Тромбоцитопеническая пурпура, симптомы и лечение
Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) является заболеванием, характеризующимся периодическим появлением повторных мелких и крупных кожных и подкожных кровоизлияний и кровотечений из слизистых внутренних органов. Со стороны системы крови имеется: уменьшение количества тромбоцитов, удлинение времени кровотечения, нормальное время свертывания и отсутствие способности образовавшегося свертка крови, к ретракции.
Этиология и патогенез. Клиническую картину этого заболевания впервые описал Верльгоф в 1740 г. Однако уяснить происхождение этого заболевания удалось только после открытия кровяных пластинок. Бром и Краусс отметили малое количество пластинок крови при болезни Верльгофа. Гайем указал на отсутствие ретракции кровяного сгустка при этом заболевании, дал классическое описание клиники этого заболевания и связал явления геморрагического диатеза с недостаточным количеством тромбоцитов.
Говоря о патогенезе тромбоцитопении, Негели не без оснований указывал, что недостаток тромбоцитов, как и недостаток эритроцитов при анемиях, может быть обусловлен различными причинами или комплексом разных причин. Что касается значения наследственного предрасположения как этиологического фактора при тромбоцитопенической пурпуре, то есть данные, что во всех случаях тромбопении при тщательно собранном анамнезе можно найти указания на те или иные кровотечения у кровных родственников больных. Однако следует отметить, что семейные выраженные случаи этого заболевания (по нескольку в одной семье) описываются редко. Некоторые авторы указывают, что существуют семьи, в которых у всех членов имеется недостаточное количество тромбоцитов, "готовность" к проявлению геморрагического диатеза. Таким образом, по крайней мере в части случаев, нельзя отрицать наличия наследственного предрасположения к этому заболеванию.
У женщин появление приступов тромбоцитопении часто совпадает с предменструальным периодом. Обычное падение числа тромбоцитов перед наступлением менструации в этих случаях выражено более резко. Менструации более длительны, обильны и тягостны. Здесь проявляется роль яичников. О том же говорит и частое совпадение первых проявлений геморрагического диатеза с наступлением первых регул. Значение гормональных влияний сказывается также и в том, что женщин тромбоцитопения поражает приблизительно в 2 раза чаще, чем мужчин.
В этиологии тромбоцитопении могут иметь значение и психические переживания. По крайней мере проявление тромбоцитопении наблюдалось после нервных потрясений. Значение центральной нервной системы в генезе этого заболевания в отдельных случаях достаточно демонстративно. Геморрагическая высыпь очень часто располагается симметрично. Это можно объяснить только влияниями центрального характера. Напомним, что А. Д. Сперанскому при длительном раздражении области гипофиза удавалось получить стандартные по локализации и по характеру кровоизлияния.
"Готовность" к тромбоцитопении может проявиться под влиянием различных других факторов, влияющих на костный мозг. Тромбоцитопения может быть вызвана малярийным приступом. Работа на производстве, где употребляются миелотоксические вещества, т. е. вещества, вредно действующие на костный мозг (например, пары бензола), может выявить скрытую "готовность" к тромбоцитопении.
В анамнезе некоторых больных можно отметить тяжелое заболевание или алкоголизм родителей. Могут иметь значение дурные условия жизни и питания самого больного в период детства и отрочества.
Наконец, в генезе кровотечений при тромбоцитопенической пурпуре имеет значение состояние капилляров. Нарушается сократительная способность капилляров. Наступает падение их тонуса. Проницаемость капилляров и их стойкость заметно нарушены.
Отмеченный выше недостаток тромбоцитов в крови, т. е. тромбопения, есть, по выражению Франка, нить Ариадны, которая указывает путь к изучению патогенеза тромбоцитопенической пурпуры. Все характерные случаи этого заболевания протекают с резким падением числа тромбоцитов. Часто последние только с большим трудом можно найти в мазках крови, часто встречаются только единичные экземпляры. Устанавливается известный параллелизм между степенью проявлений геморрагического диатеза и количеством пластинок. Чем меньше их, тем резче выражены геморрагии. По данным Франка, при падении числа пластинок ниже 35 000 в 1 мм3 (критическое число) всякое нарушение целости капилляров или мелких вен вызывает значительное по силе и продолжительности кровотечение. При падении числа пластинок до 5000-1000 в 1 мм3 следует опасаться больших кровопотерь или даже смерти от кровотечений.
Но иногда при числе пластинок ниже 35 000 может и не быть кровотечений. Наоборот, при 40 000-60 000 и больше в 1 мм3 можно видеть выраженные проявления геморрагического диатеза.
Таким образом, падение числа пластинок является чрезвычайно важным и ведущим симптомом в патогенезе геморрагии. Но в нем нельзя видеть единственную причину заболевания.
Кроме падения числа тромбоцитов, имеет значение и функциональная их неполноценность. При тромбоцитопенической пурпуре мы встречаем гигантские формы пластинок с резко базофильным гиаломером. Костный мозг выпускает незрелые, функционально неполноценные тромбоциты.
Число мегакариоцитов при тромбопении обычно не уменьшено, чаще даже несколько увеличено. Но в мазках костного мозга выявляются, по мнению некоторых авторов, отклонения от нормы в их строении, вакуолизация, гиалинизация, обеднение азурофильной зернистостью. Франк в нормальном костном мозгу находил среди мегакариоцитов 75-90% их с вполне развитой азурофильной зернистостью. При тромбоцитопении их процент падает до 17.
Гейльмейер не нашел при тромбоцитопенической пурпуре в пунктате костного мозга увеличения числа мегакариоцитов, но число среди них клеток с образованными тромбоцитами было уменьшено: промегакариоцитов 1,9% (при норме 0,8%), мегакариоцитов без образования пластинок 82% (норма 58%), клеток, образующих пластинки, 3,1% (норма 26,5%), свободных ядер 13% (норма 15%). После спленэктомии наступило резчайшее увеличение числа мегакариоцитов. Через 3 недели состав костного мозга и крови стал нормальным.
Кинле установил при тромбоцитопенической пурпуре особый путь развития мегакариоцита из ретикулярных клеток (минуется стадия гемоцитобласта). После удаления селезенки восстанавливается нормальный путь тромбопоэза. По его мнению, имеется анатомическое, а отсюда и функциональное нарушение образования кровяных пластинок.
М. И. Аринкин находил при тромбоцитопенической пурпуре увеличение процентного содержания мегакариоцитов в стернальном пунктате по сравнению с нормой. Интересна аналогия, которую проводит М. И. Аринкин между морфологической картиной костного мозга при тромбоцитопениях и анемиях. Как при анемиях имеется гиперплазия эритробластической ткани, а процесс созревания эритроцитов заторможен, так и при тромбопениях количество мегакариоцитов значительно увеличено, а созревание их нарушено. В протоплазме мегакариоцитов и в их ядрах имеются дегенеративные изменения. Как и Кинле, М. И. Аринкин говорит о быстрой дифференциации ретикулоэндотелия в сторону мегакариоцитов. В ретикулярных клетках можно видеть накопление кровяных пластинок.
При тромбоцитопении нарушается созревание тромбоцитов.
