Организация гинекологической помощи девочкам
Гигиена девочек имеет, пожалуй, большее значение, чем гигиена взрослых женщин.
С первых дней новорожденности необходимо заботиться о чистоте тела ребенка, в частности, о чистоте наружных половых органов. После отпадения остатков пуповины ребенка следует ежедневно купать. Наружные половые части необходимо подмывать теплой водой после каждого мочеиспускания или дефекации, поэтому частая смена пеленок совершенно обязательна. Подмывание следует производить спереди назад, от лобка к анусу, проточной водой с мылом, пользуясь куском ваты или мягкой тряпочкой. После осторожного обсушивания пеленочкой или полотенцем, места, часто подвергающиеся опрелости, припудривают детской присыпкой. Особенно тщательно нужно поддерживать чистоту тела и наружных половых органов в тех случаях, когда в первые дни после рождения у девочки появляются кровянистые выделения.
При появлении белей, особенно гнойных, раздражении и зуде половых частей ребенка должен обследовать гинеколог.
Известно, что для профилактики гонорейного заражения в родах новорожденному вводят в конъюнктивальные мешки глаз по капле 2% раствора азотнокислого серебра или раствора пенициллина. Новорожденной девочке, мать которой больна гонореей, профилактику последней осуществляют также путем закапывания того же раствора ляписа и в половую щель. Не следует допускать, чтобы новорожденные и взрослые девочки пользовались одной кроватью с матерью. Предметы ухода за девочками - мочалка, губка, полотенце, тазики - должны быть выделены, и мать ими не должна пользоваться.
Как уже было сказано выше, инфекционные заболевания детского возраста, особенно скарлатина и дифтерия, могут вызвать у детей слипчивые кольпиты с последующей атрезией влагалища. Поэтому во время этих заболеваний необходимо следить за состоянием половых органов. Мы считаем совершенно обязательным, если у ребенка имеется инфекционное заболевание и появилось подозрение на выделение из влагалища, немедленно приглашать для консультации гинеколога. Только правильный уход за детскими половыми органами, особенно во время инфекционного заболевания, и надлежащее лечение детских кольпитов, являются профилактикой гинатрезий и стеноза, нарушающих в будущем менструальную, половую и детородную функции женщины. Естественно, что лучшей профилактикой инфекционных кольпитов являются предохранительные прививки против детских инфекций.
Для предупреждения развития у ребенка общего и генитального инфантилизма необходимо уже с раннего возраста укреплять организм девочки. Гинеколог и педиатр должны быть хорошо знакомы с важнейшей частью детской гинекологии - инфантильностью. Черты инфантильности нужно выявлять в детском возрасте как можно раньше, когда для профилактики тяжелых форм и для лечения можно сделать многое.
Состояние инфантилизма (общего и генитального) у детей следует понимать как отставание в физическом развитии по сравнению с девочками того же возраста. Чем старше девочка, тем легче распознается инфантилизм. Девочки инфантильной конституции обычно невысокого роста с тонкокостным строением скелета, эпигастральный угол тупой, ребра расположены почти горизонтально. Таз воронкообразный с высоко стоящим мысом, лонная дуга узкая. Малые губы выдаются впереди больших, клитор увеличен. Матка маленькая, шейка коническая длинная, яичники расположены высоко, трубы длинные и извитые. Как уже сказано выше, солнечный свет и свежий воздух, игры на воздухе, обтирание тела водой, душ, купание играют большую роль для предупреждения инфантильности. В подростковом возрасте большое значение может иметь правильная гормонотерапия.
При первых признаках рахита у девочек, имеющего, как известно, большое значение в этиологии сужений таза, следует предпринять энергичное лечение: кроме воздуха и солнца, ребенку назначают облучение ультрафиолетовыми лучами; в зимнее время дают рыбий жир. Лучшей профилактикой рахита является вскармливание ребенка грудным молоком с последующим рациональным прикормом.
Гигиена школьницы должна быть хорошо известна родителям и педагогам. В школьные годы - 8-17 лет - происходит быстрый рост, и поэтому имеются большие физиологические изменения со стороны костей таза и позвоночника. Чтобы предупредить нарушения в нормальном развитии скелета, также необходимо широко использовать свежий воздух, солнце, водные процедуры и, соответственно возрасту, - физкультурные упражнения. После продолжительных занятий в школе и дома необходимо делать непродолжительные физкультурные упражнения. Примером рационального отдыха школьниц во время каникул является режим пионерских лагерей.
