Сахарный диабет у детей, признаки, симптомы и лечение


Сахарный диабет (diabetes mellitus) может возникнуть в любом возрасте и продолжаться десятки лет. С этим заболеванием многие медики знакомы недостаточно.

Длительное время сахарный диабет был загадкой медицины. Лишь после выдающихся исследований Клода Бернара и Л. В. Соболева стали понятны его причины и механизм развития.

Сахарный диабет у детей долго не был предметом специальных клинических исследований, хотя наблюдали его не так уже редко.

Мортон в 1696 г. описал развитие сахарного диабета у ребенка, у отца которого также был сахарный диабет. Сообщения об отдельных или о нескольких случаях этого заболевания публиковались довольно часто как в отечественной, так и в зарубежной литературе.

История развития представлений о сахарном диабете связана с общим развитием физиологии и экспериментальной медицины. Именно результаты исследований в этих областях позволили обосновать методы лечения сахарного диабета.

Клод Бернар в 1852 г. в эксперименте получил сахарный диабет, произведя укол в дно IV желудочка мозга, доказав этим влияние нервной системы на углеводный обмен.

Когда в 1869 г. Лангерханс открыл названные впоследствии его именем клетки в поджелудочной железе, это не привлекло большого внимания. Лишь в 1881 г. К. П. Улезко-Строганова впервые указала на эндокринную роль островков, описанных Лангерхансом. Позднее это дало возможность Мерингу и Минковски получить экспериментальный сахарный диабет, удалив у экспериментальных животных поджелудочную железу.

Указанные наблюдения значительно повысили интерес к изучению проблемы сахарного диабета, и ею стали заниматься в лабораториях ряда стран.

В России изучению сахарного диабета были посвящены работы Л. В. Соболева. В его сообщениях, опубликованных к 1900 г., и особенно в диссертации, посвященной хирургическим методам терапии диабета, высказывались весьма прогрессивные мысли о возможности изыскания методов терапевтического воздействия при сахарном диабете.

Только в 1921 г. Бантингу удалось получить гормон поджелудочной железы - инсулин, и год спустя он с успехом применил его для лечения сахарного диабета. Период научных исследований сахарного диабета до этого, момента называют теперь доинсулиновым периодом.

Благодаря инсулину судьба больных коренным образом изменилась, и лечение взрослых быстро получило признание. С открытием инсулина усилилось внимание к сахарному диабету и педиатров. Стали появляться работы о результатах лечения детей. Один из первых отечественных педиатров-эндокринологов Д. Д. Соколов опубликовал ряд работ об особенностях течения сахарного диабета у детей, затем, последовали сообщения Е. Л. Белиховой, Е. Я. Резницкой, Р. И. Богорад и др.

М. М. Бубнова и М. И. Мартынова опубликовали в 1963 г. монографию о сахарном диабете у детей, в которой были обобщены итоги многих исследований течения сахарного диабета и особенности его терапии в детском возрасте, а также отражен большой собственный опыт авторов. В диссертации Е. Л. Белиховой рассматриваются на основании 150 наблюдений клиника и лечение больных сахарным диабетом детей разных возрастов в условиях стационара.

Перечисленные исследования позволили разработать наиболее рациональные методы терапии сахарного диабета у детей.

За рубежом особенностям течения сахарного диабета в детском возрасте посвящен ряд монографий.

Заболеваемость и летальность

Точных сведений о заболеваемости сахарным диабетом нет, но предполагают, что всего в мире около 300 миллионов больных и из этого числа примерно 20 миллионов составляют дети. В РФ (по данным 2013 года) диабетом болеет около 3-х миллионов человек
 
Следует подчеркнуть, что эти данные относятся лишь к выявленным формам. Можно допустить, что в действительности заболеваемость сахарным диабетом несколько выше.

Смертность, обусловленная сахарным диабетом, различна в разных странах - в среднем от 9 до 24 на 100 000 населения. Наиболее высока она в Бельгии, США и Франции. Самая высокая смертность от диабета наблюдается в группе населения старше 55-60 лет. В детском возрасте при современных методах лечения она составляет 0,3-0,4 на 100 000 населения.

Этиология

Этиология сахарного диабета до сих пор полностью не выяснена. Почти все авторы указывают несколько факторов, которые влияют на развитие этого заболевания у детей. Наибольшее значение придают острым детским инфекциям, психическим и физическим травмам, нарушениям питания. Имеют значение также возраст и наследственность. Читать подробнее об этиологии

Патогенез

Патогенез сахарного диабета чрезвычайно сложен. Экспериментальными исследованиями установлено, что в развитии сахарного диабета главная роль принадлежит изменениям инсулярного аппарата поджелудочной железы: именно разрушение бета-клеток вызывает сахарный диабет.

Но не только эти механизмы определяют развитие сахарного диабета. Обнаружено, что для развития сахарного диабета у экспериментальных животных должна быть сохранена функция передней доли гипофиза и коры надпочечников. По данным Конна, Льюиса, Торна, введение АКГТ и соматотропного гормона вызывает картину преходящего сахарного диабета. Так, у больных акромегалией, при болезни Иценко-Кушинга и при опухолях надпочечников с картиной синдрома Кушинга сахарный диабет встречается довольно часто: по данным Аткинсона, у 40%. Предполагают даже, что возникновение сахарного диабета в данных случаях объясняется увеличением выделения соматотропного гормона и глюкокортикоидов. Известно, например, что при удалении надпочечников (в связи с опухолью и другими причинами) у больных сахарным диабетом последний довольно быстро излечивается. Читать далее о патогенезе диабета

Симптомы и признаки диабета

У детей сахарный диабет в основном начинается довольно резко, без каких-либо предварительных признаков. При заболевании практически молниеносно развиваются симптомы. Течение диабета у детей тяжелое.

Легко протекающий сахарный диабет наблюдается у детей довольно редко. Это, возможно, объясняется тем, что педиатры еще не считают необходимым исследовать у детей углеводный обмен, сравнительно редко прибегают к определению гликемических кривых, неправильно трактуют результаты динамического исследования крови на сахар, если оно производилось.

В связи с изложенным мы считаем целесообразным рассмотреть диагностическое и прогностическое значение исследования гликемического профиля у детей. Известно, что введение внутрь большого количества сахара всегда влечет за собой подъем уровня его в крови (до 170 мг%), причем это происходит постепенно. Через 30 минут после приема сахара концентрация его достигает максимальной величины, а затем в течение часа довольно резко снижается и через 2-3 часа может оказаться меньше нормы. При приеме в этот момент новой порции сахара вторичного нарастания его концентрации в крови выше нормы обычно не наблюдается.

Гликемическая кривая изменяется при ряде заболеваний: при пневмониях, токсических диспепсиях, дизентерии, энцефалитах, заболеваниях почек, печени и др. Анализ этой кривой важен не только для выявления диабета: в каждой гликемической кривой различают восходящую часть, отражающую процессы всасывания сахара и гликогенолиза, и нисходящую, отражающую гликогенообразовательную функцию печени. Именно эту часть гликемической кривой считают вагоинсулярной.

Выделяют несколько типов патологических гликемических кривых у детей. Для так называемой диабетической кривой характерна высокая концентрация сахара в крови натощак, значительное увеличение его после нагрузки глюкозой, отсутствие второй фазы снижения уровня сахара и длительное, более 2-3 часов, сохранение высокой концентрации.

По данным С. Н. Стыраковича, по гликемическим кривым можно определить направленность всего тканевого обмена веществ. Гликемическая кривая грудного ребенка в отличие от кривой взрослых отражает влияние всех видов обмена. С. Н. Стыракович установил, что у грудных детей в ответ на введение раствора сахара гликемическая кривая изменяется по-разному, в зависимости от характера питания: преимущественно углеводного или белкового, или жирового.

Таким образом, проба с нагрузкой глюкозой является очень важным методом диагностики сахарного диабета у детей. Ее необходимо обязательно проводить при подозрении на сахарный диабет. Обычно повторное введение через 1-2 часа после первой нагрузки некоторого количества сахара при сахарном диабете вызывает новый подъем уровня сахара, чего в норме не наблюдается.

При возникновении сахарного диабета у детей отмечается бурное развитие всех симптомов - гликозурии, полидипсии, полиурии, полифагии, похудания, зуда кожи и слизистых, гипергликемии, сухости кожных покровов. Однако при внимательном наблюдении за ребенком еще раньше можно отметить нарастание жажды, вначале нерезкой, а затем довольно быстро усиливающейся. В начальном периоде нерезко выражена и полифагия. Как следствие полидипсии развиваются полиурия и никтурия. Появление никтурии, в частности ночного недержания мочи, должно заставить врача подумать о возможном нарушении углеводного обмена.

Нередко одним из ранних признаков сахарного диабета у детей является похудание. Мы наблюдали мальчика 11 лет, который за 2 месяца пребывания в летнем лагере отдыха похудел на 1800 г. В течение 2 месяцев он ни на что не жаловался, а затем внезапно развилось тяжелое прекоматозное состояние, потребовавшее госпитализации и лечения инсулином.

При развитии сахарного диабета полидипсия иногда выражена очень резко - в таких случаях больные дети могут выпивать в день до 3-6 литров жидкости. Резко увеличивается диурез и количество мочеиспусканий.

Полифагия проявляется при сахарном диабете как в резком повышении аппетита, так и в увеличении объема принимаемой пищи. У заболевших детей отмечается большое нетерпение при ожидании приема пищи. Снижение аппетита наблюдается лишь при значительной декомпенсации сахарного диабета; при развитии прекоматозного состояния оно переходит в полный отказ от пищи. В начале развития сахарного диабета нередко бывает сухость кожных покровов и слизистых, причем иногда настолько резко выраженная, что на ладонях, подошвах, голенях, плечах возникает даже шелушение.

При развитии сахарного диабета часто появляется выраженный румянец, получивший название rubeosa diabetica. О диабетическом румянце у детей упоминают многие авторы.

Все перечисленные признаки весьма характерны для сахарного диабета, но все же основными симптомами остаются показатели нарушений углеводного и других видов обмена.

Гликозурия, т. е. появление сахара в моче,- один из главных признаков сахарного диабета. Следует иметь в виду, что и у здорового ребенка за сутки выделяется с мочой до 1 г сахара, но такое количество нельзя определить обычными методами.

При сахарном диабете сахар в суточной моче может содержаться от следов до нескольких десятков граммов. Отмечается неравномерное выделение его в различные периоды суток. Поэтому недопустимо, чтобы однократное исследование мочи на сахар служило основанием для оценки состояния инсулярного аппарата поджелудочной железы и для постановки диагноза сахарного диабета. При декомпенсации сахарного диабета выделение сахара с мочой за сутки может достигать 120-150 г.

При малейшем подозрении на развитие сахарного диабета нельзя ограничиться однократным определением содержания сахара в моче, а необходимо установить суточный гликозурический профиль больного. В ряде случаев приходится собирать 8 порций мочи, а иногда исследовать содержание сахара при каждом мочеиспускании. Нередко ограничиваются анализом 3 порций мочи: собранной от завтрака до обеда, от обеда до ужина и от ужина до завтрака (ночная порция). Иногда достаточно определить лишь общую суточную гликозурию; для этого исследуют суточное количество мочи, собранной в один сосуд.

Важнейшим симптомом сахарного диабета является гипергликемия. У больных детей уровень сахара крови натощак обычно довольно высок - до 230-300 мг%. В случаях развития прекоматозного и коматозного состояния содержание сахара крови у диабетика может подняться до 900 и даже до 1100 мг%. Для правильной оценки состояния углеводного обмена при диабете необходимо изучение колебаний сахара крови в течение суток (построение гликемической кривой).

Не менее важными признаками сахарного диабета являются кетонемия и развитие ацидоза. У здорового ребенка содержание кетоновых тел в крови составляет от 5 до 10-12 мг%. При развитии сахарного диабета, особенно при декомпенсации его, количество кетоновых тел увеличивается до 50 и даже до 80 мг%. Однако необходимо помнить, что увеличение содержания кетоновых тел может быть не только при сахарном диабете, но при инфекционных и других заболеваниях, а также при голодании.

При кетонемии обычно появляется запах ацетона изо рта, обнаруживают ацетон в моче.

Кетонурия и ацетонурия служат показателями нарушения компенсации при сахарном диабете и сопровождают наступившую диабетическую кому.

При декомпенсации сахарного диабета почти всегда отмечается снижение резервной щелочности. Считают, что если резервная щелочность уменьшается до 40 об.%, то ацидоз легкий, если до 30 об.%, то ацидоз выраженный, а если снижение резервной щелочности становится ниже 30 об.%, то это тяжелая степень ацидоза. Резкое снижение резервной щелочности происходит при диабетической коме.

Самое грозное осложнение сахарного диабета у детей - это диабетическая кома. Она развивается, как правило, при не леченном инсулином сахарном диабете.

Мы сочли более удобным отдельно осветить осложнения, встречающиеся при сахарном диабете у детей, в частности состояние гипогликемии и диабетической комы. Здесь же остановимся на лечении сахарного диабета.

Лечение

В доинсулиновый период для лечения сахарного диабета у детей пользовались самыми различными вариантами диет - от малокалорийных до диет с преимущественным введением жиров. Такая терапия была обычно малоэффективна, и больные быстро погибали. Открытие инсулина буквально произвело переворот.
 
В настоящее время при лечении детей, больных сахарным диабетом, главное значение придают правильному питанию, введению необходимого количества инсулина и соблюдению определенного гигиенического режима.

Диетическое лечение сахарного диабета имеет свою историю. Г. Ф. Ланг, В. Г. Баранов, С. Г. Генес, Е. Я. Резницкая предложили для лечения взрослых больных несколько диет, близких по своему составу к физиологическим. Позднее разные авторы назначали самые разнообразные диеты с различным распределением полноценных углеводов между отдельными приемами пищи. На разработку этих диет большое влияние оказали экспериментальные исследования С. М. Лейтеса. Было предложено не мало вариантов диет и для лечения сахарного диабета у детей.

М. М. Бубнова и М. И. Мартынова в 1956 г. предложили для лечения детей специальные диеты, включающие полноценные белки, жиры и углеводы, необходимые для правильного развития растущего организма. Особенность этих диет лишь в некотором ограничении сахара и сладостей и распределении полноценных углеводов на весь день с учетом введения в определенное время инсулина.

Калории в этих диетах распределяются следующим образом: 60% приходится на углеводы, 16% - на белки, 24% - на жиры; суточный рацион: за первым и вторым завтраком 30% калорий, за обедом - 40%, за полдником - 10%, за ужином - 20% калорий.

При декомпенсации сахарного диабета (наличие ацидоза) временно ограничивают жиры, вводят больше продуктов, содержащих много липотропных факторов (треска, нежирный творог, овсяные каши).

Предусматривается пятиразовое питание при двукратном введении инсулина и шестиразовое - при троекратном (дополнительный ужин в 21 час). Кроме того, необходимо назначение больному метионина, липокаина и витамина B12, обладающих липотропным действием.

В детской клинике Института экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН уже в течение многих лет применяют полностью оправдавшие себя диеты, основанные на физиологической потребности детей разных возрастных групп в белках, жирах и углеводах, рассчитанной из нормативов для здоровых детей, разработанных М. С. Масловым и А. Ф. Туром.

Назначая диету, следует руководствоваться не только возрастом, но и физическим развитием ребенка. Ясно, что больным сахарным диабетом детям, у которых вес ниже среднего нормального, необходимо назначать диету, соответствующую их фактическому весу и росту.

В каждом отдельном случае диету следует корригировать, уменьшая количество отдельных компонентов или количество калорий. Предложенные диеты обеспечивают полноценное физическое развитие больного сахарным диабетом ребенка при условии правильного применения инсулина. Читать далее о лечении диабета у детей.

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Михаил Жуковский

Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: