Общие методы обследования больных детей у гинеколога
Обследование детей с гинекологическими заболеваниями во многом отличается от обследования взрослых гинекологических больных как в отношении подхода к больному ребенку и общих методов обследования, так и в отношении методики исследования половых органов.
Большая часть детей, в особенности подвергавшихся ранее обследованию, испытывает естественный страх перед гинекологом и склонна относиться к нему с недоверием. Поэтому, чтобы обеспечить себе достаточную эффективность и даже самую возможность полного обследования, врач должен стараться сразу же при встрече с юной пациенткой, еще до начала обследования, установить с ней надлежащий контакт, успокоить ее, добиться ее расположения и доверия. Приветливая встреча, ласковое слово, удачная шутка, несколько вопросов, не относящихся к болезни и предстоящему осмотру (например, об имени и возрасте, об игрушках, о братьях, сестрах, подругах, о занятиях в школе и т. п.), нередко подбадривают девочку и располагают ее к врачу. Необходимо, конечно, использовать в этом отношении и помощь матери больной или другого близкого ей лица, с которым также необходимо установить надлежащий контакт. В дальнейшем, в процессе обследования, врач все время должен стараться всячески отвлекать ребенка, дать ему освоиться с обстановкой. Нельзя обманывать ребенка, чтобы не потерять его доверия.
Не меньшее значение имеет и обстановка, в которой происходит обследование детей. Необходимо устранить все то, что может усилить у них страх и всякие неприятные ощущения. Больная девочка не должна видеть открытыми приготовленные для осмотра инструменты или, например, окровавленный материал; недопустимо, чтобы одновременно на смежных столах производили осмотр других больных и тем более болезненные манипуляции у них; желательно устранение лишних людей, не принимающих участия в обследовании ребенка.
Приступая к исследованию девочки, врач не должен забывать, во-первых, что ее половая система неотделима от целостного и неразрывно связанного с внешней средой организма; во-вторых, что гинекологическое заболевание, как и всякое другое, должно рассматриваться в связи со всей предшествующей жизнью больного ребенка и с условиями его настоящей жизни.
Исследование детей с гинекологическими заболеваниями начинается, как обычно, с анамнеза, который может дать врачу очень много ценных данных для диагностики, если собирается тщательно и умело. Лучше всего дать сначала матери самой все рассказать о развитии заболевания своей дочери, после чего задавать необходимые вопросы. Если больная девочка в таком возрасте, что может уловить смысл разговора старших, мы считаем целесообразным в большинстве случаев проводить предварительную беседу с матерью в отсутствии больной девочки, чтобы эта беседа могла быть более откровенной, и не привлекать внимания девочки к таким вопросам, которыми ей еще рано интересоваться.
После опроса матери полезно задать необходимые дополнительные вопросы и больной девочке, если, конечно, она по своему развитию в состоянии на них ответить. Как при расспросе, так и в процессе объективного исследования юных больных врач должен избегать таких слов и выражений, которые могут вызвать у них отрицательные эмоции или нездоровый интерес, учитывая впечатлительность детей и свойственное им любопытство. Собирая анамнез болезни, врач должен стараться выяснить, как началось заболевание (внезапно, исподволь), возможную связь его с какими-нибудь определенными обстоятельствами; как и в какой последовательности развивались отдельные симптомы, подробную их характеристику (например, боли - острые или тупые, постоянные или приступообразные, их локализация и иррадиация; выделения из половых органов в начале болезни - гноевидные, слизистые, серозные, их цвет, запах, количество; кровоотделения - постоянные или периодические, их вид, количество и т. д.).
Необходимо выяснить общую реакцию организма при заболевании - температуру, сон, аппетит, общее состояние заболевшей девочки, ее поведение, наличие рвоты, головокружения и т. д. Важно осведомиться о функции смежных с половыми органов малого таза - мочевого пузыря и кишечника. Если заболевание длится несколько дней, необходимо узнать - ухудшилось, улучшилось или осталось без изменения состояние больной и развитие отдельных симптомов болезни. Оценивая данные анамнеза об общей реакции организма и развитии отдельных симптомов в начале болезни, необходимо учитывать, что в связи с особенностями центральной нервной системы у детей раннего возраста самые различные острые заболевания часто проявляются одинаковой реакцией и сходными симптомами.