Необходимо приучить девочку ежедневно обтираться прохладной водой или принимать душ (Гигиена девочки); утром и вечером чистить зубы. Следует систематически показывать девочку зубному врачу и лечить кариозные зубы. Необходимо следить за состоянием миндалин, особенно у девочек, часто страдающих ангинами. Кариес зубов и тонзиллиты - источники фокальной инфекции - играют немалую роль в развитии ювенильных кровотечений. Необходимо следить за деятельностью кишечника и не допускать запоров и длительной задержки мочеиспускания. Боли внизу живота не всегда можно относить за счет аппендицита; в этих случаях необходима консультация гинеколога. Длительная задержка мочеиспускания ведет к циститам.
Одежда девочки должна быть свободной и не стеснять движений. Ношение круглых подвязок должно быть запрещено, так как они способствуют расширению вен. Трусы должны быть закрытыми.
Пища девочки должна быть достаточно питательной и содержать много витаминов. Необходимо давать свежие овощи, ягоды и фрукты. Не следует давать вместо свежей рыбы и мяса - консервы, копчености. Острые приправы и алкоголь во всех видах должны быть запрещены.
Необходимо также остановиться на профилактике онанизма (мастурбации). Первые половые ощущения у некоторых девочек отмечаются года за два-три до полового созревания, т. е. в 10-11 лет, а у некоторых (5-6%) уже с 7 лет.
Не вдаваясь в подробности сложного вопроса о половом воспитании девочек, можно отметить, что для профилактики нездоровых сексуальных наклонностей следует придерживаться следующих мероприятий в жизни детей следует поддерживать положительные эмоции, интерес к делу, доверие к воспитателям в противовес страху, стыду, скуке и отчужденности; 2) соблюдать указанные выше санитарно-гигиенические правила в отношении режима, пищи, одежды и т. п.; 3) правильно распределять занятия и отдых, не допуская длительного безделья. Естественная небольшая усталость в результате прогулок, игр, ручного труда и проч. обеспечит девочке здоровый сон без сексуальных переживаний.
К моменту наступления первых менструаций мать, педагог или врач должны предупредить о них девочку и объяснить ей сущность этого физиологического процесса.
Для профилактики ювенильных кровотечений важно оберегать девочку от инфекционных заболеваний, лечить, как сказано выше, местные очаги инфекции (кариозные зубы, тонзиллиты), оберегать от нервно-психических травм, лечить эндокринные расстройства (гипотиреоз), болезни крови (тромбопения) и т. п.
Профилактика травматических повреждений мочеполовой области у девочек является важным вопросом ввиду тяжести осложнений при этих травмах. Мы считаем нежелательным чрезмерное увлечение девочек катанием на велосипедах: оно должно быть ограничено. Помимо травматизма, продолжительное катание на велосипедах вызывает у девочек нежелательную гиперемию тазовых органов с ее последствиями.
Организация детской гинекологической помощи - давно назревший вопрос. Особенности детских гинекологических заболеваний в свете новейших достижений педиатрии, гинекологии, физиологии, эндокринологии, невропатологии, биохимии настолько значительны, что для правильной постановки гинекологической помощи детям требуется выделение из числа врачей-гинекологов лип, специально подготовленных для обслуживания больных гинекологическими заболеваниями детей и подростков до 16 лет.
По инициативе А. Ю. Лурье, в г. Киеве впервые были организованы стационар и поликлинический прием для гинекологической помощи детям. В последние годы в ЛПМИ также организованы отдельные палаты для больных девочек в гинекологическом стационаре и амбулаторный прием детей в женской консультации при акушерско-гинекологической клинике. Можно согласиться с И. И. Богоровым с предпочтительном размещении детских гинекологических коек или создании специальных детских гинекологических отделений именно при педиатрических медицинских институтах или клиниках педиатрических факультетов. Основанием к этому служит то, что дети, страдающие гинекологическими заболеваниями, нуждаются в постоянной консультации педиатров, а также специалистов по детской хирургии, отоларингологии и т. п.
Вопросы организации детской гинекологической помощи освещены в последнее время в русской, польской, чехословацкой и др. медицинской печати.
Ю. А. Крупко-Болынова выработала методические указания о работе кабинетов детской гинекологии. Она считает, что такие кабинеты должны быть организованы во всех областных центрах; должны быть также оборудованы гинекологические палаты (койки) для детей на пять-восемь коек. Детские гинекологические кабинеты могут находиться при женских консультациях, койки же (палаты) - в акушерско-гинекологических отделениях клиник (больниц).
М. Л. Лапченко сообщила о своем опыте работы в кабинете детской гинекологии в г. Днепропетровске. На базе клинической больницы был организован областной кабинет детской гинекологии. Вначале прием производился в течение трех часов в неделю. Больных осматривали врач-гинеколог и педиатр-невропатолог. Последний изучал общий статус, состояние важнейших органов и нервной системы. Измерялись рост, вес, размеры таза, окружность плечевого пояса, лучезапястный индекс девочек. Кроме того, у каждой из них производилась внутрикожная проба с фолликулином и прогестероном для определения гормонального зеркала (контроль пробы через два часа).
Гинеколог осматривал девочек ректально, брал (тонким капилляром) влагалищные мазки, производил вагиноскопию. Для работы такого кабинета необходима обученная медсестра (она же проводит патронаж и профилактические мероприятия в детских учреждениях).
Польские авторы описали организацию работы детской гинекологической амбулатории и рекомендовали специальные методы обследования больных девочек.
В консультации и в стационаре дети должны быть отделены от взрослых женщин. Желательно даже, чтобы маленькие дети (периода полового покоя) были отделены от детей старших и подростков, лечащихся от ювенильных кровотечений, белей и т. п. Ведение детей с гинекологическими заболеваниями требует от врачей и сестер исключительного терпения и теплоты.
На съезде акушеров-гинекологов были заслушаны доклады об организации лечебно-профилактической, учебной и научно-исследовательской работы в области детской гинекологии. А. С. Лескова сообщила, что потребность в детских гинекологических койках невелика - 1 на 100 тыс. населения. Поэтому она предлагает эти койки организовать лишь в областных центрах и в столичных городах.
Научно-исследовательская работа в области детской гинекологии, по мнению А. С. Лесковой, должна развиваться в следующих направлениях: 1) изыскание эффективных оздоровительных мероприятий, предупреждающих генитальные заболевания; 2) изучение анатомо-физиологических возрастных особенностей детских гениталий; 3) изыскание рациональных форм организации лечебно-профилактической помощи в области детской гинекологии.
Таким образом, нет еще окончательно выработанной формы организации амбулаторной и стационарной гинекологической помощи детям.
Несомненно, что правильная организация лечения, и особенно профилактики гинекологических заболеваний у детей, будет способствовать значительному их снижению.
С первых дней новорожденности необходимо заботиться о чистоте тела ребенка, в частности, о чистоте наружных половых органов. После отпадения остатков пуповины ребенка следует ежедневно купать. Наружные половые части необходимо подмывать теплой водой после каждого мочеиспускания или дефекации, поэтому частая смена пеленок совершенно обязательна. Подмывание следует производить спереди назад, от лобка к анусу, проточной водой с мылом, пользуясь куском ваты или мягкой тряпочкой. После осторожного обсушивания пеленочкой или полотенцем, места, часто подвергающиеся опрелости, припудривают детской присыпкой. Особенно тщательно нужно поддерживать чистоту тела и наружных половых органов в тех случаях, когда в первые дни после рождения у девочки появляются кровянистые выделения.
При появлении белей, особенно гнойных, раздражении и зуде половых частей ребенка должен обследовать гинеколог.
Известно, что для профилактики гонорейного заражения в родах новорожденному вводят в конъюнктивальные мешки глаз по капле 2% раствора азотнокислого серебра или раствора пенициллина. Новорожденной девочке, мать которой больна гонореей, профилактику последней осуществляют также путем закапывания того же раствора ляписа и в половую щель. Не следует допускать, чтобы новорожденные и взрослые девочки пользовались одной кроватью с матерью. Предметы ухода за девочками - мочалка, губка, полотенце, тазики - должны быть выделены, и мать ими не должна пользоваться.
Как уже было сказано выше, инфекционные заболевания детского возраста, особенно скарлатина и дифтерия, могут вызвать у детей слипчивые кольпиты с последующей атрезией влагалища. Поэтому во время этих заболеваний необходимо следить за состоянием половых органов. Мы считаем совершенно обязательным, если у ребенка имеется инфекционное заболевание и появилось подозрение на выделение из влагалища, немедленно приглашать для консультации гинеколога. Только правильный уход за детскими половыми органами, особенно во время инфекционного заболевания, и надлежащее лечение детских кольпитов, являются профилактикой гинатрезий и стеноза, нарушающих в будущем менструальную, половую и детородную функции женщины. Естественно, что лучшей профилактикой инфекционных кольпитов являются предохранительные прививки против детских инфекций.
