Лекарственные антибиотические нефропатии
Различные по характеру и выраженности поражения почек наблюдались уже в ранние годы антибиотического лечения. Однако их частота и удельный вес по сравнению с другими побочными явлениями при применении этих лечебных веществ были относительно невелики. Стремительное увеличение количества антибиотиков и огромный рост их применения и злоупотребления ими в последнее время выдвинули со всей серьезностью вопрос о частоте и степени их нефротоксичности. Еще сравнительно недавно антибиотики делили на практически не нефротоксические, необязательно и безусловно нефротоксические. К не нефротоксическим антибиотикам причисляли биопенициллины и большинство их полусинтетических производных, эритромицин, хлорнитромицин, роламицин и др.; к необязательно нефротоксическим - цефалоспорины, некоторые из антибиотиков тетрациклинового ряда, нововиоцин, ванкомицин, циклосерин, римактон, рифампицин и пр.; к безусловно нефротоксическим - стрептомицин, канамицин, неомицин, гентамицин, антибиотики полимиксиновой группы, амфотерицин В и пр. Исследования последних лет с применением более чувствительных методов - энзимные отклонения в моче, количество спущенных канальцевых клеток в осадке, радиоизотопные клиренсы - показали, что практически не нефротоксических антибиотиков не существует. При применении каждого антибиотика в то или иное время можно обнаружить в различной степени выраженные признаки поражения почек. По данным Kummerle, по частоте и тяжести нефротоксические проявления в результате лечения антибиотиками занимают второе место - после проявлений со стороны нервной системы.
Значительная часть антибиотиков выводится через почки в виде активной - неизмененной субстанции, или в виде неактивных метаболитов. Скорость и степень этого выведения зависят не только от препарата, но и от способа его применения - быстрее всего и сравнительно в наибольших количествах антибиотики выводятся при их парентеральном применений. Выведение антибиотиков через почки происходит в среднем в 20% посредством клубочковой фильтрации и в около 80% случаев - путем секреции в канальцах.
Форма и степень выведения различных антибиотиков через почки зависят в значительной мере от функционального состояния этих органов. В раннем детском и в старческом возрастах, когда функциональный интегритет почки еще не вполне развит, соответственно находится в угнетенном состоянии, выведение снижено, а это создает условия для более высокой токсичности. Особо важным с точки зрения практики является неполное выведение и в связи с этим повышенная токсичность, в частности в отношении почек, антибиотиков при заболеваниях с выраженной почечной недостаточностью. Имея в виду избирательное выведение отдельных антибиотиков через почечные структуры, нарушения в их выведении по-разному выражены при разных почечных заболеваниях в зависимости от преимущественной локализации патологического процесса.
Патогенетические механизмы поражения почек антибиотиками еще не объяснены удовлетворительно. В некоторых случаях несомненно имеется непосредственное токсическое воздействие главным образом на клетки проксимального извитого мочевого канальца. Однако природа и механизмы этого воздействия еще недостаточно выяснены. Предполагают, что антибиотики угнетают некоторые специфические энзимные системы канальцевых клеток, нарушая таким образом ряд основных жизненных процессов. По Turck, механизм нефротоксического действия, в частности антибиотиков группы пенициллинов и цефалоспоринов, тот же, что и при их бактерицидном действии и обусловливается нарушением избирательной проницаемости клеточных мембран.
В значительном числе случаев поражающее действие антибиотиков на почечные структуры аллергического происхождения; возможны реакции скорого и замедленного типов. Предполагают, что многие из антибиотиков, в частности пенициллиновой группы, связавшись с белковым носителем, приобретают качества гаптенов. Нередко нефротоксический эффект оказывают не сами антибиотики, а некоторые продукты их распада при старении препарата или некоторые из их метаболитов.
Антибиотики пенициллиновой группы - био- и полусинтетические - принадлежат все еще к наиболее широко применяемым в мире. Еще не так давно их считали не нефротоксическими. Исследования последних лет на опытных животных и клинические опровергли эту точку зрения. Через несколько дней после назначения опытным животным - крысам, кроликам - лечебных доз пенициллина и некоторых других антибиотиков, Харитонова наблюдала характерные изменения, локализованные преимущественно в клетках проксимального извитого мочевого канальца и выражающиеся тяжелыми изменениями лизосомов и освобождением свойственных им кислых гидролаз с последующим некрозом клеток, лимфоидогистиоцитарной инфильтрацией и сосудистыми расстройствами. К 10, 15-му дню на месте подвергнутых некрозу клеток и участков развивались фиброзные изменения. Schill обнаружили у опытных животных некоторые различия в отношении локализации и природы поражений при лечении био- и полусинтетическими пенициллинами. При применении биосинтетических препаратов наблюдали главным образом поражения базальной мембраны - утолщение, разрывы и пр. - и накопление капелек белка в канальцевых клетках, в то время как применение полусинтетических пенициллинов приводит к тяжелым дегенеративным изменениям и набуханию митохондриев.
Поражения при лечении пенициллинами большей частью аллергического характера, причем в частности при поражении почек они, по всей вероятности, III и IV типов; однако возможны и поражения I типа с тяжелыми реакциями, в первую очередь со стороны сосудов, В общем проявления повышенной чувствительности к пенициллинам наблюдаются более чем у 2% леченных; этот процент в последнее время неуклонно повышается - до 8% в течение последних лет. Растет и число случаев со смертельным исходом при этой реакции. По Wessel, в США от шока вследствие пенициллиновой лекарственной аллергии умирают свыше 300 человек в год.
Клинические поражения почек при применении био- и полусинтетических пенициллинов весьма разнолики. Описаны случаи острой почечной недостаточности - с анурией, тяжелыми водно-минеральными нарушениями и уремией главным образом у детей. При продолжительном применении пенициллиновых антибиотиков у 7-10% больных обнаруживают нарушения концентрационной способности, незначительную протеинурию и, самое важное, эритроцитурию в достоверных величинах. Эти состояния вполне обратимы после прекращения лечения. Однако описаны, хотя и редко, больные, у которых поражения, несмотря на прекращение применения лекарства, углубляются, и оформляется хроническая почечная недостаточность; вероятнее всего в подобных случаях это бывает у людей с уже существовавшими заболеваниями почек.
Долго после введения полусинтетических пенициллинов их считали практически не нефротоксическими. Первые сведения о поражениях почек при лечении метициллином (целбенином) относятся к 1961 г.; с тех пор описано несколько десятков таких случаев. Чаще всего это олигурия с протеинурией различной степени, гематурией и цилиндрурией; признаков почечной недостаточности обычно не наблюдается. Однако в одном случае, описанном Huriet, наблюдали клинический синдром, неотличимый от подострого нефрита. У большинства больных метициллиновой нефропатией наряду с симптомами со стороны почек обнаруживается и ряд общих проявлений аллергического характера: кожные высыпания, эозинофилия, повышение температуры, боли в суставах и пр. После прекращения лечения поражения почек и остальные проявления обычно исчезают, не оставляя последствий. В отношении остальных пенициллиназа-резистентных полусинтетических пенициллинов - оксациллин (стапенор), клоксациллин (орбенин), диклоксоциллин и др. - не имеется сообщений о нефротоксичности. Benz сообщает о парезе мочеточников после лечения ампициллином (биноталом) с последующим застоем мочи, рефлюксом и развитием инфекции.
В последнее время появились сообщения о поражении почек и при лечении антибиотиками группы цефалоспоринов, в частности - полусинтетическим цефалоридином; следует отметить, что весьма близкий ему по составу цефалотин – не нефротоксичен. Разница между обоими препаратами заключается в том, что на третьей позиции цефалотин содержит ацетоксигруппу, а цефалоридин - пиридиновую группу. По мнению Stewart, именно последняя группа и обусловливает нефро-токсический эффект. У подопытных животных - кроликов, крыс, обезьян и др. - цефалоридин вызывает изменение в проксимальном извитом мочевом канальце, выражающееся в исчезновении микро-ворсинок, дезорганизации мембран и структур, связанных с процессами эндоцитоза. У большинства животных были обнаружены массивная протеинурия и гликозурия.
У людей, леченных цефалоридином, развиваются различные по степени олигурия, протеинурия, эритроцитурия, снижение гломерулярной фильтрации и склонность к задержке азотистых веществ. При пункционной биопсии находили некроз клеток проксимального извитого мочевого канальца.
Основным веществом в антибиотиках тетрациклиновой группы является чистый тетрациклин (ахромицин, амбрамицин, хостациклин). У остальных в основном тот же химический состав с известными дополнительными составными веществами. Из них более известными являются хлортетрациклин (биомицин, ауреомицин), окситетрациклин (террамицин, риомицин), ролитетрациклин (реверин) и, в последнее время, рондомицин, доксициклин (вибрамицин), моноцин и др. По основным фармакодинамическим показателям, механизму действия и антимикробному спектру различные тетрациклины весьма схожи, но в отношении их нефротоксичности существуют известные различия.
Принято считать, что сравнительно наиболее частые и тяжелые почечные поражения дает чистый тетрациклин и окситетрациклин, причем еще не удалось выяснить, обусловливаются ли эти поражения самим препаратом или же продуктами его распада, в первую очередь 4-эпитет-рациклином, ангидротетрациклином и ангидро-4-эпитетрациклином. Большие количества этих продуктов содержатся в просроченных препаратах и в тех, которые держали в неподходящем теплом и влажном месте и при низком рН. Изучая в отдельности действие продуктов распада тетрациклина у собак, Beitz установил, что нефротоксическим эффектом обладает лишь ангидро-4-эпитетрациклин. Патоморфологически у подопытных животных обнаруживали тяжелый некроз проксимального извитого мочевого канальца и клинические проявления, подобные синдрому Фанкони. По мнению Liridquist, эти поражения обусловлены угнетением энзимных систем в канальцевых клетках продуктами распада тетрациклина.
Нефротоксические поражения при лечении тетрациклиновыми препаратами наблюдали и у людей. Это были сравнительно легкие канальцево-интерстициальные нарушения с олигурией, соотв. полиурией, гипостенурией, незначительным осадком, главным образом эритроцитов, редко с задержкой азотистых веществ и малокровием. При пункционной биопсии в таких случаях обнаруживали различной степени дегенеративные изменения в проксимальных извитых мочевых канальцах при сравнительно пощаженных клубочках.
Gross наблюдал при применении просроченных тетрациклиновых препаратов или потемневших вследствие неправильного хранения развитие поражений почек, подобных поражениям у подопытных животных. Мало вероятно, чтобы такие поражения мог вызвать неизмененный тетрациклин.
В 1963 г. Schultze описал некроз печени со смертельным исходом у беременных, леченных тетрациклином; с тех пор в литературе появился еще ряд подобных наблюдений. Заслуга Lee заключается в том, что он обратил внимание на тяжелые поражения почек, наблюдавшиеся в этих случаях. Это были некротические изменения, поражающие в первую очередь проксимальный извитой мочевой каналец, с массовым слущиванием эпителия клубочков. Клинически состояние выражалось крайне тяжелым гепаторенальным синдромом.
Весьма любопытный клинический синдром, неотличимый от несахарного диабета - полидипсия, полиурия с низким удельным весом мочи без альбуминурии и изменений в осадке - нередко развивается, по Roth, приблизительно у 30% при лечении диметилхлортетрациклином. Наряду с этими проявлениями описаны также повышения величин остаточного азота, снижение креатининового клиренса и пр.. Поражения почки при лечении декломицином обычно обратимы и полностью исчезают после его прекращения.
Имеется множество наблюдений, указывающих на то, что лечение тетрациклиновыми препаратами больных почечной недостаточностью нередко приводит к повышению величин остаточного азота, к гиперфосфатемии, метаболитному ацидозу и тяжелым желудочно-кишечным расстройствам. По Schils, эти проявления обусловленны анти-анаболическим эффектом тетрациклина, торможением внедрения аминокислот в белковые матрицы; их можно удалить одновременным введением анаболических гормонов.
В группе аминоглюкозидных антибиотиков числятся некоторые из наиболее мощных лекарственных средств против грамотрицательных микроорганизмов - стрептомицин, канамицин, неомицин, гентамицин и др., большинство которых, однако, подчеркнуто нефротоксичны.
О нефротоксических проявлениях при лечении стрептомицином были сообщения уже в первые годы его применения. С тех пор накопилось много исследований в связи с поражающим эффектом этого антибиотика как у подопытных животных, так и у людей. По данным Schreiner, поражения почек обнаруживают приблизительно у 20% леченных стрептомицином. Особенно тяжелые нефротоксические проявления наблюдаются у больных с предшествовавшими поражениями почек. Точный механизм нефротоксического действия стрептомицина еще выяснить не удалось. Предполагают, что он оказывает непосредственное действие на ряд энзимных систем в канальцевых клетках. При опытах на лабораторных животных Raab установил достоверное повышение величин лейцин-аминопептидазы, щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы, а также и количества слущенных канальцевых клеток в моче - показатели нарушения канальцевой деятельности. Патоморфологически у подопытных животных были обнаружены тяжелые изменения, в том числе и множественные некрозы клеток проксимального извитого мочевого канальца, изменения в ядрах, а нередко и фрагментация базальной мембраны; Allen находил подобные изменения и у людей в материалах пункционной биопсии.
Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец
Значительная часть антибиотиков выводится через почки в виде активной - неизмененной субстанции, или в виде неактивных метаболитов. Скорость и степень этого выведения зависят не только от препарата, но и от способа его применения - быстрее всего и сравнительно в наибольших количествах антибиотики выводятся при их парентеральном применений. Выведение антибиотиков через почки происходит в среднем в 20% посредством клубочковой фильтрации и в около 80% случаев - путем секреции в канальцах.
Форма и степень выведения различных антибиотиков через почки зависят в значительной мере от функционального состояния этих органов. В раннем детском и в старческом возрастах, когда функциональный интегритет почки еще не вполне развит, соответственно находится в угнетенном состоянии, выведение снижено, а это создает условия для более высокой токсичности. Особо важным с точки зрения практики является неполное выведение и в связи с этим повышенная токсичность, в частности в отношении почек, антибиотиков при заболеваниях с выраженной почечной недостаточностью. Имея в виду избирательное выведение отдельных антибиотиков через почечные структуры, нарушения в их выведении по-разному выражены при разных почечных заболеваниях в зависимости от преимущественной локализации патологического процесса.
Патогенетические механизмы поражения почек антибиотиками еще не объяснены удовлетворительно. В некоторых случаях несомненно имеется непосредственное токсическое воздействие главным образом на клетки проксимального извитого мочевого канальца. Однако природа и механизмы этого воздействия еще недостаточно выяснены. Предполагают, что антибиотики угнетают некоторые специфические энзимные системы канальцевых клеток, нарушая таким образом ряд основных жизненных процессов. По Turck, механизм нефротоксического действия, в частности антибиотиков группы пенициллинов и цефалоспоринов, тот же, что и при их бактерицидном действии и обусловливается нарушением избирательной проницаемости клеточных мембран.
В значительном числе случаев поражающее действие антибиотиков на почечные структуры аллергического происхождения; возможны реакции скорого и замедленного типов. Предполагают, что многие из антибиотиков, в частности пенициллиновой группы, связавшись с белковым носителем, приобретают качества гаптенов. Нередко нефротоксический эффект оказывают не сами антибиотики, а некоторые продукты их распада при старении препарата или некоторые из их метаболитов.
Антибиотики пенициллиновой группы - био- и полусинтетические - принадлежат все еще к наиболее широко применяемым в мире. Еще не так давно их считали не нефротоксическими. Исследования последних лет на опытных животных и клинические опровергли эту точку зрения. Через несколько дней после назначения опытным животным - крысам, кроликам - лечебных доз пенициллина и некоторых других антибиотиков, Харитонова наблюдала характерные изменения, локализованные преимущественно в клетках проксимального извитого мочевого канальца и выражающиеся тяжелыми изменениями лизосомов и освобождением свойственных им кислых гидролаз с последующим некрозом клеток, лимфоидогистиоцитарной инфильтрацией и сосудистыми расстройствами. К 10, 15-му дню на месте подвергнутых некрозу клеток и участков развивались фиброзные изменения. Schill обнаружили у опытных животных некоторые различия в отношении локализации и природы поражений при лечении био- и полусинтетическими пенициллинами. При применении биосинтетических препаратов наблюдали главным образом поражения базальной мембраны - утолщение, разрывы и пр. - и накопление капелек белка в канальцевых клетках, в то время как применение полусинтетических пенициллинов приводит к тяжелым дегенеративным изменениям и набуханию митохондриев.
Поражения при лечении пенициллинами большей частью аллергического характера, причем в частности при поражении почек они, по всей вероятности, III и IV типов; однако возможны и поражения I типа с тяжелыми реакциями, в первую очередь со стороны сосудов, В общем проявления повышенной чувствительности к пенициллинам наблюдаются более чем у 2% леченных; этот процент в последнее время неуклонно повышается - до 8% в течение последних лет. Растет и число случаев со смертельным исходом при этой реакции. По Wessel, в США от шока вследствие пенициллиновой лекарственной аллергии умирают свыше 300 человек в год.
Клинические поражения почек при применении био- и полусинтетических пенициллинов весьма разнолики. Описаны случаи острой почечной недостаточности - с анурией, тяжелыми водно-минеральными нарушениями и уремией главным образом у детей. При продолжительном применении пенициллиновых антибиотиков у 7-10% больных обнаруживают нарушения концентрационной способности, незначительную протеинурию и, самое важное, эритроцитурию в достоверных величинах. Эти состояния вполне обратимы после прекращения лечения. Однако описаны, хотя и редко, больные, у которых поражения, несмотря на прекращение применения лекарства, углубляются, и оформляется хроническая почечная недостаточность; вероятнее всего в подобных случаях это бывает у людей с уже существовавшими заболеваниями почек.
Долго после введения полусинтетических пенициллинов их считали практически не нефротоксическими. Первые сведения о поражениях почек при лечении метициллином (целбенином) относятся к 1961 г.; с тех пор описано несколько десятков таких случаев. Чаще всего это олигурия с протеинурией различной степени, гематурией и цилиндрурией; признаков почечной недостаточности обычно не наблюдается. Однако в одном случае, описанном Huriet, наблюдали клинический синдром, неотличимый от подострого нефрита. У большинства больных метициллиновой нефропатией наряду с симптомами со стороны почек обнаруживается и ряд общих проявлений аллергического характера: кожные высыпания, эозинофилия, повышение температуры, боли в суставах и пр. После прекращения лечения поражения почек и остальные проявления обычно исчезают, не оставляя последствий. В отношении остальных пенициллиназа-резистентных полусинтетических пенициллинов - оксациллин (стапенор), клоксациллин (орбенин), диклоксоциллин и др. - не имеется сообщений о нефротоксичности. Benz сообщает о парезе мочеточников после лечения ампициллином (биноталом) с последующим застоем мочи, рефлюксом и развитием инфекции.
В последнее время появились сообщения о поражении почек и при лечении антибиотиками группы цефалоспоринов, в частности - полусинтетическим цефалоридином; следует отметить, что весьма близкий ему по составу цефалотин – не нефротоксичен. Разница между обоими препаратами заключается в том, что на третьей позиции цефалотин содержит ацетоксигруппу, а цефалоридин - пиридиновую группу. По мнению Stewart, именно последняя группа и обусловливает нефро-токсический эффект. У подопытных животных - кроликов, крыс, обезьян и др. - цефалоридин вызывает изменение в проксимальном извитом мочевом канальце, выражающееся в исчезновении микро-ворсинок, дезорганизации мембран и структур, связанных с процессами эндоцитоза. У большинства животных были обнаружены массивная протеинурия и гликозурия.
У людей, леченных цефалоридином, развиваются различные по степени олигурия, протеинурия, эритроцитурия, снижение гломерулярной фильтрации и склонность к задержке азотистых веществ. При пункционной биопсии находили некроз клеток проксимального извитого мочевого канальца.
Основным веществом в антибиотиках тетрациклиновой группы является чистый тетрациклин (ахромицин, амбрамицин, хостациклин). У остальных в основном тот же химический состав с известными дополнительными составными веществами. Из них более известными являются хлортетрациклин (биомицин, ауреомицин), окситетрациклин (террамицин, риомицин), ролитетрациклин (реверин) и, в последнее время, рондомицин, доксициклин (вибрамицин), моноцин и др. По основным фармакодинамическим показателям, механизму действия и антимикробному спектру различные тетрациклины весьма схожи, но в отношении их нефротоксичности существуют известные различия.
Принято считать, что сравнительно наиболее частые и тяжелые почечные поражения дает чистый тетрациклин и окситетрациклин, причем еще не удалось выяснить, обусловливаются ли эти поражения самим препаратом или же продуктами его распада, в первую очередь 4-эпитет-рациклином, ангидротетрациклином и ангидро-4-эпитетрациклином. Большие количества этих продуктов содержатся в просроченных препаратах и в тех, которые держали в неподходящем теплом и влажном месте и при низком рН. Изучая в отдельности действие продуктов распада тетрациклина у собак, Beitz установил, что нефротоксическим эффектом обладает лишь ангидро-4-эпитетрациклин. Патоморфологически у подопытных животных обнаруживали тяжелый некроз проксимального извитого мочевого канальца и клинические проявления, подобные синдрому Фанкони. По мнению Liridquist, эти поражения обусловлены угнетением энзимных систем в канальцевых клетках продуктами распада тетрациклина.
Нефротоксические поражения при лечении тетрациклиновыми препаратами наблюдали и у людей. Это были сравнительно легкие канальцево-интерстициальные нарушения с олигурией, соотв. полиурией, гипостенурией, незначительным осадком, главным образом эритроцитов, редко с задержкой азотистых веществ и малокровием. При пункционной биопсии в таких случаях обнаруживали различной степени дегенеративные изменения в проксимальных извитых мочевых канальцах при сравнительно пощаженных клубочках.
Gross наблюдал при применении просроченных тетрациклиновых препаратов или потемневших вследствие неправильного хранения развитие поражений почек, подобных поражениям у подопытных животных. Мало вероятно, чтобы такие поражения мог вызвать неизмененный тетрациклин.
В 1963 г. Schultze описал некроз печени со смертельным исходом у беременных, леченных тетрациклином; с тех пор в литературе появился еще ряд подобных наблюдений. Заслуга Lee заключается в том, что он обратил внимание на тяжелые поражения почек, наблюдавшиеся в этих случаях. Это были некротические изменения, поражающие в первую очередь проксимальный извитой мочевой каналец, с массовым слущиванием эпителия клубочков. Клинически состояние выражалось крайне тяжелым гепаторенальным синдромом.
Весьма любопытный клинический синдром, неотличимый от несахарного диабета - полидипсия, полиурия с низким удельным весом мочи без альбуминурии и изменений в осадке - нередко развивается, по Roth, приблизительно у 30% при лечении диметилхлортетрациклином. Наряду с этими проявлениями описаны также повышения величин остаточного азота, снижение креатининового клиренса и пр.. Поражения почки при лечении декломицином обычно обратимы и полностью исчезают после его прекращения.
Имеется множество наблюдений, указывающих на то, что лечение тетрациклиновыми препаратами больных почечной недостаточностью нередко приводит к повышению величин остаточного азота, к гиперфосфатемии, метаболитному ацидозу и тяжелым желудочно-кишечным расстройствам. По Schils, эти проявления обусловленны анти-анаболическим эффектом тетрациклина, торможением внедрения аминокислот в белковые матрицы; их можно удалить одновременным введением анаболических гормонов.
В группе аминоглюкозидных антибиотиков числятся некоторые из наиболее мощных лекарственных средств против грамотрицательных микроорганизмов - стрептомицин, канамицин, неомицин, гентамицин и др., большинство которых, однако, подчеркнуто нефротоксичны.
О нефротоксических проявлениях при лечении стрептомицином были сообщения уже в первые годы его применения. С тех пор накопилось много исследований в связи с поражающим эффектом этого антибиотика как у подопытных животных, так и у людей. По данным Schreiner, поражения почек обнаруживают приблизительно у 20% леченных стрептомицином. Особенно тяжелые нефротоксические проявления наблюдаются у больных с предшествовавшими поражениями почек. Точный механизм нефротоксического действия стрептомицина еще выяснить не удалось. Предполагают, что он оказывает непосредственное действие на ряд энзимных систем в канальцевых клетках. При опытах на лабораторных животных Raab установил достоверное повышение величин лейцин-аминопептидазы, щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы, а также и количества слущенных канальцевых клеток в моче - показатели нарушения канальцевой деятельности. Патоморфологически у подопытных животных были обнаружены тяжелые изменения, в том числе и множественные некрозы клеток проксимального извитого мочевого канальца, изменения в ядрах, а нередко и фрагментация базальной мембраны; Allen находил подобные изменения и у людей в материалах пункционной биопсии.
Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец