Диабетическая кома, лечение комы


Диабетическая, ацетонемическая или гипергликемическая, кома при сахарном диабете является опасным осложнением. В доинсулиновый период развитие диабетической комы приводило больного к гибели.

По данным М. М. Бубновой и М. И. Мартыновой, диабетическая кома у детей при сахарном диабете - нередкое явление. Из 140 больных сахарным диабетом детей у 42 развивалась кома, причем у многих из них по 2 и даже по 3 раза.

Возникновению диабетической комы способствуют нарушение кислотно-щелочного равновесия и повышение уровня кетоновых тел в крови. В свою очередь нарушение обмена веществ влечет за собой такой резкий ацидоз, что регуляторные механизмы уже не обеспечивают нейтрализации кислых радикалов. При диабетической коме в печени происходит усиленное образование кетоновых тел из поступающих сюда из жировых депо жирных кислот, а также вследствие резкого ослабления синтеза этих кислот. Известно, что углеводы играют большую роль в синтезе жирных кислот, участвуют в сохранении энергетического баланса и вырабатывают ацетилкоэнзим А, образование которого при диабетической коме очень ослаблено.

Из кетоновых тел наиболее токсическое влияние на организм оказывает Бета-оксимасляная кислота, содержание которой в крови при диабетической коме сильно увеличивается. Определенное значение в происхождении диабетической комы имеет и гипергликемия, обычно резко выраженная, а также крайнее обеднение тканей организма калием, который интенсивно выводится из организма. Отмечаются резкие потери фосфора, кальция, азота, аммиака, натрия, хлора. Много хлоридов теряется со рвотой. Наблюдается потеря жидкостей, вследствие чего сгущается кровь и резко ослабевает деятельность сердца. Наступает снижение функции почек, что проявляется в ослаблении клубочковой фильтрации.

В результате нарушения использования глюкозы корой головного мозга развивается углеводное и кислородное голодание, что ведет к потере сознания. Нарастающая при коме гипокалиемия приводит к ослаблению мышечной системы и даже к параличу дыхательной мускулатуры.

С. Г. Генес, подробно изучивший изменение обмена при диабетической коме, считает, что все же главным фактором в ее развитии является высокая концентрация кетоновых тел. Именно гиперкетонемия вызывает гипервентиляцию, потерю с мочой натрия, калия, фосфора, хлоридов, нарушение клеточного механизма, переноса ионов, снижение внутриклеточной концентрации водородных ионов (рН), усиление мобилизации минеральных элементов в костной ткани, а также влияет на функцию почек.

Течение диабетической комы имеет определенные периоды. Некоторые авторы выделяют пять стадий диабетической комы: очень легкую, легкую, среднетяжелую, очень тяжелую и терминальную - с характерными для каждой из них клиническими признаками.

Врачу надо иметь ясное представление о самых ранних проявлениях диабетической комы и о том, как можно быстрее и правильнее помочь больному.

Прекоматозное состояние характеризуется прежде всего нарушением компенсации: увеличивается жажда, повышается диурез, больной ребенок, ранее активный, становится вялым, даже несколько безразличным к окружающему, появляются сонливость, слабость и головная боль, заметно снижается аппетит, позднее может быть легкая тошнота, рвота. При исследовании мочи обнаруживают положительную реакцию на ацетон, повышается кетоз.

Все эти признаки или наличие только некоторых из них заставляют предполагать о надвигающейся опасности развития диабетической комы. Прекоматозное состояние требует срочных мер, иначе развивается диабетическая кома.

Коматозное состояние

Если не приняты должные меры, вслед за появлением прекоматозного состояния развивается диабетическая кома: пульс учащается, наблюдаются расстройства дыхания, учащается рвота. Важным признаком является дегидратация - сухость кожных покровов, слизистых оболочек. Дегидратация вызывает довольно быструю потерю веса. Характерно появление яркого "диабетического румянца", располагающегося на щеках, подбородке, лбу и даже в области надбровных дуг.

При диабетической коме всегда появляется запах ацетона изо рта, снижаются кожные и сухожильные рефлексы, отмечается сужение зрачков, а также гипотония глазных яблок.

Важно знать, что при диабетической коме сознание угасает медленно: вначале развивается постепенно усиливающаяся вялость, нарастает сонливость, и больной постепенно впадает в коматозное состояние.

Нередко развиваются псевдоперитонеальные явления - резкие боли в животе, тошнота, рвота, печень обычно значительно увеличивается. Появляются признаки расстройства сердечно-сосудистой системы - тахикардия, приглушение тонов сердца, систолический шум. Нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы может нарастать, что приводит даже к коллапсу.

М. М. Бубнова и М. И. Мартынова отмечают, что описанный впервые А. Я. Альтгаузеном и Е. М. Соркиным так называемый гематоренальный синдром наблюдается при диабетической коме не так уже редко. Он заключается в сдвиге влево формулы белой крови и в появлении небольшой альбуминурии. В центрифугате мочи находят лейкоциты, эритроциты и цилиндры.

Гликозурия и гипергликемия при диабетической коме, как мы уже отмечали выше,- постоянные ее признаки. Гипергликемия может доходить даже до 2000 мг%. Резко повышенный уровень сахара крови - плохой прогностический признак.

Диабетическая кома может развиться при нарушении клубочковой фильтрации и при отсутствии гликозурии, а также при эксикозе. Приводятся случаи развития диабетической комы при нормальном содержании кетоновых тел в моче, но при нарушении функции печени.

Лечение диабетической комы

При наступлении прекоматозного состояния необходимо срочно госпитализировать больного, выделить ему индивидуальный сестринский пост, а самое главное, как можно быстрее обеспечить введение инсулина. М. М. Бубнова и М. И. Мартынова рекомендуют вводить в первую инъекцию не более 20-15 единиц инсулина детям школьного возраста и 15-10 единиц детям дошкольного возраста. Затем дозу инсулина снижают и последнюю вводят с учетом содержания сахара в моче и в крови и других показателей. Если вследствие анурии мочу исследовать не удастся, необходимо получить ее катетером.

В своих последних работах М. М. Бубнова и М. И. Мартынова советуют делать инъекции инсулина каждые 1-2 часа в течение первых 6 часов в малых дозах - по 5-10 единиц, и лишь по мере улучшения состояния больного увеличивать интервалы между инъекциями. Средняя доза инсулина, необходимая для выведения из диабетической комы, колеблется от 30 до 80 единиц, для выведения из прекоматозного состояния - от 14 до 60 единиц.

Важнейшей мерой является также борьба с обезвоживанием организма и ацидозом. Целесообразно ввести 200-400 мл физиологического раствора внутривенно, а затем обеспечить внутривенное капельное вливание его из расчета до 1000 мл детям младшего возраста и от 1500 до 2000 мл детям школьного возраста.

В тяжелых случаях приходится прибегать к внутривенному введению плазмы. Вполне целесообразно во вводимый ребенку физиологический раствор добавить 5% раствор глюкозы или дать сладкий чай, щелочные минеральные воды, фруктовые соки и т. д. Введение концентрированной глюкозы (40%) в настоящее время применяется реже.
 
Как мы уже указывали, при диабетической коме наблюдаются нарушения сердечно-сосудистой системы, поэтому вполне оправдано назначение сердечных. Но мы не считаем целесообразным, как предлагает ряд авторов, применять антибиотики во всех случаях диабетической комы. Антибиотики могут быть рекомендованы лишь при подозрении на гнойные инфекции и при других соответствующих показаниях. Необходимо вводить достаточное количество витаминов, особенно B1 и В2, аскорбиновой кислоты.

После прекращения коматозного состояния, когда больной ребенок может уже сам есть и пить, в диету следует ввести липотропные вещества. Их много содержится в обезжиренном твороге, овсяной и рисовой каше, треске. Необходимо назначить липокаин и метионин.
Постепенно ребенок должен быть переведен на физиологическую диету, однако жиры следует ограничить.

При лечении диабетической комы всегда надо помнить о возможном возникновении во время инсулинотерапии гипогликемии. Это крайне тяжелое состояние, связанное с лечением инсулином.

Еще раз считаем нужным подчеркнуть, что иногда у больного, еще не вышедшего из состояния диабетической комы под влиянием больших доз инсулина, могут появиться признаки гипогликемии, что также следует учитывать и вовремя ввести внутривенно глюкозу.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Михаил Жуковский

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: