О косвенных доказательствах ревматизма нервной системы


Своевременное установление ревматической природы многих нервно-психических расстройств значительно затруднено, так как достоверные признаки ревматизма на раннем этапе болезни чаще отсутствуют. Появление же у части больных этих бесспорных доказательств в виде порока сердца или другого его проявления наступает значительно позже, когда нервно-психические нарушения оказываются уже необратимыми. У значительного количества больных они вовсе не появляются. Тогда поражение нервной системы фигурирует под видом «безликого» энцефалита или миелита, связывается с гриппом или с другой инфекцией, либо, в лучшем случае, именуется инфекционно- или стрептококково-аллергическим заболеванием.

Отсутствие достоверных признаков распознавания ревматизма и его нервно-психических проявлений, особенно на начальных этапах болезни заставляет искать косвенные доказательства их ревматической природы. В этом плане важное значение приобретают дополнительные иммунологические и биохимические исследования. При этом учитывалось, что переход острой стрептококковой инфекции в ревматизм значительно чаще наступает у детей с высокой стрептококковой сенсибилизацией организма при сниженной общей иммунологической реактивности, а также что титры противострептококковых антител наиболее высокими оказываются на раннем этапе развития ревматизма.

Нами проведено клинико-лабораторное сопоставление некоторых иммунобиохимических показателей у группы больных ревматизмом с аналогичными в группах больных, близких и отличных с ним по патогенезу.

Детальному изучению подвергнуты истории болезни 211 детей и подростков с различными острыми воспалительными заболеваниями нервной системы, находившихся на лечении в клинике нейроинфекций. Среди них было 122 человека мужского и 89 - женского пола в возрасте or 2 до 18 лет. Основное количество составляли дети от 4 до 14 лет - 172 человека. Поражение центральной нервной системы установлено у 128, периферического отдела нервной системы - у 83 больных.

Наряду с определением обычных гематологических показателей и серологическими исследованиями у части детей и подростков изучались гистаминопексические свойства сыворотки крови, реакция аллергической альтерации нейтрофилов, непрямой базофильной дегрануляции, ставились кожные аллергические пробы. Сопоставлены результаты исследования больных различных клинических групп; учитывался эффект от кортикостероидной терапии.

По этиологическому признаку неврологического синдрома дети и подростки были разделены на три группы. Первая - с бактериальной природой болезни - представлена в основном больными ревматизмом (61 чел.). Вторую группу (36 чел.) составили больные, этиология болезни которых была подтверждена вирусологическими исследованиями: выделением вируса, нарастанием титра антител в парных сыворотках крови, данными иммуноморфологического исследования. Третья группа (114 чел.) включает больных, направленных в остром периоде болезни с диагнозом различных воспалительных заболеваний нервной системы, у которых повторные исследования не подтвердили предполагаемую инфекционную, чаще вирусную природу неврологических нарушений.

Таким образом, этиология острых воспалительных заболеваний нервной системы была уточнена у 97 из 211 (46%) больных, из которых вирусная природа болезни (паротитная, гриппозная, аденовирусная и др.) подтверждена всего у 17%. Несмотря на трудности в уточнении вирусной природы болезни, существование латентных и хронических вирусных инфекций, нельзя, на наш взгляд, переоценивать и значения обнаружения вирусов. Исследования Н. Е. Яроцкой с соавторами, например, свидетельствуют о сомнительной этиологической значимости некоторых вирусов, выделенных у детей с нейроинфекционными заболеваниями.

Поскольку из 47 больных ревматизмом 24 были направлены нами с диагнозом ревматического поражения нервной системы, преимущественно с затяжным течением процесса, то и количество распознанного нейроревматизма в клинике нейроинфекций составило не 22,3%, а всего 10,9% (23 чел.). По разнообразию клинических форм они в основном отражали структуру заболеваний, с которыми дети находились в клинике нейроинфекций (малая хорея диагностирована всего у двух больных).

У двух больных из группы с бактериальной природой болезни установлен диагноз постскарлатинозного и у четырех - стрептококково-аллергического менингоэнцефалита. Следует отметить, что у этих лиц и больных ревматизмом анамнестические сведения и данные объективного исследования сходны. Уровень же титров противострептококковых антител значительно превышал таковой у больных ревматизмом. Характерно, что у больных гнойным менингитом (8 чел.) средние показатели титров АСЛ-0 составляли всего 316 + 87,9 ед., АСГ- 156 + 23,2 ед., при значительно ускоренной РОЭ - 36 + 0,6 мм в час.

Если диагноз энцефалита, этиологически связанного со скарлатиной, не должен вызывать сомнения, то диагноз инфекционно-аллергического или стрептококково-аллергического менингоэнцефалита следует считать приемлемым только в качестве предварительного заключения. Установление такого диагноза при выписке из клиники чаще является проявлением диагностической неуверенности врача. Особое внимание обращалось на анамнез и данные клинико-лабораторных исследований у больных, у которых этиология болезни не была установлена.

Учитывая концепцию Б. Н. Маньковского, А. Г. Панова, А. X. Канчурина о значении аллергических феноменов в формировании различных неврологических синдромов, по анамнестическим сведениям и результатам объективного исследования эти больные были разделены на две подгруппы. К первой отнесены дети и подростки (52 чел.) с аллергически отягощенным анамнезом (больные, перенесшие в прошлом частые катары верхних дыхательных путей, ангины, обострения хронического тонзиллита, тонзиллэктомию, у которых отмечались повышенная чувствительность к профилактическим прививкам и непереносимость некоторых лекарственных веществ) и наличием очагов хронической инфекции (в основном - с хроническим тонзиллитом). Вторую подгруппу (62 чел.) составляли больные, у которых анамнез не был отягощен и у подавляющего большинства отсутствовали очаги хронической инфекции. Таким образом, детей первой подгруппы можно отнести, по определению И. М. Рошонок и К. В. Темировой, к больным, находящимся в предревматическом состоянии.

Остроту инфекционно-аллергического процесса в организме наиболее отчетливо отражали титры противострептококковых антител, РОЭ и менее - уровень сиаловых кислот. Показатели иммунобиохимических исследований и РОЭ у группы больных с невыясненной этиологией неврологических синдромов и аллергически отягощенным анамнезом существенно не отличались от таковых у больных ревматизмом с острым и подострым течением болезни. Разница статистически недостоверна Сопоставление же показателей этой группы с аналогичными у больных, вирусная природа болезни которых подтверждена, а также с показателями у детей и подростков с невыясненной этиологией неврологических нарушений, чей анамнез оказался аллергически неотягощенным, указывает на наличие статистически достоверной разницы между ними  . Отсутствие достоверной разницы между показателями, характеризующими иммунобиологическую реактивность организма в группе больных ревматизмом и больных с невыясненной этиологией и аллергически отягощенным анамнезом, особенно отчетливо при сопоставлении повышенных и высоких титров противострептококковых антител и уровня РОЭ. Только в этих двух группах выявлено наибольшее количество больных с показателями АСЛ-0 и АСГ от 1000 до 4000 ед. и ускоренной РОЭ, равной 25 мм в час и более. Следует отметить, что титры АСЛ-0 выше 1000 ед., согласно данным П. К. Булатова, К. В. Темировой, С. Коларова, наблюдаются лишь у больных ревматизмом.

Вышеописанное подтверждается и нашими совместными исследованиями. У больных этих двух групп, для которых характерен своеобразный преморбидный фон, наличие очагов хронической инфекции и повышенная сенсибилизация организма, также не было установлено достоверной разницы при сопоставлении показателей гистаминопексии и аллергической альтерации нейтрофилов крови на стрептококк. Не обнаружено существенной разницы при изучении специфической сенсибилизации организма методом непрямой базофильной дегрануляции и реакции лейкергии.

Результаты проведенных исследований могут служить косвенным доказательством того, что причиной острых воспалительных заболеваний нервной системы у значительной части детей и подростков с аллергически отягощенным анамнезом и очагами хронической инфекции, у которых предполагалась гриппозная или какая-либо другая вирусная природа болезни, является нераспознанный ревматизм без явных признаков поражения сердца и суставов. В определенной степени это доказывается и положительным эффектом применения противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии, включающей кортикостероиды, проведенной у 80,5% больных, находившихся в клинике нейроинфекций.

Подтверждением служит и достоверное повышение гистаминного индекса после проведения упомянутой терапии у больных этих групп по сравнению с теми, вирусная природа болезни у которых оказалась доказанной.

Высказанное предположение согласуется и с результатами наших клинических исследований, по которым у 64,3% детей и подростков неврологические нарушения были первыми проявлениями ревматизма Поэтому следует полагать, что частота нейроревматизма в клинике нейроинфекций значительно выше установленной нами. На ранних этапах возникновения различных неврологических синдромов у больных с аллергически отягощенным анамнезом и очагами хронической инфекции, когда наиболее очевидные проявления ревматизма отсутствуют, показателям иммунобиохимических исследований, в первую очередь повышенным титрам АСЛ-0 и АСГ нередко в сочетании с ускоренной РОЭ и лейкоцитозом, следует придавать решающее значение, так как иногда они могут быть единственным доказательством ревматической природы болезни.

Страница 1 - 1 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: