Диагностика и симптомы болезней селезенки у детей и взрослых
Селезенка (lien) представляет собой обособленный орган лимфатической системы, стоящий благодаря своему расположению в более тесной связи с кровеносной, чем с лимфатической системой. Основными структурными элементами селезенки являются лимфатические узелки (мальпигиевы тельца) и пульпа. Мальпигиевы тельца построению своему представляют настоящие фолликулы с центром размножения. Пульпа состоит из ретикулярной сетки, петли которой заполнены эритроцитами, лейкоцитами и макрофагами (моноцитами).
Расположена селезенка в виде продолговатого тела в глубине левого подреберья. Ее верхний полюс находится на высоте X грудного позвонка. Своей наружной поверхностью селезенка прилегает, на протяжении от IX до XI ребра по средней подмышечной линии, к стенке грудной клеши, будучи отделена от нее только диафрагмой и запасным плевральным пространством (sinus phrenicocostalis). Положение селезенки меняется в зависимости от типа грудной клетки: при широкой грудной клетке она занимает более высокое положение, а при узкой клетке - более низкое.
Селезенка обладает разнообразными и до сих пор еще недостаточно изученными в своих деталях функциями. Несомненной кроветворной функцией селезенки в постэмбриональном периоде жизни является образование лимфоцитов в лимфатических ее узелках. Допускается также, ввиду богатства ее ретикуло-эндотелиальной тканью, и возможность выработки в ней моноцитов.
Селезенка обладает также выраженной функцией кроверазрушения - гемолиза, захватывая из периферической крови поврежденные эритроциты.
Благодаря наличию в селезенке большого количества активного ретикулоэндотелия (макрофаги) и скоплению лейкоцитов (микрофаги), а также особенности своего кровообращения она играет роль фильтра крови, с одной стороны, и резервуара (депо) для нее - с другой.
С функцией фильтра крови тесно связана функция иммунобиологическая, т. е. выработка селезенкой различного рода антител.
Селезенка играет несомненную роль в обмене веществ, особенно в обмене железа.
В настоящее время допускают и гормональную функцию селезенки существование гормона, влияющего через вегетативную нервную систему на лимфоцитопоэз, и гормона, действующего тормозящим образом на функцию костного мозга. Поэтому при удалении селезенки повышается реактивность и деятельность костного мозга, и это обстоятельство является обоснованием для удаления селезенки с терапевтической целью, например при тромбоцитопении.
Между селезенкой и печенью существует функциональная связь, вытекающая уже из их анатомических отношений: селезенка является фильтром для крови из своей артерии, а печень - фильтром для крови из селезеночной вены. Селезенка понижает резистентность эритроцитов, подготавливая их таким образом к разрушению в печени, и активирует гемолитическую функцию печени (экстракт селезенки, прибавленный к экстракту печени, постоянно и резко повышает его гемолитические свойства). Селезенка, по-видимому, играет также роль и в процессе расщепления гемоглобина в печени, так как ее вытяжки активируют и этот процесс. Тесная функциональная связь селезенки и печени клинически выражается в частых одновременных их изменениях - гепатолиенальный синдром.
В патологических условиях может наблюдаться повышение и понижение функций селезенки. При повышении ее функций, связанном обычно с ее гиперплазией, она увеличивается в размере и выступает из-под края левых ложных ребер. Повышение функций касается чаще всего:
1) функции кроветворения, причем в селезенке могут в большом количестве появляться и эритро- и миелобластические очаги кроветворения;
2) функции гемолиза при усиленном распаде в организме красных кровяных телец и при некоторых первичных спленомегалиях, сопровождающихся анемией; при этом в селезенке накапливается большое количество железосодержащего пигмента (гемосидерина);
3) фильтрационной и иммунобиологической функций при многих острых и хронических инфекциях.
Понижение функций селезенки и даже ее удаление (спленэктомия) не влекут за собой более или менее постоянных и особо выраженных функциональных нарушений в организме. С наибольшим постоянством, особенно в первое время после операции, отмечается: 1) усиление гемопоэза (эритро-, лейко- и тромбопоэза) вследствие устранения тормозящего влияния селезенки на деятельность костного мозга и 2) ослабление функции гемолиза.
