Аутизм при прогредиентных формах шизофрении

Девочка от нормально протекавших беременности и родов. Раннее развитие - без особенностей. Тяжелых заболеваний не переносила. Детские учреждения не посещала до 5 лет. В 2 года ее отправили на дачу с новой няней, которая, как потом выяснилось, регулярно била ее. Приехав через 2 недели, родители нашли ее гипомимичной, с остановившимся перепуганным взглядом. Она не сразу пошла к ним, пряталась от людей, не разговаривала, стегала прутом куклу и приговаривала: «Это тетя Олю наказывает». Поведение нормализовалось только через 2 мес.

Еще через полгода ее госпитализировали в связи с флегмоной века, в отделение увели обманом. Всю неделю пребывания там производила впечатление умственно-отсталой - была гипомимична, напряжена, молчалива, беспрестанно повторяла «папа, мама». После этого случая почти не разговаривает с посторонними. До 7 лет не давала осмотреть себя ЛОР-врачу: «Я боюсь - он меня проткнет»; перестала испытывать страх после того, как мать пообещала ей за осмотр маленькую куклу.

Вскоре после того, как заболел отец, ее стали водить в детский сад. Говорила дома, что ей там нравится, но ни с кем не разговаривала. После похвалы перед группой за хорошую еду перестала есть в детском саду, хотя спокойно ела в ресторане. В 5,5 лет после смерти отца возник страх темноты, но после угрозы матери «луковыми каплями» начала спокойно засыпать без света.

При обращении мать предъявила ряд жалоб: невозможность контактов с детьми, молчание или слабая шепотная речь на уроках; существующие около 3 лет «словесные навязчивости» в виде «потока говорения» - довольно формального, стереотипного и лишенного определенного содержания: объясняет это своим желанием, иногда прерывает «говорение» и заявляет матери: «Я шагами шагаю в сумасшествие»; несколько лет «строит страшные рожи» перед зеркалом - всегда в присутствии посторонних, «сама страдает от этого»; «пластичная и гибкая дома - в классе она чучело чучелом»; не засыпает без уверений матери в том, что «она исправится и находится в мире с матерью».

В школе сложились конфликтные отношения и с детьми, которые ее дразнят, и с педагогами, которые не могут пробить стену ее молчания. Письменные задания выполняет достаточно хорошо.

После первого посещения разыграла происходившее на куклах: «Врач посылал ее в диспансер, где она стоит на учете, ее проверили и ввиду неговорения навязчивостей рекомендовали ходить к нему на приемы».

В кабинет входит боком, едва передвигая несгибающиеся ноги и не глядя на врача, удаляется за портьеру, становится там спиной к врачу и напряженно вслушивается в беседу, иногда демонстративным шепотом сообщая матери что «стесняется». Рисунок ее поведения - причудливая смесь манерности и нелепой пуэрильности. Мать постоянно обсуждает с девочкой «пути преодоления недостатков», пишет для врача длинные отчеты за период между визитами, так как девочка протестует против обсуждения ее состояния с врачом. Создается устойчивое впечатление явно недостаточной критики к состоянию ребенка. Приводим отрывки из некоторых «отчетов»: «Смотри, мама,- говорит Оля,- родилась новая навязчивость. Я совершенно впадаю в психопатизм»...; когда приходят гости, она стремится привлечь их внимание, много говорит, буквально борется за их расположение...; после приема плакала: «Не хочу больше, не пойду к нему (врачу), боюсь, что потеряю свою индивидуальность», а через неделю спросила: «Но я не стану стандартной, нет?»...; в школе выставляет вперед обе руки или одну, если другая занята, и так стоит, руки при этом напряженные, словно каменные; говорит, что у нее лучшая в городе учительница, лучший доктор и лучшая мама...; не одевает новые вещи, боится постричься, чтобы на нее не обратили внимания (на приемах всегда одета чисто, но почти всегда в одной и той же одежде, небрежна и производит впечатление крайней неопрятности)...; шутит: «Лунка в масле - это лунная еда»...; девочки в классе смеются над ее паясничаньем и зовут ее «психичкой» - она плачет: «Мама, мне уже не хочется, может быть, это скрытый психоз?»...; сказала о поведении в школе, что стесняется и спасается от этого вытягиванием рук и петушиным голосом... При еде не откусывает или откусывает и выплевывает откушенное - для гимнастики, или откусывает за разрешение посмотреть телепередачу. Много рисует. Мать сохраняет ее рисунки, датирует их и активно демонстрирует.

