Диффузный токсический зоб, тиреотоксикоз, симптомы и лечение

Большинство отечественных эндокринологов считает нежелательным применение при тиреотоксикозе у детей препаратов, действие которых основано на блокаде функции щитовидной железы (производные тиомочевины, меркаптосоединения). Н. А. Шерешевский подчеркивал, что эти препараты могут вызывать задержку роста в связи с их вредным воздействием на эозинофильные элементы передней доли гипофиза (торможение выработки соматотропного гормона). Приводятся данные опытов на животных, подкрепляющие это положение.

Однако большой опыт клиницистов других стран свидетельствует о положительном эффекте тиреостатических препаратов, применявшихся для лечения тиреотоксикоза у детей. Уилкинс, основываясь на своих данных, отдает предпочтение пропилтиоурацилу и хлорноватокислому калию как средствам с очень малой токсичностью. Рут с соавторами в 1963 году также отмечал хорошую эффективность и малую токсичность пропилтиоурацила при лечении тиреотоксикоза у 14 детей.

Токсичность производных тиомочевины, по данным отдельных авторов, различная, но в общем не высокая. Так, Милку в 1962 году приводит следующие цифры: токсичность метилтиоурацила при лечении проявляется в 8% случаев, пропилтиоурацила - в 4%, метилмеркаптоимидазола - только в 2,4% случаев. Из побочных явлений, наблюдавшихся разными клиницистами при лечении синтетическими антитиреоидными препаратами детей, встречаются: повышение температуры, кожная эритема, быстро проходящие сыпи, желудочно-кишечные расстройства, головная боль, головокружение, артральгия, гепатоспленомегалия, желтуха. Более тяжелыми, хотя и достаточно редкими осложнениями являются лейкопения и агранулоцитоз.

Некоторые считают, что лечение тиреотоксикоза нужно начинать с ударных доз тиреостатических препаратов, а через 3-4 недели, когда уже имеется явное улучшение состояния больного, суточную дозу препарата следует снизить до поддерживающей. Общий курс продолжается не менее 10 месяцев.

Саксена в 1965 году, обобщив свои и данные ряда авторов за последние 5 лет, указывает, что детям пропилтиоурацил можно давать в дозе 150-200 мг на 1 м2 поверхности тела в день, распределив общее количество препарата на 3-4 приема. В такой дозировке лечение проводится в течение примерно 2 лет (под контролем общего состояния больного и формулы белой крови). У всех 26 леченых больных улучшение наступило в среднем через 2 недели, а к 3-4-й неделе функция щитовидной железы нормализовалась. Учитывая, что при лечении тиреостатическими препаратами довольно часто развивается гипотиреоидное состояние, автор рекомендует дополнительно назначать больным препараты щитовидной железы (тиреоидин) в постепенно возрастающей дозе. Лечение прекращают, если функция щитовидной железы нормализуется (основной обмен приближается к +10, пульс не превышает 90 ударов в минуту). Примерно в 20% случаев курс необходимо повторять в связи с рецидивом тиреотоксикоза.

Меркаптоимидазол (отечественный мерказолил) обладает минимальными побочными действиями и большей активностью, чем производные тиомочевины. Суточная доза этого препарата составляет 1/10 суточной дозы пропилтиоурацила. Лечение можно начинать примерно с 60 мг препарата в сутки с переходом в дальнейшем на поддерживающий курс (20-15 мг) в течение 5-6 месяцев.

Зобогенный эффект синтетических антитиреоидных препаратов устраняется при добавлении к тиреоблокатору малых доз тиреоидина или йода.

Несмотря на то что нерадиоактивный йод как основное средство лечения диффузно-токсического зоба подвергается серьезной критике главным образом зарубежных эндокринологов, он еще довольно широко используется практическими врачами. Несомненно его благотворное воздействие при тиреотоксикозе легкой и средней степени, а также во время подготовки больного к тиреоидэктомии. При тяжелых формах диффузно-токсического зоба эффективность йодистых препаратов кратковременная или отсутствует. В таких случаях перед клиницистом возникает задача произвести блокаду функции щитовидной железы или рекомендовать больному тиреоидэктомию.

Существует несколько объяснений механизма действия йода. Одни считают, что йод фиксирует коллоид в щитовидной железе, другие находят, что йод подавляет продукцию тиреотропного гормона гипофиза. Н. А. Шерешевский на основании большого опыта указывает, что йод - весьма эффективное средство при лечении диффузно-токсического зоба. Он рекомендует назначать его в виде следующей прописи:
Jodi puri 0,01
Kalii jodati 0,1
Luminali 0,2
(Pulv. fol. digitalis 0,5)
Extr. Valer. 2,0
Extr. et pulv. Liq. q. s. ut f. pil. N 40
DS. По 1 пилюле 2 раза в день после еды в течение 20 дней

Делают перерыв 10 дней и затем вновь повторяют этот курс 2-3 раза. Йод в указанной выше дозе (0,01 г) дают обычно детям младшего возраста. Детям старшего возраста назначают уже 0,02 г йода и увеличивают соответственно дозу йодистого калия (0,2 г). Нередко приходится сокращать перерыв между курсами с 10 до 5 дней.