Симптомы заболеваний селезенки
Основным симптомом заболевания селезенки является увеличение ее объема. Анатомическое строение селезенки создает возможность значительных колебаний ее объема в зависимости от скопления в ней крови, от отложения различных веществ, от разрастания отдельных ее элементов (кроветворной и соединительной ткани, ретикуло-эндотелия). В зависимости от причины увеличения селезенка может быть мягкой, болезненной (острые процессы, инфекции), плотной и безболезненной (хронические процессы, хронические инфекции). Степень увеличения весьма различна. Большие и стойкие увеличения объема селезенки носят наименование спленомегалий (от греческого splen - селезенка и megas - большой). В отдельных случаях объем селезенки может быть так велик, что она занимает большую часть брюшной полости и вызывает вторичные болезненные симптомы, связанные со сдавлением и смещением окружающих органов.
Болезненность селезенки связана или с острым увеличением ее объема (растяжение капсулы) или с воспалением капсулы (периспленит). Острые боли в селезенке наблюдаются при развитии в ней инфарктов (эмболии).
Методы диагностики
Расспрос. При собирании анамнеза у больного нужно учитывать те острые инфекционные заболевания в прошлом, которые могли оставить след в виде некоторого увеличения и уплотнения селезенки (малярия, возвратный тиф), и те хронические инфекции, которые ведут к значительному ее уплотнению и увеличению (хроническая малярия, сифилис). Необходимо, далее, принимать во внимание заболевания сердечно-сосудистой системы (эндокардиты, ведущие к развитию повторных инфарктов в селезенке, тромбозы воротной вены, дающие начало застойной селезенке), болезни кроветворного аппарата (лейкемии, эритремия, гемолитическая желтуха), болезни печени (циррозы и др.).
Осмотр. Осмотр при заболеваниях селезенки имеет значение только в случаях очень большого ее увеличения, когда она выпячивает левую половину грудной клетки, выступает из-под ребер и приподнимает левое подреберье или левую половину брюшной стенки (асимметрия живота).
Пальпация. Пальпация является основным физическим методом исследования увеличенной селезенки. Пальпировать селезенку можно при лежанки больного на спине или на правом боку, обычно лучше, для расслабления брюшного пресса, с поджатыми ногами. Левой рукой, положенной ладонью на область VII-X левых ребер, надо по возможности фиксировать грудную клетку. Этим достигается известная степень обездвижения ее в этой области и компенсаторное увеличение дыхательных экскурсий левого купола диафрагмы, к которому прилегает селезенка. Правую руку надо класть плашмя на живот, перпендикулярно реберной дуге. Концы пальцев должны приходиться в углу между X и XI ребрами. Пальцы правой руки необходимо несколько согнуть в последних фаланговых суставах и слегка вдавить в брюшную стенку, не делая ими никаких других движений. При глубоком вдохе больного селезенка сама опускается навстречу пальцам пальпирующей руки, и таким образом прощупывается ее нижний край.
В большинстве случаев, если удается при пальпации прощупать край селезенки, надо считать ее увеличенной. Но в некоторых случаях при опущении диафрагмы (энтероптоз, скопление жидкости в полости плевры), а также у людей астенического сложения, в особенности у женщин, с низким стоянием диафрагмы и малой емкостью левого подреберья удается прощупать и край нормальной селезенки.
В случаях значительного увеличения селезенки нижний полюс ее свободно опускается в брюшную полость, и тогда удается прощупать и передний ее край с характерными для него вырезками (наличие которых в сомнительных случаях подтверждает, что прощупываемое тело, действительно, селезенка) и переднюю ее поверхность.
При пальпации селезенки надо обращать внимание на ее объем, край, (ровный, зазубренный), консистенцию (плотная, мягкая), чувствительность (болезненная, неболезненная), смещаемость (подвижна, неподвижна), поверхность (гладкая, неровная, бугристая).
Перкуссия. Перкуссия селезенки имеет меньшее значение, чем пальпация, так как перкуссией можно определить только тот участок селезенки, который прилегает к стенке грудной клетки. Кроме того, ввиду близкого соседства селезенки с содержащими воздух органами, точная перкуссия ее очень затруднительна. Перкутировать селезенку можно в лежачем положении больного на спине и на правом боку, а также в сидячем или стоячем положении. Перкутировать надо по средней аксиллярной линии. Перкуссия селезенки дает обычно не полную тупость, а лишь притупление вследствие только что указанного окружения ее органами, содержащими воздух (желудок, кишки). Поэтому необходимо пользоваться тихой перкуссией.
Нормально селезеночное притупление занимает пространство между IX и XI ребрами, шириной 4-7 см, и не заходит кпереди за переднюю аксиллярную линию.
Аускультация. Аускультацией определяется только шум трения брюшины в области селезенки (иериспленит), который в большинстве случаев можно определить к рукой при пальпации.
Рентгенологический метод исследования. Контуры селезенки видны хорошо при более значительном нахождении газов в желудке и толстом кишечнике, поэтому рентгеноскопия и рентгенография селезенки производятся при искусственном раздувании желудка или толстых кишок или же после введения кислорода в брюшную полость (пневмоперитонеум) или околопочечную клетчатку. При помощи пневмoперитонеума удается диференцировать опухоли селезенки от опухолей дна желудка, левой почки и надпочечника.
Пункция селезенки. Пункция селезенки производится при значительном ее увеличении с целью дифференциальной диагностики. Перед самым проколом надо заставить больного глубоко вздохнуть и задержать дыхание, в противном случае вследствие перитонеального рефлекса возникает глубокий вдох, селезенка при этом смещается, и может произойти разрыв капсулы ее с последующим тяжелым кровотечением. Следовательно, это исследование небезопасно, и пользоваться им нужно с большой осторожностью и в случаях крайней необходимости. Пункция производится тонкой иглой, и при этом обычно получается несколько капель крови.
Полученные из пунктата мазки селезеночной крови позволяют судить о характере изменений селезенки и ее функций (лимфаденоз или миелоидная метаплазия, лимфогранулематоз, состояние гемопоэза и пр.).
Лабораторные исследования
Исследование крови. Всякое значительное увеличение селезенки является обязательным показанием к исследованию крови.
В числе лабораторных исследований при поражениях селезенки нужно отметить определение осмотической стойкости эритроцитов, которая понижена при заболеваниях селезенки, связанных с повышением ее гемолитической функции (гемолитическая желтуха), и повышена при ослаблении или выпадении (после спленэктомии) этой функции.
Функциональные методы диагностики. Селезенка обладает выраженной сократительной способностью. С целью функциональной диагностики при заболеваниях селезенки было предложено подкожное впрыскивание адреналина (1 см3 раствора 1 : 1000) - проба Фрея (Frey). При этом более или менее нормальная селезенка (не сращенная с париетальной брюшиной и фиброзно не измененная) сокращается, уменьшаясь вдвое или более. Это позволяет отличить увеличенную селезенку от симулирующих ее каких-либо других опухолей (например гипернефромы - опухоли, исходящей из надпочечника или почки). Позволяя также судить о сократительной способности селезенки, этот метод, однако, не дает представления о состоянии других ее функций.
Важнейшие синдромы
В большинстве случаев изменения селезенки являются вторичными и различным образом сочетаются с другими признаками основного заболевания. Ведущим симптомом при поражении селезенки, как указано выше, является ее увеличение.
1. Несколько увеличенная, мягкая, чувствительная селезенка характерна для общих острых инфекций, как брюшной и другие тифы, септические заболевания, острая малярия и др. - синдром острого инфекционного спленита.
2. Резко увеличенная, гладкая, плотная, с легко прощупываемыми вырезками по ее переднему краю, совершенно безболезненная или во всяком случае мало чувствительная и достаточно подвижная селезенка представляет собой типичную картину хронического увеличения ее - спленомегалический синдром (спленомегалия).
Если спленомегалия выступает изолированно, без каких-либо других определимых при общем обследовании больного сопутствующих симптомов, то нужно иметь в виду следующие болезненные формы: миелоидную лейкемию, полицитемию (форма Вакеза), хроническую малярию, туберкулез селезенки, новообразование ее и некоторые другие. Точнее вопрос решается дальнейшим исследованием и прежде всего исследованием крови ив исключительных случаях пункцией селезенки.
Если спленомегалия сопровождается системным увеличением лимфатических узлов, то дело идет вероятнее всего о лимфатической лейкемии или лимфогранулематозе.
Если спленомегалия сочетается с изменениями печени (ее увеличение или уменьшение) - гепатолиенальный синдром, то мы имеем дело с одной из форм циррозов печени.
Если, наконец, спленомегалия комбинируется с симптомами изменений печени (увеличение), почек (альбуминурия) и кишечника (поносы), то перед нами общий амилоидоз и в частности амилоидное перерождение селезенки.
Расположена селезенка в виде продолговатого тела в глубине левого подреберья. Ее верхний полюс находится на высоте X грудного позвонка. Своей наружной поверхностью селезенка прилегает, на протяжении от IX до XI ребра по средней подмышечной линии, к стенке грудной клеши, будучи отделена от нее только диафрагмой и запасным плевральным пространством (sinus phrenicocostalis). Положение селезенки меняется в зависимости от типа грудной клетки: при широкой грудной клетке она занимает более высокое положение, а при узкой клетке - более низкое.
Селезенка обладает разнообразными и до сих пор еще недостаточно изученными в своих деталях функциями. Несомненной кроветворной функцией селезенки в постэмбриональном периоде жизни является образование лимфоцитов в лимфатических ее узелках. Допускается также, ввиду богатства ее ретикуло-эндотелиальной тканью, и возможность выработки в ней моноцитов.
Селезенка обладает также выраженной функцией кроверазрушения - гемолиза, захватывая из периферической крови поврежденные эритроциты.
Благодаря наличию в селезенке большого количества активного ретикулоэндотелия (макрофаги) и скоплению лейкоцитов (микрофаги), а также особенности своего кровообращения она играет роль фильтра крови, с одной стороны, и резервуара (депо) для нее - с другой.
С функцией фильтра крови тесно связана функция иммунобиологическая, т. е. выработка селезенкой различного рода антител.
Селезенка играет несомненную роль в обмене веществ, особенно в обмене железа.
В настоящее время допускают и гормональную функцию селезенки существование гормона, влияющего через вегетативную нервную систему на лимфоцитопоэз, и гормона, действующего тормозящим образом на функцию костного мозга. Поэтому при удалении селезенки повышается реактивность и деятельность костного мозга, и это обстоятельство является обоснованием для удаления селезенки с терапевтической целью, например при тромбоцитопении.
Между селезенкой и печенью существует функциональная связь, вытекающая уже из их анатомических отношений: селезенка является фильтром для крови из своей артерии, а печень - фильтром для крови из селезеночной вены. Селезенка понижает резистентность эритроцитов, подготавливая их таким образом к разрушению в печени, и активирует гемолитическую функцию печени (экстракт селезенки, прибавленный к экстракту печени, постоянно и резко повышает его гемолитические свойства). Селезенка, по-видимому, играет также роль и в процессе расщепления гемоглобина в печени, так как ее вытяжки активируют и этот процесс. Тесная функциональная связь селезенки и печени клинически выражается в частых одновременных их изменениях - гепатолиенальный синдром.
В патологических условиях может наблюдаться повышение и понижение функций селезенки. При повышении ее функций, связанном обычно с ее гиперплазией, она увеличивается в размере и выступает из-под края левых ложных ребер. Повышение функций касается чаще всего:
1) функции кроветворения, причем в селезенке могут в большом количестве появляться и эритро- и миелобластические очаги кроветворения;
2) функции гемолиза при усиленном распаде в организме красных кровяных телец и при некоторых первичных спленомегалиях, сопровождающихся анемией; при этом в селезенке накапливается большое количество железосодержащего пигмента (гемосидерина);
3) фильтрационной и иммунобиологической функций при многих острых и хронических инфекциях.
Понижение функций селезенки и даже ее удаление (спленэктомия) не влекут за собой более или менее постоянных и особо выраженных функциональных нарушений в организме. С наибольшим постоянством, особенно в первое время после операции, отмечается: 1) усиление гемопоэза (эритро-, лейко- и тромбопоэза) вследствие устранения тормозящего влияния селезенки на деятельность костного мозга и 2) ослабление функции гемолиза.
Симптомы заболеваний селезенки
Основным симптомом заболевания селезенки является увеличение ее объема. Анатомическое строение селезенки создает возможность значительных колебаний ее объема в зависимости от скопления в ней крови, от отложения различных веществ, от разрастания отдельных ее элементов (кроветворной и соединительной ткани, ретикуло-эндотелия). В зависимости от причины увеличения селезенка может быть мягкой, болезненной (острые процессы, инфекции), плотной и безболезненной (хронические процессы, хронические инфекции). Степень увеличения весьма различна. Большие и стойкие увеличения объема селезенки носят наименование спленомегалий (от греческого splen - селезенка и megas - большой). В отдельных случаях объем селезенки может быть так велик, что она занимает большую часть брюшной полости и вызывает вторичные болезненные симптомы, связанные со сдавлением и смещением окружающих органов.
Болезненность селезенки связана или с острым увеличением ее объема (растяжение капсулы) или с воспалением капсулы (периспленит). Острые боли в селезенке наблюдаются при развитии в ней инфарктов (эмболии).
Методы диагностики
Расспрос. При собирании анамнеза у больного нужно учитывать те острые инфекционные заболевания в прошлом, которые могли оставить след в виде некоторого увеличения и уплотнения селезенки (малярия, возвратный тиф), и те хронические инфекции, которые ведут к значительному ее уплотнению и увеличению (хроническая малярия, сифилис). Необходимо, далее, принимать во внимание заболевания сердечно-сосудистой системы (эндокардиты, ведущие к развитию повторных инфарктов в селезенке, тромбозы воротной вены, дающие начало застойной селезенке), болезни кроветворного аппарата (лейкемии, эритремия, гемолитическая желтуха), болезни печени (циррозы и др.).
Осмотр. Осмотр при заболеваниях селезенки имеет значение только в случаях очень большого ее увеличения, когда она выпячивает левую половину грудной клетки, выступает из-под ребер и приподнимает левое подреберье или левую половину брюшной стенки (асимметрия живота).
Пальпация. Пальпация является основным физическим методом исследования увеличенной селезенки. Пальпировать селезенку можно при лежанки больного на спине или на правом боку, обычно лучше, для расслабления брюшного пресса, с поджатыми ногами. Левой рукой, положенной ладонью на область VII-X левых ребер, надо по возможности фиксировать грудную клетку. Этим достигается известная степень обездвижения ее в этой области и компенсаторное увеличение дыхательных экскурсий левого купола диафрагмы, к которому прилегает селезенка. Правую руку надо класть плашмя на живот, перпендикулярно реберной дуге. Концы пальцев должны приходиться в углу между X и XI ребрами. Пальцы правой руки необходимо несколько согнуть в последних фаланговых суставах и слегка вдавить в брюшную стенку, не делая ими никаких других движений. При глубоком вдохе больного селезенка сама опускается навстречу пальцам пальпирующей руки, и таким образом прощупывается ее нижний край.
В большинстве случаев, если удается при пальпации прощупать край селезенки, надо считать ее увеличенной. Но в некоторых случаях при опущении диафрагмы (энтероптоз, скопление жидкости в полости плевры), а также у людей астенического сложения, в особенности у женщин, с низким стоянием диафрагмы и малой емкостью левого подреберья удается прощупать и край нормальной селезенки.
В случаях значительного увеличения селезенки нижний полюс ее свободно опускается в брюшную полость, и тогда удается прощупать и передний ее край с характерными для него вырезками (наличие которых в сомнительных случаях подтверждает, что прощупываемое тело, действительно, селезенка) и переднюю ее поверхность.
При пальпации селезенки надо обращать внимание на ее объем, край, (ровный, зазубренный), консистенцию (плотная, мягкая), чувствительность (болезненная, неболезненная), смещаемость (подвижна, неподвижна), поверхность (гладкая, неровная, бугристая).
Перкуссия. Перкуссия селезенки имеет меньшее значение, чем пальпация, так как перкуссией можно определить только тот участок селезенки, который прилегает к стенке грудной клетки. Кроме того, ввиду близкого соседства селезенки с содержащими воздух органами, точная перкуссия ее очень затруднительна. Перкутировать селезенку можно в лежачем положении больного на спине и на правом боку, а также в сидячем или стоячем положении. Перкутировать надо по средней аксиллярной линии. Перкуссия селезенки дает обычно не полную тупость, а лишь притупление вследствие только что указанного окружения ее органами, содержащими воздух (желудок, кишки). Поэтому необходимо пользоваться тихой перкуссией.
Нормально селезеночное притупление занимает пространство между IX и XI ребрами, шириной 4-7 см, и не заходит кпереди за переднюю аксиллярную линию.
Аускультация. Аускультацией определяется только шум трения брюшины в области селезенки (иериспленит), который в большинстве случаев можно определить к рукой при пальпации.
Рентгенологический метод исследования. Контуры селезенки видны хорошо при более значительном нахождении газов в желудке и толстом кишечнике, поэтому рентгеноскопия и рентгенография селезенки производятся при искусственном раздувании желудка или толстых кишок или же после введения кислорода в брюшную полость (пневмоперитонеум) или околопочечную клетчатку. При помощи пневмoперитонеума удается диференцировать опухоли селезенки от опухолей дна желудка, левой почки и надпочечника.
Пункция селезенки. Пункция селезенки производится при значительном ее увеличении с целью дифференциальной диагностики. Перед самым проколом надо заставить больного глубоко вздохнуть и задержать дыхание, в противном случае вследствие перитонеального рефлекса возникает глубокий вдох, селезенка при этом смещается, и может произойти разрыв капсулы ее с последующим тяжелым кровотечением. Следовательно, это исследование небезопасно, и пользоваться им нужно с большой осторожностью и в случаях крайней необходимости. Пункция производится тонкой иглой, и при этом обычно получается несколько капель крови.
Полученные из пунктата мазки селезеночной крови позволяют судить о характере изменений селезенки и ее функций (лимфаденоз или миелоидная метаплазия, лимфогранулематоз, состояние гемопоэза и пр.).
Лабораторные исследования
Исследование крови. Всякое значительное увеличение селезенки является обязательным показанием к исследованию крови.
В числе лабораторных исследований при поражениях селезенки нужно отметить определение осмотической стойкости эритроцитов, которая понижена при заболеваниях селезенки, связанных с повышением ее гемолитической функции (гемолитическая желтуха), и повышена при ослаблении или выпадении (после спленэктомии) этой функции.
Функциональные методы диагностики. Селезенка обладает выраженной сократительной способностью. С целью функциональной диагностики при заболеваниях селезенки было предложено подкожное впрыскивание адреналина (1 см3 раствора 1 : 1000) - проба Фрея (Frey). При этом более или менее нормальная селезенка (не сращенная с париетальной брюшиной и фиброзно не измененная) сокращается, уменьшаясь вдвое или более. Это позволяет отличить увеличенную селезенку от симулирующих ее каких-либо других опухолей (например гипернефромы - опухоли, исходящей из надпочечника или почки). Позволяя также судить о сократительной способности селезенки, этот метод, однако, не дает представления о состоянии других ее функций.
Важнейшие синдромы
В большинстве случаев изменения селезенки являются вторичными и различным образом сочетаются с другими признаками основного заболевания. Ведущим симптомом при поражении селезенки, как указано выше, является ее увеличение.
1. Несколько увеличенная, мягкая, чувствительная селезенка характерна для общих острых инфекций, как брюшной и другие тифы, септические заболевания, острая малярия и др. - синдром острого инфекционного спленита.
2. Резко увеличенная, гладкая, плотная, с легко прощупываемыми вырезками по ее переднему краю, совершенно безболезненная или во всяком случае мало чувствительная и достаточно подвижная селезенка представляет собой типичную картину хронического увеличения ее - спленомегалический синдром (спленомегалия).
Если спленомегалия выступает изолированно, без каких-либо других определимых при общем обследовании больного сопутствующих симптомов, то нужно иметь в виду следующие болезненные формы: миелоидную лейкемию, полицитемию (форма Вакеза), хроническую малярию, туберкулез селезенки, новообразование ее и некоторые другие. Точнее вопрос решается дальнейшим исследованием и прежде всего исследованием крови ив исключительных случаях пункцией селезенки.
Если спленомегалия сопровождается системным увеличением лимфатических узлов, то дело идет вероятнее всего о лимфатической лейкемии или лимфогранулематозе.
Если спленомегалия сочетается с изменениями печени (ее увеличение или уменьшение) - гепатолиенальный синдром, то мы имеем дело с одной из форм циррозов печени.
Если, наконец, спленомегалия комбинируется с симптомами изменений печени (увеличение), почек (альбуминурия) и кишечника (поносы), то перед нами общий амилоидоз и в частности амилоидное перерождение селезенки.