Вспомогательные методы гинекологического исследования
У ряда больных, по особым показаниям, приходится прибегать к некоторым дополнительным, вспомогательным, диагностическим методам, которые, следовательно, не входят в план систематического гинекологического исследования девочек и применяются у них значительно реже, чем у взрослых женщин.
Зондирование влагалища и матки. Зондирование влагалища чаще всего приходится производить для определения инородных тел, которые нередко попадают при тех или иных обстоятельствах во влагалище, главным образом девочек раннего возраста. У девочек старшего возраста зондирование влагалища чаще производится при наличии точечного отверстия в гимене (при подозрении на стриктуру влагалища, в целях выяснения наличия, таковой, ее локализации, величины и т. п.). Зондирование матки у девочек в отличие от взрослых женщин применяется исключительно редко, главным образом при пробных выскабливаниях матки или при подозрении на гемато- или пиометру. Учитывая нежность и ранимость покрова у девочек, а также в целях предупреждения травмы гимена, зондирование необходимо производить с особой осторожностью, не употребляя острых или слишком толстых инструментов, тщательно соблюдать асептику и антисептику.
Пробный прокол. Пункция заднего влагалищного свода, которая так часто производится у взрослых женщин, например при подозрении на внематочную беременность или на скопление эксудата в дугласовом пространстве, у детей приходится производить в исключительно редких случаях, ввиду чрезвычайной редкости указанных заболеваний у детей. В детской гинекологической практике значительно чаще приходится прибегать к пробному проколу не в области заднего влагалищного свода, а в области атрезии гимена или вагины, например при подозрении на гематокольпос или для определения наличия полости влагалища.
Пробное выскабливание матки и биопсия в отличие от взрослых женщин у детей производится также в виде исключения, ввиду того, что у них редко встречаются те заболевания, при которых показаны упомянутые методы диагностики. Так, например, пробное выскабливание матки у девочек изредка производится по жизненным показаниям при упорных и затяжных ювенильных кровотечениях, не поддающихся обычному патогенетическому лечению. Иногда приходится прибегать и к некоторым видам биопсии, обычно при подозрении на злокачественное новообразование.
Пробное чревосечение у детей, как у взрослых женщин, производится чаще всего также при подозрении на злокачественную опухоль для уточнения диагноза, выяснения степени операбильности и т. п. Разумеется, и этот тяжелый метод значительно реже применяется у детей, так как у них редко встречаются злокачественные новообразования.
Обследование смежных органов. Ценными вспомогательными диагностическими методами при гинекологическом обследовании девочек являются такие методы, как ректоскопия, катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия и более углубленное урологическое исследование, так как прямая кишка и мочевыводящие органы благодаря их тесной топографо-анатомической связи с половыми органами нередко поражаются при гинекологических заболеваниях. Особенно часто приходится прибегать к катетеризации. При этом во избежание травмы лучше всего пользоваться тонким эластическим катетером, предварительно смазанным глицерином или жидким вазелином. Следует избегать стеклянного катетера, так как он может легко сломаться при неожиданных порывистых движениях ребенка.
Цитологическое исследование влагалищного отделяемого. В детской гинекологии, особенно при обследовании девочек предпубертатного и пубертатного возраста, возникает иногда необходимость выяснения вопроса о продукции в организме эстрогенного гормона, что может дать известное представление о гормональной функции яичников, поскольку эстрогены, как известно, в основном вырабатываются половыми железами. Если почему-либо нет возможности использовать более точные, но сложные методы определения гормонов или не требуется их количественного определения, можно использовать данные цитологической картины отделяемого влагалищных стенок.
Для этой цели через гименальное отверстие длинной стеклянной пипеткой с резиновой грушей осторожно набирают отделяемое влагалища и каплю секрета размазывают на предметном стекле. Мазок высушивают, окрашивают в течение 15 мин гематоксилином, 2-3 мин 1%-ным водным раствором эозина, обезвоживают, просветляют и заключают в канадский бальзам под покровное стекло. Некоторые применяют более простой способ обработки мазка, окрашивая его в течение минуты фуксином, смачивая и подсушивая.
Самыми важными элементами в мазке являются эпителиальные клетки разных типов. Различают следующие виды этих клеток.
1. Ороговевающие клетки из поверхностных слоев влагалищного эпителия, имеющие большую величину, слабо окрашивающуюся протоплазму и пикнотическое ядро. Наличие этих клеток характерно для фолликулиновой фазы яичникового цикла.
2. Промежуточные клетки, имеющие меньшую величину и более крупное ядро, чем ороговевающие. Эти клетки встречаются во всех фазах цикла, но главным образом в лютеиновой.
3. Базальные, или атрофические клетки небольшой величины с базофильной протоплазмой и относительно крупным ядром. Эти клетки встречаются при гипофункции яичников или при полном выпадении их функции.
Гормональная функция яичников характеризуется следующими четырьмя реакциями.
Первая реакция. Мазок состоит из базальных, (атрофических) клеток и лейкоцитов. Картина свидетельствует о резкой недостаточности эстрогенов.
Вторая реакция. Мазок содержит базальные и промежуточные клетки и лейкоциты, с преобладанием базальных клеток и лейкоцитов. Это характеризует умеренную эстрогенную недостаточность.
Третья реакция. Преобладают промежуточные клетки, встречаются единичные базальные клетки. Цитологическая картина характерна для легкой эстрогенной недостаточности.
Четвертая реакция. Мазок состоит из ороговевающих клеток, базальные клетки и лейкоциты отсутствуют. Реакция свидетельствует о достаточной эстрогенной функции яичников.
Из легко доступных тестов для определения экскреции половых гормонов у детей можно рекомендовать так называемый «температурный тест», т. е. определение циклических изменений утренней ректальной температуры, которая измеряется в постели натощак все время одним и тем же термометром. Наблюдения показали, что в фолликулиновой фазе менструального цикла утренняя ректальная температура обычно ниже 37°; в середине цикла, за день до овуляции, ректальная температура несколько снижается; в лютеиновой фазе (после овуляции) температура повышается на 0,6-0,8° и в течение почти всей фазы держится на этих цифрах; за 1-2 дня до наступления очередной менструации ректальная температура опять несколько снижается.
Этим методом в течение длительного времени можно, в частности, определять в динамике ановуляторные и двухфазные циклы (однофазная температура говорит об ановуляторном цикле).
Зондирование влагалища и матки. Зондирование влагалища чаще всего приходится производить для определения инородных тел, которые нередко попадают при тех или иных обстоятельствах во влагалище, главным образом девочек раннего возраста. У девочек старшего возраста зондирование влагалища чаще производится при наличии точечного отверстия в гимене (при подозрении на стриктуру влагалища, в целях выяснения наличия, таковой, ее локализации, величины и т. п.). Зондирование матки у девочек в отличие от взрослых женщин применяется исключительно редко, главным образом при пробных выскабливаниях матки или при подозрении на гемато- или пиометру. Учитывая нежность и ранимость покрова у девочек, а также в целях предупреждения травмы гимена, зондирование необходимо производить с особой осторожностью, не употребляя острых или слишком толстых инструментов, тщательно соблюдать асептику и антисептику.
Пробный прокол. Пункция заднего влагалищного свода, которая так часто производится у взрослых женщин, например при подозрении на внематочную беременность или на скопление эксудата в дугласовом пространстве, у детей приходится производить в исключительно редких случаях, ввиду чрезвычайной редкости указанных заболеваний у детей. В детской гинекологической практике значительно чаще приходится прибегать к пробному проколу не в области заднего влагалищного свода, а в области атрезии гимена или вагины, например при подозрении на гематокольпос или для определения наличия полости влагалища.
Пробное выскабливание матки и биопсия в отличие от взрослых женщин у детей производится также в виде исключения, ввиду того, что у них редко встречаются те заболевания, при которых показаны упомянутые методы диагностики. Так, например, пробное выскабливание матки у девочек изредка производится по жизненным показаниям при упорных и затяжных ювенильных кровотечениях, не поддающихся обычному патогенетическому лечению. Иногда приходится прибегать и к некоторым видам биопсии, обычно при подозрении на злокачественное новообразование.
Пробное чревосечение у детей, как у взрослых женщин, производится чаще всего также при подозрении на злокачественную опухоль для уточнения диагноза, выяснения степени операбильности и т. п. Разумеется, и этот тяжелый метод значительно реже применяется у детей, так как у них редко встречаются злокачественные новообразования.
Обследование смежных органов. Ценными вспомогательными диагностическими методами при гинекологическом обследовании девочек являются такие методы, как ректоскопия, катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия и более углубленное урологическое исследование, так как прямая кишка и мочевыводящие органы благодаря их тесной топографо-анатомической связи с половыми органами нередко поражаются при гинекологических заболеваниях. Особенно часто приходится прибегать к катетеризации. При этом во избежание травмы лучше всего пользоваться тонким эластическим катетером, предварительно смазанным глицерином или жидким вазелином. Следует избегать стеклянного катетера, так как он может легко сломаться при неожиданных порывистых движениях ребенка.
Цитологическое исследование влагалищного отделяемого. В детской гинекологии, особенно при обследовании девочек предпубертатного и пубертатного возраста, возникает иногда необходимость выяснения вопроса о продукции в организме эстрогенного гормона, что может дать известное представление о гормональной функции яичников, поскольку эстрогены, как известно, в основном вырабатываются половыми железами. Если почему-либо нет возможности использовать более точные, но сложные методы определения гормонов или не требуется их количественного определения, можно использовать данные цитологической картины отделяемого влагалищных стенок.
Для этой цели через гименальное отверстие длинной стеклянной пипеткой с резиновой грушей осторожно набирают отделяемое влагалища и каплю секрета размазывают на предметном стекле. Мазок высушивают, окрашивают в течение 15 мин гематоксилином, 2-3 мин 1%-ным водным раствором эозина, обезвоживают, просветляют и заключают в канадский бальзам под покровное стекло. Некоторые применяют более простой способ обработки мазка, окрашивая его в течение минуты фуксином, смачивая и подсушивая.
Самыми важными элементами в мазке являются эпителиальные клетки разных типов. Различают следующие виды этих клеток.
1. Ороговевающие клетки из поверхностных слоев влагалищного эпителия, имеющие большую величину, слабо окрашивающуюся протоплазму и пикнотическое ядро. Наличие этих клеток характерно для фолликулиновой фазы яичникового цикла.
2. Промежуточные клетки, имеющие меньшую величину и более крупное ядро, чем ороговевающие. Эти клетки встречаются во всех фазах цикла, но главным образом в лютеиновой.
3. Базальные, или атрофические клетки небольшой величины с базофильной протоплазмой и относительно крупным ядром. Эти клетки встречаются при гипофункции яичников или при полном выпадении их функции.
Гормональная функция яичников характеризуется следующими четырьмя реакциями.
Первая реакция. Мазок состоит из базальных, (атрофических) клеток и лейкоцитов. Картина свидетельствует о резкой недостаточности эстрогенов.
Вторая реакция. Мазок содержит базальные и промежуточные клетки и лейкоциты, с преобладанием базальных клеток и лейкоцитов. Это характеризует умеренную эстрогенную недостаточность.
Третья реакция. Преобладают промежуточные клетки, встречаются единичные базальные клетки. Цитологическая картина характерна для легкой эстрогенной недостаточности.
Четвертая реакция. Мазок состоит из ороговевающих клеток, базальные клетки и лейкоциты отсутствуют. Реакция свидетельствует о достаточной эстрогенной функции яичников.
Из легко доступных тестов для определения экскреции половых гормонов у детей можно рекомендовать так называемый «температурный тест», т. е. определение циклических изменений утренней ректальной температуры, которая измеряется в постели натощак все время одним и тем же термометром. Наблюдения показали, что в фолликулиновой фазе менструального цикла утренняя ректальная температура обычно ниже 37°; в середине цикла, за день до овуляции, ректальная температура несколько снижается; в лютеиновой фазе (после овуляции) температура повышается на 0,6-0,8° и в течение почти всей фазы держится на этих цифрах; за 1-2 дня до наступления очередной менструации ректальная температура опять несколько снижается.
Этим методом в течение длительного времени можно, в частности, определять в динамике ановуляторные и двухфазные циклы (однофазная температура говорит об ановуляторном цикле).