Заболевания околощитовидных желез


Факторы, влияющие на обмен кальция. Влияние эпителиальных телец и продуцируемого ими паратгормона на уровень ионизированного кальция в плазме крови нельзя рассматривать изолированно. Уровень кальция в плазме следует считать интегральным показателем, являющимся прежде всего следствием тонко сбалансированного влияния паратгормона на процессы образования и резорбции костной ткани, всасывания кальция в кишечнике и выведения его почками. Физиологически активные метаболиты витамина D так интимно вплетены в этот регуляторный механизм, что могут быть названы гормонами, влияющими на метаболизм кальция. В данной разделе в основном представлены физиология и патология паратгормона, а также заболевания, вызванные первичным нарушением функции околощитовидных желез.
 
Паратгормон (ПТГ). Масса 4 околощитовидных желез (эпителиальных телец) составляет около 170 мг. По форме и величине они напоминают зерна чечевицы. Обе верхние железы, происходящие из 4-го жаберного кармана, расположены приблизительно у середины боковой поверхности обеих долей щитовидной железы. Нижние, развивающиеся (как и вилочковая железа) из 3-го жаберного кармана, находятся в жировых дольках у нижнего полюса щитовидной железы.

Бычий ПТГ представляет собой полипептидную цепь, состоящую из 84 аминокислотных остатков, молекулярная масса которой около 9500. Фрагменты из первых 29 или 34 аминокислот проявляют выраженную биологическую активность. Секретируемый эпителиальными тельцами паратгормон расщепляется на периферии на мелкие биологически неактивные, но выявляемые радиоиммунологически фрагменты. Период полураспада гормона около 20-30 мин.

Регуляция: стимулом к выбросу ПТГ является падение концентрации ионизированного кальция в плазме. Установлено, что снижение уровня общего кальция плазмы на 1,5 мг/100 мл ведет к повышению содержания ПТГ в ней на 400%. Принимая во внимание даже короткий период полураспада ПТГ, можно предполагать весьма тесную, с ограниченными колебаниями, зависимость секреции ПТГ от концентрации кальция.

Действие ПТГ. При снижении уровня кальция в сыворотке паратгормон вызывает освобождение кальция из костей и усиление его реабсорбции почечными канальцами. Всасывание кальция в кишечнике стимулируется опосредованно благодаря образованию 1,25-дигидроксихолекальциферола. Действие ПТГ на кости имеет очень большое значение для быстрой регуляции уровня кальция в сыворотке. Действие ПТГ в клетке опосредовано через цАМФ. Образующийся в С-клетках щитовидной железы белковый гормон кальцитонин понижает концентрацию кальция в сыворотке. Его физиологическая роль у человека не совсем ясна, а значение в возникновении заболеваний у детей - предположительно.

Определение ПТГ. Радиоиммунологическое выявление паратгормона связано с техническими трудностями; производству антител и выбору стандартов препятствует дефицит препарата чистого человеческого паратгормона. Исследования с антителами против активных и неактивных фрагментов ПТГ показали, что у больных с аденомами околощитовидных желез биологически активный паратгормон составляет менее 15% выявляемого иммунологически (иммунореактивного) ПТГ (ИПТГ). Около 85% ИПТГ состоит из физиологически неактивных фрагментов (с концевыми карбоксильными группами). Несмотря на это, цифры ИПТГ хорошо коррелируют с общей активностью эпителиальных телец.

Эпителиальные тельца и ПТГ у новорожденных. В крови из пуповины уровень кальция повышен, а ИПТГ не определяется или же уровень его очень низок. У здоровых новорожденных в первые 2 дня жизни происходит снижение уровня кальция в плазме, в то время как содержание ИПТГ очень низкое или не определяется. Только спустя 48 ч у здоровых младенцев наступает параллельное повышение уровня как кальция плазмы, так и ИПТГ. Можно полагать, что эпителиальные тельца плода до рождения проявляют минимальную активность при условии нормального функционирования околощитовидных желез матери, а гомеостаз кальция обеспечивается транспортом через плацентарную мембрану.

