Тактика врача при подозрении на аппендицит у женщин

Антибиотики вводят в брюшную полость в достаточном разведении, ибо доказано, что порошки и концентрированные растворы способствуют развитию спаечного процесса. Несмотря на то что имеется возражение против внутрибрюшного введения антибиотиков при катаральном аппендиците, мы рекомендуем обязательно делать это у женщин из тех соображений, что катаральный аппендицит у них, как правило, отражает какой-то воспалительный процесс в брюшной полости и скорее всего в гениталиях.

Оперируя женщин, хирург никогда не должен ограничиваться удалением малоизмененного отростка. Коль скоро становится сомнительным, что отросток является первоисточником воспаления, надо переходить к ревизии матки и придатков. При этом следует учесть, что поражение серозной оболочки отростка часто является вторичным, и нельзя на основании набухания, гиперемии, фибринозных налетов на серозной оболочке приписывать отростку ведущую роль в процессе. В таких случаях надо попросить медсестру вскрыть отросток и, осмотрев его слизистую оболочку, оценить глубину изменений. Если слизистая оболочка мало изменена, то надо провести ревизию в поисках истинного виновника воспалительного процесса. Во всех случаях ревизии может предшествовать аппендэктомия, за исключением тех, когда в брюшной полости обнаруживаются кровь или кровянистый выпот. Ревизия означает осмотр гениталий на глаз, а отнюдь не проверку тупфером малого таза или ощупывание матки и придатков кончиками пальцев. Следовательно, приступая к этому моменту, нужно дать больной наркоз, если операция начата под местным обезболиванием, и расширить доступ, если он недостаточен. Для облегчения ревизии надо воспользоваться положением Тренделенбурга, но очень круто не опускать головной конец, так как затекание экссудата или крови в верхние отделы брюшной полости может вызвать распространение инфекции и быть причиной послеоперационных болей, связанных с раздражением диафрагмы. Для ревизии гениталий в рану выводят дно матки, которое прошивают кеггутовыми держалками (удобнее пользоваться не одной держалкой, наложенной в центре, а двумя - по одной вблизи каждого угла). Потягиванием за эти держалки выводят придатки. Ревизию затрудняет старый спаечный процесс; в этих случаях недопустима ни резкая тракция, ни грубое раздирание спаек. Мобилизацию матки и придатков надо проводить в разумных пределах, к ней нельзя стремиться во что бы то ни стало. При резко выраженном спаечном процессе в случае экстренного вмешательства иногда целесообразно ограничиться дренированием осумкованного гнойника (через брюшную рану или задний свод влагалища), оставив не удаленной фиксированную опухоль. Такие случаи редки, нам они не встретились ни разу на 462 операции по поводу острых заболеваний женских половых органов.

Сейчас вернемся к очень важному вопросу - удалению червеобразного отростка при вмешательстве на других органах. Этот вопрос имеет свою историю. На некоторых ее этапах мы кратко остановимся.

Так называемая попутная аппендэктомия при гинекологических чревосечениях практикуется очень давно. Еще в начале XX века Ашофф изучал строение нормальных отростков на препаратах, полученных от оперированных в гинекологической клинике. З. Д. Савельева сообщает о 90 гинекологических чревосечениях, в которых из поперечного разреза была произведена аппендэктомия в связи с видимыми изменениями отростка. Гистологическое исследование выявило при этом в 73 случаях патологические изменения отростка. Л. А. Розен, Дюпюи де Френель писали в 1928 г. об аппендэктомии при гинекологических чревосечениях как о само собой разумеющемся акте. С. М. Рубашов в 1928 г. приписывал аппендициту патологическое влияние на другие органы брюшной полости и широко рекомендовал аппендэктомию, считая, что "лучше изъять у больного хотя бы небольшое слагаемое из суммы патогенетических компонентов, чем оставить ему всю сумму на том основании, что мы не можем удалить ее целиком". Н. В. Плотников на 243 чревосечения по поводу гинекологических заболеваний удалил в 151 случае хронически измененный отросток, в том числе у 5 из-10 больных с внематочной беременностью. Автор считает, что свыше 60% женщин с заболеванием гениталий страдают аппендицитом. А. В. Александров (в работе, изданной в 1939 г. под редакцией Н. Н. Бурденко) выступает горячим сторонником аппендэктомии при гинекологических операциях, не только экстренных, но и плановых. А. В. Вишневский еще в 1915 г. начал производить одновременные нефропексии и аппендэктомии из одного поясничного разреза. В 1921 г. он произвел 35 таких операций с одним смертельным исходом. Одну из его больных мы наблюдали 30 лет спустя.

Больная Е., 56 лет, доставлена "скорой помощью" с жалобами на боли по всему животу, слабость, рвоту, озноб, кашель, учащенное мочеиспускание. Заболела 4 суток назад, лечилась амбулаторно, но так как улучшения не наступило, была госпитализирована с диагнозом острого аппендицита. При поступлении состояние средней тяжести. Температура 39,3°. Лейкоциты крови 9000, язык сухой. В нижних отделах правого легкого - хрипы. Пульс 108 ударов в минуту. Живот с жирной брюшной стенкой, несколько отстает при дыхании, болезнен в правой половине, больше вверху; ни истинного напряжения мышц, ни раздражения брюшины не определяется. Аппендикулярные симптомы отрицательные. Со стороны гениталий патологии нет; менопауза. Имеется атрофичный, узкий, плохо выраженный рубец соответственно правосторонней люмботомии, на который в поликлинике не обратили внимания. Из анамнеза выяснилось, что 30 лет назад больная была оперирована А. В. Вишневским, который подшил блуждающую почку и одновременно произвел аппендэктомию. Операция прошла, очень гладко и больная почти забыла о ней. В приемном покое была диагностирована правосторонняя пневмония, подтвержденная затем рентгенологически. Больная была госпитализирована в терапевтическое отделение, откуда выписана через 2 недели.

На большом гистологическом материале Коллинза, исследовавшего 50 000 препаратов червеобразных отростков, удаленных за 32 года 250 хирургами 11 больниц (10% препаратов взяты на аутопсии), отростки, удаленные с профилактической целью, составили 18,5%. В США есть хирурги, которые систематически производят аппендэктомию при паховой герниопластике, а сочетание вмешательств на гениталиях и аппендэктомии практикуют как систему.
Хеллер рекомендует проводить аппендэктомию при большинстве лапаротомий, а В. М. Казаченок и В. И. Черенок всегда сопровождают экстренное гинекологическое чревосечение удалением аппендикса. Лангредер разработал методику чрезвлагалищной аппендэктомии, которую часто сочетают с вмешательствами на влагалище.

Однако противники одновременной аппендэктомии составляют большой лагерь. В отчетах патологоанатомического отделения Института имени Н. В. Склифосовского, располагающего огромным опытом в неотложной хирургии и гинекологии, удаленные при операциях на гениталиях и других органах отростки называют "краденными". Они составляют весьма малую величину по сравнению с числом гинекологических чревосечений.

В нашей литературе последних лет вопросу о правомочности "попутной аппендэктомии" специального места не отводится, но безусловно эта методика весьма популярна у практических врачей.

Представляющийся визуально неизмененным червеобразный отросток при клиническом подозрении на аппендицит не следует оставлять в - брюшной полости. И. М. Рохкинд сообщил следующее поучительное наблюдение: хирург ограничился пробным чревосечением, обнаружив у больного с предположительным диагнозом "острый аппендицит" неизмененный червеобразный отросток, однако явления нарастали, и больной умер от флегмонозного аппендицита. Аналогичный случай, но окончившийся выздоровлением после повторной операции наблюдал И. Д. Житнюк.

Мондор уделяет особое внимание тяжелейшей, так называемой токсической форме аппендицита, когда изменения со стороны серозной оболочки червеобразного отростка минимальны.

Танигучи и Килкенни произвели аппендэктомию при 532 гинекологических чревосечениях и в 10,5% выявили острый аппендицит с преимущественным поражением наружных слоев отростка, в ряде случаев переходящим и на слизистую оболочку.

Стефанович с соавторами, выполнив 1022 гинекологические лапаротомии (в том числе 150 кесаревых сечений), в 407 случаях удалили червеобразный отросток, который оказался неизмененным только в 297 случаях.

Для практических врачей, дежурящих по неотложной хирургии, вопрос об аппендэктомии при гинекологических заболеваниях весьма актуален. В небольшие больницы, где нет гинекологических отделений, часто завозят с диагнозом "острый аппендицит" больных со стертыми (реже явными) формами гинекологических заболеваний. Во многих случаях дооперационный диагноз также бывает недостаточно точным и хирург, начав чревосечение из правого косо-переменного или параректального разреза, сталкивается с острым воспалением или кровотечением, исходящим из труб, яичников. Тактика хирурга при этом может быть различной. Несомненно лишь одно: при тяжелом состоянии больной следует ограничиться только жизненно необходимым вмешательством.

Работа в городской больнице позволила нам собрать материал по одновременному вмешательству на гениталиях и червеобразном отростке. За 7 лет в больнице произведено свыше 13 000 операций (в том числе 4200 по поводу аппендицита у женщин), из которых в 462 случаях сделаны чревосечения по поводу острых заболеваний женских половых органов. У 333 (72,9%) больных произведена одновременно аппендэктомия. У 159 больных перед операцией был поставлен диагноз острого аппендицита и произведен косо-переменный разрез по Волковичу - Дьяконову. У 78 больных с перитонеальными явлениями подозревалось заболевание гениталий и производился правосторонний параректальный разрез. В 53 случаях произведен трансректальный, в 31 - косой параректальный разрез. В остальных случаях, в которых гинекологический диагноз был несомненным, производился нижнесрединный (34 случая) или поперечный по Пфанненштилю (107 случаев) разрез.

Из нашего материала явствует, что одновременная аппендэктомия при операциях по поводу острых гинекологических заболеваний лишь незначительно удлиняет (не всегда) время вмешательства и не ухудшает течения послеоперационного периода, а у некоторых больных эта операция является необходимой лечебной мерой. Кроме того, мы считаем, что после операции из правосторонних разрезов без удаления отростка впоследствии могут возникнуть недоразумения при острых болях в животе. Поэтому при таких разрезах мы не удаляем отросток только у больных, находящихся в тяжелом состоянии, или при наличии технических трудностей. При срединных и поперечных чревосечениях нам всего один раз пришлось произвести второй разрез для удаления отростка.

Приведенные выше данные позволяют нам обычно производить аппендэктомию при вмешательствах на придатках матки, а причину не удаления отростка обязательно мотивировать в истории болезни. Думается, что такая тактика, не осложняя течения послеоперационного периода, будет способствовать более полному излечению женщин, страдающих болями в правом нижнем квадранте живота, а многих из них избавит от повторной операции по поводу аппендицита. Разумеется, больная должна быть поставлена в известность о произведенной ей аппендэктомии.

Старый тезис: нет терапевтического лечения острого аппендицита - остается законом.

Больных, которые отпущены ввиду стихания явлений или скудости аппендикулярной симптоматики, обычно выписывают с диагнозом кишечной или аппендикулярной колики, что можно оправдать по деонтологическим соображениям. К сожалению, все случаи острого аппендицита, когда почему-либо не произведена операция, тоже зашифрованы под этими названиями, и это мешает установлению истинной частоты заболевания.

Отдаленные результаты в группе не оперированных прослежены В. И. Колесовым, X. Ш. Мурлагой, Е. О. Елецкой и оставляют неблагоприятное впечатление: у половины больных, не подвергшихся операции, остаются боли или повторяются приступы.

Иные данные приводит Колдрей, который подверг консервативному лечению 471 больного аппендицитом и потерял при этом лишь одного, тяжело больного мужчину 78 лет. Правда, он не сообщает об отдаленных результатах, и это обесценивает его работу. А. В. Шотт лечил новокаиновой блокадой 218 больных острым аппендицитом, и 49,4% из них обошлись без операции. Среди 78 не оперированных, прослеженных несколько месяцев, 26 продолжали жаловаться на боли.

Операция в наши дни, когда хирург приобрел таких мощных союзников, как современная анестезия и антибиотики, является гарантией выздоровления в тех случаях, когда она проводится своевременно. Отсюда вывод, что основным фактором в улучшении исходов аппендицита является ранняя и точная диагностика, в которой каждый врач должен совершенствоваться до тех пор, пока мы не научимся предупреждать это массовое заболевание.

Резюмируя изложенное, мы позволим себе дать некоторые рекомендации врачам:

1. Боль в животе - это сигнал тревоги, призывающий к детальному осмотру больной и госпитализации.

2. Отказ в госпитализации допустим только после динамического наблюдения и консультации ответственного дежурного (в тех случаях, когда дежурит один врач, его бдительность должна быть удвоена).

3. Негоспитализированные больные подлежат активному амбулаторному наблюдению в течение 2-3 дней.

4. Больных, госпитализированных с диагнозом "острый аппендицит", в приемном покое следует подвергать сортировке, выделяя: а) лиц с ясным диагнозом, подлежащих операции; б) лиц, не требующих экстренной операции в связи со стиханием явлений или обнаружением у них другой патологии; в) лиц с неясным диагнозом, судьбу которых решает повторный подробный осмотр и динамическое наблюдение.
 
5. При экстренной операции по поводу острого аппендицита методом выбора является широкий косо-переменный разрез по Волковичу - Дьяконову, выполненный под местной инфильтрационной анестезией.

6. При осложненном аппендиците, не совсем ясной картине, а также у тучных лиц целесообразно пользоваться наркозом, применять правосторонний пара- или трансректальный разрез и привлекать к операции второго помощника.

7. В исключительных случаях при остром аппендиците допустимо начать консервативное лечение. Речь идет о приступе, возникшем на фоне тяжелого соматического заболевания, когда вмешательство допустимо лишь по витальным показаниям, т. е. при наступлении перитонеальных явлений.

8. В случаях неясной диагностики в пользу операции говорят стабилизация или нарастание симптомов со стороны брюшной полости, которые выявляются при динамическом наблюдении.

9. При обнаружении во время операции неизмененного (или мало измененного) червеобразного отростка обязательна подробная ревизия органов брюшной полости и завершение ее аппендэктомией.

10. При правосторонних оперативных доступах можно отказаться от аппендэктомии только в случае тяжелого состояния больной или при особых технических трудностях (плотный инфильтрат, недоступность отростка).

11. Показания к аппендэктомии при беременности расширяются во избежание осложнений, которые могут возникнуть у матери и плода в связи с прогрессированием воспалительного процесса. Потенцированное местное обезболивание допустимо при малых сроках беременности, неосложненном аппендиците у неполных женщин. Во всех остальных случаях необходим ингаляционный наркоз, причем наиболее безопасен для матери и плода поверхностный эндотрахеальный наркоз с хорошей оксигенацией.

Страница 3 - 3 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Евгений Дехтярь