный генез и старческое слабоумие. Если же при попытке классификации иметь в виду лишь наиболее яркие клинические картины, тогда мы признаем как одновременное появление биографических, эндогенных и экзогенных симптомокомплексов, так и их развитие от биографических эндогенных моментов до эндогенных картин (или даже обратно), ввиду чего, например, эндогенно-депрессивные картины в пожилом возрасте обнаруживают побочные признаки дементности и с окончанием эндогенной фазы могут исчезнуть. Здесь наша обязанность может заключаться лишь в точном описании, которое, быть может, не всегда получит свое выражение в "заключительном диагнозе".
Мы признаем, что эта попытка разобраться в классификационных взаимоотношениях старческих психозов недостаточна и не обеспечивает однозначной классификации. Однако она, быть может, свободна от крайностей. В основе нашей попытки, повторяем, лежит стремление опереться на научные данные в нынешнем их состоянии, т. е. учесть многосторонность патогенетических факторов. Это возможно лишь в том случае, если изолированное их изучение носит искусственный характер.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: Ганс Руффин