Приобретенная хроническая гемолитическая анемия, симптомы и лечение
Под этим названием объединяются заболевания, при которых наблюдается усиленный гемолиз в течение долгого времени, обычно многие годы. Наследственность не играет роли в их происхождении.
Впервые случаи гемолитической приобретенной анемии описаны Гайемом и Видалем.
Приобретенная гемолитическая анемия встречается и в детском возрасте, и у взрослых.
Этиология и патогенез. В большинстве случаев нельзя найти причину развития у данного человека этого заболевания. Считалось, что могут иметь значение такие хронические инфекции, как сифилис, малярия.
Прямых достаточных доказательств их этиологической роли нет. При этом заболевании встречается положительная реакция Вассермана. Обычно это неспецифическое связывание комплемента - ложная реакция Вассермана. В стране, где распространена малярия, - в Италии, такой авторитетный гематолог, как Феррата, считает эту форму гемолитической анемии чрезвычайно редкой. В смысле понимания патогенеза проявлений этого заболевания чрезвычайно показательны опыты Лути и Моллисона. Они переливали эритроциты больного приобретенной гемолитической анемией здоровому человеку. Перелитые эритроциты жили в крови столько же времени, сколько эритроциты реципиента. В том случае, когда они переливали эритроциты здорового человека страдающему данной формой анемии, эритроциты быстро разрушались. Таким образом, по их мнению, дело не в особых свойствах эритроцитов, а в вырабатываемых организмом особых веществах.
Ткани организма, главным образом селезенки, вырабатывают при неясных нам по большей части условиях аутоантитела - аутоагглютинины, аутогемолизины.
Кастл указывает на появление аутоагглютининов в крови. Эти агглютинины собирают эритроциты в кучки, отделяют их от плазмы. Такие эритроциты в дальнейшем легко гемолизируются в ряде случаев при участии селезенки. Методом фазоконтрастной микроскопии удалось визуально показать процессы агглютинации эритроцитов и их гемолиза, происходящие в крови подобных больных.
Иммунолизины могут повреждать эритроциты с последующим растворением их при участии комплемента.
Наблюдающийся в ряде случаев хороший терапевтический эффект от адренокортикотропного гормона при лечении приобретенной гемолитической анемии, может быть, зависит от снижения гиперплазии ретикуло-эндотелиальной ткани, уменьшения эритрофагоцитоза и уменьшения выработки антител. По этой же причине может быть успешной иногда и операция спленэктомии.
Адсорбированные эритроцитами антитела могут быть продемонстрированы при помощи реакции Кумбса. Эти антитела могут освобождаться из эритроцитов (при нагревании в течение 5 минут до 56° и в дальнейшем соединяться с нормальными клетками.
Гансен установил, что степень гемолиза коррелируется с количеством гаммаглобулина в сыворотке.
Реакция Кумбса. Как указано выше, эта реакция является одним из тестов наличия в сыворотке антител (агглютининов).
Эта реакция известна также как чувствительная антиглобулиновая проба. Она производится в двух вариантах.
Эритроциты испытуемого трижды отмывают солевым раствором и затем получают их 2% суспензию. Эта суспензия добавляется к сыворотке кролика, предварительно иммунизированного глобулинами человеческой сыворотки (одна капля взвеси эритроцитов и две капли сыворотки). Для доказательства того, что в этой сыворотке нет агглютининов, действующих на обычные эритроциты, она предварительно смешивается с А, В и О эритроцитами человека и не должна, как правило, давать агглютинации.
После инкубации при температуре 37° в течение получаса трижды отмытых эритроцитов и антиглобулиновой сыворотки при приобретенной гемолитической анемии иммунного происхождения наступает агглютинация, так как на поверхности эритроцитов фиксируются антитела.
Кроличья антиглобулиновая сыворотка особенно реагирует с подобными глобулинами, фиксированными на поверхности эритроцитов. Как уже указано выше, нормальные клетки к действию подобной сыворотки нечувствительны.
Проба, когда происходит взаимодействие между эритроцитами исследуемого больного и антиглобулиновой сывороткой, получила название прямой реакции Кумбса. Она, будучи положительной, свидетельствует, как указано, о наличии фиксированных на эритроцитах так называемых неполных антител, которые сами не могут вызвать агглютинации эритроцитов, но при соединении с антителами противоглобулиновой сыворотки реакция агглютинации наступает легко.
В тех случаях, когда антитела у больных людей не фиксированы на эритроцитах, а имеются в сыворотке, производится непрямая реакция Кумбса.
Для этого сыворотку больного смешивают с эритроцитами здорового человека, которые адсорбируют из сыворотки антитела; после этого они приобретают способность склеиваться антиглобулиновой сывороткой. Обычно к 0,1 мл отмытых эритроцитов донора добавляют 1 мл сыворотки больного и оставляют эту смесь стоять при комнатной температуре 30 минут. В дальнейшем выявление антител производится как при прямой реакции Кумбса.
Несмотря на большое значение образующихся антител для патогенеза гемолитических анемий, далеко не все анемии могут быть объяснены подобным образом. Уитби указывает, что он наблюдал случаи, когда удаление селезенки давало клинический эффект, хотя содержание гемолизинов при этом не снижалось. Наконец, наблюдаются случаи, когда наличие антител просто не имеет места.
В 1956 г. Ю. И. Лорие, М. А. Умнова и Л. И. Михайлова изучили вопрос о наличии антител методом Кумбса у 32 больных разными формами хронической гемолитической анемиий. У 9 из 10 больных врожденным сфероцитозом и у всех 8 больных болезнью Маркиафава-Микели прямая реакция Кумбса оказалась отрицательной. В то же время у 13 из 14 человек, страдавших приобретенной хронической гемолитической анемией, она была положительной, в том числе у 9 - резко положительной, когда агглютинация наступала уже в первые 10-20 секунд после прибавления антиглобулиновой сыворотки. Отрицательная реакция была лишь у одного больного, перенесшего спленэктомию и лечившегося адренокортикотропным гормоном. Непрямая реакция была положительна лишь у 6 больных. Хотя и имеется известная зависимость между интенсивностью гемолиза и выраженностью пробы Кумбса, последняя может оставаться положительной даже в период полной ремиссии. Это указывает на то, что антитела не являются единственной причиной, обусловливающей при этой форме анемии развитие гемолиза.
Патологическая анатомия. На секции находят увеличенную селезенку, богатую кровью, без признаков фиброадении. Со стороны печени отмечается повышенная деятельность купферовских клеток. Желчные капилляры несколько расширены, в них можно найти желчные тромбы.
Симптомы. Основным признаком этой группы заболеваний является малокровие гемолитического типа. Малокровие бывает то более, то менее выражено. Эритроциты неодинаковой величины с преобладанием мелких форм (микроцитоз), бледны (олигохромия). Это свойство эритроцитов иногда отличает их от эритроцитов при конституциональной гемолитической анемии, когда шаровидная форма эритроцитов придает интенсивную окраску их центру.
Обычно имеется желтуха, более или менее резко выраженная. Часто можно говорить только о желтушности кожи, слизистых, склер. Сыворотка крови окрашена в желтый цвет. Реакция ван ден Берга положительная, непрямая. Печень обычно увеличена и уплотнена. В некоторых случаях больные жалуются на резкие боли в правом подреберье, напоминающие приступы желчнокаменной болезни (реже, чем при врожденной форме). Селезенка увеличена.
В моче обычно определяется повышенное количество уробилина и уробилиногена, билирубина нет.
Со стороны крови, кроме указанной выше гипохромной анемии, может наблюдаться некоторая лейкопения и тромбопения. Осмотическая стойкость эритроцитов может быть понижена как выражение их неполноценности. Но здесь не наблюдается такого постоянства понижения осмотической стойкости, как при врожденной гемолитической болезни.
Течение заболевания длительное, волнообразное с периодическими ухудшениями. Во время периодов ухудшения может наблюдаться лихорадочная температура.
Диагноз ставится на основании наличия малокровия, желтушности, увеличения селезенки и печени. При исследовании крови обращается внимание на наличие гипохромной анемии.
Необходимо дифференцировать с гемолитической болезнью врожденного характера. Для последней специфична постоянно пониженная стойкость эритроцитов и характерный вид их в мазке (сфероциты без срединного побледнения). За последние годы важное значение приобрела реакция Кумбса.
Ретикулоцитоз наблюдается и при этой форме гемолитической анемии. Считается характерным, что здесь в противоположность врожденной форме гемолитической болезни никогда не бывает перевеса количества ретикулоцитов в периферической крови по сравнению с пунктатом костного мозга.
Лечение. В отличие от врожденной формы операция спленэктомии более чем в половине случаев является неэффективной. Иногда, однако, она дает хорошие результаты. Так как в послеоперационном периоде наблюдаются тромбозы, то требуется антикоагулянтная терапия. При наличии хронической инфекции необходимо энергичное специальное лечение (противомалярийное, противосифилитическое, ликвидация септических очагов). Надо, однако, отметить, что нередко это не оказывает эффекта.
Переливание крови, по нашему мнению, не показано, хотя Уитби и считает его возможным при особом подборе доноров. Переливание свежей плазмы в ряде случаев дает хорошие результаты. Однако начинать нужно с небольших доз (30-50 мл), доходя до 150-200 мл 1-2 раза в неделю. Дамешек, Дэвидсон, Гарднер обратили внимание на большую лечебную ценность адренокортикотропного гормона и кортизона при приобретенной гемолитической анемии, связанной с образованием антител. Уже после одной недели лечения они получали выраженный терапевтический эффект. Дамешек вводил своим больным до 300 ед. гормона в сутки (в разгар болезни). Вполне удовлетворительный эффект, по данным отечественных исследователей, был получен при дозах АКТГ от 40 до 120 ед. в сутки и 100-250 мг кортизона. В период ремиссии рекомендуется 20 ед. АКТГ и 25-50 мг кортизона (поддерживающие дозы) в сутки.
Надо считать, что в настоящее время терапия стероидными гормонами, включая метикортен (40 мг в сутки), должна применяться во всех случаях аутоиммунных гемолитических анемий. Ремиссия может наступить и при сохранившейся реакции Кумбса.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: М. Тушинский
Впервые случаи гемолитической приобретенной анемии описаны Гайемом и Видалем.
Приобретенная гемолитическая анемия встречается и в детском возрасте, и у взрослых.
Этиология и патогенез. В большинстве случаев нельзя найти причину развития у данного человека этого заболевания. Считалось, что могут иметь значение такие хронические инфекции, как сифилис, малярия.
Прямых достаточных доказательств их этиологической роли нет. При этом заболевании встречается положительная реакция Вассермана. Обычно это неспецифическое связывание комплемента - ложная реакция Вассермана. В стране, где распространена малярия, - в Италии, такой авторитетный гематолог, как Феррата, считает эту форму гемолитической анемии чрезвычайно редкой. В смысле понимания патогенеза проявлений этого заболевания чрезвычайно показательны опыты Лути и Моллисона. Они переливали эритроциты больного приобретенной гемолитической анемией здоровому человеку. Перелитые эритроциты жили в крови столько же времени, сколько эритроциты реципиента. В том случае, когда они переливали эритроциты здорового человека страдающему данной формой анемии, эритроциты быстро разрушались. Таким образом, по их мнению, дело не в особых свойствах эритроцитов, а в вырабатываемых организмом особых веществах.
Ткани организма, главным образом селезенки, вырабатывают при неясных нам по большей части условиях аутоантитела - аутоагглютинины, аутогемолизины.
Кастл указывает на появление аутоагглютининов в крови. Эти агглютинины собирают эритроциты в кучки, отделяют их от плазмы. Такие эритроциты в дальнейшем легко гемолизируются в ряде случаев при участии селезенки. Методом фазоконтрастной микроскопии удалось визуально показать процессы агглютинации эритроцитов и их гемолиза, происходящие в крови подобных больных.
Иммунолизины могут повреждать эритроциты с последующим растворением их при участии комплемента.
Наблюдающийся в ряде случаев хороший терапевтический эффект от адренокортикотропного гормона при лечении приобретенной гемолитической анемии, может быть, зависит от снижения гиперплазии ретикуло-эндотелиальной ткани, уменьшения эритрофагоцитоза и уменьшения выработки антител. По этой же причине может быть успешной иногда и операция спленэктомии.
Адсорбированные эритроцитами антитела могут быть продемонстрированы при помощи реакции Кумбса. Эти антитела могут освобождаться из эритроцитов (при нагревании в течение 5 минут до 56° и в дальнейшем соединяться с нормальными клетками.
Гансен установил, что степень гемолиза коррелируется с количеством гаммаглобулина в сыворотке.
Реакция Кумбса. Как указано выше, эта реакция является одним из тестов наличия в сыворотке антител (агглютининов).
Эта реакция известна также как чувствительная антиглобулиновая проба. Она производится в двух вариантах.
Эритроциты испытуемого трижды отмывают солевым раствором и затем получают их 2% суспензию. Эта суспензия добавляется к сыворотке кролика, предварительно иммунизированного глобулинами человеческой сыворотки (одна капля взвеси эритроцитов и две капли сыворотки). Для доказательства того, что в этой сыворотке нет агглютининов, действующих на обычные эритроциты, она предварительно смешивается с А, В и О эритроцитами человека и не должна, как правило, давать агглютинации.
После инкубации при температуре 37° в течение получаса трижды отмытых эритроцитов и антиглобулиновой сыворотки при приобретенной гемолитической анемии иммунного происхождения наступает агглютинация, так как на поверхности эритроцитов фиксируются антитела.
Кроличья антиглобулиновая сыворотка особенно реагирует с подобными глобулинами, фиксированными на поверхности эритроцитов. Как уже указано выше, нормальные клетки к действию подобной сыворотки нечувствительны.
Проба, когда происходит взаимодействие между эритроцитами исследуемого больного и антиглобулиновой сывороткой, получила название прямой реакции Кумбса. Она, будучи положительной, свидетельствует, как указано, о наличии фиксированных на эритроцитах так называемых неполных антител, которые сами не могут вызвать агглютинации эритроцитов, но при соединении с антителами противоглобулиновой сыворотки реакция агглютинации наступает легко.
В тех случаях, когда антитела у больных людей не фиксированы на эритроцитах, а имеются в сыворотке, производится непрямая реакция Кумбса.
Для этого сыворотку больного смешивают с эритроцитами здорового человека, которые адсорбируют из сыворотки антитела; после этого они приобретают способность склеиваться антиглобулиновой сывороткой. Обычно к 0,1 мл отмытых эритроцитов донора добавляют 1 мл сыворотки больного и оставляют эту смесь стоять при комнатной температуре 30 минут. В дальнейшем выявление антител производится как при прямой реакции Кумбса.
Несмотря на большое значение образующихся антител для патогенеза гемолитических анемий, далеко не все анемии могут быть объяснены подобным образом. Уитби указывает, что он наблюдал случаи, когда удаление селезенки давало клинический эффект, хотя содержание гемолизинов при этом не снижалось. Наконец, наблюдаются случаи, когда наличие антител просто не имеет места.
В 1956 г. Ю. И. Лорие, М. А. Умнова и Л. И. Михайлова изучили вопрос о наличии антител методом Кумбса у 32 больных разными формами хронической гемолитической анемиий. У 9 из 10 больных врожденным сфероцитозом и у всех 8 больных болезнью Маркиафава-Микели прямая реакция Кумбса оказалась отрицательной. В то же время у 13 из 14 человек, страдавших приобретенной хронической гемолитической анемией, она была положительной, в том числе у 9 - резко положительной, когда агглютинация наступала уже в первые 10-20 секунд после прибавления антиглобулиновой сыворотки. Отрицательная реакция была лишь у одного больного, перенесшего спленэктомию и лечившегося адренокортикотропным гормоном. Непрямая реакция была положительна лишь у 6 больных. Хотя и имеется известная зависимость между интенсивностью гемолиза и выраженностью пробы Кумбса, последняя может оставаться положительной даже в период полной ремиссии. Это указывает на то, что антитела не являются единственной причиной, обусловливающей при этой форме анемии развитие гемолиза.
Патологическая анатомия. На секции находят увеличенную селезенку, богатую кровью, без признаков фиброадении. Со стороны печени отмечается повышенная деятельность купферовских клеток. Желчные капилляры несколько расширены, в них можно найти желчные тромбы.
Симптомы. Основным признаком этой группы заболеваний является малокровие гемолитического типа. Малокровие бывает то более, то менее выражено. Эритроциты неодинаковой величины с преобладанием мелких форм (микроцитоз), бледны (олигохромия). Это свойство эритроцитов иногда отличает их от эритроцитов при конституциональной гемолитической анемии, когда шаровидная форма эритроцитов придает интенсивную окраску их центру.
Обычно имеется желтуха, более или менее резко выраженная. Часто можно говорить только о желтушности кожи, слизистых, склер. Сыворотка крови окрашена в желтый цвет. Реакция ван ден Берга положительная, непрямая. Печень обычно увеличена и уплотнена. В некоторых случаях больные жалуются на резкие боли в правом подреберье, напоминающие приступы желчнокаменной болезни (реже, чем при врожденной форме). Селезенка увеличена.
В моче обычно определяется повышенное количество уробилина и уробилиногена, билирубина нет.
Со стороны крови, кроме указанной выше гипохромной анемии, может наблюдаться некоторая лейкопения и тромбопения. Осмотическая стойкость эритроцитов может быть понижена как выражение их неполноценности. Но здесь не наблюдается такого постоянства понижения осмотической стойкости, как при врожденной гемолитической болезни.
Течение заболевания длительное, волнообразное с периодическими ухудшениями. Во время периодов ухудшения может наблюдаться лихорадочная температура.
Диагноз ставится на основании наличия малокровия, желтушности, увеличения селезенки и печени. При исследовании крови обращается внимание на наличие гипохромной анемии.
Необходимо дифференцировать с гемолитической болезнью врожденного характера. Для последней специфична постоянно пониженная стойкость эритроцитов и характерный вид их в мазке (сфероциты без срединного побледнения). За последние годы важное значение приобрела реакция Кумбса.
Ретикулоцитоз наблюдается и при этой форме гемолитической анемии. Считается характерным, что здесь в противоположность врожденной форме гемолитической болезни никогда не бывает перевеса количества ретикулоцитов в периферической крови по сравнению с пунктатом костного мозга.
Лечение. В отличие от врожденной формы операция спленэктомии более чем в половине случаев является неэффективной. Иногда, однако, она дает хорошие результаты. Так как в послеоперационном периоде наблюдаются тромбозы, то требуется антикоагулянтная терапия. При наличии хронической инфекции необходимо энергичное специальное лечение (противомалярийное, противосифилитическое, ликвидация септических очагов). Надо, однако, отметить, что нередко это не оказывает эффекта.
Переливание крови, по нашему мнению, не показано, хотя Уитби и считает его возможным при особом подборе доноров. Переливание свежей плазмы в ряде случаев дает хорошие результаты. Однако начинать нужно с небольших доз (30-50 мл), доходя до 150-200 мл 1-2 раза в неделю. Дамешек, Дэвидсон, Гарднер обратили внимание на большую лечебную ценность адренокортикотропного гормона и кортизона при приобретенной гемолитической анемии, связанной с образованием антител. Уже после одной недели лечения они получали выраженный терапевтический эффект. Дамешек вводил своим больным до 300 ед. гормона в сутки (в разгар болезни). Вполне удовлетворительный эффект, по данным отечественных исследователей, был получен при дозах АКТГ от 40 до 120 ед. в сутки и 100-250 мг кортизона. В период ремиссии рекомендуется 20 ед. АКТГ и 25-50 мг кортизона (поддерживающие дозы) в сутки.
Надо считать, что в настоящее время терапия стероидными гормонами, включая метикортен (40 мг в сутки), должна применяться во всех случаях аутоиммунных гемолитических анемий. Ремиссия может наступить и при сохранившейся реакции Кумбса.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: М. Тушинский