Г. А. Алексеев не смог обнаружить в мегакариоцитах явления дегенерации и наиболее характерным для этого заболевания считает лишь нарушение отшнуровывания тромбоцитов, видимо, функционального характера.
Нарушение тромбоцитопоэза не является обычно стойким. Временами болезненный приступ обрывается, число тромбоцитов быстро увеличивается, явления геморрагического диатеза поразительно быстро исчезают. Создается впечатление, что исчезает какой-то фактор, тормозящий функцию костного мозга в этом отношении, и восстанавливается нормальная его работа.
Что касается происхождения нарушения образования тромбоцитов, то до настоящего времени существуют две теории: селезеночная (Кацнельсон) и костномозговая (Франк).
В 1917 г. пражский клиницист Кацнельсон направил свою больную тромбоцитопенией, страдавшую в течение 10 лет кровотечениями, на операцию для удаления селезенки. Операция дала блестящие результаты, и с тех пор довольно широко применяется. Кацнельсон исходил из мысли, что селезенка является местом усиленного разрушения пластинок. Кровотечения останавливаются при удалении селезенки уже во время операции. Через несколько часов после нее значительно увеличивается число пластинок. Сторонники костномозговой теории Франка, к которым в настоящее время принадлежит большинство исследователей, законно видят причину нарушенного тромбоцитопоэза не в усиленной тромбоцитолитической функции селезенки, а в первичном функциональном торможении нормального образования тромбоцитов в костном мозгу. Хороший эффект от спленэктомии можно объяснить тем, что удаление селезенки и уничтожение какого-то ее влияния возбуждающе действует на тромбоцитопоэз. Можно, следовательно, предположить, что в патогенезе тромбоцитопении имеет значение и тормозящее влияние селезенки на костный мозг. Этому, однако, противоречит тот факт, что других признаков "гиперспленизма" нет, не изменен эритро- и лейкопоэз (за исключением периода кровотечений и последующего промежутка времени). Гистологические исследования тоже не указывают на гиперфункцию селезенки.
Таким образом, трудно окончательно решить сейчас вопрос о том, почему же резко нарушается костномозговой тромбоцитопоэз. Объяснить тромбоцитопению при тромбоцитопенической пурпуре наличием специальных антител, агглютинирующих тромбоциты, можно лишь частично, так как антитела в этих случаях обнаруживаются далеко не всегда.
Что касается симптоматических тромбоцитопении, то известные исследования Харрингтона с сотрудниками, безусловно, позволяют считать, что часть этих тромбоцитопении связана с появлением различных антител. Не подлежит сомнению и выделение разных в серологическом отношении типов тромбоцитов.
Патологическая анатомия. Селезенка обычно несколько увеличена. Находят гиалиноз и склероз мелких селезеночных артерий. Структура отдельных участков селезеночной ткани изменена. Имеется разрастание соединительной ткани.
Часто отмечается наличие кист яичников (кистозное перерождение).
В костном мозгу, как указано, обнаруживается наличие большого процента мегакариоцитов с нарушенным отшнуровыванием пластинок.
Симптомы. Заболевание выражается в появлении кожных кровоизлияний то в виде мелких точек ("как блошиный укус"), то в виде более крупных пятен и кровоподтеков. Чрезвычайно характерно то, что пятна плоски и не сопровождаются никакими реактивными явлениями со стороны окружающих тканей (экссудативными явлениями, явлениями воспаления). Петехий расположены больше на сгибательных поверхностях конечностей. На ногах они появляются раньше. Петехий никогда не бывает на лице и на ладонях. Никогда не наблюдается изменений со стороны суставов - опухания их, кровоизлияний в их полость. Волосяные мешочки (в отличие от цинги) остаются свободными от поражений.
Со стороны слизистых отмечаются кровотечения из носа, десен, щек, кровоизлияния в конъюнктиву глаза. Важно наблюдение В. Д. Шервинского, отметившего, что кровоизлияния располагаются симметрично.
Бывают кровохарканья, кровавая рвота, кровавые испражнения, примесь крови в моче, кровоизлияния в сетчатку. У женщин особенно часто имеют место маточные кровотечения, иногда совпадающие с менструациями, иногда возникающие вне их. М. П. Кончаловский указывал, что при появлении маточных кровотечений кожа бледнеет, пятна почти исчезают.
Профузные маточные кровотечения у больной тромбоцитопенией вначале нередко приводят к гинекологу. Недостаточное знакомство с возможностью метроррагий в результате изменения состава крови, в частности вследствие тромбоцитопении, отвлекает мысль врача в неверном направлении. Он ищет местные причины со стороны матки, проводит лечение рентгеновыми лучами, стерилизацию. Но лишь исследование крови решает вопрос.
Кожные кровоизлияния легко образуются от ушибов, иногда ничтожных, не замечаемых больными, давления, уколов (уколы в палец для исследования крови), инъекций.
Укол, сделанный иглой Франка, длительно кровоточит (проба Дуке). Вместо обычных 3-5 минут кровь течет из ранки 10-15 минут и больше. Но бывает, хотя и редко, что время кровотечения оказывается в пределах нормы. Так, у 6 из 47 больных тромбоцитопенией, описанных Розенталем, время кровотечения было 2-3 минуты, несмотря на значительное падение числа пластинок (в 3 случаях ниже 10 000).
Постукивание перкуссионным молоточком по коже над костью (над лучевой, над грудиной) дает кровоподтек. Наблюдается положительный симптом Кончаловского-Румпель-Лееде.
В ответ на щипок пальцами исследующего также быстро возникает кровоизлияние. Выраженность всех этих симптомов геморрагического диатеза стоит в общем в прямой зависимости от степени уменьшения числа пластинок в крови.
Встречаются кровоизлияния на дне глаза, а также и мозговые.
Селезенка обычно несколько увеличена. Нередко она не прощупывается, увеличение ее определяется только перкуторно. Большие ее размеры не наблюдаются. В хронических случаях она плотна.
Лимфатические узлы в пределах нормы. Болезненности костей при постукивании нет. Со стороны других органов особых симптомов не отмечается. Изменения зависят от наличия и выраженности малокровия. При значительной потере крови больные бледны, без желтушного оттенка.
Температура, как правило, несколько повышена. В острых случаях она может быть повышена до высоко лихорадочных цифр.
Изменения крови. Со стороны эритроцитов изменения зависят от наличия и степени кровотечений. При отсутствии больших кровотечений количество эритроцитов и гемоглобина закономерных отклонений от нормы не дает. Повторные и обильные кровотечения вызывают анемию гипохромного характера. Количество эритроцитов может упасть до 3-2 и даже до 1 млн. Процент гемоглобина в этих случаях падает до 50-30-20. С прекращением приступа восстанавливается и нормальный состав крови. При повторении и учащении приступов могут наступить явления истощения костного мозга со стойким и значительным гипохромным малокровием.
Количество лейкоцитов обычно в пределах нормы. Во время приступов наблюдается увеличение числа нейтрофилов с некоторым сдвигом влево. В случаях истощения костного мозга наблюдается лейкопения с падением числа нейтрофилов.
