Лекарственные изменения и симптомы со стороны дыхательных органов
Воздействия лекарств на верхние и нижние дыхательные пути сводятся в основном к вызыванию гиперемии или анемии слизистых оболочек, изменению их просвета (бронхоспазм, бронходилатация) и количества секретов (например, повышенная бронхиальная секреция при применении высоких доз парасимпатикомиметических средств, например, местинона, при лечении аллергозов аллергенными экстрактами, или пониженная секреция при лечении парасимпатиколитическими препаратами) и к суперинфекциям, которые могут вызвать поражение также и легочной паренхимы.
Со стороны носа наблюдаются гиперемия слизистой с закупоркой носа, например, при лечении адренолитическими препаратами, как: фентоламин (регитин) и др., при лечении адренергическими нейронными блокерами гипертонии, при применении других антигипертензивных средств - резерпина, ганглиоблокеров, при применении эпсилон-аминокапроновой кислоты и др.; лекарственные аллергические реакции (пенициллин и др.), сухость слизистой (в том числе и средства против паркинсонизма, антигистамины); ринит, кровотечение из носа (антикоагулянты, цитостатические препараты, сульфаниламиды и др.); прорыв носовой перегородки при употреблении героина или кокаина. Гиперемия слизистой носа, вероятно, самое частое побочное явление при лечении резерпином. Она не обусловлена аллергическим механизмом, а является проявлением холинергического действия медикамента («холинергический ринит») и часто улучшается под влиянием атропина. У грудных детей, как и у новорожденных, матери которых принимали непосредственно перед родами резерпин, это побочное проявление может вызвать затруднение при сосании, а у новорожденных - привести к затруднению дыхания, летаргии и анорексии. Гиперемия носовой слизистой наблюдается у 4-7% леченных гуанетидином, но, согласно некоторым авторам, ее обнаруживают у 35 % больных на 6-ом месяце лечения, и у 11% -на 18-ом месяце лечения. При применении гваноксана эта гиперемия наблюдалась у 8-14% больных, однако многие авторы вообще не упоминают о ней. Закупорка носа часто отмечается и при лечении гидралазинами и аналогом гуанетидина - бетанидином.
Кровотечение из носа может быть изолированным проявлением или симптомом общего геморрагического диатеза. Частота и тяжесть его при лечении кумаринами варьирует довольно сильно, по данным различных авторов. При лечении сульфаниламидами и цитостатическими средствами кровотечение является проявлением лекарственной тромбоцитопении, например, при лечении хлорметином.
Проявления со стороны гортани под влиянием лекарств выражаются: отеком гортани, параличом ее мышц, кандидамикозом гортани, вирилизацией голоса (при лечении андрогенами и анаболическими стероидами) и некоторыми иными изменениями голоса, например, хриплостью (при хронической интоксикации мышьяковистыми препаратами), ларингоспазмом, появлением стридора, например, при аллергических проявлениях при применении нитрофурантоина, при наркозе, при радиационном струмите и др. Радиострумит наблюдали у 5% леченных и, хотя и редко, например, у 2 из 319 больных, Keiderling пришлось провести трахеотомию. Здесь следует указать и на несколько случаев внезапной смерти во время лечения производными фенотиазина. Вероятно, по нашему мнению, в, отдельных случаях смерть вызывали разные моменты, но может быть основную роль сыграли нарушенные рефлексы, например, глотания, в связи с длительным применением, и от часто высоких доз, соответствующих медикаментов с последующей аспирацией пищи, или же внезапный паралич дыхательного центра. Мерцание желудочков сердца у таких больных связывают с асфиксией, развившейся в результате судорожных эпизодов, предшествующих смерти, или вызванной аспирацией пищи или рвотных масс. Согласно Plachta, чрезмерное и обильное поглощение пищи такими больными может быть причиной возвращения пищи через пищевод и асфиксии. В других случаях, однако, причиной смерти считают отложение меланина во внутренних органах.
Заболевания бронхов и легочной паренхимы под влиянием лекарственного поражения рассматриваются особо. Здесь упомянем только о некоторых лекарственно обусловленных симптомах со стороны дыхательной системы, которые наблюдались изолированно,- а не как обособленные нозологические единицы.
Кашель как побочное явление наступает при применении амифеназола (даптазол, этамиван), внутривенно, в высоких дозах, никетамида (кашлю предшествует гиперпноэ, после которого наступает угнетение дыхания), антигистаминов, при хроническом отравлении мышьяком (наряду с хриплостью голоса), при лечении тартратом сурьма-калия (особенно при быстром внутривенном введении; кашель сопровождается одышкой, ощущением сдавления в грудной клетке и др.), при тяжелых анафилактических реакциях (пенициллин, нитрофурантоин и др.), после прививки атенюированной живой вакциной против кори (вместе с другими признаками кори, обычно в легкой форме), при лечении аллергенными экстрактами (наряду с насморком, со свистом и сжатием в грудной клетке), при местном раздражении глотки и верхних дыхательных путей при аэрозольном лечении кортикостероидами и др. Подавление кашлевого рефлекса наступает под влиянием алкалоидов опия, синтетических анальгетиков и др.
Некоторые авторы относят к побочным лекарственным проявлениям и ощущение теплоты в грудной клетке, например, при лечении инсидоном, и боли в груди. Эта боль описывается как «стягивающая» (при гипертензивных кризах, подобных кризам у больных феохромоцитомой, у лиц, леченных МАО ингибиторами, при гемолитических трансфузионных реакциях), «прободающая» (при лечении МАО ингибиторами), «тяжелая» (при сверхдозировке амфетаминов), «онеменение» (при лечении ЭДТА - сравнительно часто) или просто как «боль в груди», например, при комбинированном лечении симпатикомиметическими средствами и МАО ингибиторами, или лечении дезерилом, после введения в вену витамина К (вероятно, вследствие использования масляной эмульсии) и как « ретростернальная » (этамиван, ПАСК, эритромицин эстолат - вместе с болями в подложечной области и желтушностью, ртутные препараты), «мышечная», например, при применении аналогов гуанетидина. Совершенно ясно, что беглый перечень этих симптомов в литературе не позволяет сделать каких-либо более углубленных патогенетических и других выводов, однако, несомненно, во многих случаях боль не исходит от дыхательной системы. Останавливаемся на этом только потому, что это поможет более широкому дифференциальному диагнозу при подобных жалобах - включение и лекарственных болей при дифференциальном диагнозе инфаркта миокарда, пневмоний и др. В некоторых случаях боль в грудной области имеет доказанное сердечное происхождение - геморрагический перикардит вследствие лечения антикоагулянтами, диффузный миокардит после прививки оспы. Боль может быть изолированной или сочетаться с повышенной температурой, одышкой, цианозом. Наиболее частые жалобы на грудные боли, по-видимому, встречаются при лечении МАО блокерами и гуанетидином.
Лекарственно обусловленные легочные кровоизлияния и кровохарканье (не включая их при легочных тромбоэмболиях) бывают различного патогенеза и наблюдаются при лечении антикоагулянтами, а в отдельных случаях и при применении других медикаментов. Так, например, Drukker описывает случай, когда девочка 10 лет с врожденной кардиопатией и эндокардитом приняла в течение 14 дней 35 г хлорамфеникола. У нее развились лейкопения, тромбоцитопения с кровохарканием. Тромбоцитопению установили и у 7 новорожденных, матери которых принимали тиацидные диуретические средства перед родами, но у них не было отмечено аномалий крови. Один ребенок умер при наличии апноэ, цианоза, петехий, тромбоцитопении и др. На вскрытии установили легочные и субдуральные кровоизлияния и массивный аноксический некроз печени. Описывается и больной, умерший через 10 часов после анестезии трихлорэтнленом. На вскрытии у него обнаружен тяжелый некротизирующий острый трахеобронхит и очаговые интра альвеолярные геморрагии. Кровохаркание, хотя и редко, наступает и при лечении ацетилцистеином. Чаще всего кровохаркание и легочные кровоизлияния наблюдаются при лечении кумаринами, но они могут развиваться и при применении гепарина. По сравнению с кровоизлияниями из других органов легочные геморрагии при лечении кумарином встречаются реже. Так, некоторые авторы ставят кровотечения из носа по частоте на четвертое место, гемоторакс - на десятое, а кровоизлияния в легких вообще не фигурируют в их таблице. При смертельных случаях вследствие лечения кумарином, однако, по-видимому, сравнительно чаще устанавливают наличие легочных кровоизлияний, хотя они все же встречаются реже, чем мозговые (41%) и желудочно-кишечные (36%). Соответствующий процент легочных, почечных и мышечных геморрагии, вместе взятых, равен 23. Описывают также и интерстициальные легочные кровоизлияния при лечении кумарином, картина которых может напоминать легочную эмболию.
Лекарственные воздействия на кровообращение в легких еще недостаточно изучены. Действие адреналина оспаривается, афенилефрин (нео-синефрин), метараминол (арамин), ангиотензин и тозилат бретилия повышают сопротивление сосудов легких (ССЛ). Несколько полнее изучено действие сосудорасширяющих препаратов, в основном при легочной гипертензии вследствие стеноза митрального клапана. При нормальном кровообращении легких только брадикинин вызывает видимое понижение ССЛ, а теофиллин, ганглиоблокеры, гванетидин и др. остаются без эффекта или же оказывают слабое воздействие на ССЛ. При легочной гипертензии по поводу стеноза митрального клапана понижение ССЛ наступает после внутривенного введения аминофиллина, резерпина, ацетилхолина (при введении катетера в легочную артерию наступает легкое понижение ССЛ), а гексаметоний эффекта не дает. Выраженное понижение ССЛ наступает у больных эмфиземой легких вследствие лечения изопротеренолом, а очень большое понижение давления в легочной артерии при первичной легочной гипертензии вызывает ацетилхолин.
Со стороны носа наблюдаются гиперемия слизистой с закупоркой носа, например, при лечении адренолитическими препаратами, как: фентоламин (регитин) и др., при лечении адренергическими нейронными блокерами гипертонии, при применении других антигипертензивных средств - резерпина, ганглиоблокеров, при применении эпсилон-аминокапроновой кислоты и др.; лекарственные аллергические реакции (пенициллин и др.), сухость слизистой (в том числе и средства против паркинсонизма, антигистамины); ринит, кровотечение из носа (антикоагулянты, цитостатические препараты, сульфаниламиды и др.); прорыв носовой перегородки при употреблении героина или кокаина. Гиперемия слизистой носа, вероятно, самое частое побочное явление при лечении резерпином. Она не обусловлена аллергическим механизмом, а является проявлением холинергического действия медикамента («холинергический ринит») и часто улучшается под влиянием атропина. У грудных детей, как и у новорожденных, матери которых принимали непосредственно перед родами резерпин, это побочное проявление может вызвать затруднение при сосании, а у новорожденных - привести к затруднению дыхания, летаргии и анорексии. Гиперемия носовой слизистой наблюдается у 4-7% леченных гуанетидином, но, согласно некоторым авторам, ее обнаруживают у 35 % больных на 6-ом месяце лечения, и у 11% -на 18-ом месяце лечения. При применении гваноксана эта гиперемия наблюдалась у 8-14% больных, однако многие авторы вообще не упоминают о ней. Закупорка носа часто отмечается и при лечении гидралазинами и аналогом гуанетидина - бетанидином.
Кровотечение из носа может быть изолированным проявлением или симптомом общего геморрагического диатеза. Частота и тяжесть его при лечении кумаринами варьирует довольно сильно, по данным различных авторов. При лечении сульфаниламидами и цитостатическими средствами кровотечение является проявлением лекарственной тромбоцитопении, например, при лечении хлорметином.
Проявления со стороны гортани под влиянием лекарств выражаются: отеком гортани, параличом ее мышц, кандидамикозом гортани, вирилизацией голоса (при лечении андрогенами и анаболическими стероидами) и некоторыми иными изменениями голоса, например, хриплостью (при хронической интоксикации мышьяковистыми препаратами), ларингоспазмом, появлением стридора, например, при аллергических проявлениях при применении нитрофурантоина, при наркозе, при радиационном струмите и др. Радиострумит наблюдали у 5% леченных и, хотя и редко, например, у 2 из 319 больных, Keiderling пришлось провести трахеотомию. Здесь следует указать и на несколько случаев внезапной смерти во время лечения производными фенотиазина. Вероятно, по нашему мнению, в, отдельных случаях смерть вызывали разные моменты, но может быть основную роль сыграли нарушенные рефлексы, например, глотания, в связи с длительным применением, и от часто высоких доз, соответствующих медикаментов с последующей аспирацией пищи, или же внезапный паралич дыхательного центра. Мерцание желудочков сердца у таких больных связывают с асфиксией, развившейся в результате судорожных эпизодов, предшествующих смерти, или вызванной аспирацией пищи или рвотных масс. Согласно Plachta, чрезмерное и обильное поглощение пищи такими больными может быть причиной возвращения пищи через пищевод и асфиксии. В других случаях, однако, причиной смерти считают отложение меланина во внутренних органах.
Заболевания бронхов и легочной паренхимы под влиянием лекарственного поражения рассматриваются особо. Здесь упомянем только о некоторых лекарственно обусловленных симптомах со стороны дыхательной системы, которые наблюдались изолированно,- а не как обособленные нозологические единицы.
Кашель как побочное явление наступает при применении амифеназола (даптазол, этамиван), внутривенно, в высоких дозах, никетамида (кашлю предшествует гиперпноэ, после которого наступает угнетение дыхания), антигистаминов, при хроническом отравлении мышьяком (наряду с хриплостью голоса), при лечении тартратом сурьма-калия (особенно при быстром внутривенном введении; кашель сопровождается одышкой, ощущением сдавления в грудной клетке и др.), при тяжелых анафилактических реакциях (пенициллин, нитрофурантоин и др.), после прививки атенюированной живой вакциной против кори (вместе с другими признаками кори, обычно в легкой форме), при лечении аллергенными экстрактами (наряду с насморком, со свистом и сжатием в грудной клетке), при местном раздражении глотки и верхних дыхательных путей при аэрозольном лечении кортикостероидами и др. Подавление кашлевого рефлекса наступает под влиянием алкалоидов опия, синтетических анальгетиков и др.
Некоторые авторы относят к побочным лекарственным проявлениям и ощущение теплоты в грудной клетке, например, при лечении инсидоном, и боли в груди. Эта боль описывается как «стягивающая» (при гипертензивных кризах, подобных кризам у больных феохромоцитомой, у лиц, леченных МАО ингибиторами, при гемолитических трансфузионных реакциях), «прободающая» (при лечении МАО ингибиторами), «тяжелая» (при сверхдозировке амфетаминов), «онеменение» (при лечении ЭДТА - сравнительно часто) или просто как «боль в груди», например, при комбинированном лечении симпатикомиметическими средствами и МАО ингибиторами, или лечении дезерилом, после введения в вену витамина К (вероятно, вследствие использования масляной эмульсии) и как « ретростернальная » (этамиван, ПАСК, эритромицин эстолат - вместе с болями в подложечной области и желтушностью, ртутные препараты), «мышечная», например, при применении аналогов гуанетидина. Совершенно ясно, что беглый перечень этих симптомов в литературе не позволяет сделать каких-либо более углубленных патогенетических и других выводов, однако, несомненно, во многих случаях боль не исходит от дыхательной системы. Останавливаемся на этом только потому, что это поможет более широкому дифференциальному диагнозу при подобных жалобах - включение и лекарственных болей при дифференциальном диагнозе инфаркта миокарда, пневмоний и др. В некоторых случаях боль в грудной области имеет доказанное сердечное происхождение - геморрагический перикардит вследствие лечения антикоагулянтами, диффузный миокардит после прививки оспы. Боль может быть изолированной или сочетаться с повышенной температурой, одышкой, цианозом. Наиболее частые жалобы на грудные боли, по-видимому, встречаются при лечении МАО блокерами и гуанетидином.
Лекарственно обусловленные легочные кровоизлияния и кровохарканье (не включая их при легочных тромбоэмболиях) бывают различного патогенеза и наблюдаются при лечении антикоагулянтами, а в отдельных случаях и при применении других медикаментов. Так, например, Drukker описывает случай, когда девочка 10 лет с врожденной кардиопатией и эндокардитом приняла в течение 14 дней 35 г хлорамфеникола. У нее развились лейкопения, тромбоцитопения с кровохарканием. Тромбоцитопению установили и у 7 новорожденных, матери которых принимали тиацидные диуретические средства перед родами, но у них не было отмечено аномалий крови. Один ребенок умер при наличии апноэ, цианоза, петехий, тромбоцитопении и др. На вскрытии установили легочные и субдуральные кровоизлияния и массивный аноксический некроз печени. Описывается и больной, умерший через 10 часов после анестезии трихлорэтнленом. На вскрытии у него обнаружен тяжелый некротизирующий острый трахеобронхит и очаговые интра альвеолярные геморрагии. Кровохаркание, хотя и редко, наступает и при лечении ацетилцистеином. Чаще всего кровохаркание и легочные кровоизлияния наблюдаются при лечении кумаринами, но они могут развиваться и при применении гепарина. По сравнению с кровоизлияниями из других органов легочные геморрагии при лечении кумарином встречаются реже. Так, некоторые авторы ставят кровотечения из носа по частоте на четвертое место, гемоторакс - на десятое, а кровоизлияния в легких вообще не фигурируют в их таблице. При смертельных случаях вследствие лечения кумарином, однако, по-видимому, сравнительно чаще устанавливают наличие легочных кровоизлияний, хотя они все же встречаются реже, чем мозговые (41%) и желудочно-кишечные (36%). Соответствующий процент легочных, почечных и мышечных геморрагии, вместе взятых, равен 23. Описывают также и интерстициальные легочные кровоизлияния при лечении кумарином, картина которых может напоминать легочную эмболию.
Лекарственные воздействия на кровообращение в легких еще недостаточно изучены. Действие адреналина оспаривается, афенилефрин (нео-синефрин), метараминол (арамин), ангиотензин и тозилат бретилия повышают сопротивление сосудов легких (ССЛ). Несколько полнее изучено действие сосудорасширяющих препаратов, в основном при легочной гипертензии вследствие стеноза митрального клапана. При нормальном кровообращении легких только брадикинин вызывает видимое понижение ССЛ, а теофиллин, ганглиоблокеры, гванетидин и др. остаются без эффекта или же оказывают слабое воздействие на ССЛ. При легочной гипертензии по поводу стеноза митрального клапана понижение ССЛ наступает после внутривенного введения аминофиллина, резерпина, ацетилхолина (при введении катетера в легочную артерию наступает легкое понижение ССЛ), а гексаметоний эффекта не дает. Выраженное понижение ССЛ наступает у больных эмфиземой легких вследствие лечения изопротеренолом, а очень большое понижение давления в легочной артерии при первичной легочной гипертензии вызывает ацетилхолин.