Общая методика обследования хирургического больного

Среднему медицинскому работнику (фельдшеру) нередко, особенно в условиях периферии, придется сталкиваться с необходимостью самостоятельного диагностического заключения. Кроме общих данных об исследовании больных, которые излагаются в учебниках внутренних заболеваний, необходимо хотя бы кратко остановиться на особенностях методики обследования хирургических больных. У этих больных применяют некоторые специальные приемы общего исследования, а также специальные методы, как-то: измерение, бужирование, биопсия, пробные операции.

Точность диагностики в хирургии имеет громадное значение для решения вопроса об операции, установления возможности оперативного лечения, для определения показаний и противопоказаний, предупреждения осложнений, определения способа доступа к пораженному органу и т. д.

В хирургической практике требуется обычно не только диагностика заболевания (например, опухоль мозга), но и точное определение местонахождения поражения (какой именно участок поражен), т. е. так называемая топическая диагностика.

При заболевании определенных органов и тканей необходимо, кроме диагноза местного процесса (грыжа, фурункул, карбункул), учитывать и общее состояние организма больного. Только изучение организма больного как целого, изучение условий труда и быта больного позволит нам правильно определить заболевание и назначить рациональное лечение.

Более правильное диагностическое заключение удается сделать при систематическом обследовании больного с регистрацией всех сделанных наблюдений (история болезни, амбулаторная карта больного). История болезни, т. е. своевременная запись наблюдений, совершенно необходима для динамического наблюдения за больным и для анализа его заболевания. Наконец, история болезни служит документом, допускающим возможность последующего контроля работы для советской общественности.

Опрос и осмотр больного дают лучшие результаты, если они ведутся по определенному плану во избежание пропуска существенных моментов. Возможно пользование разными схемами исследования, но при применении их не надо забывать, что очень большое значение имеет учет существенного, исключение мелочей и приспособление схемы к каждому конкретному случаю (например, неотложные случаи). При опросе и объективном исследовании больного ведущая роль должна принадлежать медицинскому персоналу. Не надо допускать самостоятельных длительных рассказов больных о своих заболеваниях, если эти рассказы, не давая ничего существенного, заполнены излишними мелочами, нисколько не способствующими выяснению существа заболевания. Лучше стараться точно ставить вопросы и добиться, чтобы больной по возможности кратко и точно формулировал свои ответы. Конечно, неправильной будет и другая крайность, когда больного не слушают и не дают ему сказать о существенных моментах течения заболевания. Желательно также избежать особенно настойчивых и наводящих вопросов, так как в результате могут быть неточные ответы больного. Достоверность анамнестических данных, сообщаемых больными, по ряду причин может быть неточной как в силу плохой наблюдательности больного, так иногда и в силу сознательного желания ввести в заблуждение медицинский персонал, и этот момент приходится иногда учитывать. С другой стороны, в некоторых случаях мы встречаемся с такой образностью описания и точностью, что они значительно облегчают диагноз заболевания.

Обследование больного начинается обычно с опроса (анамнез). Первоначальный опрос касается общих данных о больном (фамилия, имя, отчество, пол, возраст, национальность, местожительство, день поступления).

Значительное внимание должно быть уделено профессии и трудовому анамнезу больного, хронологическому изучению работы, общего рабочего стажа, специфических вредностей (высокая температура, пыль, стоячее или сидячее положение при работе, постоянные однотипные движения, травмы, переноска тяжестей).

Очень существенное значение имеет и бытовой анамнез больного, общие санитарные условия, семейное положение, условия питания, алкоголизм, курение, перенесенные заболевания, особенно непосредственно перед настоящим заболеванием. Следующий пункт - семейный анамнез больного - имеет громадное значение при ряде хирургических заболеваний, причем желательно выяснить заболевания и причины смерти родителей, братьев, сестер и детей больного.

Очень важный момент обследования больного - изучение его жалоб. Сравнительно редко больной жалуется на патологоанатомические отклонения от нормы - опухоли, уродства. Гораздо чаще больной обращается с жалобами на функциональные расстройства, например неподвижность конечностей, нарушение проходимости желудочно-кишечного тракта и др. При таких жалобах больного необходимо точно изучить функциональные расстройства, а также время их появления и сопутствующие условия.

Наиболее частые жалобы больного, которые заставляют его обращаться за хирургической помощью, - это жалобы на боли. Боли имеют такое большое значение в картине ряда хирургических заболеваний, что являются нередко одним из показателей необходимости хирургического вмешательства, часто даже неотложного.

При этом очень важно учесть, что боли являются субъективными, не поддающимися никакому учету, причем одни больные дают чрезмерную реакцию на боль, у других мы встречаемся с пониженной реакцией, например при шоке. Уяснению вопроса о болях помогает анализ болей, описание их характера, точной локализации, времени появления, причины, распространения, их силы.

Нередко больной неточно и неправильно проецирует боли: например при заболевании в тазобедренном суставе ему кажется, что у него болит колено. Существенное значение имеет отдача боли (иррадиация), так как при ряде заболеваний она является характерным моментом, например иррадиация болей в правую руку и лопатку при заболевании желчного пузыря, в промежность, у мужчин - в половой член и мошонку при заболевании почек и мочеточников.

Наиболее трудно локализовать боли в брюшной полости и определить, от заболевания какого органа они зависят, так как при этом сказываются особенности иннервации внутренних органов (отсутствие болевой чувствительности, боли при сокращении полых органов, раздражение пристеночной брюшины и сплетений, быстрый переход болезненного процесса на соседние органы). Только тщательный анализ болей и изучение всего нервно-психического состояния больного позволят избежать переоценки и недооценки болей.

Один из основных моментов опроса - это изучение анамнеза настоящего заболевания, значительно облегчающее диагноз. Необходимо отметить, с чем связывает больной начало своего заболевания (травма, резкое охлаждение, связь с бытовыми условиями), подвергнув их критической оценке. Определяя длительность течения заболевания, следует выяснить, каково течение процесса - острое или хроническое, имеется ли периодичность и нарастание симптомов. Для картины болезни очень важно время появления и нарастания температуры, опухоли и деформаций, болей и функциональных расстройств, например расстройство аппетита, диспепсические расстройства и нарушение дефекации при заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Наконец, при собирании анамнеза выясняется, применялось ли лечение и какое, устанавливается его непосредственный эффект (например, при применении слабительного выясняют, произвело ли оно действие).

Объективное исследование ведется обычно по органам. Вначале производится обследование телосложения, причем обращается внимание на пропорциональное отношение отдельных частей тела, затем путем осмотра выявляется цвет слизистых и кожи, наличие бледности, синюшности, желтухи и др. Попутно отмечается наличие на коже высыпаний, рубцов и опухолей.

Далее осматриваются зрачки, их ширина и равномерность, реакция на свет. Выясняется состояние питания больного (наличие избыточного ожирения или худобы), определяется развитие мускулатуры, вес тела. В дальнейшем путем осмотра, ощупывания, а при необходимости и измерений исследуется костная система и отмечается наличие деформаций костей и суставов. Очень важное значение имеет измерение температуры у больного, особенно при заболеваниях воспалительного характера. Далее идет осмотр языка, состояние которого имеет значение не только при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, но особенно при воспалительных заболеваниях (сухость языка).

Для определения характера заболевания нередко имеет значение состояние лимфатической системы, узлов шейных, подмышечных, паховых.

Далее следует обследование органов грудной полости, перкуссия и аускультация сердца и обследование пульса (частота, ритм и наполнение), перкуссия и аускультация легких. Это обследование имеет особое значение для определения общего состояния больного, особенно в отношении показаний и противопоказаний к операции и наркозу.

Ввиду громадного удельного веса заболеваний брюшной полости, среди хирургических заболеваний особо важное значение имеет обследование органов брюшной полости. Начинают с осмотра живота (запавший, втянутый, вздутый, асимметричный, подвижность брюшной стенки при дыхании). Большое значение имеет напряжение брюшных мышц, указывающее на состояние брюшины (ригидность мышц при перитоните).
 
Далее производится обследование путем перкуссии и пальпации состояния органов брюшной полости (печень, селезенка, кишечник).

Наконец, исследуется мочеполовой тракт (почки, мочевой пузырь и половые органы). Желательно отдельное обследование желез внутренней секреции (щитовидной и др.).

При ряде хирургических заболеваний существенное значение имеют лабораторные исследования крови, желудочного сока, кала, бактериологическое исследование выделений, особенно гноя, рентгеновский снимок или просвечивание и патологоанатомическое исследование кусочков ткани.

С помощью осмотра улавливаются изменения окраски, например покраснение при воспалительных процессах, синюшность при венозном застое, побледнение при недостаточном кровоснабжении, желтушность, изменения пигментации, истончение и напряжение, блеск и др. Необходимо выработать способность улавливать даже незначительные изменения.

Очень существенный момент осмотра - определение изменений формы. При громадном количестве заболеваний конечностей и скелета этот способ обследования имеет очень большое значение. Для более правильного обследования при осмотре конечностей сравнивают больную сторону со здоровой и улавливают таким образом те небольшие изменения формы, которые могли быть пропущены при иной методике обследования. Далее улавливают выражение лица, манеру держаться, походку и ряд функциональных изменений со стороны органов движения.

Не менее существенный метод хирургического обследования - ощупывание. С его помощью еще точнее выясняются изменения скелета, конфигурации костей, наличие отеков, патологической подвижности при переломах, ограничение пассивной подвижности в суставах.

Большое значение при наличии припухлости в какой-либо области имеет определение с помощью ощупывания плотности этой припухлости. Особенно важно умение выяснить, нет ли в глубине жидкости, а при воспалительных процессах - сформировался ли гнойник или нет. О присутствии в глубине жидкости узнают по наличию флюктуации.

Особенно важно ощупывание органов брюшной полости, где оно является одним из основных методов исследования. Наличие напряжения брюшной стенки, локализованная болезненность, увеличение таких органов, как печень, селезенка, их консистенция, характер поверхности, наличие опухолей в брюшной полости, их связь с тем или иным органом - все эти моменты выясняются ощупыванием или пальпацией.

Измерение наиболее часто применяется при повреждениях скелета, когда больную сторону необходимо сравнить со здоровой. При этом перед измерением необходимо правильно установить конечность и найти определенные анатомические точки (чаще костные выступы), от которых и производить это измерение. Длину ноги, например, обычно определяют от передней верхней ости подвздошной кости до конца наружной лодыжки, установив обе конечности в одинаковое положение, т. е. если больная конечность несколько согнута в тазобедренном суставе, то и здоровая измеряется при таком же сгибании.

Аускультация и перкуссия применяются в хирургии в тех же случаях, что и в терапии, - при исследовании органов грудной полости (сердце и легкие); методика исследования одна и та же. Можно отдельно остановиться только на перкуссии живота, имеющей большое значение при заболеваниях брюшной полости. С ее помощью мы определяем наличие жидкости в брюшной полости, а при переменах положения больного - ее подвижность; по перкуторному звуку выясняем, с плотным образованием или содержащим воздух мы имеем дело (получая в последнем случае тимпанический перкуторный звук). При выслушивании живота мы определяем наличие перистальтики.

Во многих случаях при опухолях, а иногда и при воспалительных процессах затруднительность точного диагноза заставляет прибегать к иссечению кусочка ткани с последующим исследованием его под микроскопом (биопсия).