Во время приступа тромбоцитопении количество тромбоцитов падает обычно ниже 40 000-30 000 в 1 мм3. В отдельных случаях только при тщательном просмотре окрашенного препарата можно найти единичные тромбоциты. Между рецидивами тромбопении количество тромбоцитов может быть близким к норме. При хронической форме болезни количество тромбоцитов стойко понижено, временами их число понижается еще более.
Быстрота свертываемости крови, выпущенной из сосуда, значительно не изменена. Сгусток крови при ее свертывании не сокращается. Плотность свертка зависит от числа пластинок. При недостатке их в сети выпавшего фибрина сверток получается рыхлый.
В костному мозгу обычно находят значительное, не уменьшенное количество мегакариоцитов наряду с резко выраженной тромбопенией на периферии. Мегакариоциты в большинстве случаев не отшнуровывают тромбоциты.
Как мы уже указывали, ряд исследователей выраженных дегенеративных изменений мегакариоцитарного аппарата отметить не смог.
Клинические формы болезни. Очень редко встречаются случаи тромбоцитопении, когда приступ развивается у вполне здорового до того человека. Внезапно появляется или петехиальная высыпь, или кровотечение, или то и другое вместе. При кровотечении больной обескровливается, процесс, казалось бы, неудержимо идет вперед. Но внезапно наступает поворот в течении заболевания: кровотечения обрываются, быстро исчезает сыпь. Иногда такой приступ больше никогда не повторяется. Это - острая тромбоцитопения.
В других случаях наступают возвраты болезни, отделенные периодами полного здоровья с нормальным составом тромбоцитов в количественном и качественном отношении. Это - рецидивирующая тромбоцитопения.
Наконец, при третьей форме отмечаются рецидивы тромбоцитопении, разделенные ремиссиями, во время которых не наступает восстановления нормального состава крови и можно обнаружить те или иные симптомы заболевания: удлинение времени кровотечения, синяк от небольшого удара, положительный феномен жгута по Кончаловскому. Это - хроническая тромбоцитопения.
Кроме этих форм, можно выделить формы, при которых симптомы, клинические и гематологические, не выражены, не полны. Это рудиментарные, стертые формы тромбоцитопенической болезни. При этом имеется наклонность к легкому, как будто беспричинному, образованию синяков, усиленным менструациям при сниженном количестве тромбоцитов в крови.
Течение. При острой и подострой форме тромбоцитопении приступ тянется несколько дней, иногда 2-3 недели. Такое же течение имеют и возвраты при рецидивирующих тромбоцитопениях. Эти возвраты могут быть разделены долгими промежутками времени - до 10-25 лет. Кроме того, они могут быть и частыми - по нескольку раз в течение года. При хронической тромбоцитопении больные и в период ремиссий не вполне трудоспособны.
Постоянные повторения кровотечений ослабляют больного и истощают костный мозг. Боязнь возврата кровотечений угнетающе действует на психику больного. Только лечение (спленэктомия) в большом числе случаев обрывает болезнь.
Выделение X. X. Владосом и Б. П. Шведским особой гипопластической формы тромбоцитопенической пурпуры, характеризующейся плохим прогнозом, прогрессирующей анемией, отсутствием эритробластической реакции, лейкопенией и резкой тромбоцитопенией, в настоящее время ряд авторов не считает правильным. По существу этот вариант должен быть отнесен к апластическим состояниям костного мозга с геморрагиями, а не к тромбоцитопенической пурпуре. Поэтому и спленэктомия здесь оказалась безуспешной.
Диагноз ставится на основании внезапно появляющейся геморрагической сыпи и иногда одновременно тех или иных кровотечений: маточных, желудочных, почечных, кишечных. Диагноз подкрепляется исследованием крови: резкое уменьшение или почти полное отсутствие пластинок в обычных мазках крови, уменьшение их числа при подсчете. Отсутствие ретракции сгустка, удлинение времени кровотечения, положительный симптом Кончаловского дополняют диагностику.
В дифференциально-диагностическом отношении важны заболевания, протекающие с геморрагической сыпью.
Часто тромбоцитопению принимают за цингу. При цинге в анамнезе в большинстве случаев есть указание на безвитаминное питание (отсутствие свежей зелени). Имеются другие явления цинги: разрыхленные кровоточащие десны, кровоизлияния в мышцы (особенно голеней и бедер). Со стороны десен отмечаются не только геморрагические, но и воспалительные явления.
При наличии цинги с поражением только кожи важно расположение мелких кровоизлияний соответственно волосяным мешочкам. В середине каждого кровоизлияния можно обнаружить волосок. В крови нормальное количество тромбоцитов.
Н. Ф. Филатов указывал, что при цинге за много дней до появления кровотечений развивается резкий упадок общего питания - "цинготное худосочие с общей слабостью, чрезвычайной утомляемостью. Кожа суха, легко шелушится".
При остром лейкозе поражает общая тяжесть состояния больного. Больной имеет септический вид. Обычно имеется некротическая ангина. Как правило, и при остром лейкозе имеется резкое падение числа тромбоцитов - до критического числа (35 000 в 1 мм3) и ниже. Тромбоциты патологически крупны. Исследование состава крови решает вопрос: при остром лейкозе имеются недифференцированные и малодифференцированные клетки. Кроме того, кровотечения при остром лейкозе происходят преимущественно из измененной язвенным стоматитом некротической слизистой полости рта. При тромбопении слизистые не изменены.
Злокачественная тромбоцитопения - панмиелофтиз - дает клинически ту же картину тяжелого сепсиса, что и острый лейкоз. Гематологически наряду с исчезновением тромбоцитов при панмиелофтизе наблюдается резкая анемия, лейкопения и почти полное отсутствие гранулоцитов (нейтрофилов, эозинофилов). Кровотечения здесь также происходят в первую очередь из измененной язвенным стоматитом слизистой полости рта.
При гемофилии характерны анамнестические указания на наследование. Заболевают только мужчины. Легко наступают спонтанные кровотечения. Часты кровоизлияния в суставы. Исследование крови обнаруживает нормальное количество тромбоцитов и нормальный их вид. Свертываемость крови замедлена.
Геморрагическая пурпура Шенлейн-Геноха характерна тем, что элементы сыпи приподняты над кожей, имеется реакция вокруг кровоизлияний. Одновременно отмечаются боли и воспалительные явления в суставах.
Кровотечения из вен пищевода с одновременной тромбоцитопенией наблюдаются при тромбозе селезеночной вены. Здесь характерно изолированное кровотечение при наличии значительного увеличения селезенки.
При септических процессах (затяжной септический эндокардит, менингококковый сепсис) может также наблюдаться петехиальная сыпь; кровотечения из слизистых обычно не бывает. Не бывает и кровоподтеков. Сыпь при сепсисе (например, при септическом эндокардите) мелка - с булавочную головку, розовая, иногда в центре петехий имеется белая точка. Для постановки диагноза важно наличие общей септической картины заболевания.
Прогноз. При подострой тромбопении, несмотря на грозный характер клинической картины, предсказание, как правило, благоприятно. Падение числа тромбоцитов и вместе с ним проявление геморрагического диатеза обычно внезапно прекращаются. Начинается выздоровление. Резкое уменьшение числа пластинок, резкая потеря крови оказываются достаточно сильным раздражителем костного мозга: восстанавливается тромбоцитопоэз, наступает выздоровление.
Как сказано, приступ тромбоцитопении может быть единичным, но могут быть и возвраты болезни. У нас нет достаточных критериев для того, чтобы предсказать повторение приступа. Возвраты протекают так же, как и первый приступ. Но может наступить истощение костного мозга. Смерть может быть результатом кровоизлияния в важный для жизни орган (например, головной мозг).
При хронической форме тромбоцитопении предсказание сомнительное (если не сделана спленэктомия).
Лечение тромбоцитопенической пурпуры. Из всех до настоящего времени имеющихся средств наиболее эффективным является операция спленэктомии. Эта операция безусловно показана во всех случаях, когда другими методами не удается добиться остановки тромбоцитопенических кровотечений. Она показана, конечно, больше при хроническом течении заболевания, чем при острой и подострой формах.
С того момента, когда П. А. Герцен и В. А. Шаак в 1924 году сделали первые спленэктомии по поводу болезни Верльгофа, накоплен обширный материал.
При отборе больных для операции необходимо исключить случаи панмиелофтиза, протекающего с геморрагиями, и выраженных гипопластических анемий.
В. А. Шаакс 1927 по 1938 г. оперировал 14 больных, из которых умерло 3. С 1938 по 1942 г. им же оперировано 6 человек, все с хорошим исходом.
По данным М. Д. Пациора, смертность составила 1,6% (один из 56 больных). С. И. Рабинович отмечает, что из 40 наблюдавшихся ею оперированных больных умер один.
После спленэктомии кровотечение обычно останавливается уже на операционном столе. Трудно сказать, является ли эта чрезвычайно быстрая остановка кровотечения только результатом нарастания числа тромбоцитов.
По данным С. И. Рабинович, число тромбоцитов в первые 2-12 часов у больных не нарастало, и лишь через 24 часа оно составляло в среднем 113 000 в 1 мм3 крови.
Прекращение кровотечения уже на операционном столе заставляет думать о возможности рефлекторных влияний от селезенки на проницаемость сосудов или другие сосудистые факторы, имеющие значение в феномене кровоточивости.
После спленэктомии наступает значительное клиническое улучшение, которое нередко может быть квалифицировано как выздоровление. Закономерно нарастает число тромбоцитов, исчезает симптом жгута, прекращаются кровотечения, нормализуется время кровотечения, восстанавливается ретракция кровяного сгустка. Содержание тромбоцитов после операции меняется. По данным С. И. Рабинович, максимум нарастания приходится на 5-10-е сутки с последующим падением к 20-му дню и новым подъемом через 5-6 месяцев.
Число функционирующих мегакариоцитов в костном мозгу уже через 24 часа возросло с 1,6 до 54%. Во время наибольшего подъема содержания тромбоцитов число мегакариоцитов в костном мозгу уменьшается.
Обычно наблюдается значительный послеоперационный нейтрофильный лейкоцитоз. В эритроцитах нередко появляются тельца Жолли.
Известны случаи, когда нарастание числа тромбоцитов идет очень медленно и достигает небольших сравнительно цифр. Бывают и такие случаи, когда увеличения числа тромбоцитов после операции не наблюдается. Но и в этих последних случаях обычно все-таки отмечается уменьшение кровоточивости.
При острых формах тромбоцитопении, при симптоматической тромбоцитопении спленэктомия пользы не приносит.
Винтроб сопоставил результаты хирургического и терапевтического лечения тромбоцитопенической пурпуры на основании 151 случая, из которых 61 относится к наблюдавшимся им самим. Он заключил, что во всех отношениях спленэктомия дает лучшие результаты.
При удалении селезенки при первом появлении тромбопенической пурпуры статистические данные говорят о выздоровлении в 76,5% случаев. При терапевтическом лечении выздоровление отмечено лишь в 17%.
Имеются случаи с последовательным наблюдением 15-20 лет после спленэктомии, когда эта операция дала прекрасный результат. Так, В. А. Шаак упоминает о подобном случае.
В 1932 г. он сделал спленэктомию 15-летнему слабому мальчику с резкой анемией и тромбоцитопенией (гемоглобина 34%, эритроцитов 2,5 млн., кровяные пластинки единичные, симптом Румпель-Лееде резко положительный). После операции при выписке пластинок 117 000, состояние хорошее, симптомы кровоточивости исчезли. Больной пробыл на фронте всю Великую Отечественную войну, перенес сыпной тиф. Через 20 лет после операции - это рослый, здоровый человек (гемоглобина 77%, эритроцитов 4,52 млн., лейкоцитов 6400, пластинок 234 000 в 1 мм3).
С. И. Рабинович проследила отдаленные результаты операции спленэктомии (от 1 года до 15 лет) у 38 больных. Хорошие результаты наблюдались у 29, удовлетворительные - у 3 и неудовлетворительные - у 6 человек. У 29 больных не было никаких проявлений геморрагического диатеза, в то время как у 3 изредка бывали незначительные кровоизлияния.
В период подготовки больных к операции с целью остановки кровотечения и повышения содержания гемоглобина переливают кровь и эритроцитарную массу. М. Д. Пациора рекомендует переливать 100-150 мл эритроцитарной массы через 1-3 дня капельным методом. Кровь переливают в количестве 150-300 мл с интервалами в 4-5 дней.
Переливание крови применяется не только в качестве предоперационной подготовки, но и самостоятельно. С целью остановки кровотечения употребляют меньшие дозы (100-150 мл).
В последнее время при тромбоцитопенической пурпуре с успехом начали применять тромбоцитарную массу. Переливания крови чередуют с переливаниями свежей плазмы (200-300 мл), содержащей тромбопластин.
При лечении больных широко используются обычные кровоостанавливающие средства общего действия (введение в вену 10-20 мл 10% раствора хлористого кальция), введение внутримышечно и внутривенно 3-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Назначается витамин К по 0,02 г 3 раза в день (впрочем, последний без особого эффекта), витамин Р (рутин) по 0,02 г 3 раза в день и цитрин по 0,05 г 3 раза в день.
Большое значение имеют местные кровоостанавливающие средства. Так, довольно широкое применение получила тампонада с 0,1% раствором адреналина (особенно при носовых кровотечениях). Хорошим кровоостанавливающим эффектом обладают тампоны, смоченные в свежей человеческой плазме или сыворотке.
Имеются в настоящее время и специальные препараты, изготовляемые из крови. Л. Г. Богомоловой предложена гемостатическая губка, которая в виде порошка или куска накладывается на кровоточащее место и пропитывается кровью, превращаясь в фибринную пленку. Гемостатическая губка может оставаться на месте кровотечения, так как в дальнейшем рассасывается. Мы неоднократно имели возможность убедиться в хороших гемостатических свойствах этого препарата.
Применяется для остановки кровотечения и тромбин (Б. А. Кудряшов), которым пропитывают тампоны (препарат нагревают до температуры 35-38°). Тампоны снимают через несколько часов или дней.
За последнее время делались попытки применения с лечебной целью адренокортикотропного гормона (100-120 единиц в сутки за 4 приема) и кортизона (75-300 мг). З. М. Волынский с сотрудниками продемонстрировал случай, когда введение адренокортикотропного гормона уменьшило массивные кровотечения и позволило через несколько дней подвергнуть больную операции спленэктомии. Число тромбоцитов под влиянием гормона не изменилось.
В случае анемизации больным показано лечение препаратами железа.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: М. Тушинский
Этиология и патогенез. Клиническую картину этого заболевания впервые описал Верльгоф в 1740 г. Однако уяснить происхождение этого заболевания удалось только после открытия кровяных пластинок. Бром и Краусс отметили малое количество пластинок крови при болезни Верльгофа. Гайем указал на отсутствие ретракции кровяного сгустка при этом заболевании, дал классическое описание клиники этого заболевания и связал явления геморрагического диатеза с недостаточным количеством тромбоцитов.
Говоря о патогенезе тромбоцитопении, Негели не без оснований указывал, что недостаток тромбоцитов, как и недостаток эритроцитов при анемиях, может быть обусловлен различными причинами или комплексом разных причин. Что касается значения наследственного предрасположения как этиологического фактора при тромбоцитопенической пурпуре, то есть данные, что во всех случаях тромбопении при тщательно собранном анамнезе можно найти указания на те или иные кровотечения у кровных родственников больных. Однако следует отметить, что семейные выраженные случаи этого заболевания (по нескольку в одной семье) описываются редко. Некоторые авторы указывают, что существуют семьи, в которых у всех членов имеется недостаточное количество тромбоцитов, "готовность" к проявлению геморрагического диатеза. Таким образом, по крайней мере в части случаев, нельзя отрицать наличия наследственного предрасположения к этому заболеванию.
У женщин появление приступов тромбоцитопении часто совпадает с предменструальным периодом. Обычное падение числа тромбоцитов перед наступлением менструации в этих случаях выражено более резко. Менструации более длительны, обильны и тягостны. Здесь проявляется роль яичников. О том же говорит и частое совпадение первых проявлений геморрагического диатеза с наступлением первых регул. Значение гормональных влияний сказывается также и в том, что женщин тромбоцитопения поражает приблизительно в 2 раза чаще, чем мужчин.
В этиологии тромбоцитопении могут иметь значение и психические переживания. По крайней мере проявление тромбоцитопении наблюдалось после нервных потрясений. Значение центральной нервной системы в генезе этого заболевания в отдельных случаях достаточно демонстративно. Геморрагическая высыпь очень часто располагается симметрично. Это можно объяснить только влияниями центрального характера. Напомним, что А. Д. Сперанскому при длительном раздражении области гипофиза удавалось получить стандартные по локализации и по характеру кровоизлияния.
"Готовность" к тромбоцитопении может проявиться под влиянием различных других факторов, влияющих на костный мозг. Тромбоцитопения может быть вызвана малярийным приступом. Работа на производстве, где употребляются миелотоксические вещества, т. е. вещества, вредно действующие на костный мозг (например, пары бензола), может выявить скрытую "готовность" к тромбоцитопении.
В анамнезе некоторых больных можно отметить тяжелое заболевание или алкоголизм родителей. Могут иметь значение дурные условия жизни и питания самого больного в период детства и отрочества.
Наконец, в генезе кровотечений при тромбоцитопенической пурпуре имеет значение состояние капилляров. Нарушается сократительная способность капилляров. Наступает падение их тонуса. Проницаемость капилляров и их стойкость заметно нарушены.
Отмеченный выше недостаток тромбоцитов в крови, т. е. тромбопения, есть, по выражению Франка, нить Ариадны, которая указывает путь к изучению патогенеза тромбоцитопенической пурпуры. Все характерные случаи этого заболевания протекают с резким падением числа тромбоцитов. Часто последние только с большим трудом можно найти в мазках крови, часто встречаются только единичные экземпляры. Устанавливается известный параллелизм между степенью проявлений геморрагического диатеза и количеством пластинок. Чем меньше их, тем резче выражены геморрагии. По данным Франка, при падении числа пластинок ниже 35 000 в 1 мм3 (критическое число) всякое нарушение целости капилляров или мелких вен вызывает значительное по силе и продолжительности кровотечение. При падении числа пластинок до 5000-1000 в 1 мм3 следует опасаться больших кровопотерь или даже смерти от кровотечений.
Но иногда при числе пластинок ниже 35 000 может и не быть кровотечений. Наоборот, при 40 000-60 000 и больше в 1 мм3 можно видеть выраженные проявления геморрагического диатеза.
Таким образом, падение числа пластинок является чрезвычайно важным и ведущим симптомом в патогенезе геморрагии. Но в нем нельзя видеть единственную причину заболевания.
Кроме падения числа тромбоцитов, имеет значение и функциональная их неполноценность. При тромбоцитопенической пурпуре мы встречаем гигантские формы пластинок с резко базофильным гиаломером. Костный мозг выпускает незрелые, функционально неполноценные тромбоциты.
Число мегакариоцитов при тромбопении обычно не уменьшено, чаще даже несколько увеличено. Но в мазках костного мозга выявляются, по мнению некоторых авторов, отклонения от нормы в их строении, вакуолизация, гиалинизация, обеднение азурофильной зернистостью. Франк в нормальном костном мозгу находил среди мегакариоцитов 75-90% их с вполне развитой азурофильной зернистостью. При тромбоцитопении их процент падает до 17.
Гейльмейер не нашел при тромбоцитопенической пурпуре в пунктате костного мозга увеличения числа мегакариоцитов, но число среди них клеток с образованными тромбоцитами было уменьшено: промегакариоцитов 1,9% (при норме 0,8%), мегакариоцитов без образования пластинок 82% (норма 58%), клеток, образующих пластинки, 3,1% (норма 26,5%), свободных ядер 13% (норма 15%). После спленэктомии наступило резчайшее увеличение числа мегакариоцитов. Через 3 недели состав костного мозга и крови стал нормальным.
Кинле установил при тромбоцитопенической пурпуре особый путь развития мегакариоцита из ретикулярных клеток (минуется стадия гемоцитобласта). После удаления селезенки восстанавливается нормальный путь тромбопоэза. По его мнению, имеется анатомическое, а отсюда и функциональное нарушение образования кровяных пластинок.
М. И. Аринкин находил при тромбоцитопенической пурпуре увеличение процентного содержания мегакариоцитов в стернальном пунктате по сравнению с нормой. Интересна аналогия, которую проводит М. И. Аринкин между морфологической картиной костного мозга при тромбоцитопениях и анемиях. Как при анемиях имеется гиперплазия эритробластической ткани, а процесс созревания эритроцитов заторможен, так и при тромбопениях количество мегакариоцитов значительно увеличено, а созревание их нарушено. В протоплазме мегакариоцитов и в их ядрах имеются дегенеративные изменения. Как и Кинле, М. И. Аринкин говорит о быстрой дифференциации ретикулоэндотелия в сторону мегакариоцитов. В ретикулярных клетках можно видеть накопление кровяных пластинок.
При тромбоцитопении нарушается созревание тромбоцитов.
Г. А. Алексеев не смог обнаружить в мегакариоцитах явления дегенерации и наиболее характерным для этого заболевания считает лишь нарушение отшнуровывания тромбоцитов, видимо, функционального характера.
Нарушение тромбоцитопоэза не является обычно стойким. Временами болезненный приступ обрывается, число тромбоцитов быстро увеличивается, явления геморрагического диатеза поразительно быстро исчезают. Создается впечатление, что исчезает какой-то фактор, тормозящий функцию костного мозга в этом отношении, и восстанавливается нормальная его работа.
Что касается происхождения нарушения образования тромбоцитов, то до настоящего времени существуют две теории: селезеночная (Кацнельсон) и костномозговая (Франк).
В 1917 г. пражский клиницист Кацнельсон направил свою больную тромбоцитопенией, страдавшую в течение 10 лет кровотечениями, на операцию для удаления селезенки. Операция дала блестящие результаты, и с тех пор довольно широко применяется. Кацнельсон исходил из мысли, что селезенка является местом усиленного разрушения пластинок. Кровотечения останавливаются при удалении селезенки уже во время операции. Через несколько часов после нее значительно увеличивается число пластинок. Сторонники костномозговой теории Франка, к которым в настоящее время принадлежит большинство исследователей, законно видят причину нарушенного тромбоцитопоэза не в усиленной тромбоцитолитической функции селезенки, а в первичном функциональном торможении нормального образования тромбоцитов в костном мозгу. Хороший эффект от спленэктомии можно объяснить тем, что удаление селезенки и уничтожение какого-то ее влияния возбуждающе действует на тромбоцитопоэз. Можно, следовательно, предположить, что в патогенезе тромбоцитопении имеет значение и тормозящее влияние селезенки на костный мозг. Этому, однако, противоречит тот факт, что других признаков "гиперспленизма" нет, не изменен эритро- и лейкопоэз (за исключением периода кровотечений и последующего промежутка времени). Гистологические исследования тоже не указывают на гиперфункцию селезенки.
Таким образом, трудно окончательно решить сейчас вопрос о том, почему же резко нарушается костномозговой тромбоцитопоэз. Объяснить тромбоцитопению при тромбоцитопенической пурпуре наличием специальных антител, агглютинирующих тромбоциты, можно лишь частично, так как антитела в этих случаях обнаруживаются далеко не всегда.
Что касается симптоматических тромбоцитопении, то известные исследования Харрингтона с сотрудниками, безусловно, позволяют считать, что часть этих тромбоцитопении связана с появлением различных антител. Не подлежит сомнению и выделение разных в серологическом отношении типов тромбоцитов.
Патологическая анатомия. Селезенка обычно несколько увеличена. Находят гиалиноз и склероз мелких селезеночных артерий. Структура отдельных участков селезеночной ткани изменена. Имеется разрастание соединительной ткани.
Часто отмечается наличие кист яичников (кистозное перерождение).
В костном мозгу, как указано, обнаруживается наличие большого процента мегакариоцитов с нарушенным отшнуровыванием пластинок.
Симптомы. Заболевание выражается в появлении кожных кровоизлияний то в виде мелких точек ("как блошиный укус"), то в виде более крупных пятен и кровоподтеков. Чрезвычайно характерно то, что пятна плоски и не сопровождаются никакими реактивными явлениями со стороны окружающих тканей (экссудативными явлениями, явлениями воспаления). Петехий расположены больше на сгибательных поверхностях конечностей. На ногах они появляются раньше. Петехий никогда не бывает на лице и на ладонях. Никогда не наблюдается изменений со стороны суставов - опухания их, кровоизлияний в их полость. Волосяные мешочки (в отличие от цинги) остаются свободными от поражений.
Со стороны слизистых отмечаются кровотечения из носа, десен, щек, кровоизлияния в конъюнктиву глаза. Важно наблюдение В. Д. Шервинского, отметившего, что кровоизлияния располагаются симметрично.
Бывают кровохарканья, кровавая рвота, кровавые испражнения, примесь крови в моче, кровоизлияния в сетчатку. У женщин особенно часто имеют место маточные кровотечения, иногда совпадающие с менструациями, иногда возникающие вне их. М. П. Кончаловский указывал, что при появлении маточных кровотечений кожа бледнеет, пятна почти исчезают.
Профузные маточные кровотечения у больной тромбоцитопенией вначале нередко приводят к гинекологу. Недостаточное знакомство с возможностью метроррагий в результате изменения состава крови, в частности вследствие тромбоцитопении, отвлекает мысль врача в неверном направлении. Он ищет местные причины со стороны матки, проводит лечение рентгеновыми лучами, стерилизацию. Но лишь исследование крови решает вопрос.
Кожные кровоизлияния легко образуются от ушибов, иногда ничтожных, не замечаемых больными, давления, уколов (уколы в палец для исследования крови), инъекций.
Укол, сделанный иглой Франка, длительно кровоточит (проба Дуке). Вместо обычных 3-5 минут кровь течет из ранки 10-15 минут и больше. Но бывает, хотя и редко, что время кровотечения оказывается в пределах нормы. Так, у 6 из 47 больных тромбоцитопенией, описанных Розенталем, время кровотечения было 2-3 минуты, несмотря на значительное падение числа пластинок (в 3 случаях ниже 10 000).
Постукивание перкуссионным молоточком по коже над костью (над лучевой, над грудиной) дает кровоподтек. Наблюдается положительный симптом Кончаловского-Румпель-Лееде.
В ответ на щипок пальцами исследующего также быстро возникает кровоизлияние. Выраженность всех этих симптомов геморрагического диатеза стоит в общем в прямой зависимости от степени уменьшения числа пластинок в крови.
Встречаются кровоизлияния на дне глаза, а также и мозговые.
Селезенка обычно несколько увеличена. Нередко она не прощупывается, увеличение ее определяется только перкуторно. Большие ее размеры не наблюдаются. В хронических случаях она плотна.
Лимфатические узлы в пределах нормы. Болезненности костей при постукивании нет. Со стороны других органов особых симптомов не отмечается. Изменения зависят от наличия и выраженности малокровия. При значительной потере крови больные бледны, без желтушного оттенка.
Температура, как правило, несколько повышена. В острых случаях она может быть повышена до высоко лихорадочных цифр.
Изменения крови. Со стороны эритроцитов изменения зависят от наличия и степени кровотечений. При отсутствии больших кровотечений количество эритроцитов и гемоглобина закономерных отклонений от нормы не дает. Повторные и обильные кровотечения вызывают анемию гипохромного характера. Количество эритроцитов может упасть до 3-2 и даже до 1 млн. Процент гемоглобина в этих случаях падает до 50-30-20. С прекращением приступа восстанавливается и нормальный состав крови. При повторении и учащении приступов могут наступить явления истощения костного мозга со стойким и значительным гипохромным малокровием.
Количество лейкоцитов обычно в пределах нормы. Во время приступов наблюдается увеличение числа нейтрофилов с некоторым сдвигом влево. В случаях истощения костного мозга наблюдается лейкопения с падением числа нейтрофилов.
Во время приступа тромбоцитопении количество тромбоцитов падает обычно ниже 40 000-30 000 в 1 мм3. В отдельных случаях только при тщательном просмотре окрашенного препарата можно найти единичные тромбоциты. Между рецидивами тромбопении количество тромбоцитов может быть близким к норме. При хронической форме болезни количество тромбоцитов стойко понижено, временами их число понижается еще более.