В ходе лечения малыми дозами галоперидола и френолоном в сочетании с психотерапией состояние улучшилось. При посещениях сама рассказывала немного о себе, о школьных успехах. Пассивно, но все же участвовала в жизни класса, отвечала на уроках. Свободно общалась со взрослыми, ходила в магазин за продуктами. Но сохранялась отчетливая манерность, речь производила впечатление искусственной декламации, осевые особенности нарушенного поведения все же сохранялись.

Вскоре по достижении достаточно устойчивого улучшения прекратили посещения. В дальнейшем, когда состояние вновь ухудшилось, «постеснялись обратиться после перерыва и боялись предложения госпитализации». По данным катамнеза: эпизодически обращаются в районный психоневрологический диспансер, к различным врачам. Всякий раз, уловив отношение врачей к состоянию девочки и его серьезности, мать начинает искать другого врача.

В этом наблюдении отчетливо проявляются особенности непрерывно текущего шизофренического процесса в сложном сочетании с моментами, отягощающими наследственность и воспитание. Клиника аутистических проявлений весьма отлична от обычно описываемой и требует дифференциации с истерической психопатией. Наряду с учетом динамики, наличия нарушений мышления, редуцированных кататонических проявлений и проч. такой дифференциации немало способствует анализ аутизма. Его патогенетические истоки прослеживаются прежде всего в диссоциативности: боязнь привлечь к себе внимание и нелепое поведение, делающее ее постоянным объектом внимания, насмешек и порицаний; стремление завоевать расположение и активное избегание внешней привлекательности и т. д. Нарушения поведения не только оторваны от высказываемых целевых установок, но и грубо противоречат им. Истерический мутизм носит характер протестного или защитного способа общения, у девочки же нарушения речевой коммуникации представляются императивно обусловленными структурными и содержательными нарушениями мышления. Ее открытость достигает степени обнаженности, которая препятствует общению, подчеркивая размывание границ между субъективным и объективным. За внешне сходным с истерическим рисунком поведения стоят основные нарушения, присущие шизофреническому процессу: неуклонно нарастающая диссоциация психики, структурные изменения мышления, эмоционально-волевые нарушения, определяющие основные характеристики аутизма.

В приведенных наблюдениях прослеживаются структурная сложность и неоднозначность проявлений аутизма, наличие в нем противоположных тенденций и структурно-генетическая связь со специфической шизофренической диссоциацией.

Будучи структурно сложным образованием, аутизм может занимать разное место в клинической картине и динамике заболевания. Наши наблюдения, как и имеющиеся в литературе данные, свидетельствуют о невозможности достоверного выделения у детей классических форм шизофрении. Мы сопоставили время возникновения аутизма и его место среди прочих признаков заболевания с типом течения и остротой начала процесса. При непрерывно-прогредиентном течении аутизм в одних случаях определял преморбидную личность, в других - возникал в рамках разворачивающегося процесса. Общей его особенностью при этом типе течения является непосредственная связь с шизофренической диссоциацией и отсутствие обязательной связи с позитивной симптоматикой. Последняя развивается не у всех больных, а если развивается, то на более или менее отдаленных этапах заболевания и на фоне уже существующего аутизма. Эта закономерность наиболее выражена при постепенном и подостром начале.

В случаях приступообразно-прогредиентного течения аутистические признаки в преморбидном периоде отмечены значительно реже, чем при непрерывном течении (Р<0,01). У большинства больных аутизм развивался вслед за возникновением позитивной симптоматики и в течение более или менее длительного периода следовал ей по интенсивности. Это проявлялось тем чаще и отчетливее, чем ближе тип течения был к периодическому, особенно на ранних этапах заболевания. По мере прогрессирования болезни отмеченные варианты сплавляются в едином, структурно сложном синдроме. При этом в «поперечнике» может быть трудно или даже невозможно обнаружить указанные соотношения. Однако обращение к началу заболевания помогает выявить их и реконструировать развитие аутизма в том его виде, в каком он выступает к периоду обследования. Существенно, что аутизм не только обусловливает характерный для шизофрении регресс психики, но и сам подчинен регрессивной тенденции, реализующейся в содержательном обеднении, уплощении, запустевании мира аутистических переживаний.

Если высказанные положения верны, они должны подтвердиться при анализе аутизма при шизофрении у взрослых. При обследовании 80 больных мы выделили следующие типы аутизма:

1. У больных с простой формой шизофрении аутизм прослеживается как одно из основных проявлений на всем протяжении заболевания и тесно связан с диссоциативными феноменами. Терапевтическая эффективность, традиционно используемых психотропных средств невелика. Лучшие результаты достигаются использованием препаратов с выраженным антиаутистическим действием. По формальным признакам этот тип близок к простому, первичному аутизму по Korzeniowski.

2. Не менее часто простой аутизм, наблюдавшийся в продроме и дебюте процесса, в дальнейшем становится основой развития галлюцинаторно-параноидных синдромов, особенно при непрерывном течении. Эти больные редко достигают глубоких и стойких ремиссий, но качество последних значительно улучшается при использовании препаратов с антиаутистическим действием. На отдаленных этапах этот тип сходен со вторичным, бредовым аутизмом по Korzeniowski, по существу не являясь им.

Собственно же бредовой аутизм прослежен в виде двух типов.

3. Одних больных к уходу от реальности приводят бредовая переориентировка в ней, расстройства деперсонализационно-дереализационного круга. Интенсивность аутизма отчетливо зависит от выраженности позитивной симптоматики. Если последняя купирована нейролептиками с противобредовой направленностью, уменьшается и выраженность аутизма, легче достигается и становится более глубокой критика к психотическим переживаниям. Этот тип чаще встречается при шубообразной и периодической шизофрении, особенно при первых вспышках психоза.

4. У других больных, как правило, на отдаленных этапах заболевания, аутистический мир сосуществует с реальностью; как бы параллелен ей. При сохраняющейся актуальности болезненных переживаний обращает внимание достаточная ориентировка в реальной жизни. Среди этих больных часто встречаются пациенты с так называемой хронической парафренией, тогда как для острых парафренных синдромов более характерен предыдущий тип аутизма. Многие из больных подолгу находятся вне стационара, продолжают работать, в том числе и творчески. Иногда сослуживцы годами не знают об их психическом заболевании. Вызванное всем этим впечатление относительного благополучия диссоциирует с малой курабельностью, отсутствием критики к болезненным переживаниям и поверхностным, несмотря на те или иные степени социальной адаптированности, характером ремиссий.

С учетом того, что возрастная дифференцированность психики и психопатологии обусловливает большее разнообразие вариантов у взрослых, следует заключить, что описанные особенности аутизма у взрослых и детей принципиально одинаковы и отражают нозологические закономерности.

Убедительной связи между наличием или отсутствием аутизма в преморбидном периоде и клинической картиной манифестации психоза на нашем материале не прослежено.

Какова связь преморбидного аутизма и наследственной отягощенности? При общем сопоставлении она не прослежена (Р<0,3). Однако для группы с непрерывно-прогредиентной шизофренией она представляется достаточно убедительной (Р< <0,05). Группу родителей детей, страдающих шизофренией, мы обследовали при помощи метода семантического дифференциала. При анализе расстояний между понятиями, характеризующими общение, отношение к общению и его мотивы, выявлены убедительные различия с контрольной группой здоровых лиц, что в целом подтверждает связь аутизма с наследственностью.

Страница 3 - 3 из 3
Начало | Пред. | 1 2 3 | След. | Конец