Для предупреждения развития у ребенка общего и генитального инфантилизма необходимо уже с раннего возраста укреплять организм девочки. Гинеколог и педиатр должны быть хорошо знакомы с важнейшей частью детской гинекологии - инфантильностью. Черты инфантильности нужно выявлять в детском возрасте как можно раньше, когда для профилактики тяжелых форм и для лечения можно сделать многое.
Состояние инфантилизма (общего и генитального) у детей следует понимать как отставание в физическом развитии по сравнению с девочками того же возраста. Чем старше девочка, тем легче распознается инфантилизм. Девочки инфантильной конституции обычно невысокого роста с тонкокостным строением скелета, эпигастральный угол тупой, ребра расположены почти горизонтально. Таз воронкообразный с высоко стоящим мысом, лонная дуга узкая. Малые губы выдаются впереди больших, клитор увеличен. Матка маленькая, шейка коническая длинная, яичники расположены высоко, трубы длинные и извитые. Как уже сказано выше, солнечный свет и свежий воздух, игры на воздухе, обтирание тела водой, душ, купание играют большую роль для предупреждения инфантильности. В подростковом возрасте большое значение может иметь правильная гормонотерапия.
При первых признаках рахита у девочек, имеющего, как известно, большое значение в этиологии сужений таза, следует предпринять энергичное лечение: кроме воздуха и солнца, ребенку назначают облучение ультрафиолетовыми лучами; в зимнее время дают рыбий жир. Лучшей профилактикой рахита является вскармливание ребенка грудным молоком с последующим рациональным прикормом.
Гигиена школьницы должна быть хорошо известна родителям и педагогам. В школьные годы - 8-17 лет - происходит быстрый рост, и поэтому имеются большие физиологические изменения со стороны костей таза и позвоночника. Чтобы предупредить нарушения в нормальном развитии скелета, также необходимо широко использовать свежий воздух, солнце, водные процедуры и, соответственно возрасту, - физкультурные упражнения. После продолжительных занятий в школе и дома необходимо делать непродолжительные физкультурные упражнения. Примером рационального отдыха школьниц во время каникул является режим пионерских лагерей.
Необходимо приучить девочку ежедневно обтираться прохладной водой или принимать душ (Гигиена девочки); утром и вечером чистить зубы. Следует систематически показывать девочку зубному врачу и лечить кариозные зубы. Необходимо следить за состоянием миндалин, особенно у девочек, часто страдающих ангинами. Кариес зубов и тонзиллиты - источники фокальной инфекции - играют немалую роль в развитии ювенильных кровотечений. Необходимо следить за деятельностью кишечника и не допускать запоров и длительной задержки мочеиспускания. Боли внизу живота не всегда можно относить за счет аппендицита; в этих случаях необходима консультация гинеколога. Длительная задержка мочеиспускания ведет к циститам.
Одежда девочки должна быть свободной и не стеснять движений. Ношение круглых подвязок должно быть запрещено, так как они способствуют расширению вен. Трусы должны быть закрытыми.
Пища девочки должна быть достаточно питательной и содержать много витаминов. Необходимо давать свежие овощи, ягоды и фрукты. Не следует давать вместо свежей рыбы и мяса - консервы, копчености. Острые приправы и алкоголь во всех видах должны быть запрещены.
Необходимо также остановиться на профилактике онанизма (мастурбации). Первые половые ощущения у некоторых девочек отмечаются года за два-три до полового созревания, т. е. в 10-11 лет, а у некоторых (5-6%) уже с 7 лет.
Не вдаваясь в подробности сложного вопроса о половом воспитании девочек, можно отметить, что для профилактики нездоровых сексуальных наклонностей следует придерживаться следующих мероприятий в жизни детей следует поддерживать положительные эмоции, интерес к делу, доверие к воспитателям в противовес страху, стыду, скуке и отчужденности; 2) соблюдать указанные выше санитарно-гигиенические правила в отношении режима, пищи, одежды и т. п.; 3) правильно распределять занятия и отдых, не допуская длительного безделья. Естественная небольшая усталость в результате прогулок, игр, ручного труда и проч. обеспечит девочке здоровый сон без сексуальных переживаний.
К моменту наступления первых менструаций мать, педагог или врач должны предупредить о них девочку и объяснить ей сущность этого физиологического процесса.
Для профилактики ювенильных кровотечений важно оберегать девочку от инфекционных заболеваний, лечить, как сказано выше, местные очаги инфекции (кариозные зубы, тонзиллиты), оберегать от нервно-психических травм, лечить эндокринные расстройства (гипотиреоз), болезни крови (тромбопения) и т. п.
Профилактика травматических повреждений мочеполовой области у девочек является важным вопросом ввиду тяжести осложнений при этих травмах. Мы считаем нежелательным чрезмерное увлечение девочек катанием на велосипедах: оно должно быть ограничено. Помимо травматизма, продолжительное катание на велосипедах вызывает у девочек нежелательную гиперемию тазовых органов с ее последствиями.
Организация детской гинекологической помощи - давно назревший вопрос. Особенности детских гинекологических заболеваний в свете новейших достижений педиатрии, гинекологии, физиологии, эндокринологии, невропатологии, биохимии настолько значительны, что для правильной постановки гинекологической помощи детям требуется выделение из числа врачей-гинекологов лип, специально подготовленных для обслуживания больных гинекологическими заболеваниями детей и подростков до 16 лет.
По инициативе А. Ю. Лурье, в г. Киеве впервые были организованы стационар и поликлинический прием для гинекологической помощи детям. В последние годы в ЛПМИ также организованы отдельные палаты для больных девочек в гинекологическом стационаре и амбулаторный прием детей в женской консультации при акушерско-гинекологической клинике. Можно согласиться с И. И. Богоровым с предпочтительном размещении детских гинекологических коек или создании специальных детских гинекологических отделений именно при педиатрических медицинских институтах или клиниках педиатрических факультетов. Основанием к этому служит то, что дети, страдающие гинекологическими заболеваниями, нуждаются в постоянной консультации педиатров, а также специалистов по детской хирургии, отоларингологии и т. п.
Вопросы организации детской гинекологической помощи освещены в последнее время в русской, польской, чехословацкой и др. медицинской печати.
Ю. А. Крупко-Болынова выработала методические указания о работе кабинетов детской гинекологии. Она считает, что такие кабинеты должны быть организованы во всех областных центрах; должны быть также оборудованы гинекологические палаты (койки) для детей на пять-восемь коек. Детские гинекологические кабинеты могут находиться при женских консультациях, койки же (палаты) - в акушерско-гинекологических отделениях клиник (больниц).
М. Л. Лапченко сообщила о своем опыте работы в кабинете детской гинекологии в г. Днепропетровске. На базе клинической больницы был организован областной кабинет детской гинекологии. Вначале прием производился в течение трех часов в неделю. Больных осматривали врач-гинеколог и педиатр-невропатолог. Последний изучал общий статус, состояние важнейших органов и нервной системы. Измерялись рост, вес, размеры таза, окружность плечевого пояса, лучезапястный индекс девочек. Кроме того, у каждой из них производилась внутрикожная проба с фолликулином и прогестероном для определения гормонального зеркала (контроль пробы через два часа).
Гинеколог осматривал девочек ректально, брал (тонким капилляром) влагалищные мазки, производил вагиноскопию. Для работы такого кабинета необходима обученная медсестра (она же проводит патронаж и профилактические мероприятия в детских учреждениях).
Польские авторы описали организацию работы детской гинекологической амбулатории и рекомендовали специальные методы обследования больных девочек.
В консультации и в стационаре дети должны быть отделены от взрослых женщин. Желательно даже, чтобы маленькие дети (периода полового покоя) были отделены от детей старших и подростков, лечащихся от ювенильных кровотечений, белей и т. п. Ведение детей с гинекологическими заболеваниями требует от врачей и сестер исключительного терпения и теплоты.
На съезде акушеров-гинекологов были заслушаны доклады об организации лечебно-профилактической, учебной и научно-исследовательской работы в области детской гинекологии. А. С. Лескова сообщила, что потребность в детских гинекологических койках невелика - 1 на 100 тыс. населения. Поэтому она предлагает эти койки организовать лишь в областных центрах и в столичных городах.
Научно-исследовательская работа в области детской гинекологии, по мнению А. С. Лесковой, должна развиваться в следующих направлениях: 1) изыскание эффективных оздоровительных мероприятий, предупреждающих генитальные заболевания; 2) изучение анатомо-физиологических возрастных особенностей детских гениталий; 3) изыскание рациональных форм организации лечебно-профилактической помощи в области детской гинекологии.
Таким образом, нет еще окончательно выработанной формы организации амбулаторной и стационарной гинекологической помощи детям.
Несомненно, что правильная организация лечения, и особенно профилактики гинекологических заболеваний у детей, будет способствовать значительному их снижению.