Синдромы болезней дыхательной системы
Разные методы физических исследований улавливают разные стороны одного и того же патологического процесса. Отдельный метод редко дает достаточно характерные данные, чтобы ими можно было обосновать диагноз. Поэтому чрезвычайно важна совокупность данных, получаемых различными методами исследования. Все методы необходимо комбинировать и применять на одном и том же месте грудной клетки, сопоставляя один с другим. Ниже мы приводим сопоставление данных, получаемых различными методами физического исследования при следующих типичных синдромах: различном содержании воздуха в легких (нормальном, увеличенном, уменьшенном), при образовании полостей в них, развитии опухолей и, наконец, при скоплении в плевральной полости жидкости воздуха, а также жидкости и воздуха одновременно.
Синдром нормального содержания воздуха в легких
Осмотр, пальпация (голосовое дрожание) и перкуссия дают нормальные данные. Аускультация при этих условиях может обнаружить или нормальное, пли ослабленное, или жесткое (усиленное) везикулярное дыхание в зависимости от состояния легких, но никогда при этом не прослушивается бронхиальное дыхание. Могут выслушиваться хрипы - сухие или влажные, но не звучные. Может определяться шум трения плевры. Бронхофония не усилена. Если при этом дыхание нормально, хрипы и шум трения отсутствуют, - значит в легких патологических изменений нет. Жесткое дыхание и хрипы указывают на бронхит, нормальное везикулярное дыхание и шум трения плевры - на сухой плеврит.
Синдром увеличенного содержания воздуха в легких
Осмотр указывает на расширение грудной клетки, ограничение ее подвижности и затруднение выдоха. Голосовое дрожание ослаблено. Перкуссия обнаруживает коробочный оттенок перкуторного тона, опущение нижних границ легких и уменьшение их дыхательной подвижности. При аускультации - ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом. Это сочетание данных исследования встречается при остром вздутии легких (volumen pulmonum acutum) во время приступов бронхиальной астмы и при эмфиземе легких. Если при аускультации, кроме того, выслушиваются хрипы (сухие, влажные), то перед нами - очень частая комбинация эмфиземы с бронхитом.
Синдром уменьшенного содержания воздуха в легких
Уменьшение количества воздуха в легких зависят или от недостаточного расширения легкого при вдохе, от его спадения - так называемый ателектаз легкого - или от заполнения воздухоносных путей и легочных альвеол жидкостью или плотным веществом (экссудат, фибрин, клеточные элементы) - уплотнение легкого, или так называемая инфильтрация его.
При ателектазе физические признаки будут различны в зависимости от того, проходим или не проходим для воздуха приводящий бронх, В первом случае мы получим следующую картину: местное ограничение дыхательных движений при с осмотре, усиление голосового дрожания (благодаря уплотнению легочной ткани) при пальпации, притупленно-тимпанический тон при перкуссии, ослабленное или бронхиальное дыхание при аускультации и сохранение бронхофонии при выслушивании голоса. Во втором случае, т. е. при закупоренном бронхе, мы будем иметь при осмотре и перкуссии те же данные, что и в первом варианте ателектаза (при перкуссии, впрочем, тон вследствие всасывания воздуха и безвоздушности легкого может стать совершенно тупым), при пальпации и аускультации - отсутствие голосового дрожания, бронхофонии и дыхания. Ателектаз обусловливается слабостью дыхательных движений, закупоркой бронха или сдавлением легкого (опухоль, плеврит и др.).
При инфильтрации легочной ткани легкое превращается в более плотное, более гомогенное и, следовательно, более способное к колебаниям и к проведению звука тело. Осмотр при этом или не дает ничего особенного, или обнаруживает ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки на больной стороне. Голосовое дрожание и проведение голоса (бронхофония) усилены. При перкуссии - притупление перкуторного тока, большей частью с тимпаническим оттенком (благодаря колебанию воздуха в крупных бронхах), или тупой тон. При аускультации - бронхиальное дыхание и часто влажные и, что особенно характерно, звучные хрипы. Такой симптомокомплекс характерен для воспалительных процессов в легких - для пневмонии, особенно крупозной; при катаральной пневмонии он отчетливо выявляется лишь при сливных ее формах.
Полостной синдром (образование полостей в легких)
Так как полости пли каверны образуются чаще всего в уже уплотненном (инфильтрированном), легком, то при них наблюдаются признаки уплотнения легкого, с одной стороны, и так называемые полостные симптомы - с другой. Осмотр не обнаруживает никаких особых отклонений. Голосовое дрожание и бронхофония усилены. Перкуссия дает притупленно-тимпанический тон, иногда (в случае больших гладко-стенных каверн) с металлическим оттенком. При определенных условиях могут получаться «шум треснувшего горшка», феномены Винтриха и Гергардта (см. выше). При аускультации - бронхиальное дыхание, которое в тех же случаях, в которых появляется металлический оттенок перкуторного тона, принимает характер амфорического. Выслушиваются звучные влажные хрипы, иногда с металлическим оттенком; калибр хрипов часто бывает значительно крупнее, чем это соответствует их местоположению (возникновение их в полостях). Образование полостей чаще всего наблюдается при туберкулезе легких, при гангрене и абсцессах легких; полостные симптомы могут наблюдаться и при бронхэктазиях, если ткань легких вокруг них инфильтрирована. Однако нужно помнить, что далеко не все полости, образующиеся в легких, обнаруживают себя только что указанными симптомами. Для того чтобы четко выявились полостные симптомы, необходимо: 1) чтобы полость достигла определенной величины (не менее 4 см в диаметре), 2) чтобы она была расположена близко к грудной стенке, 3) чтобы окружающая ее легочная ткань была уплотнена, 4) чтобы полость сообщалась с бронхом и содержала воздух, 5) чтобы она была гладкостенной. При отсутствии указанных условий часть полостей в легких остается «немой» и может быть иногда установлена лишь рентгенологическим исследованием.
Опухолевый синдром (развитие опухоли в грудной полости)
В зависимости от различной локализации, величины и отношения к легкому (давление на бронх, оттеснение легкого, замещение его ткани и пр.) опухоли грудной полости дают разнообразные нетипичные комбинации объективных данных. Наиболее характерная картина наблюдается при больших опухолях, достигающих грудной стенки. При осмотре в этих случаях часто можно отметить ограниченное выпячивание соответственно местоположению опухоли и ограничение дыхательных экскурсий на пораженной стороне. При пальпации ощущается повышение резистентности (сопротивляемости) и отсутствие или резкое ослабление голосового дрожания. При перкуссии - полная тупость (бедренный тон). При аускультации - резкое ослабление дыхания, ослабление бронхофонии. Такое сочетание данных физического исследования может наблюдаться при раке легких, при эхинококке легких, при лимфогранулематозе.
Самой частой формой рака легких является рак, исходящий из стенки бронха,-бронхогенный или бронхиальный рак. Симптоматология этого заболевания, в зависимости от локализации и величины опухоли и от сопутствующих явлений, очень разнообразна и пестра. В типичных случаях при поражении крупного бронха складываете» следующий синдром, зависящий от выполнения просвета бронха опухолью и ателектаза соответственной части легкого: при осмотре - отставание движения при дыхании, а также иногда западение пораженной стороны груди; при пальпации - ослабление голосового дрожания; при перкуссии - притупление перкуторного тона; при аускультации - ослабление или отсутствие дыхания; при рентгеноскопии - ателектаз соответственной доли легкого и смещение тени средостения в больную сторону; при бронхографии - сужение бронха.
Синдром скопления жидкости в полости плевры
Скопление жидкости в полости плевры дает следующую картину объективных данных. При осмотре определяется выпячивание и ограничение подвижности соответственной стороны и сглаживание межреберных промежутков. Пальпация обнаруживает повышенную сопротивляемость межреберных промежутков и ослабление или отсутствие голосового дрожания. При перкуссии - тупой тон над жидкостью, а непосредственно выше ее уровня (вследствие расслабления сдавленной легочной ткани) - притупленно-тимпанический тон. При больших скоплениях жидкости перкуссией можно определить смещение соседних органов - печени вниз, сердца в противоположную сторону. При накоплении жидкости в левой плевральной полости в пространстве Траубе получается при перкуссии тупой тон. При аускультации дыхание или отсутствует, или ослаблено; в некоторых случаях при условии значительного сдавления легкого выслушивается бронхиальное дыхание, которое обычно представляется ослабленным и отдаленным. На здоровой стороне выслушивается усиленное (компенсаторно) везикулярное дыхание. Бронхофония отсутствует или ослаблена, может наблюдаться эгофония, которая обычно сопутствует бронхиальному дыханию. Описанные симптомы можно наблюдать: 1) при скоплении в плевральных полостях отечной жидкости - транссудата - так называемая грудная водянка (hydrothorax) - при недостаточности сердца, воспалений почек и др.; 2) при скоплении жидкости воспалительного характера - экссудата - при экссудативном плеврите (серозном, гнойном); 3) при скоплении в полости плевры крови (при ранении, цинге, геморрагическом диатезе).
При этом для грудной водянки характерна двусторонность процесса, приближающаяся к горизонтальной верхняя граница жидкости; для экссудативного плеврита - односторонность поражения, верхняя граница жидкости при умеренном ее скоплении в виде линии Дамуазо.
Синдром скопления воздуха в полости плевры
При осмотре определяется выпячивание больной половины грудной клетки и отставание ее при дыхании, а также сглаживание межреберных промежутков. При пальпации - межреберные промежутки, если воздух находится в плевральной полости не под очень большим давлением, сохраняют свою эластичность; голосовое дрожание отсутствует. При перкуссии выслушивается очень громкий тимпанический тон, иногда с металлическим оттенком; однако если воздух находится в полости плевры под большим давлением, перкуторный тон становится притуплённым или даже тупым. При аускультации дыхательные шумы отсутствуют, или выслушивается слабое амфорическое дыхание; бронхофония усилена, с металлическим оттенком и звонкими серебряными нотами. Скопление воздуха в полости плевры носит название пневмоторакса. Последний чаще всего наблюдается при туберкулезе легких (около 75% всех случаев). Кроме того, тот же синдром появляется при так называемом искусственном пневмотораксе, когда воздух введен в полость плевры врачом с лечебной целью.
Синдром одновременного скопления в полости плевры жидкости и воздуха
Пневмоторакс очень часто (приблизительно в 80% случаев) осложняется выпотом, и тогда мы получаем при исследовании признаки пневмоторакса и ряд других признаков, говорящих о наличии в полости плевры и жидкости. Особенно характерна получающаяся при перкуссии прямолинейная горизонтальная верхняя граница тупости, соответствующая уровню жидкости, причем в связи с легкой подвижностью этой жидкости тупость легко и быстро меняет свою границу при перемене положения тела больного. Кроме того, при перемене положения из стоячего в лежачее или наоборот меняется высота перкуторного тона (вследствие изменения высоты столба воздуха, а также и напряжения стенок полости) - в лежачем положении тон выше, чем в стоячем. При аускультации характерен шум плеска, который может быть слышен и на расстоянии. Иногда выслушивается шум падающей капли. Этот симптомокомплекс наблюдается и при наличии в полости плевры серозной жидкости и воздуха - hydropneuraothorax и при нахождении в ней гноя и воздуха - pyopneumothorax.
Синдром нормального содержания воздуха в легких
Осмотр, пальпация (голосовое дрожание) и перкуссия дают нормальные данные. Аускультация при этих условиях может обнаружить или нормальное, пли ослабленное, или жесткое (усиленное) везикулярное дыхание в зависимости от состояния легких, но никогда при этом не прослушивается бронхиальное дыхание. Могут выслушиваться хрипы - сухие или влажные, но не звучные. Может определяться шум трения плевры. Бронхофония не усилена. Если при этом дыхание нормально, хрипы и шум трения отсутствуют, - значит в легких патологических изменений нет. Жесткое дыхание и хрипы указывают на бронхит, нормальное везикулярное дыхание и шум трения плевры - на сухой плеврит.
Синдром увеличенного содержания воздуха в легких
Осмотр указывает на расширение грудной клетки, ограничение ее подвижности и затруднение выдоха. Голосовое дрожание ослаблено. Перкуссия обнаруживает коробочный оттенок перкуторного тона, опущение нижних границ легких и уменьшение их дыхательной подвижности. При аускультации - ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом. Это сочетание данных исследования встречается при остром вздутии легких (volumen pulmonum acutum) во время приступов бронхиальной астмы и при эмфиземе легких. Если при аускультации, кроме того, выслушиваются хрипы (сухие, влажные), то перед нами - очень частая комбинация эмфиземы с бронхитом.
Синдром уменьшенного содержания воздуха в легких
Уменьшение количества воздуха в легких зависят или от недостаточного расширения легкого при вдохе, от его спадения - так называемый ателектаз легкого - или от заполнения воздухоносных путей и легочных альвеол жидкостью или плотным веществом (экссудат, фибрин, клеточные элементы) - уплотнение легкого, или так называемая инфильтрация его.
При ателектазе физические признаки будут различны в зависимости от того, проходим или не проходим для воздуха приводящий бронх, В первом случае мы получим следующую картину: местное ограничение дыхательных движений при с осмотре, усиление голосового дрожания (благодаря уплотнению легочной ткани) при пальпации, притупленно-тимпанический тон при перкуссии, ослабленное или бронхиальное дыхание при аускультации и сохранение бронхофонии при выслушивании голоса. Во втором случае, т. е. при закупоренном бронхе, мы будем иметь при осмотре и перкуссии те же данные, что и в первом варианте ателектаза (при перкуссии, впрочем, тон вследствие всасывания воздуха и безвоздушности легкого может стать совершенно тупым), при пальпации и аускультации - отсутствие голосового дрожания, бронхофонии и дыхания. Ателектаз обусловливается слабостью дыхательных движений, закупоркой бронха или сдавлением легкого (опухоль, плеврит и др.).
При инфильтрации легочной ткани легкое превращается в более плотное, более гомогенное и, следовательно, более способное к колебаниям и к проведению звука тело. Осмотр при этом или не дает ничего особенного, или обнаруживает ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки на больной стороне. Голосовое дрожание и проведение голоса (бронхофония) усилены. При перкуссии - притупление перкуторного тока, большей частью с тимпаническим оттенком (благодаря колебанию воздуха в крупных бронхах), или тупой тон. При аускультации - бронхиальное дыхание и часто влажные и, что особенно характерно, звучные хрипы. Такой симптомокомплекс характерен для воспалительных процессов в легких - для пневмонии, особенно крупозной; при катаральной пневмонии он отчетливо выявляется лишь при сливных ее формах.
Полостной синдром (образование полостей в легких)
Так как полости пли каверны образуются чаще всего в уже уплотненном (инфильтрированном), легком, то при них наблюдаются признаки уплотнения легкого, с одной стороны, и так называемые полостные симптомы - с другой. Осмотр не обнаруживает никаких особых отклонений. Голосовое дрожание и бронхофония усилены. Перкуссия дает притупленно-тимпанический тон, иногда (в случае больших гладко-стенных каверн) с металлическим оттенком. При определенных условиях могут получаться «шум треснувшего горшка», феномены Винтриха и Гергардта (см. выше). При аускультации - бронхиальное дыхание, которое в тех же случаях, в которых появляется металлический оттенок перкуторного тона, принимает характер амфорического. Выслушиваются звучные влажные хрипы, иногда с металлическим оттенком; калибр хрипов часто бывает значительно крупнее, чем это соответствует их местоположению (возникновение их в полостях). Образование полостей чаще всего наблюдается при туберкулезе легких, при гангрене и абсцессах легких; полостные симптомы могут наблюдаться и при бронхэктазиях, если ткань легких вокруг них инфильтрирована. Однако нужно помнить, что далеко не все полости, образующиеся в легких, обнаруживают себя только что указанными симптомами. Для того чтобы четко выявились полостные симптомы, необходимо: 1) чтобы полость достигла определенной величины (не менее 4 см в диаметре), 2) чтобы она была расположена близко к грудной стенке, 3) чтобы окружающая ее легочная ткань была уплотнена, 4) чтобы полость сообщалась с бронхом и содержала воздух, 5) чтобы она была гладкостенной. При отсутствии указанных условий часть полостей в легких остается «немой» и может быть иногда установлена лишь рентгенологическим исследованием.
Опухолевый синдром (развитие опухоли в грудной полости)
В зависимости от различной локализации, величины и отношения к легкому (давление на бронх, оттеснение легкого, замещение его ткани и пр.) опухоли грудной полости дают разнообразные нетипичные комбинации объективных данных. Наиболее характерная картина наблюдается при больших опухолях, достигающих грудной стенки. При осмотре в этих случаях часто можно отметить ограниченное выпячивание соответственно местоположению опухоли и ограничение дыхательных экскурсий на пораженной стороне. При пальпации ощущается повышение резистентности (сопротивляемости) и отсутствие или резкое ослабление голосового дрожания. При перкуссии - полная тупость (бедренный тон). При аускультации - резкое ослабление дыхания, ослабление бронхофонии. Такое сочетание данных физического исследования может наблюдаться при раке легких, при эхинококке легких, при лимфогранулематозе.
Самой частой формой рака легких является рак, исходящий из стенки бронха,-бронхогенный или бронхиальный рак. Симптоматология этого заболевания, в зависимости от локализации и величины опухоли и от сопутствующих явлений, очень разнообразна и пестра. В типичных случаях при поражении крупного бронха складываете» следующий синдром, зависящий от выполнения просвета бронха опухолью и ателектаза соответственной части легкого: при осмотре - отставание движения при дыхании, а также иногда западение пораженной стороны груди; при пальпации - ослабление голосового дрожания; при перкуссии - притупление перкуторного тона; при аускультации - ослабление или отсутствие дыхания; при рентгеноскопии - ателектаз соответственной доли легкого и смещение тени средостения в больную сторону; при бронхографии - сужение бронха.
Синдром скопления жидкости в полости плевры
Скопление жидкости в полости плевры дает следующую картину объективных данных. При осмотре определяется выпячивание и ограничение подвижности соответственной стороны и сглаживание межреберных промежутков. Пальпация обнаруживает повышенную сопротивляемость межреберных промежутков и ослабление или отсутствие голосового дрожания. При перкуссии - тупой тон над жидкостью, а непосредственно выше ее уровня (вследствие расслабления сдавленной легочной ткани) - притупленно-тимпанический тон. При больших скоплениях жидкости перкуссией можно определить смещение соседних органов - печени вниз, сердца в противоположную сторону. При накоплении жидкости в левой плевральной полости в пространстве Траубе получается при перкуссии тупой тон. При аускультации дыхание или отсутствует, или ослаблено; в некоторых случаях при условии значительного сдавления легкого выслушивается бронхиальное дыхание, которое обычно представляется ослабленным и отдаленным. На здоровой стороне выслушивается усиленное (компенсаторно) везикулярное дыхание. Бронхофония отсутствует или ослаблена, может наблюдаться эгофония, которая обычно сопутствует бронхиальному дыханию. Описанные симптомы можно наблюдать: 1) при скоплении в плевральных полостях отечной жидкости - транссудата - так называемая грудная водянка (hydrothorax) - при недостаточности сердца, воспалений почек и др.; 2) при скоплении жидкости воспалительного характера - экссудата - при экссудативном плеврите (серозном, гнойном); 3) при скоплении в полости плевры крови (при ранении, цинге, геморрагическом диатезе).
При этом для грудной водянки характерна двусторонность процесса, приближающаяся к горизонтальной верхняя граница жидкости; для экссудативного плеврита - односторонность поражения, верхняя граница жидкости при умеренном ее скоплении в виде линии Дамуазо.
Синдром скопления воздуха в полости плевры
При осмотре определяется выпячивание больной половины грудной клетки и отставание ее при дыхании, а также сглаживание межреберных промежутков. При пальпации - межреберные промежутки, если воздух находится в плевральной полости не под очень большим давлением, сохраняют свою эластичность; голосовое дрожание отсутствует. При перкуссии выслушивается очень громкий тимпанический тон, иногда с металлическим оттенком; однако если воздух находится в полости плевры под большим давлением, перкуторный тон становится притуплённым или даже тупым. При аускультации дыхательные шумы отсутствуют, или выслушивается слабое амфорическое дыхание; бронхофония усилена, с металлическим оттенком и звонкими серебряными нотами. Скопление воздуха в полости плевры носит название пневмоторакса. Последний чаще всего наблюдается при туберкулезе легких (около 75% всех случаев). Кроме того, тот же синдром появляется при так называемом искусственном пневмотораксе, когда воздух введен в полость плевры врачом с лечебной целью.
Синдром одновременного скопления в полости плевры жидкости и воздуха
Пневмоторакс очень часто (приблизительно в 80% случаев) осложняется выпотом, и тогда мы получаем при исследовании признаки пневмоторакса и ряд других признаков, говорящих о наличии в полости плевры и жидкости. Особенно характерна получающаяся при перкуссии прямолинейная горизонтальная верхняя граница тупости, соответствующая уровню жидкости, причем в связи с легкой подвижностью этой жидкости тупость легко и быстро меняет свою границу при перемене положения тела больного. Кроме того, при перемене положения из стоячего в лежачее или наоборот меняется высота перкуторного тона (вследствие изменения высоты столба воздуха, а также и напряжения стенок полости) - в лежачем положении тон выше, чем в стоячем. При аускультации характерен шум плеска, который может быть слышен и на расстоянии. Иногда выслушивается шум падающей капли. Этот симптомокомплекс наблюдается и при наличии в полости плевры серозной жидкости и воздуха - hydropneuraothorax и при нахождении в ней гноя и воздуха - pyopneumothorax.