Н. А. Шерешевский подчеркивает весьма положительное влияние и наперстянки. Последнюю в соответствующей дозе следует назначать только при нарушении кровообращения и мерцательной аритмии. Лечение микродозами йода очень хорошо дополнять введением под кожу небольших доз инсулина. Это особенно эффективно при истощении ребенка.

Хорошее действие на состояние сердечно-сосудистой системы оказывают препараты раувольфии, в частности резерпин. Прием этого препарата по 0,1-0,3 мг в день приводит к снижению тахикардии, к нормализации артериального давления и к исчезновению часто наблюдаемой аритмии. Особенно хорошее действие на больного отмечают при комбинации применения резерпина и микродоз йода.

Херрингтон и Рендель в 1929 г. предложили дийодтирозин, который оказался эффективным препаратом при лечении диффузно-токсического зоба в легких и среднетяжелых формах. Дийодтирозин назначают такими же курсами, как микродозы йода. Он выпускается в таблетках по 0,05 г. Детям рекомендуется давать по 1/2 таблетки 2 раза в день; детям старшего возраста - можно по целой таблетке.

Радиоактивный йод, используемый при лечении диффузно-токсического зоба у взрослых, в педиатрической практике не применяется.

Нужно отметить, однако, что в последние годы этот вопрос пересматривается. Оказывается, вредное воздействие радиоактивного йода на детский организм не так уже велико. Детям назначали дозу, не превышающую 100 мккюри на 1 г ткани щитовидной железы. При этом эффективность лечения, выражающаяся в стойкой ремиссии, отмечена, судя по литературным данным, у 86% детей, получивших только одну дозу радиоактивного йода. Однако после этого довольно часто наступает гипотиреоидное состояние. Другие осложнения встречаются редко. Так, из 165 детей у 55 развился гипотиреоз, у 13 детей появились узлы в ткани щитовидной железы и у 2 - возникла карцинома щитовидной железы. Последнее осложнение нельзя было связывать с проводимой терапией, поскольку у 0,7-0,8% всех больных тиреотоксикозом в дальнейшем развивается карцинома щитовидной железы. Каких-либо генетических нарушений у детей, получавших радиоактивный йод, не было. Следует отметить, что наблюдение за ними проводилось от 1 года до 20 лет.

Рентгенотерапия также не применяется для лечения диффузно-токсического зоба у детей. Ее назначают лишь в случаях неоперабельного рака щитовидной железы и после оперативного вмешательства при раке щитовидной железы.

Наиболее благоприятные результаты дает, несомненно, оперативное лечение тиреотоксикоза. Широкое применение этого способа стало возможным после выдающихся исследований О. В. Николаева и разработки им метода субтотальной и субфасциальной резекции щитовидной железы. Именно этот метод завоевал всеобщее признание и оказался вполне применимым для хирургического лечения детей.

Метод Николаева предусматривает минимальную травматизацию тканей, минимальную кровопотерю, профилактику послеоперационного тиреотоксикоза, совершенную анестезию и правильное положение больного на операционном столе.

В настоящее время разработаны показания к применению хирургического метода для лечения тиреотоксикоза у детей. Такому лечению подлежат все больные с тяжелыми формами тиреотоксикоза, особенно в тех случаях, когда консервативное лечение не дает достаточного эффекта.
 
Огромное значение для благоприятного исхода хирургического лечения имеет предоперационная подготовка больного. К предоперационной подготовке относится и описанная выше консервативная терапия. Необходимо самым тщательным образом обследовать больного; установить наличие увеличенной зобной железы, выяснить состояние сердечно-сосудистой системы и применить ряд лечебных мероприятий для улучшения ее деятельности.

Подготовительный период иногда занимает 1-2 месяца. За это время необходимо восстановить вес больного. Учитывая часто наблюдаемую гипофункцию надпочечников, следует назначить за 10 дней до операции внутримышечные инъекции кортина по 1-2 мл, большие дозы витаминов, внутривенное введение глюкозы (40% раствор по 10-15 мл в течение 10-12 дней).

В день операции, выполняемой чаще всего под местным обезболиванием, целесообразно сделать внутримышечную инъекцию гидрокортизона.

Особо тщательной должна быть подготовка к операции детей, у которых отмечено увеличение вилочковой железы, а также при гипофункции коры надпочечников. Необходимо уменьшить возможность развития stress-реакции, что достигается тщательной кортикоидной терапией перед операцией и проведением операции на фоне повышенных доз кортикоидов.

Важный вопрос о количестве ткани щитовидной железы, оставляемой после резекции, решают в зависимости от возраста больного. Талбот, например, рекомендует оставлять у детей при субтотальной резекции 1 г ткани железы с обеих сторон.

Статистика, приводимая многими авторами, с несомненностью показывает, что при хирургическом лечении тиреотоксикоза у детей наблюдаются минимальная летальность и минимальное количество осложнений.

Тем не менее надо помнить, что после субтотальной резекции могут развиться тетания и парезы или даже паралич возвратного нерва.

Тетания развивается вследствие удаления во время операции околощитовидных желез или от сдавления сосудов, питающих эти железы. Причиной преходящей тетании может явиться и отек околощитовидных желез, обусловленный оперативным вмешательством. Парезы и параличи возвратного нерва связаны чаще сдавленней этих желез во время операции.

Нежелательным осложнением является развитие гипотиреоза, возникающего у детей несколько чаще, чем у взрослых. Обычно при приеме небольших доз тиреоидина исчезают все признаки недостаточности функции щитовидной железы.

Оперативное лечение, как правило, дает хороший эффект: быстро улучшается общее состояние, уже через 5-6 дней после операции значительно уменьшается тремор, быстро нарастает мышечная сила. Спустя месяц начинает заметно уменьшаться экзофтальм, который, однако, может сохраняться долго, а через 2-3 месяца исчезают сердечно-сосудистые проявления.

Приводим в виде примера два наблюдения:

Первое наблюдение. Юля Я., 10 лег, поступила 28/ХII 1963 г. в детское отделение Института экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН. Девочка раздражительна, плаксива, страдает бессонницей; отмечаются сердцебиения, боли в области сердца, потливость, повышенный аппетит, пучеглазие и значительное увеличение щитовидной железы. Родители здоровы; беременность у матери протекала нормально. Вес при рождении 3200 г Находилась на грудном вскармливании до 9 месяцев. Росла и развивалась до года хорошо. Первые зубы прорезались в 6 месяцев, ходить начала с 1 года. Перенесла корь в возрасте 1 года, коклюш - в 2 года, скарлатину - в 9 лет. В 10 лет была произведена тонзиллэктомия и аденоидотомия. Через 4 месяца после скарлатины ребенок стал плаксивым, раздражительным, появился тремор пальцев рук, изменился почерк.

Несмотря на тонзиллэктомию состояние больной не улучшалось. После курортного лечения в летний период на Южном берегу Крыма состояние девочки ухудшилось. Она похудела на 2 кг, быстро утомлялась, начались сердцебиения, резко увеличивалась слабость. Был поставлен диагноз тиреотоксикоза, и больную поместили в клиническую больницу Донецка. Лечение дийодтирозином, витаминами, кортикостероидами (преднизолон) не дало заметного улучшения. Появилось ночное недержание мочи.

Состояние девочки ухудшилось, нарастали пучеглазие, явления нарушения деятельности сердца и т. д. Ребенка направили в детское отделение Института экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН.

При поступлении обнаружено диффузное увеличение щитовидной железы III степени с переходом в IV степень, выраженный тремор пальцев вытянутых рук, положительные симптомы Грефе и Мебиуса, значительное расширение границ сердца влево, акцент второго тона на a. pulmonalis, систолический шум на верхушке и в пятой точке, пульс 124 удара в минуту. Артериальное давление 115/35 мм рт. ст. При неврологическом обследовании установлены явления тиреотоксической энцефалопатии.

Во время клинического обследования выявлены значительные нарушения сократительной функции миокарда.

Скорость кровотока была 2,8 секунды при норме 4 секунды. На фонокардиограмме определялся систолический шум во II и IV тоне. Амплитуда I и II тона увеличена в первой, второй и четвертой точке.

На электрокардиограмме отмечена синусовая тахикардия и предсердно-желудочковая блокада I степени.

Больной был назначен постельный режим, обильное питание, витамины, микродозы йода, резерпин по 0,0001 г 3 раза в день, анаболические стероиды. Создан режим охранительного торможения.

Учитывая характер поведения (сильная тоска по дому, плаксивость) и тяжесть состояния девочки, матери был разрешен индивидуальный уход за ребенком, что дало очень хороший результат: в течение месяца девочка прибавила в весе (4 кг), стала спокойнее. Однако явления со стороны сердца оставались, резко выраженными.

До операции было определено содержание в моче 17-кетостероидов (5,9 мг в сутки) и 17-оксикортикостероидов (9,6 мг в сутки). Назначены два курса внутримышечных инъекций кортина по 1 г 2 раза в сутки.

Терапевтические мероприятия оказались малоэффективными, и девочке профессором О. В. Николаевым была успешно произведена субтотальная резекция щитовидной железы. Через неделю девочка в хорошем состоянии была выписана с рекомендацией быть под наблюдением врача и избегать повышенных физических нагрузок в течение года.

Через 3 месяца после операции при обследовании у больной установлено наличие развившейся (не резко выраженной) гипофункции щитовидной железы. Девочка значительно прибавила в весе (8 кг), стала малоподвижной; наблюдалось некоторое огрубение голоса. Основной обмен равен - 31%. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечено полное исчезновение тахикардии, сократительная функция миокарда, по данным баллистокардиографии, была удовлетворительной в покое, при нагрузке имелись изменения по Брауну II степени.

Ребенку рекомендован курс лечения прозерином по 0,005 г 2 раза в день в течение 15 дней и прием тиреоидина по 0,05 г 2 раза в день.

В последующем все явления гипотиреоза исчезли. Девочка выросла, самочувствие вполне удовлетворительное, нормализовался вес, появилась активность, полностью исчезло огрубение голоса. Она находится на обычном режиме, гормонального лечения не получает.

Второе наблюдение. Лева П., 3 лет 9 месяцев, 19/IX 1962 г. поступил в детское отделение Института экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН для оперативного лечения по поводу диффузного токсического зоба (увеличение щитовидной железы III степени). Вес при рождении 3200 г. Беременность у матери (первая) протекала нормально. Ребенок рос и развивался удовлетворительно. Перенес правосторонний отит и операцию по поводу паховой грыжи. В 3 года у мальчика было замечено развитие пучеглазия, затем присоединились симптомы раздражительности, беспокойный сон. Мальчик получил два курса лечения микродозами йода. После непродолжительного периода некоторого улучшения общего состояния явления раздражения стали нарастать.

При поступлении отмечены общая раздражительность, плаксивость, кожа влажная, пульс 170 ударов в минуту, артериальное давление 150/40 мм рт. ст., выраженная пульсация в области верхушки сосудов шеи, подложечной области. Границы сердца в пределах возрастной нормы. На легочной артерии, в V точке и на верхушке прослушивался короткий систолический шум, который хорошо проводился в подмышечную область. На сосудах шеи шум "волчка". Тремор пальцев вытянутых рук, хореоформные подергивания. В других органах патологических изменений не обнаружено. Симптомы Грефе и Мебиуса положительные.

При рентгенологическом исследовании определяется сглаживание талии сердца, увеличение левого желудочка, учащенная пульсация, преждевременная дифференциация скелета кистей - костный возраст соответствует 6-7 годам.

Невропатолог констатировал явления тиреотоксической энцефалопатии. Мальчику был назначен постельный режим, витамины, дийодтирозин, резерпин, кортин. За два с половиной месяца общее состояние больного значительно улучшилось. Уменьшились тахикардия и хореоформные подергивания, снизилось артериальное давление, стал меньше тремор пальцев вытянутых рук. Однако ребенок прибавил в весе всего 300 г.

10/XII 1962 г. О. В. Николаев под общим гексеналовым наркозом произвел субтотальную резекцию щитовидной железы. Уже через 6 дней после операции наступило значительное улучшение общего состояния, исчезла тахикардия. Пульс 100 ударов в минуту, артериальное давление снизилось до 120/60 мм рт. ст.

28/XII 1962 г. мальчик выписан в удовлетворительном состоянии.

Однако далеко не всегда приходится прибегать к оперативному лечению тиреотоксикоза. Нередко применение микродоз йода и отдых от учебы ликвидируют явления нерезко выраженного заболевания. При исчезновении явлений тиреотоксикоза, но при остающемся увеличении щитовидной железы прекрасный терапевтический эффект оказывает назначение тиреоидина в небольших дозах.

В последние годы в зарубежной литературе появилась тенденция суживать показания к оперативному лечению тиреотоксикоза у детей. Милку в своей работе "Терапия эндокринных заболеваний" указывает: "Что касается лично нас, то мы широко применяем у детей медикаментозное лечение гипертиреоза и лишь в исключительных случаях прибегаем к тиреоидэктомии. Мы рекомендуем хирургическое вмешательство главным образом при базедофицированном зобе или токсической аденоме, подходя с большой осторожностью к оперативному вмешательству у детей с эволютивным гипертиреозом и выраженным экзофтальмом".

Хотя Талбот, один из крупных специалистов в этой области, является сторонником тиреоидэктомии в ранние сроки заболевания (после соответствующей подготовки ребенка), большинство авторов все же считает более целесообразным проводить 1-2 курса лечения тиреостатическими препаратами, а уже затем, если эффект консервативной терапии нестойкий, прибегать к хирургическому вмешательству.
Страница 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Михаил Жуковский