Переходя к выяснению вопросов анамнеза жизни, врач должен поставить перед собою задачу - составить себе ясное представление обо всех положительных и отрицательных факторах из прошлой и настоящей жизни больной девочки, которые в той или иной степени могли оказать влияние на ее общее развитие и нервную систему, а также, возможно, и на предысторию ее настоящей болезни, что особенно важно, например, при таких заболеваниях, как туберкулез, половой инфантилизм, ювенильные маточные кровотечения и т. п. В этом отношении могут представлять интерес некоторые сведения о родителях больной - их возраст, профессия, культурный уровень, состояние здоровья, взаимоотношения, отношение к детям и, в частности, к обследуемой девочке. Чрезвычайно важны вопросы, касающиеся материально-бытовых и гигиенических условий жизни, воспитания девочки, состояния здоровья ее братьев и сестер (если таковые имеются) и взаимоотношений между детьми, наличия конфликтных ситуаций в семье. В ряде случаев важно знать, как протекали у матери беременность и роды, относящиеся к обследуемой девочке; как последняя развивалась физически и умственно, не отмечались ли дурные привычки (на пример, мастурбация и др.). Особое внимание необходимо обратить на вопрос о характере, поведении и преобладающем настроении девочки, об ее отношении к окружающим и вообще обо всем, что может дать представление об ее реактивности и нервно-психическом тонусе.
Если девочка уже менструирует, необходимо расспросить, когда появилась первая менструация; сразу ли установились и как протекают регулы; установился ли и какой именно тип менструального цикла; когда были и как протекали последние месячные. Большой интерес представляет также вопрос о перенесенных заболеваниях, в частности инфекционных и глистных, а также контакте с инфекционными больными (острые инфекции, туберкулез, гонорея и др.). Так, например, известна связь генитального туберкулеза с туберкулезом других органов; связь некоторых острых детских инфекций с приобретенными гинатрезиями, глистных заболеваний - с зудом вульвы или трихомонадной инвазией; известна возможность заражения девочки гонореей при контакте с гонорейной больной. Своевременное выявление контакта больной девочки, нуждающейся в операции, с инфекционным больным позволяет иногда врачу предусмотреть возможность возникновения острого инфекционного заболевания у девочки в послеоперационном периоде.
Ранее перенесенные гинекологические заболевания требуют, разумеется, особого внимания, прежде всего с точки зрения их возможной связи с настоящим. Однако любые заболевания, перенесенные в прошлом, представляют интерес не только с точки зрения их связи с настоящим заболеванием, но и с точки зрения последствий и их влияния на весь организм в целом.
Перечисленными данными анамнеза болезни и жизни, разумеется, не исчерпывается вся совокупность вопросов, могущих интересовать врача, исследующего девочку по поводу гинекологического заболевания. Нами дана лишь общая схема, которая может видоизменяться, расширяться или сокращаться в зависимости от характера заболевания. Так, например, не может быть одинаковым круг вопросов при исследовании по поводу небольшой свежей травмы наружных гениталий и при подозрении на тяжелое воспалительное заболевание придатков матки и тазовой брюшины или при функциональном кровотечении из половых органов.
Необходимо индивидуализировать собирание анамнеза соответственно индивидуальным особенностям и из полученных данных выявлять главное, основное, отбросив несущественные подробности и маловероятные сведения, которые по разным причинам часто фигурируют в рассказах больных девочек или их родителей.
Собрав анемнез, врач приступает к объективному исследованию, которое всегда должно начинаться с общего обследования больной, так как половая система, как говорилось выше, представляет единое целое со всем организмом.
Учитывая особенности детского возраста, следует считать весьма желательной консультацию педиатра, которая в отдельных случаях может оказаться совершенно необходимой. Однако независимо от этого врач-гинеколог должен сам произвести предварительный общий осмотр больной девочки. Еще во время опроса врач может и должен обратить внимание на общий вид больного ребенка, выражение его лица, его поведение. Объективное исследование надо начинать с безболезненных и менее неприятных приемов. Определяется общее состояние больной, пульс, температура тела. Далее выясняется телосложение девочки, наличие дефектов развития и различных деформаций, в частности последствий рахита, туберкулеза; развитие подкожной клетчатки, состояние лимфатических узлов, вид слизистых оболочек и кожи (наличие сыпи, окраска); состояние языка (сухой обложенный); общее физическое развитие, в частности развитие вторичных половых признаков и их соответствие возрасту больной девочки.
Необходимо произвести обследование по основным системам и органам. Пальпация и перкуссия живота должны производиться осторожно, теплыми руками; при наличии болезненных участков исследование должно начинаться с безболезненных участков живота. После всего производится наиболее неприятная для ребенка манипуляция - осмотр зева.
Для оценки общего состояния больного ребенка ценным подспорьем могут служить такие дополнительные методы исследования, как рентгеновское, анализы крови, мочи, кала, некоторые биохимические и гормональные исследования.
После общего осмотра больной девочки врач приступает к специальному осмотру половых органов.
Большая часть детей, в особенности подвергавшихся ранее обследованию, испытывает естественный страх перед гинекологом и склонна относиться к нему с недоверием. Поэтому, чтобы обеспечить себе достаточную эффективность и даже самую возможность полного обследования, врач должен стараться сразу же при встрече с юной пациенткой, еще до начала обследования, установить с ней надлежащий контакт, успокоить ее, добиться ее расположения и доверия. Приветливая встреча, ласковое слово, удачная шутка, несколько вопросов, не относящихся к болезни и предстоящему осмотру (например, об имени и возрасте, об игрушках, о братьях, сестрах, подругах, о занятиях в школе и т. п.), нередко подбадривают девочку и располагают ее к врачу. Необходимо, конечно, использовать в этом отношении и помощь матери больной или другого близкого ей лица, с которым также необходимо установить надлежащий контакт. В дальнейшем, в процессе обследования, врач все время должен стараться всячески отвлекать ребенка, дать ему освоиться с обстановкой. Нельзя обманывать ребенка, чтобы не потерять его доверия.
Не меньшее значение имеет и обстановка, в которой происходит обследование детей. Необходимо устранить все то, что может усилить у них страх и всякие неприятные ощущения. Больная девочка не должна видеть открытыми приготовленные для осмотра инструменты или, например, окровавленный материал; недопустимо, чтобы одновременно на смежных столах производили осмотр других больных и тем более болезненные манипуляции у них; желательно устранение лишних людей, не принимающих участия в обследовании ребенка.
Приступая к исследованию девочки, врач не должен забывать, во-первых, что ее половая система неотделима от целостного и неразрывно связанного с внешней средой организма; во-вторых, что гинекологическое заболевание, как и всякое другое, должно рассматриваться в связи со всей предшествующей жизнью больного ребенка и с условиями его настоящей жизни.
Исследование детей с гинекологическими заболеваниями начинается, как обычно, с анамнеза, который может дать врачу очень много ценных данных для диагностики, если собирается тщательно и умело. Лучше всего дать сначала матери самой все рассказать о развитии заболевания своей дочери, после чего задавать необходимые вопросы. Если больная девочка в таком возрасте, что может уловить смысл разговора старших, мы считаем целесообразным в большинстве случаев проводить предварительную беседу с матерью в отсутствии больной девочки, чтобы эта беседа могла быть более откровенной, и не привлекать внимания девочки к таким вопросам, которыми ей еще рано интересоваться.
После опроса матери полезно задать необходимые дополнительные вопросы и больной девочке, если, конечно, она по своему развитию в состоянии на них ответить. Как при расспросе, так и в процессе объективного исследования юных больных врач должен избегать таких слов и выражений, которые могут вызвать у них отрицательные эмоции или нездоровый интерес, учитывая впечатлительность детей и свойственное им любопытство. Собирая анамнез болезни, врач должен стараться выяснить, как началось заболевание (внезапно, исподволь), возможную связь его с какими-нибудь определенными обстоятельствами; как и в какой последовательности развивались отдельные симптомы, подробную их характеристику (например, боли - острые или тупые, постоянные или приступообразные, их локализация и иррадиация; выделения из половых органов в начале болезни - гноевидные, слизистые, серозные, их цвет, запах, количество; кровоотделения - постоянные или периодические, их вид, количество и т. д.).
Необходимо выяснить общую реакцию организма при заболевании - температуру, сон, аппетит, общее состояние заболевшей девочки, ее поведение, наличие рвоты, головокружения и т. д. Важно осведомиться о функции смежных с половыми органов малого таза - мочевого пузыря и кишечника. Если заболевание длится несколько дней, необходимо узнать - ухудшилось, улучшилось или осталось без изменения состояние больной и развитие отдельных симптомов болезни. Оценивая данные анамнеза об общей реакции организма и развитии отдельных симптомов в начале болезни, необходимо учитывать, что в связи с особенностями центральной нервной системы у детей раннего возраста самые различные острые заболевания часто проявляются одинаковой реакцией и сходными симптомами.
Переходя к выяснению вопросов анамнеза жизни, врач должен поставить перед собою задачу - составить себе ясное представление обо всех положительных и отрицательных факторах из прошлой и настоящей жизни больной девочки, которые в той или иной степени могли оказать влияние на ее общее развитие и нервную систему, а также, возможно, и на предысторию ее настоящей болезни, что особенно важно, например, при таких заболеваниях, как туберкулез, половой инфантилизм, ювенильные маточные кровотечения и т. п. В этом отношении могут представлять интерес некоторые сведения о родителях больной - их возраст, профессия, культурный уровень, состояние здоровья, взаимоотношения, отношение к детям и, в частности, к обследуемой девочке. Чрезвычайно важны вопросы, касающиеся материально-бытовых и гигиенических условий жизни, воспитания девочки, состояния здоровья ее братьев и сестер (если таковые имеются) и взаимоотношений между детьми, наличия конфликтных ситуаций в семье. В ряде случаев важно знать, как протекали у матери беременность и роды, относящиеся к обследуемой девочке; как последняя развивалась физически и умственно, не отмечались ли дурные привычки (на пример, мастурбация и др.). Особое внимание необходимо обратить на вопрос о характере, поведении и преобладающем настроении девочки, об ее отношении к окружающим и вообще обо всем, что может дать представление об ее реактивности и нервно-психическом тонусе.
Если девочка уже менструирует, необходимо расспросить, когда появилась первая менструация; сразу ли установились и как протекают регулы; установился ли и какой именно тип менструального цикла; когда были и как протекали последние месячные. Большой интерес представляет также вопрос о перенесенных заболеваниях, в частности инфекционных и глистных, а также контакте с инфекционными больными (острые инфекции, туберкулез, гонорея и др.). Так, например, известна связь генитального туберкулеза с туберкулезом других органов; связь некоторых острых детских инфекций с приобретенными гинатрезиями, глистных заболеваний - с зудом вульвы или трихомонадной инвазией; известна возможность заражения девочки гонореей при контакте с гонорейной больной. Своевременное выявление контакта больной девочки, нуждающейся в операции, с инфекционным больным позволяет иногда врачу предусмотреть возможность возникновения острого инфекционного заболевания у девочки в послеоперационном периоде.
Ранее перенесенные гинекологические заболевания требуют, разумеется, особого внимания, прежде всего с точки зрения их возможной связи с настоящим. Однако любые заболевания, перенесенные в прошлом, представляют интерес не только с точки зрения их связи с настоящим заболеванием, но и с точки зрения последствий и их влияния на весь организм в целом.
Перечисленными данными анамнеза болезни и жизни, разумеется, не исчерпывается вся совокупность вопросов, могущих интересовать врача, исследующего девочку по поводу гинекологического заболевания. Нами дана лишь общая схема, которая может видоизменяться, расширяться или сокращаться в зависимости от характера заболевания. Так, например, не может быть одинаковым круг вопросов при исследовании по поводу небольшой свежей травмы наружных гениталий и при подозрении на тяжелое воспалительное заболевание придатков матки и тазовой брюшины или при функциональном кровотечении из половых органов.
Необходимо индивидуализировать собирание анамнеза соответственно индивидуальным особенностям и из полученных данных выявлять главное, основное, отбросив несущественные подробности и маловероятные сведения, которые по разным причинам часто фигурируют в рассказах больных девочек или их родителей.
Собрав анемнез, врач приступает к объективному исследованию, которое всегда должно начинаться с общего обследования больной, так как половая система, как говорилось выше, представляет единое целое со всем организмом.
Учитывая особенности детского возраста, следует считать весьма желательной консультацию педиатра, которая в отдельных случаях может оказаться совершенно необходимой. Однако независимо от этого врач-гинеколог должен сам произвести предварительный общий осмотр больной девочки. Еще во время опроса врач может и должен обратить внимание на общий вид больного ребенка, выражение его лица, его поведение. Объективное исследование надо начинать с безболезненных и менее неприятных приемов. Определяется общее состояние больной, пульс, температура тела. Далее выясняется телосложение девочки, наличие дефектов развития и различных деформаций, в частности последствий рахита, туберкулеза; развитие подкожной клетчатки, состояние лимфатических узлов, вид слизистых оболочек и кожи (наличие сыпи, окраска); состояние языка (сухой обложенный); общее физическое развитие, в частности развитие вторичных половых признаков и их соответствие возрасту больной девочки.
Необходимо произвести обследование по основным системам и органам. Пальпация и перкуссия живота должны производиться осторожно, теплыми руками; при наличии болезненных участков исследование должно начинаться с безболезненных участков живота. После всего производится наиболее неприятная для ребенка манипуляция - осмотр зева.
Для оценки общего состояния больного ребенка ценным подспорьем могут служить такие дополнительные методы исследования, как рентгеновское, анализы крови, мочи, кала, некоторые биохимические и гормональные исследования.
После общего осмотра больной девочки врач приступает к специальному осмотру половых органов.