Диффузный токсический зоб, тиреотоксикоз, симптомы и лечение

Синонимами диффузного токсического зоба являются: тиреотоксикоз, базедова болезнь (в честь тщательно описавшего ее впервые в 1840 г. практического врача Базедова), первично тиреотоксический диффузный зоб. При этом заболевании отмечается повышенная функция щитовидной железы, связанная с усилением по сравнению с нормой продукции в кровь гормона щитовидной железы - тироксина.

Клиническая картина заболевания зависит от степени повышения функции щитовидной железы и характера реакции организма на это повышение. Различают легкие, средние и тяжелые формы заболевания.

Исторический экскурс

Первое упоминание о заболевании щитовидной железы у детей относится к 1851 г., когда Хенох-Ромберг описал развитие базедовой болезни у девочки 14 лет. Позднее Даш в 1879 году и Эрлих в 1890 сообщили о нескольких десятках случаев развития токсического зоба у детей. Начиная с 1900 года за рубежом стало появляться все больше и больше сообщений о зобе у детей.

Впервые описал заболевание в России у ребенка 5 лет Н. Ф. Филатов в 1902 г. Несколько позднее (в 1908 году) А. Н. Шкарин привел описание диффузного токсического зоба у девочки 4 лет. Затем до 1937 года было несколько отдельных сообщений о тиреотоксикозе.

Д. Д. Соколов сообщил о 361 ребенке, больном тиреотоксикозом (поликлиника и клиника Института экспериментальной эндокринологии АМН). С этого периода начали часто публиковаться работы, посвященные особенностям клиники и лечения диффузного зоба у детей.

Анализ данных литературы указывает на то, что тиреотоксикоз развивается чаще всего у детей 10-14 лет, причем чаще у девочек.

У детей младшего возраста тиреотоксикоз встречается сравнительно редко, хотя он бывает даже у новорожденных. Известно несколько случаев врожденного тиреотоксикоза.

У взрослых тиреотоксикоз развивается в любом возрасте, однако наиболее часто это происходит у пожилых людей.

В общем на детский возраст приходится 2-6% всех случаев тиреотоксикоза.

Врожденный, или неонатальный, тиреотоксикоз является редким заболеванием и встречается исключительно только у детей, матери которых страдают базедовой болезнью с экзофтальмом, вне зависимости от функционального состояния щитовидной железы во время беременности. Новорожденные могут иметь зоб и проявления гипертиреоза уже при рождении или последний развивается в первые недели жизни. У некоторых заболевание протекает легко и самостоятельно проходит, не требуя лечения, у других - клинические проявления тиреотоксикоза более тяжелые, изредка угрожающие жизни ребенка. Проводится терапия йодом; в отдельных, особо тяжелых случаях с успехом применяли пропилтиоурацил. Назначают резерпин, барбитуровые препараты. Все описанные в литературе больные с врожденным тиреотоксикозом выздоровели в течение 3 месяцев.

Этиология тиреотоксикоза

Первый, кто указал на несомненное влияние нервной системы на развитие тиреотоксикоза, был С. П. Боткин. Экспериментальные исследования полностью подтвердили эту точку зрения.

У взрослых болезнь очень часто развивается после тяжелой психологической травмы или стресса.

Причиной развития тиреотоксикоза у детей чаще всего являются инфекции, что доказано многочисленными исследованиями как отечественных, так и зарубежных авторов. Так,. по данным Д. Д. Соколова, Н. А. Шерешевского, А. Г. Камерона, Е. Л. Белиховой, развитие тиреотоксикоза у детей чаще всего наблюдалось сразу после перенесенной скарлатины, гриппа, ангины, дифтерии. У детей развитие тиреотоксикоза наблюдается именно после тех инфекций, при которых поражаются миндалины и носоглотка.

Причиной развития тиреотоксикоза может быть хронический тонзиллит, а особенно его обострение, на что указывают Д. Д. Лебедев и А. В. Долгополова. При наличии даже не резко выраженного эутиреоидного зоба избыточная инсоляция может вызвать тиреотоксикоз. Но не только перегрев, но и охлаждение может быть причиной развития этого заболевания. Нередко тиреотоксикоз развивается без каких-либо явных причин, среди полного здоровья.

Нельзя исключить определенное влияние и наследственных факторов. Д. Д. Соколов обнаружил явления тиреотоксикоза или увеличение щитовидной железы у 30,4% родственников детей, больных тиреотоксикозом.

Некоторые авторы считают наследственное предрасположение к развитию тиреотоксикоза бесспорным.

Такого значительного влияния психической травмы на развитие тиреотоксикоза у детей, как у взрослых, не отмечено. По данным Д. Д. Соколова, лишь у 6% больных детей развитие тиреотоксикоза можно связывать с психической травмой. Однако зарубежные авторы находят, что психическая травма имеет большое значение.

Патогенез

Патогенетические механизмы развития тиреотоксикоза у детей и у взрослых одинаковы. Специальных исследований в этом плане нам неизвестно.

Поскольку частой причиной тиреотоксикоза служат инфекции, то для эндокринолога наиболее приемлемо объяснение патогенеза, высказанное И. Б. Хавиным: "Инфекция, помимо прямого действия на щитовидную железу, своим инфекционно-токсическим началом и возникающими в развитии инфекционного процесса патологическими продуктами обмена вызывает функциональные сдвиги в центральной нервной системе, а это может привести к явлениям тиреотоксикоза".

Несомненный интерес представляет взгляд Никсона, считающего, что у заболевших тиреотоксикозом детей имеется тимико-лимфатический фон, а изменения в щитовидной железе - это в основном одно из проявлений общей картины заболевания. Приведенное суждение имеет определенное основание. Очень часто при тиреотоксикозе у детей наблюдаются выраженные увеличения вилочковой железы.

Симптомы диффузного токсического зоба

По данным О. В. Николаева, Б. В. Петровского, Н. А. Шерешевского и др., тиреотоксикоз значительно чаще наблюдается у женщин. Среди детей также чаще болеют девочки. Разные авторы приводят различные соотношения. Соотношение заболевших тиреотоксикозом девочек и мальчиков, по наблюдениям В. И. Наумовой, - 15,5:1, по Д. Д. Соколову - 8:1 и т. п.

Оказывает влияние на частоту тиреотоксикоза и возраст ребенка. Д. Д. Соколов подчеркивает, что чаще всего тиреотоксикоз развивается в пубертатном периоде. Большинство исследователей считает возраст от 10 до 14 лет наиболее частым периодом развития заболевания. Тиреотоксикоз у детей имеет выраженную клиническую симптоматику.

Классическая триада симптомов - увеличение щитовидной железы, экзофтальм, тахикардия - наблюдается у детей так же часто, как и у взрослых.

При тиреотоксикозе увеличение щитовидной железы отмечается у детей постоянно, причем чаще увеличиваются обе доли; если увеличена одна доля, то чаще правая. Увеличение III-IV степени наблюдается преимущественно при тяжелых формах тиреотоксикоза.

Вторым классическим симптомом заболевания является пучеглазие (экзофтальм). Пучеглазие не может служить показателем степени тяжести тиреотоксикоза у детей. На это указывают большинство авторов.

Необходимо учитывать, что пучеглазие может быть семейного или мозгового происхождения, но может наступить и вследствие миопии.

При тиреотоксикозе у детей нередко наблюдаются и другие глазные симптомы, описанные у взрослых. Симптом Грефе, обычно хорошо заметный при более выраженных формах тиреотоксикоза, заключается в отставании движения верхнего века от движения глазного яблока при переводе взора книзу; появляется характерная белая полоска склеры между верхним веком и роговой оболочкой.

Симптом Дельримлля состоит в широком раскрытии глазной щели (не следует путать с экзофтальмом).

Симптом Мебиуса проявляется в слабой конвергенции глазных яблок.

Симптом Штельвага представляет собой редкое мигание век.
 
На фотографии хорошо видны симптомы Грефе, Мебиуса и Дельримпля у девочки с тяжелой формой диффузного токсического зоба, наблюдавшейся нами в клинике. Различные авторы по-разному оценивают диагностическое значение указанных симптомов, но большинство указывает на их наличие.


а - Диффузное увеличение щитовидной железы III степени и экзофтальм у девочки 12 лет;
б - глазные симптомы при диффузном токсическом зобе (та же больная). Хорошо заметны: симптом Дельримпля - широкое раскрытие глазной щели; симптом Мебиуса - слабая конвергенция глазных яблок; 3 - симптом Грефе.

Третьим классическим симптомом тиреотоксикоза у детей, которому посвящено немало исследований, является нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы. Наиболее частое проявление его - тахикардия. Тахикардия, даже в легких случаях тиреотоксикоза, отмечается почти постоянно как ранний признак заболевания. Для суждения о степени ее необходимо учитывать возраст больных детей. Наблюдается также выраженная лабильность пульса.

К другим симптомам поражения сердечно-сосудистой системы относится появление неорганических сердечных шумов, акцента второго тона на легочной артерии. Чаще выслушивается грубый систолический шум на легочной артерии, на верхушке, в пятой точке, который меняется при перемене положения тела.

Л. Ф. Бережков, изучавший характер сердечных поражений при тиреотоксикозе и ревматизме, указывает, что выраженность аускультативных данных может служить дифференциально-диагностическим признаком при распознавании этих двух заболеваний: при тиреотоксикозе тоны сердца обычно значительно усилены, тогда как при ревматизме они приглушены.

Данные о размерах сердца у больных при тиреотоксикозе разноречивы. Границы сердца при тиреотоксикозе обычно остаются нормальными. Того же взгляда придерживается и Нобекур. По наблюдениям В. И. Наумовой, отмечается небольшое расширение границ сердца влево. Имеются многочисленные исследования электрокардиографических данных при тиреотоксикозе. У больных бывают различные нарушения ритма, электрической активности, проводимости, изменение длительности систолы и систолического показателя. При тиреотоксикозе находят определенные изменения и сократительной функции миокарда. При изучении сократительной функции сердца методом баллистокардиографии обнаруживают нарушение нормального уровня дыхательных колебаний, крайнюю степень нарушения баллистокардиограммы по Броуну. Часто изменения наиболее резко проявляются после нагрузки, даже сравнительно небольшой. Баллистокардиограмма нередко совершенно не поддается расшифровке, но в отличие от ревматизма не наблюдается снижения амплитуды волн систолического комплекса.

Ряд авторов подчеркивает наличие изменения артериального давления. При тиреотоксикозе прежде всего значительно повышается систолическое и снижается диастолическое давление.

Описанные три главных классических симптома составляют основу, на которой строится диагноз заболевания. Однако необходимо помнить, что тиреотоксикоз у детей - это прежде всего заболевание целостного организма, где имеется взаимодействие всех органов и систем. Еще Н. Ф. Филатов указывал на выраженную нервозность как на один из главнейших признаков тиреотоксикоза у детей. Раздражительность, лабильность, эмотивность и неуравновешенность, впечатлительность являются постоянными признаками этого заболевания у детей. При выраженной картине тяжелого тиреотоксикоза раздражительность иногда достигает такой степени, что самое обычное замечание вызывает у ребенка очень сильное раздражение, плач и даже истерическую реакцию. Отмечается также изменение поведения ребенка в коллективе, обособленность, эгоцентризм и т. п. Все это - преходящие явления, но их необходимо учитывать.

Среди неврологических симптомов упоминают также симптом Шарко и Марча, т. е. тремор пальцев вытянутых рук, который часто встречается при тяжелых формах тиреотоксикоза. На это указывает Д. Д. Соколов. Мы также наблюдали его почти постоянно. Хореические движения, возникающие у детей при тиреотоксикозе, отличаются от ревматических меньшей амплитудой и быстротой. Однако при выраженной клинической картине тиреотоксикоза гиперкинезы по своему характеру иногда мало отличаются от ревматических, наблюдаемых при малой хорее. Развивается также нарастающая слабость мышц конечностей. Иногда это достигает такой степени, что больному трудно передвигаться.

Мы наблюдали девочку с тяжелым тиреотоксикозом, которая вследствие нарастания мышечной слабости передвигалась с большим трудом, и только после оперативного лечения мышечная сила стала у нее быстро восстанавливаться. По данным Д. И. Фридберга, особенно резко поражаются мышцы проксимальных отделов конечностей - лопаточно-плечевого и пояснично-бедренного пояса. Иногда больной ребенок даже не может самостоятельно вставать.

При тиреотоксикозе почти всегда наблюдается значительная потеря веса, особенно выраженная при тяжелых формах заболевания. При легких и среднетяжелых формах тиреотоксикоза у детей отмечаются также несколько ускоренные рост и окостенение хрящей. На ускорение роста детей при тиреотоксикозе указывали Н. А. Шерешевский, А. Н. Шкаркин и др. Причиной этого является повышенное выделение гипофизом при тиреотоксикозе тиреотропного гормона. По мнению ряда авторов, раннее окостенение при тиреотоксикозе может даже служить диагностическим признаком этого заболевания. Однако при тяжелых формах тиреотоксикоза вследствие преобладания катоболических процессов рост может задерживаться.

Д. Д. Соколов наблюдал при тиреотоксикозе также относительную задержку полового развития. Это выражается В более позднем появлении менструаций, в задержке по сравнению со здоровыми развития вторичных половых признаков.

Имеются указания и на нарушения основного обмена. Д. Д. Соколов установил, что у детей при легком и средней тяжести тиреотоксикозе высокий основной обмен, при тяжелой форме - отмечается резкое повышение основного обмена. Показатели основного обмена при этом заболевании имеют лишь относительное значение.

Обмен веществ при тиреотоксикозе нарушается довольно часто. Значительно страдает углеводный обмен. Иногда отмечено появление даже легкой глюкозурии, изменение гликемической кривой после нагрузки глюкозой по типу диабетической. Усиленная утилизация углеводов у больных тиреотоксикозом требует адекватного снабжения инсулином. Однако многие клиницисты при этом заболевании находят понижение функции поджелудочной железы, что подтверждается и в экспериментальных исследованиях. В. И. Шелковский, изучавший этот вопрос, проанализировал данные о 212 больных тиреотоксикозом, находившихся под наблюдением в клинике Института экспериментальной эндокринологии. У 15% больных была найдена глюкозурия, а у 5 - развитие сахарного диабета на фоне тиреотоксикоза.

При тиреотоксикозе происходят изменения и периферической крови: появляются лейкопения, умеренный лимфоцитоз; РОЭ ускорена. Развиваются также симптомы нарушения вегетативной нервной системы.

Д. Д. Соколов, Б. В. Петровский, В. Г. Астапенко называют как довольно частое влияние тиреотоксикоза потливость, кожный зуд, стойкий красный дермографизм, повышение кожной температуры. Кожа больных детей отличается повышенной влажностью, тонкая, на ней легко появляются красные пятна.

Существуют различные мнения о характере течения тиреотоксикоза. Заболевание может развиться остро, а иногда исподволь. Во всяком случае не всегда тиреотоксикоз у детей, так же как и у взрослых, угрожает жизни больного. Иногда болезнь тянется годами, и после наступления половой зрелости симптомы заболевания начинают ослабевать или, наоборот, несколько усиливаются.

Лечение тиреотоксикоза

Лечению диффузно-токсического зоба посвящена довольно обширная отечественная литература. При диффузно-токсическом зобе приходится направлять методы терапевтического влияния не только на снятие явлений тиреотоксикоза, но и устранять анатомические дефекты.

Так же, как и при терапии взрослых, при лечении диффузно-токсического зоба у детей необходимо пользоваться и консервативным, и оперативным методом лечения. Предпочтение тому или иному методу лечения можно дать лишь в каждом отдельном случае заболевания.

Фотография мальчика до и после операции:


а - Лева П., 3 лет 9 месяцев. Диффузный токсический зоб до операции;
б - этот же больной спустя года после операции. Все явления тиреотоксикоза исчезли: прошла тахикардия, полностью ликвидировались глазные симптомы. Мальчик заметно поправился.

Н. А. Шерешевский достаточно полно разработал показания и противопоказания для применения различных методов лечения диффузно-токсического зоба для взрослых. Они вполне приемлемы и для детей.

Все лечебные мероприятия, проводимые при диффузно-токсическом зобе у детей, можно свести к следующим: 1) общеукрепляющее лечение; 2) физические методы лечения; 3) медикаментозное лечение; 4) оперативное лечение.

Нужно указать, что радиоактивный йод, нашедший широкое применение при лечении тиреотоксикоза у взрослых, в детской практике пока используется редко. При лечении диффузно-токсического зоба рекомендуется прежде всего испытать консервативные методы терапии. Знакомство с особенностями клиники тиреотоксикоза у детей с несомненностью указывает на необходимость включения в лечебный процесс комплекса различных мер. Режим сна и бодрствования должен обеспечивать максимальное сохранение энергии. Иногда обязателен строгий постельный режим. Больного необходимо оградить от психических травм и создать ему обстановку максимального физического покоя.

Следует охранять больных от любых отрицательных эмоций. При тяжелой форме тиреотоксикоза возможно нарушение сна, недержание мочи, а иногда и кала, что травмирует психику больного. Поэтому нужно позаботиться о таких взаимоотношениях детей в палате, чтобы больной тиреотоксикозом ребенок испытывал полный эмоциональный комфорт. Применение различных общеукрепляющих мероприятий оправдано при всех случаях диффузно-токсического зоба у детей. Перед педиатрами нередко возникает вопрос: какой режим необходим заболевшему нерезко выраженным диффузно-токсическим зобом ребенку? Можно ли ему посещать школу? Необходимо ли лечение проводить в условиях стационара? Здесь подход должен быть сугубо индивидуальный. Если имеются выраженные явления тиреотоксикоза, что проявляется тахикардией, нервозностью, повышенной утомляемостью, потерей веса, то, безусловно, целесообразнее больного поместить в стационар. Если же явления тиреотоксикоза выражены не резко, то достаточно таких мер, как дополнительный выходной день в неделю, если это касается школьника. Нужно организовать более охранительный режим дня ребенка (регуляция времени сна, уменьшение нагрузки, более продолжительный отдых, устранение раздражающих моментов и т. д.).

Особенно большое внимание необходимо уделить организации правильного и полноценного питания. Питание должно быть регулярным. Не следует искусственно менять привычную для больного ребенка диету, а лучше всего обеспечить более высокий калораж. Пища ребенка должна быть разнообразной, содержать достаточное количество белков, жиров и углеводов, а также витаминов. Если заболевание сопровождается значительным похуданием, полноценности и достаточности питания надо уделить особое внимание.

Ясно, что и расход энергии при заболевании диффузно-токсическим зобом необходимо сократить. Если лечение проводится в условиях стационара, то следует назначить постельный режим. Эта мера, как правило, дает очень хороший эффект, в чем мы неоднократно убеждались, проводя терапию тяжелых форм диффузно-токсического зоба у детей. Если же ребенка лечат амбулаторно, то прежде всего нужно изменить принятый режим. Необходимо освободить школьника от занятий по физической культуре, ограничить подвижные игры, обязательно ввести двухчасовой отдых в середине дня.

Хороший лечебный эффект оказывают физические методы лечения. Дети обычно с большим удовольствием выполняют различные водолечебные процедуры. Эти процедуры в виде обтираний теплой водой утром, теплых ванн, душей, обливаний оказывают весьма благотворное влияние на нервную систему ребенка, улучшают сон, аппетит, способствуют поднятию эмоционального тонуса. Каких-либо других методов физиотерапии применять при диффузно-токсическом зобе у детей не следует.

Для лечения диффузно-токсического зоба предложено огромное количество различных медикаментозных средств. Применяются средства различного аспекта действия: общеуспокаивающие (включая и нейроплегики), снотворные, различные лекарственные вещества, антитиреоидные препараты. При лечении детей набор антитиреоидных средств, предложенных для терапии диффузно-токсического зоба у взрослых, несколько ограничен.

PS. На второй странице этой статьи дано более глубокое описание методов лечения тиреотоксикоза с конкретными примерами из терапевтической практики автора. Эта информация будет особенно полезна для практикующих эндокринологов.

Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец
Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Михаил Жуковский