Быстрота свертываемости крови, выпущенной из сосуда, значительно не изменена. Сгусток крови при ее свертывании не сокращается. Плотность свертка зависит от числа пластинок. При недостатке их в сети выпавшего фибрина сверток получается рыхлый.
В костному мозгу обычно находят значительное, не уменьшенное количество мегакариоцитов наряду с резко выраженной тромбопенией на периферии. Мегакариоциты в большинстве случаев не отшнуровывают тромбоциты.
Как мы уже указывали, ряд исследователей выраженных дегенеративных изменений мегакариоцитарного аппарата отметить не смог.
Клинические формы болезни. Очень редко встречаются случаи тромбоцитопении, когда приступ развивается у вполне здорового до того человека. Внезапно появляется или петехиальная высыпь, или кровотечение, или то и другое вместе. При кровотечении больной обескровливается, процесс, казалось бы, неудержимо идет вперед. Но внезапно наступает поворот в течении заболевания: кровотечения обрываются, быстро исчезает сыпь. Иногда такой приступ больше никогда не повторяется. Это - острая тромбоцитопения.
В других случаях наступают возвраты болезни, отделенные периодами полного здоровья с нормальным составом тромбоцитов в количественном и качественном отношении. Это - рецидивирующая тромбоцитопения.
Наконец, при третьей форме отмечаются рецидивы тромбоцитопении, разделенные ремиссиями, во время которых не наступает восстановления нормального состава крови и можно обнаружить те или иные симптомы заболевания: удлинение времени кровотечения, синяк от небольшого удара, положительный феномен жгута по Кончаловскому. Это - хроническая тромбоцитопения.
Кроме этих форм, можно выделить формы, при которых симптомы, клинические и гематологические, не выражены, не полны. Это рудиментарные, стертые формы тромбоцитопенической болезни. При этом имеется наклонность к легкому, как будто беспричинному, образованию синяков, усиленным менструациям при сниженном количестве тромбоцитов в крови.
Течение. При острой и подострой форме тромбоцитопении приступ тянется несколько дней, иногда 2-3 недели. Такое же течение имеют и возвраты при рецидивирующих тромбоцитопениях. Эти возвраты могут быть разделены долгими промежутками времени - до 10-25 лет. Кроме того, они могут быть и частыми - по нескольку раз в течение года. При хронической тромбоцитопении больные и в период ремиссий не вполне трудоспособны.
Постоянные повторения кровотечений ослабляют больного и истощают костный мозг. Боязнь возврата кровотечений угнетающе действует на психику больного. Только лечение (спленэктомия) в большом числе случаев обрывает болезнь.
Выделение X. X. Владосом и Б. П. Шведским особой гипопластической формы тромбоцитопенической пурпуры, характеризующейся плохим прогнозом, прогрессирующей анемией, отсутствием эритробластической реакции, лейкопенией и резкой тромбоцитопенией, в настоящее время ряд авторов не считает правильным. По существу этот вариант должен быть отнесен к апластическим состояниям костного мозга с геморрагиями, а не к тромбоцитопенической пурпуре. Поэтому и спленэктомия здесь оказалась безуспешной.
Диагноз ставится на основании внезапно появляющейся геморрагической сыпи и иногда одновременно тех или иных кровотечений: маточных, желудочных, почечных, кишечных. Диагноз подкрепляется исследованием крови: резкое уменьшение или почти полное отсутствие пластинок в обычных мазках крови, уменьшение их числа при подсчете. Отсутствие ретракции сгустка, удлинение времени кровотечения, положительный симптом Кончаловского дополняют диагностику.
В дифференциально-диагностическом отношении важны заболевания, протекающие с геморрагической сыпью.
Часто тромбоцитопению принимают за цингу. При цинге в анамнезе в большинстве случаев есть указание на безвитаминное питание (отсутствие свежей зелени). Имеются другие явления цинги: разрыхленные кровоточащие десны, кровоизлияния в мышцы (особенно голеней и бедер). Со стороны десен отмечаются не только геморрагические, но и воспалительные явления.
При наличии цинги с поражением только кожи важно расположение мелких кровоизлияний соответственно волосяным мешочкам. В середине каждого кровоизлияния можно обнаружить волосок. В крови нормальное количество тромбоцитов.
Н. Ф. Филатов указывал, что при цинге за много дней до появления кровотечений развивается резкий упадок общего питания - "цинготное худосочие с общей слабостью, чрезвычайной утомляемостью. Кожа суха, легко шелушится".
При остром лейкозе поражает общая тяжесть состояния больного. Больной имеет септический вид. Обычно имеется некротическая ангина. Как правило, и при остром лейкозе имеется резкое падение числа тромбоцитов - до критического числа (35 000 в 1 мм3) и ниже. Тромбоциты патологически крупны. Исследование состава крови решает вопрос: при остром лейкозе имеются недифференцированные и малодифференцированные клетки. Кроме того, кровотечения при остром лейкозе происходят преимущественно из измененной язвенным стоматитом некротической слизистой полости рта. При тромбопении слизистые не изменены.
Злокачественная тромбоцитопения - панмиелофтиз - дает клинически ту же картину тяжелого сепсиса, что и острый лейкоз. Гематологически наряду с исчезновением тромбоцитов при панмиелофтизе наблюдается резкая анемия, лейкопения и почти полное отсутствие гранулоцитов (нейтрофилов, эозинофилов). Кровотечения здесь также происходят в первую очередь из измененной язвенным стоматитом слизистой полости рта.
При гемофилии характерны анамнестические указания на наследование. Заболевают только мужчины. Легко наступают спонтанные кровотечения. Часты кровоизлияния в суставы. Исследование крови обнаруживает нормальное количество тромбоцитов и нормальный их вид. Свертываемость крови замедлена.
Геморрагическая пурпура Шенлейн-Геноха характерна тем, что элементы сыпи приподняты над кожей, имеется реакция вокруг кровоизлияний. Одновременно отмечаются боли и воспалительные явления в суставах.
Кровотечения из вен пищевода с одновременной тромбоцитопенией наблюдаются при тромбозе селезеночной вены. Здесь характерно изолированное кровотечение при наличии значительного увеличения селезенки.
При септических процессах (затяжной септический эндокардит, менингококковый сепсис) может также наблюдаться петехиальная сыпь; кровотечения из слизистых обычно не бывает. Не бывает и кровоподтеков. Сыпь при сепсисе (например, при септическом эндокардите) мелка - с булавочную головку, розовая, иногда в центре петехий имеется белая точка. Для постановки диагноза важно наличие общей септической картины заболевания.
Прогноз. При подострой тромбопении, несмотря на грозный характер клинической картины, предсказание, как правило, благоприятно. Падение числа тромбоцитов и вместе с ним проявление геморрагического диатеза обычно внезапно прекращаются. Начинается выздоровление. Резкое уменьшение числа пластинок, резкая потеря крови оказываются достаточно сильным раздражителем костного мозга: восстанавливается тромбоцитопоэз, наступает выздоровление.
Как сказано, приступ тромбоцитопении может быть единичным, но могут быть и возвраты болезни. У нас нет достаточных критериев для того, чтобы предсказать повторение приступа. Возвраты протекают так же, как и первый приступ. Но может наступить истощение костного мозга. Смерть может быть результатом кровоизлияния в важный для жизни орган (например, головной мозг).
При хронической форме тромбоцитопении предсказание сомнительное (если не сделана спленэктомия).
Лечение тромбоцитопенической пурпуры. Из всех до настоящего времени имеющихся средств наиболее эффективным является операция спленэктомии. Эта операция безусловно показана во всех случаях, когда другими методами не удается добиться остановки тромбоцитопенических кровотечений. Она показана, конечно, больше при хроническом течении заболевания, чем при острой и подострой формах.
С того момента, когда П. А. Герцен и В. А. Шаак в 1924 году сделали первые спленэктомии по поводу болезни Верльгофа, накоплен обширный материал.
При отборе больных для операции необходимо исключить случаи панмиелофтиза, протекающего с геморрагиями, и выраженных гипопластических анемий.
В. А. Шаакс 1927 по 1938 г. оперировал 14 больных, из которых умерло 3. С 1938 по 1942 г. им же оперировано 6 человек, все с хорошим исходом.
По данным М. Д. Пациора, смертность составила 1,6% (один из 56 больных). С. И. Рабинович отмечает, что из 40 наблюдавшихся ею оперированных больных умер один.
После спленэктомии кровотечение обычно останавливается уже на операционном столе. Трудно сказать, является ли эта чрезвычайно быстрая остановка кровотечения только результатом нарастания числа тромбоцитов.
По данным С. И. Рабинович, число тромбоцитов в первые 2-12 часов у больных не нарастало, и лишь через 24 часа оно составляло в среднем 113 000 в 1 мм3 крови.
Прекращение кровотечения уже на операционном столе заставляет думать о возможности рефлекторных влияний от селезенки на проницаемость сосудов или другие сосудистые факторы, имеющие значение в феномене кровоточивости.
После спленэктомии наступает значительное клиническое улучшение, которое нередко может быть квалифицировано как выздоровление. Закономерно нарастает число тромбоцитов, исчезает симптом жгута, прекращаются кровотечения, нормализуется время кровотечения, восстанавливается ретракция кровяного сгустка. Содержание тромбоцитов после операции меняется. По данным С. И. Рабинович, максимум нарастания приходится на 5-10-е сутки с последующим падением к 20-му дню и новым подъемом через 5-6 месяцев.
Число функционирующих мегакариоцитов в костном мозгу уже через 24 часа возросло с 1,6 до 54%. Во время наибольшего подъема содержания тромбоцитов число мегакариоцитов в костном мозгу уменьшается.
Обычно наблюдается значительный послеоперационный нейтрофильный лейкоцитоз. В эритроцитах нередко появляются тельца Жолли.
Известны случаи, когда нарастание числа тромбоцитов идет очень медленно и достигает небольших сравнительно цифр. Бывают и такие случаи, когда увеличения числа тромбоцитов после операции не наблюдается. Но и в этих последних случаях обычно все-таки отмечается уменьшение кровоточивости.
При острых формах тромбоцитопении, при симптоматической тромбоцитопении спленэктомия пользы не приносит.
Винтроб сопоставил результаты хирургического и терапевтического лечения тромбоцитопенической пурпуры на основании 151 случая, из которых 61 относится к наблюдавшимся им самим. Он заключил, что во всех отношениях спленэктомия дает лучшие результаты.
При удалении селезенки при первом появлении тромбопенической пурпуры статистические данные говорят о выздоровлении в 76,5% случаев. При терапевтическом лечении выздоровление отмечено лишь в 17%.
Имеются случаи с последовательным наблюдением 15-20 лет после спленэктомии, когда эта операция дала прекрасный результат. Так, В. А. Шаак упоминает о подобном случае.
В 1932 г. он сделал спленэктомию 15-летнему слабому мальчику с резкой анемией и тромбоцитопенией (гемоглобина 34%, эритроцитов 2,5 млн., кровяные пластинки единичные, симптом Румпель-Лееде резко положительный). После операции при выписке пластинок 117 000, состояние хорошее, симптомы кровоточивости исчезли. Больной пробыл на фронте всю Великую Отечественную войну, перенес сыпной тиф. Через 20 лет после операции - это рослый, здоровый человек (гемоглобина 77%, эритроцитов 4,52 млн., лейкоцитов 6400, пластинок 234 000 в 1 мм3).
С. И. Рабинович проследила отдаленные результаты операции спленэктомии (от 1 года до 15 лет) у 38 больных. Хорошие результаты наблюдались у 29, удовлетворительные - у 3 и неудовлетворительные - у 6 человек. У 29 больных не было никаких проявлений геморрагического диатеза, в то время как у 3 изредка бывали незначительные кровоизлияния.
В период подготовки больных к операции с целью остановки кровотечения и повышения содержания гемоглобина переливают кровь и эритроцитарную массу. М. Д. Пациора рекомендует переливать 100-150 мл эритроцитарной массы через 1-3 дня капельным методом. Кровь переливают в количестве 150-300 мл с интервалами в 4-5 дней.
Переливание крови применяется не только в качестве предоперационной подготовки, но и самостоятельно. С целью остановки кровотечения употребляют меньшие дозы (100-150 мл).
В последнее время при тромбоцитопенической пурпуре с успехом начали применять тромбоцитарную массу. Переливания крови чередуют с переливаниями свежей плазмы (200-300 мл), содержащей тромбопластин.
При лечении больных широко используются обычные кровоостанавливающие средства общего действия (введение в вену 10-20 мл 10% раствора хлористого кальция), введение внутримышечно и внутривенно 3-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. Назначается витамин К по 0,02 г 3 раза в день (впрочем, последний без особого эффекта), витамин Р (рутин) по 0,02 г 3 раза в день и цитрин по 0,05 г 3 раза в день.
Большое значение имеют местные кровоостанавливающие средства. Так, довольно широкое применение получила тампонада с 0,1% раствором адреналина (особенно при носовых кровотечениях). Хорошим кровоостанавливающим эффектом обладают тампоны, смоченные в свежей человеческой плазме или сыворотке.
Имеются в настоящее время и специальные препараты, изготовляемые из крови. Л. Г. Богомоловой предложена гемостатическая губка, которая в виде порошка или куска накладывается на кровоточащее место и пропитывается кровью, превращаясь в фибринную пленку. Гемостатическая губка может оставаться на месте кровотечения, так как в дальнейшем рассасывается. Мы неоднократно имели возможность убедиться в хороших гемостатических свойствах этого препарата.
Применяется для остановки кровотечения и тромбин (Б. А. Кудряшов), которым пропитывают тампоны (препарат нагревают до температуры 35-38°). Тампоны снимают через несколько часов или дней.
За последнее время делались попытки применения с лечебной целью адренокортикотропного гормона (100-120 единиц в сутки за 4 приема) и кортизона (75-300 мг). З. М. Волынский с сотрудниками продемонстрировал случай, когда введение адренокортикотропного гормона уменьшило массивные кровотечения и позволило через несколько дней подвергнуть больную операции спленэктомии. Число тромбоцитов под влиянием гормона не изменилось.
В случае анемизации больным показано лечение препаратами железа.
Женский журнал www.BlackPantera.ru: М. Тушинский