Диагностика и лечение пиелонефрита у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом

В патогенезе хронического пиелонефрита у детей основное место занимают нарушения уродинамики. В 15-16% случаев это - пузырно-мочеточниковые рефлюксы. Вследствие ретроградного заброса мочи из мочевого пузыря в мочеточник и лоханку во время мочеиспускания повышается внутри лоханочное давление, нарушается функция почки, моча, попадая в почечный синус, вызывает его инфильтрацию. В результате развивается склеротический педункулит. Развитие инфекции, занесенной в почку гематогенным или уриногенным путем, проявляется признаками пиелонефрита. Благоприятные условия для фиксации микробов в почечной ткани создаются также при дисэмбриогенезе различных типов (в том числе анатомических, тканевых и ферментативных, врожденных или наследственных), которые определяются у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Различают врожденные и приобретенные пузырно-мочеточниковым рефлюксы. Причинами врожденных форм болезни бывают: гипопластические или диспластические изменения стенки мочеточника, короткий интрамуральный отдел мочеточника, латеральное расположение устьев, слабость мышечного детрузора и другие. Все, что обусловливает декомпенсацию пузырно-мочеточникового сегмента - инфравезикальная обструкция функционального или органического характера, нейрогенный мочевой пузырь, клапан задней уретры, гипертрофия семенного бугорка, склероз шейки мочевого пузыря, воспаление мочевого пузыря и уретры, - способствует возникновению приобретенного (вторичного) пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Чем латеральнее находится устье, тем короче интрамуральный отдел мочеточника, тем больше вероятность возникновения первичных пузырно-мочеточниковых рефлюксов. Латеральная эктопия устьев мочеточников развивается вследствие слабости внутренних мышц и их прикрепления к мышцам треугольника или патологической локализации мочеточникового выпячивания на протоке первичной почки на ранних этапах развития. Эмбриологически и гистологически доказано, что при первичном пузырно-мочеточниковом рефлюксе нарушения структур почки и ее функций сочетаются с изменениями мочеточникового устья вследствие неправильного развития зачатка нефронов.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс встречается у 29-50% детей с инфекцией мочевыводящих путей и у 90% детей с почечными дисплазиями. По нашим данным, он выявляется у 31,1% детей, поступивших в стационар с инфекцией мочевых путей. Первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс определяется у 32,3%, а вторичный - у 67,7% детей.

В 1980-1985 гг. мы наблюдали 392 больных детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом в возрасте от 2 месяцев до 15 лет. Из этих детей девочек было 83,9%, мальчиков - 16,1% (5:1).

Болезнь и наблюдения за больными продолжались от 1 месяца до 12 лет. Все дети до поступления в клинику лечились по поводу хронического пиелонефрита. При поступлении в стационар 66,4% из них жаловались на повышенную температуру тела. Изменения в анализах мочи (лейкоцитурия и бактериурия) отмечены у 97,1% больных, боли в животе или пояснице - у 43,3%, расстройства мочеиспускания - у 24,2%, энурез - у 16,7%. Повышенное артериальное давление определено у 5,2%, головные боли, рвота, плохой аппетит - у 8% больных. Отсутствие клинических проявлений пузырно-мочеточникового рефлюкса свидетельствует о том, что, независимо от особенностей клинических симптомов, всех детей с инфекцией мочевых путей нужно всесторонне урологически обследовать с целью выявления обструктивных болезней мочевых путей и пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Большинству, больных мы выполнили обзорную, экскреторную урографию, микционную цистографию, радиоизотопную ренографию, эхографию почек, калибровку уретры, цистоскопию, уродинамические исследования и комплекс лабораторно-биохимических исследований.

Остаточная моча, менее 50 мл, определена у 8% больных. Признаки вульвовагинита обнаружены у 26,8% девочек.

Во время цистоскопии цистогранулы или гранулярный цистит выявлены в 33,6%. а диффузная гиперемия слизистой оболочки мочевого пузыря - в 13,2% случаев, то есть хронический цистит диагностирован у 46,8% больных, преимущественно у девочек. Латеральное расположение устьев мочеточников со стороны рефлюкса установлено у 23%, а среднелатеральное - у 21,2% больных.

Таким образом, патологическая локализация устьев мочеточников найдена у 44,2% больных. Зияние устьев мочеточников выявлено у 54% больных.

Инфравезикальная обструкция диагностирована у 13,9% больных. У них определены: стеноз дистального отдела уретры приходится в 16,6% случаев, клапаны задней уретры и гипертрофию семенного бугорка у мальчиков - в 45,8%, другие причины обструкции (фимоз, синехии женских половых губ, склероз шейки мочевого пузыря и др.) - в 37,6% случаев.

Уродинамические исследования произведены у 56 больных старше 5 лет. Сначала выполнялась урофлоуметрия, затем - цистоманометрия с измерением электромиографической активности мышц тазового дна и внутрибрюшного давления.

Детрузорно-сфинктерная диссинергия выявлена у 17 больных (30%), гиперрефлексия детрузора - у 6 (10,7%), гипотония или атония детрузора - у 6 (10,7%), смешанные функциональные нарушения - у 12 (21,4%).

Следовательно, уродинамика была нарушена у 72,8% больных и лишь у 15 больных (27,2%) - нормальная. Нарушения уродинамики способствуют возникновению вторичного пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Экскреторная урография выполнена почти всем больным, за исключением 12 больных (3%) с хронической почечной недостаточностью.

Гипопластическая дисплазия обнаружена в 9,2% почек (за единицу измерения принята одна почка), уретерогидронефроз - у 17,9% больных, преимущественно у больных первичным пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Косвенные признаки пиелонефрита (деформация чашечек, отсутствие контуров поясничных мышц и очаговая атрофия паренхимы) выявлены в 11,5% почек.

Мы согласны с исследователями, которые утверждают, что пузырно-мочеточниковый рефлюкс может возникать у больных с аномалиями пузырно-мочеточникового соустья, инфравезикальной обструкцией и инфицированием нижних мочевых путей.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс классифицируется по уровню заброса контрастного вещества в мочеточник и лоханку и степени расширения верхних мочевых путей.

Мы придерживаемся классификации, согласно которой возникают 5 степеней:

I ст. - рефлюкс только в мочеточник; II ст. - рефлюкс во внешне не измененные мочеточник и лоханку; III ст. - рефлюкс в мочеточник и лоханку, чашечки и лоханка умеренно расширены, мочеточник атоничен; IV ст. - как и при III ст., но определяются колбовидные чашечки, их деформация, лоханка расширена, мочеточник на всем протяжении атоничен; V ст.- значительное расширение чашечно-лоханочной системы, чашечки сближены, паренхима истончена, мочеточник расширен на всем протяжении.

Степень пузырно-мочеточникового рефлюкса обусловлена не только особенностями несостоятельности пузырно-мочеточникового сегмента, но и сопутствующими изменениями самого мочеточника - нейромышечной дисплазией, воспалительным поражением его стенки.

Всем больным произведены микционные цистограммы в конце мочеиспускания или во время напряжения. Выделение активного и пассивного пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей весьма относительное, так как при цистографии дети обычно сопротивляются, напрягают брюшной пресс. Поэтому пассивного рефлюкса не бывает. Мы считаем все рефлюксы до IV степени активными. И лишь рефлюксы V степени, когда мочеточник и пузырно-мочеточниковый сегмент настолько поражены, что действуют по закону сообщающихся сосудов и жидкость беспрепятственно перемещается в обе стороны в зависимости от положения тела больного и внутрипузырного давления, - активно-пассивными.

I ст. рефлюкса мы установили в 10% наблюдений, II ст. - в 17,7%, III ст. - в 31,7%, IV ст. - в 28,9% и V ст. - в 11,7% наблюдений.

На основании результатов клинического исследования у всех детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом выявлен хронический пиелонефрит или цистит. Поэтому все больные вначале лечились консервативно: им проводилась противовоспалительная терапия, был предписан режим принудительного мочеиспускания, назначены инсталляции мочевого пузыря лекарствами, физиотерапевтические процедуры, бужирование уретры, меатотомия. Лечились 196 детей, у которых выявлен рефлюкс в 329 мочеточников. Из наших данных следует, что длительное консервативное лечение эффективно только при рефлюксе I, II и, частично, III ст.

После консервативного лечения пузырно-мочеточниковый рефлюкс исчез из 189 мочеточников. Эффективность лечения - 57,4%, причем у детей с рефлюксом I и II ст. оно достигало 79,8%. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс уменьшился в 18 мочеточниках (5,4%).

Некоторым больным, в основном с III ст., у которых консервативное лечение было безуспешным, в последующем произведена операция. Хирургической коррекции подвергались и дети с рефлюксами IV и V ст.
 
Различные антирефлюксные операции выполнены 196 больным на 265 мочеточниках. Операция Политано-Лидбеттера произведена 86 детям на 116 мочеточниках. Как показали результаты повторных обследований 68 больных, оперированных на 80 мочеточниках, спустя 6 месяцев - 5 лет пузырно-мочеточниковый рефлюкс исчез из 76 мочеточников и остался - в 2, развилось сужение терминального отдела 2 мочеточников и потребовалась повторная операция: наложение внепузырного уретероцистоанастомоза.

Таким образом, после операции Политано-Лидбеттера пузырно-мочеточниковый рефлюкс исчез у 95%, рецидив возник у 2,5%, развился терминальный стеноз у 2,5% оперированных. Пиелонефрит купирован у 61 больного (88,9%), атаки пиелонефрита стали реже у 5 больных (7,3%), ухудшилось течение пиелонефрита у 2 больных со стенозом мочеточника (3,8%).

Внепузырный уретеронеоцистоанастомоз выполнен 62 больным на 69 мочеточниках, в основном детям с пузырно-мочеточниковым рефлюксом IV и V ст. Отдаленные результаты лечения изучены у 47 оперированных на 49 мочеточниках. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс исчез из 32 мочеточников (68%), ослабли проявления пиелонефрита у 72% оперированных.

Оперировано 6 больных по способу Жильвернета, 8 больных на.9 мочеточниках - Кохену и 34 больным произведены другие операции - Грегуара, Бишоффа, Беминхаузена, Хендрена и аутотрансплантация почки с удалением пораженного отдела мочеточника. Нефрэктомии подверглись 6 детей, больных уретерогидронефрозом, гипоплазиями и хроническим пиелонефритом. 6 детям в терминальной стадии пузырно-мочеточникового рефлюкса вследствие тяжелых пороков развития мочевыводящей системы и рефлюксирующего мегауретера V ст. выполнялись паллиативные операции: нефростомия, цистостомия, кишечная пластика. 4 из них умерли (1%).

Всем больным с инфравезикальной обструкцией выполнялись операции на шейке пузыря и задней уретре. Электрорезекция клапанов задней уретры или гипертрофированного семенного бугорка произведена 23 больным. Некоторым из них антирефлюксные операции выполнялись одновременно или спустя некоторое время после электрорезекции. Меатотомия выполнена 16 девочкам и 1 мальчику с гипоспадией.

Хуже поддаются консервативному лечению пиелонефриты у больных с полным удвоением почек и пузырно-мочеточниковым рефлюксом. При полном удвоении мочеточников развивается пиелонефрит в нижней половине почки в результате рефлюкса и динамических нарушений пассажа мочи. Среди наших больных с такими нарушениями преимущественно были девочки.

Мы наблюдали 31 ребенка (7,9%) с полным удвоением мочеточников. Ни у одного больного мы не отметили исчезновения пиелонефрита и пузырно-мочеточникового рефлюкса после консервативного лечения. Всех детей пришлось подвергнуть различным хирургическим вмешательствам. Геминефруретерэктомия выполнена 15 больным (48,4%). Остальным наложены анастомозы в верхней или нижней трети мочеточника и произведена антирефлюксная операция.

Результаты проведенных исследований показали, что у больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом необходимо устранить все возможные причины нарушения уродинамики в нижних отделах мочевых путей.

Для лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса III-IV ст. наиболее патогенетична операция Политано-Лидбеттера, а для лечения двухсторонних рефлюксов операция Кохена или Жильвернета.

Больным с мегауретером показана резекция нижнего цистоида мочеточника или аутотрансплантация почки с удалением пораженного отдела мочеточника.
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  З. А. Трофимова