Гипопаратиреоз новорожденного при гиперпаратиреозе матери. При аденоме околощитовидных желез у матери уровень кальция в сыворотке материнской крови постоянно повышен. Соответствующее повышение следует ожидать и у плода, что означает исчезновение основного стимула секреции паратгормона околощитовидными железами плода. В таком случае при постнатальном физиологическом снижении уровня кальция неактивные до этого эпителиальные тельца (как полагают) не способны обеспечить противорегулярный ответ. Возникающий в связи с этим недостаток ПТГ ведет к неонатальной гипокальциемии - основе для возникновения судорог новорожденного. Особенно следует помнить о клинически латентной аденоме околощитовидных желез у матери в случаях семейной неонатальной гипокальциемии.

Гипокальциемия новорожденных. Нарушения адаптационных возможностей эпителиальных телец возникают в первые недели жизни гипокальциемией с тетаническими судорогами. При различных формах гипопаратиреоза раннего детского возраста время появления первых симптомов имеет диагностическое значение.

У новорожденных с гипокальциемией (кальций сыворотки ниже 7,5 мг%) нарушения выявляются часто во время беременности или родов. У преждевременно родившихся детей и новорожденных с пренатальной дистрофией также отмечается более частое возникновение неонатальной гипокальциемии. Уровень ИПТГ у новорожденных с гипокальциемией неопределим или неадекватно низок.

Обычные дифференциально-диагностические критерии при судорогах у новорожденных здесь не излагаются. Если при гипокальциемии новорожденного тетания резистентна к внутривенному введению кальция, можно предполагать сопутствующий дефицит магния. Вначале применялось внутривенное введение глюконата кальция, дающее преходящий аффект, так как кальций быстро депонируется в костях или выводится почками, а целесообразность введения бычьего паратгормона или гипокальциемии новорожденных оспаривалась, хотя его положительно оценивал Свободин, который ссылался также на соответствующее сообщение Виссора.

Транзиторный врожденный идиопатический гипопаратиреоз. Выделить одну причину этого заболевания, пожалуй, нельзя. В первые 3 недели жизни у детей возникают церебральные судорожные припадки или другие проявления тетании с одновременной гипокальциемией и гиперфосфатемией. Заболевание проявляется спорадически, причем концентрация кальция в сыворотке в большинстве случаев значительно снижена, а фосфора - значительно повышена. Причиной заболевания считается слабость адаптационной функции почек в отношении выведения фосфатов, получаемых в избытке с коровьим молоком. Заболевание обстоятельно описано Фанкони на основании 8 собственных наблюдений, а также Балсаном на основании 11 наблюдений. Фанкони и соавторы указывают, что усиленная нагрузка на эпителиальные тельца в период новорожденности ведет к декомпенсации желез. Балсан и соавторы высказываются об этиологии более осторожно, предполагая, что у 4 наблюдаемых ими новорожденных может иметь место "чистый" транзиторный гипопаратиреоз, а у 7 - сочетанное проявление недостаточности эпителиальных телец и раннего D-гиповитаминоза.
 
Авторами предлагается введение вначале глюконата кальция внутривенно и препаратов кальция внутрь. Эта начальная терапия дополняется высокими дозами витамина D. В дальнейшем с 8-го дня следует начинать лечение витамином D3 или дигидротахистеролом. Длительное лечение бычьим паратгормоном рекомендовать не следует в связи с возможными иммунологическими реакциями.

Хронический гипопаратиреоз в сочетании с монилиазом и болезнью Аддисона. Этот иммунологический дефект, который наряду с другими проявлениями приводит к надпочечниковой недостаточности, обусловленной, очевидно, аутоиммунным процессом. Так как последующие проявления заболевания касаются прежде всего эндокринных органов, то возникает мысль о возможности аутоиммунного процесса, направленного против эндокринной "стволовой клетки". Чаще всего выявляется вовлеченность в процесс околощитовидных желез. Большая частота заболевания у лиц женского пола очевидна. Симптомы гипопаратиреоза могут на много лет предшествовать проявлению болезни Аддисона. Лечение надпочечниковой недостаточности может усилить паратиреопривную симптоматику.

Псевдогипопаратиреоз. Псевдогипопаратиреоз не является заболеванием околощитовидных желез и уровень ПТГ в плазме при этом заболевании повышен. Поскольку даже экзогенное введение ПТГ не приводит к коррекции пониженного уровня кальция и повышенного уровня фосфора, предполагают существование резистентности органов к гормону. Такое представление сравнимо с тем, которое касается патогенеза тестикулярной феминизации и синдрома резистентности к АКТГ. Симптомокомплекс этого семейного заболевания характеризуется единством и распознается легче, чем при гипопаратиреозе иного генеза. Рост всегда карликовый, а пропорции тела изменены в пользу верхнего сегмента тела. У больного круглое полное лицо и заметно укорочены кости пястья и плюсны (особенно III-V), а указательный палец часто длиннее среднего. Следующими характерными симптомами являются пахидермия и дебильность. Наследование происходит по доминантному типу. При отсутствии гипокальциемии и гиперфосфатемии, а также в случаях, когда выявляются не все другие симптомы псевдогипопаратиреоза, следует подумать о наличии у больного псевдопсевдогипопаратиреоза.

Первичный гиперпаратиреоз. Гиперфункция околощитовидных желез в детском возрасте встречается исключительно редко. При выявлении гиперкальциемии у ребенка следует подумать в первую очередь о существовании остеокластической опухоли или о метастазах в кости. Следующими причинами гиперкальциемии являются передозировка витамина D или повышенная чувствительность к витамину D при нормальной его дозировке. Гиперкальциемия может быть также следствием длительной иммобилизации. Новообразования легких или почек могут продуцировать пептид, обладающий паратгормоноподобным действием. Причиной первичного гиперпаратиреоза, помимо случаев специфического генеза у новорожденных, является прежде всего аденома околощитовидных желез, у 20% больных - диффузная гиперплазия всех 4 желез. Аденома, как и диффузный аденоматоз, может встречаться в отдельных семьях.

Вначале появляется костная симптоматика. Боль в костях с генерализированным остеопорозом и узурацией компактной части фаланг, крыша черепа, как будто изъеденная молью, и особенно исчезновение кортикальной части зубных альвеол указывают на остеолитический процесс.

Нейромышечная возбудимость снижена из-за гиперкальциемии и гипофосфатемии. Мышечная гипотония и слабость, а также желудочно-кишечные симптомы (головокружение, рвота и запор) свидетельствуют об изменении химизма крови. Согласно данным Бернульфа, у 35 из 38 детей с первичным гиперпаратиреозом содержания кальция сыворотки было 12 мг% и выше. Почечная симптоматика включает нефрокальциноз, нефролитиаз, почечную колику и гематурию; типичными симптомами являются также полиурия и полидипсия. Терапией выбора следует считать удаление аденомы или хирургическое лечение диффузного аденоматоза.

Вторичный гиперпаратиреоз. В картине многих заболеваний имеет место вторичная гиперфункция эпителиальных телец. Это компенсаторная гиперфункция, свидетельствующая о попытке организма устранить гипокальциемию, возникающую вследствие неэндокринных причин.

Вторичная гиперфункция околощитовидных желез выявляется прежде всего при:
 
а) хронических почечных заболеваниях с задержкой фосфатов (преуремия);

б) различных формах рахита, за исключением фосфатного диабета (при последнем функция эпителиальных телец существенно не нарушена) ;

в) мальабсорбции, что объясняется снижением всасывания жирорастворимого витамина D.

Третичным гиперпаратиреозом называют состояние, когда длительно существующая вторичная гиперфункция околощитовидных желез не исчезает после удаления причины, ее вызвавшей, и гиперпаратиреоз становится самостоятельным.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Вернер Блунк

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: