Тактика врача при подозрении на аппендицит у женщин

В настоящее время спинномозговая анестезия утратила популярность и полностью изгнана из экстренной хирургии. Нам довелось работать в Институте имени Н. В. Склифосовского в ту пору, когда массовое применение спинномозговой анестезии сменилось избирательным и проводилось по строгим показаниям, к которым относились и случаи аппендикулярного перитонита и неясные случаи, в которых предполагалась широкая ревизия. Молодые, крепкие женщины отлично переносили низкую спинномозговую анестезию, операция проходила в выгодных условиях, завершалась быстро, послеоперационное лечение было благоприятным. Начав работать в Больнице №27, мы тоже пользовались спинномозговой анестезией, но постепенно уступая духу времени, проводили ее все реже.

Развитие анестезиологии оказывает благотворное влияние на все отрасли хирургии. Безусловно, весьма перспективным для вмешательства при острых заболеваниях органов нижнего отдела брюшной полости является поверхностный комбинированный эндотрахеальный наркоз с управляемым дыханием и с применением мышечных релаксантов. Рекомендуя такую анестезию в оперативной гинекологии, В. А. Гологорский и СИ. Цирульник исходят главным образом из того, что она позволяет отказаться от вредных последствий, связанных с положением Тренделенбурга (имеются в виду постуральные реакции со стороны дыхания и кровообращения, к которым мы добавим затекание экссудата и крови в верхние отделы брюшной полости), и выполнить операцию без ухудшения условий работы хирурга, при наклоне головного конца стола всего лишь на 10-15°, что не отражается на функциях организма.

При оперировании женщин по поводу аппендицита всегда надо быть готовым к ревизии внутренних половых органов, и поэтому на инструментальном столе всегда должны быть пулевые щипцы, щипцы Люэра, зеркало Микулича и т. д.
 
Уже при укладывании больной на операционный стол надо предусмотреть ряд деталей на случай, если возникнут осложнения в ходе операции: коленные суставы следует расположить так, чтобы можно было придать больной положение Тренделенбурга, а правый бок - приподнять (с помощью валика или поворота стола) над горизонтальной ллоскостью и наклонить влево, чтобы кишечник и сальник, прикрывающие иногда слепую кишку, сместились влево, освободив правую подвздошную область.

Подавляющее большинство хирургов считают методом выбора при аппендэктомии косо-переменный разрез в правой подвздошной области по Волковичу-Дьяконову.

При выполнении косого разреза надо проецировать его над наиболее болезненным участком правой подвздошной области ("мигрирующий" косой разрез), а не располагать всегда неизменно, отмеривая на глаз (2 поперечника пальца) расстояние от передне-верхней ости подвздошной кости к пупку. При индивидуализации косого разреза он может быть удобен не только при типичной локализации отростка, но и при высоком расположении его у беременных или при тазовой позиции.

Разрез по Волковичу-Дьяконову, располагающийся параллельно пупартовой связке, параллелен и кожным нервам, и волокнам апоневроза наружной косой мышцы живота, поэтому он мало травматичен. Обычно широкий косой разрез в условиях хорошей анестезии дает достаточный доступ для аппендэктомии и ревизии органов малого таза. В особо трудных случаях его легко можно продлить кнутри, пересекая влагалище прямой мышцы, а иногда и мышечные волокна. Нам никогда не приходилось для ревизии гениталий (в том числе и левых придатков) зашивать косой разрез и переходить на нижнесрединный. Полноценная премедикация, хорошая анестезия, привлечение второго помощника и своевременное расширение косого разреза уберегли этот метод от дискредитации, и он полностью себя оправдал не только при аппендэктомии, но и на 159 операциях, когда вмешательство по предполагаемому диагнозу аппендицита выливалось в гинекологическое чревосечение.

Косо-переменный разрез по Волковичу-Дьяконову наиболее физиологичен, но не всегда дает хороший доступ и иногда требует расширения, при котором приходится пересекать косые и поперечную мышцы живота, что нежелательно в связи с угрозой возникновения послеоперационной грыжи.

В тех случаях, когда диагноз аппендицита вызывал сомнения, а наблюдение убеждало в необходимости оперировать, а также тогда, когда диагностировался осложненный аппендицит, подозревалось поражение гениталий или если больная была тучной, мы сразу производили правосторонний параректальный разрез, который является излюбленным для многих хирургов. Его горячо рекомендуют А. А. Вишневский, Н. Н. Самарин и др. При производстве параректального разреза меньше опасность инфицирования раны, так как мышечные слои ее не приходится раздвигать в разных направлениях; кроме того, при нагноении раны этот доступ обеспечивает наилучший отток гноя.

Опыт показал, что трансректальный разрез, рекомендуемый А. Н. Бакулевым, И. X. Малиновским, исключительно удобен при чревосечениях с целью ревизии всей правой половины живота, и мы охотно пользовались им, особенно в тех случаях, когда стремились максимально сократить время вмешательства.

Основные возражения против этих разрезов заключаются в опасности возникновения послеоперационной грыжи, что на самом деле скорее связано с негладким заживлением раны (нагноение, тампонада), а не с самим разрезом, если он правильно выполнен и тщательно зашит.

Больная К., 31 года, доставлена с диагнозом острого аппендицита через сутки после начала заболевания. Сильные боли сразу локализовались в правом нижнем квадранте живота, была рвота Раньше отмечала похожие, но менее интенсивные приступы Анамнез не отягощенный. Имела 5 беременностей, из которых две окончились нормальными родами, а три - медицинским абортом. При поступлении состояние больной удовлетворительное, пульс 96 ударов в минуту, температура 38°. Язык влажен. Живот резко болезнен в правом нижнем квадранте, где имеется мышечное напряжение и раздражение брюшины. Правый свод нависает, резко болезнен. Лейкоциты крови 14 800. Диагноз: острый аппендицит. Операция под местным обезболиванием из косо-переменного разреза. Обнаружен низко расположенный, раздутый, пропитанный гноем червеобразный отросток.

Произведена аппендэктомия. Осмотр отростка выявил меньшие изменения слизистой оболочки по сравнению с серозной, что побудило дать наркоз и провести ревизию органов малого таза. Слегка продолжив разрез книзу, удалось вывести матку и обнаружить переполненную гноем левую трубу. Гной выделялся из небольшого отверстия в области запаянного фимбриального конца. Правые придатки и. матка представлялись нормальными. Произведена левосторонняя сальпингэктомия, туалет брюшной полости с последующим глухим швом после введения антибиотиков. Спустя 9 дней больная выписана в хорошем состоянии. Гистологическое исследование обнаружило гнойный сальпингит и гнойный аппендицит с преимущественным поражением наружных слоев отростка.

Больная Т., 34 лет, доставлена с диагнозом острого аппендицита через 3 суток после возникновения заболевания, которое началось остро - схваткообразными болями внизу живота, сопровождавшимися рвотой, частыми позывами на стул и мочеиспускание. Раньше ничем не болела. В связи с болями в животе прошла амбулаторное обследование по поводу глистной инвазии, которое дало отрицательные результаты. Больная замужем, никогда не беременела, но к врачу не обращалась. Последняя менструация пришла в срок и кончилась 3 дня назад (т. е. болевой приступ начался по окончании менструации). Объективно: общее состояние больной удовлетворительное, лицо розовое, язык влажный. Пульс 98 ударов в минуту. Температура 37,3°. Живот вздут, имеются разлитая пальпаторная болезненность и раздражение брюшины, но мышечное напряжение ограничивается правым нижним квадрантом. Шейка матки резко болезненна, своды выбухают. Гемоглобин 13,3 г%, лейкоциты крови 10 600; РОЭ 3 мм в час. Наблюдение в течение 3 часов не позволило ни исключить острого аппендицита, ни дифференцировать его от заболевания гениталий, поэтому больная была взята на операционный стол.

Операция проходила с самого начала под наркозом из правостороннего параректального разреза. В брюшной полости обнаружен кровянистый выпот, обусловленный разрывом левого яичника. Разрыв ушит. Удалена киста, правого яичника величиной 4x5 см, иссечена фиброма величиной со сливу, расположенная в области левого угла матки, произведена аппендэктомия. Брюшная полость зашита наглухо после туалета и введения антибиотиков. Операция длилась, полтора часа. Течение гладкое. Через 12 дней больная выписана. Гистологическое исследование препарата: вторично измененный червеобразный отросток, фиброма матки, воспалительная киста яичника.

Нижнесрединное вертикальное чревосечение не имеет прямых показаний при аппендиците и может быть использовано для аппендэктомии только вынужденно, в тех случаях, когда при лапаротомии неожиданно выявляется аппендицит. Этот доступ неудобен и в тех случаях, когда операция предпринимается с целью вмешательства на гениталиях, но в ходе ее требуется ревизия илеоцекального угла. Кроме того, указанный разрез ослабляет брюшную стенку и поэтому особенно нежелателен в предвидении предстоящих родов.
 
Иное дело поперечный разрез по Пфанненштилю: выполненный с высоким отделением апоневроза, широко разведенный специальным зеркалом Микулича, он очень удобен для удаления низко расположенного отростка и ревизии гениталий. Надо сказать, что при подвижной слепой мишке аппендэктомия из этого разреза выполняется всегда довольно легко. Этот излюбленный многими гинекологами доступ, отработанный до совершенства М. С. Александровым и его сотрудниками, не только весьма удобен и косметичен, но и обладает еще одним весьма существенным положительным свойством: после него почти не образуется спаек; это доказано прямыми лапароскопическими исследованиями Лангредера. Кальванико выражает уверенность, что придет время, когда при аппендэктомии у женщин будут пользоваться только разрезом Пфанненштиля.

Мы широко пользовались разрезом Пфанненштиля, применив его в 107 экстренных операциях (лишь в одном случае нам пришлось произвести дополнительный косой разрез для аппендэктомии и введения тампонов). Вот одно из многих наблюдений.

Больная К., 26 лет, поступила через 10 часов после начала заболевания, которое заключалось в появлении нарастающих моющих болей внизу живота и тошноты. В анамнезе туберкулез поясничного отдела позвоночника с исходом в сколиоз. Подобных приступов ранее не было. Больная замужем; беременностей не было, последняя менструация 17 дней назад, в срок. Доставлена с диагнозом острого аппендицита. Объективно: состояние больной удовлетворительное, пульс 84 удара в минуту, температура 37,7°, лейкоциты крови 13 600. Язык влажный. Живот с жирной брюшной стенкой, правильной формы, активен в дыхании, болезнен и напряжен в правой подвздошной области, где имеется раздражение брюшины. Стул и мочеиспускание нормальные. Вагинальное исследование резко болезненно, в левом своде неясно контурируется эластическая опухоль; обильные бели. Учитывая сочетание клинической картины аппендицита и данных вагинального обследования, обнаружившего патологию левых придатков, было решено оперировать больную под наркозом из поперечного разреза по Пфанненштилю.

По вскрытий брюшной полости выделился мутный зеленый выпот. Червеобразный отросток лежит в малом тазу и представляется гнойно измененным. Произведена аппендэктомия. Обнаружен разрыв левого яичника, кистозно измененного, увеличенного до размера мужского кулака; трубы и матка не изменены, а правый яичник - с мелкими кисточками. Левый яичник резецирован, брюшная полость осушена, в нее введены пенициллин и стрептомицин. Рана зашита наглухо. Гистологическое заключение: в яичнике имеются киста, выстланная местами кубическим, местами цилиндрическим эпителием, рубцы желтых тел, свежие и старые кровоизлияния и воспалительные инфильтраты в стенке кисты; в отростке нерезкий отек стенки, небольшие кровоизлияния и довольно густые воспалительные инфильтраты во всех слоях стенки отростка. В послеоперационном периоде больная получала антибиотики; течение было гладким, и спустя 9 дней она выписалась в хорошем состоянии.

Таким образом, совершенно необходимо, чтобы доступ был широким, позволял не только провести технически сложную аппендэктомию, но при показаниях осмотреть органы малого таза, илеоцекальный угол, подвздошную Кишку, самым тщательным образом осуществить туалет брюшной полости. Учитывая эти цели, следует осудить тенденцию проводить экстренные аппендэктомии из маленьких разрезов, которые затрудняют и ограничивают вмешательство и часто служат причиной осложнений. Неполная ревизия и просмотр истинного очага воспаления; недостаточный гемостаз, совершаемый в глубине раны на ощупь, а не под контролем зрения; нарушение кровообращения слепой кишки вследствие ее ущемления в узкой ране; тупая травма тканей от чрезмерной тракции за крючки; поверхностный туалет - вот далеко не полный перечень отрицательных моментов, связанных с погоней за косметическим эффектом.

Заканчивая вопрос об оперативном доступе при аппендиците мы подчеркиваем, что в подавляющем большинстве случаев аппендэктомия может быть выполнена из не травматичного, анатомически выгодного косо-переменного разреза по Волковичу-Дьяконову. Сомнительные, осложненные случаи диктуют применение пара- или трансректального разреза. В тех случаях, когда больше данных в пользу острого заболевания гениталий, можно прибегнуть к нижнесрединному чревосечению, но гораздо выгоднее в таких случаях пользоваться поперечным разрезом (с этой целью необходимо предварительно отработать его технику, в которой главное - высокая отслойка апоневроза).

Техника аппендэктомии у женщин не отличается от таковой у мужчин, но имеет одну существенную особенность: при отсутствии ярких воспалительных изменений в отростке необходимо ревизовать органы малого таза.

Мы всегда пользуемся погружением культи в кисетный и зетообразный швы, прибегая к лигатурному способу только тогда, когда погружение даже отдельными швами не удается из-за инфильтрации купола слепой кишки.

После тщательного осушивания правой подвздошной области, рану, как правило, зашивают наглухо. Операцию заканчивают тампоном только по строгим показаниям, к которым относятся: недостаточный гемостаз, оставшееся некротически-гнойное ложе отростка, грубая пиогенная капсула периаппендикулярного абсцесса, ненадежный герметизм погружного шва или флегмона забрюшинной клетчатки. Перитонит, свободная перфорация отнюдь не служат показанием к тампону. Иногда для оттока мы оставляем широкий дренаж в сочетании с тампоном в обоих латеральных каналах, а узкому дренажу для введения антибиотиков не придаем большого значения, ибо при наличии экссудата он быстро закупоривается фибрином.

Как правило, мы не оперируем аппендицит в стадии инфильтрата, но, обнаружив не распознанный до операции инфильтрат, не спешим зашить брюшную полость, подведя к инфильтрату тампон. В 9 из 10 таких случаев ожидаемые трудности вмешательства оказываются преувеличенными и удается выполнить аппендэктомию lege artis, закончив ее тампоном. Чешский хирург Шима далее отдает предпочтение оперативному лечению перед консервативным при свежих инфильтратах.

Страница 2 - 2 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Евгений Дехтярь