Исследование катехоламинов и их метаболитов в биологических жидкостях при феохромоцитоме
Работы зарубежных и отечественных авторов способствовали тому, что тест количественного определения катехоламинов и их метаболитов в крови и моче стал одной из наиболее употребительных диагностических проб при феохромоцитоме. Долгое время введение в практику этого теста осложнялось отсутствием достаточно простых и надежных методов исследования.
Первоначально наибольшее распространение получили биологические методы, основанные на способности катехоламинов оказывать определенное действие на те или иные биологические объекты. Однако широкое внедрение этих методов в клиническую практику тормозилось тем, что для получения надежных результатов необходимо одну и ту же пробу тестировать на нескольких объектах, а также тем, что работа с животными не всегда возможна в условиях больницы.
Следующий этап был связан с внедрением химических колориметрических методов. К сожалению, эти методы не обладали необходимой специфичностью и не всегда давали возможность количественно определять норадреналин.
В настоящее время разработаны и внедрены в практику, начиная с 50-х годов, флюорометрические методы исследования катехоламинов. Среди последних наибольшей специфичностью обладает триоксииндоловый метод, основанный на переводе адреналина и норадреналина в их триоксииндоловые производные - аминолютины, которые способны флуоресцировать в щелочной среде при облучении их ультрафиолетом. Менее специфичен, хотя и довольно широко распространен, особенно за рубежом, этилендиаминовый метод, основанный на образовании флуоресцирующих комплексов катехоламинов с этилендиамином. Флюорометрический метод может войти в число обычных исследований, доступных в любой больничной биохимической лаборатории.
Определение свободных катехоламинов в моче. Флюорометрический метод с 1950 г. завоевал репутацию, одного из самых надежных и в то же время совершенно безопасных для больного методов диагностики феохромоцитомы.
Из собранных нами данных видно, что определение катехоламинов в моче как биологическим, так и флюорометрический методом обнаруживает при феохромоцитоме чрезвычайно высокие цифры катехоламинов, во много раз превышающие их нормальное содержание.
С 1960 г. мы также применяем флюорометрический метод для диагностики феохромоцитомы.
Полученные нами данные совпадают с результатами определений других авторов.
Эулер и Стром предложили считать выделение норадреналина 100-200 мкг в сутки нижним пределом, свойственным феохромоцитоме. Большинство авторов считает наиболее показательным для феохромоцитомы количественное определение норадреналина, чем адреналина, поскольку в ряде случаев хромаффинных опухолей содержание адреналина не повышается.
Среди обследованных больных феохромоцитомой, подтвержденной на операции или на аутопсии, уровень катехоламинов мочи ни у одного не был ниже 200 мкг/сутки. В большинстве случаев адреналина было больше 50 мкг/сутки, норадреналина - больше 100 мкг/ сутки, а выведение норадреналина выше уровня адреналина.
Как правило, после удаления феохромоцитомы выделение катехоламинов резко снижалось и достигало нормального уровня. Так, у больной П. с феохромоцитомой до операции содержание в моче адреналина составляло 159,8 мкг/сутки, норадреналина - 224,4 мкг/сутки: после операции количество адреналина снизилось до 5,2 мкг/сутки, а норадреналина до 26,0 мкг/сутки.
У одной больной такого снижения не произошло и самочувствие не улучшилось, оставалась гипертония. Все это заставило предположить, что удаленное новообразование не было единственным.
И действительно, при повторной операции была удалена еще одна хромаффинная опухоль, локализовавшаяся в области бифуркации аорты. Это наблюдение показывает, что определение катехоламинов в моче может служить для оценки эффективности оперативного лечения опухолей хромаффинной ткани.
Наблюдения за выделением катехоламинов при феохромоцитомах в различные периоды суток, при кризах и вне их установили, что катехоламинурия хотя и снижалась в период нормального или несколько снизившегося артериального давления, но все же оставалась гораздо выше нормального выделения катехоламинов здоровыми людьми. В период кризов выделение катехоламинов резко повышалось.
Диагностическая ценность метода определения катехоламинов в моче доказана всем опытом применения этого метода с 1950 г. Учитывая его полную безопасность для больного, специфичность для хромаффиномы и относительную простоту выполнения (при наличии флюорометра), этот метод нужно рекомендовать для более широкого применения. Именно поэтому мы считаем необходимым подробно остановиться на некоторых невыясненных вопросах и отметить слабые стороны этого метода, а также возможные ошибки.
Недостаток метода заключается прежде всего в том, что определение катехоламинов в моче не дает возможности точно локализовать опухоль, хотя при повышении в моче только содержания норадреналина можно предположить локализацию опухоли вне надпочечника. Лишь количественное определение катехоламинов в пробах крови, взятой при катетеризации верхней и нижней полых вен, может послужить одним из способов топической диагностики опухоли.
Возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты определения катехоламинов в моче.
Ложноотрицательные результаты теста катехоламинурии, т. е. выделение нормальных количеств катехоламинов, довольно редки. В литературе встречаются буквально единичные случаи феохромоцитом, протекавших с нормальной катехоламинурией. Возможны три причины нормального выделения катехоламинов при опухолях хромаффинной системы.
Во-первых, это может быть связано с нарушением биосинтеза катехоламинов, когда в клетках опухоли образуется главным образом дофамин, а синтез норадреналина и адреналина сохраняется примерно на обычном уровне. Общепринятым флюорометрический методом, в том числе и применяемой нами модификацией, дофамин не определяется. Между тем избыточное количество дофамина, хотя он и обладает слабым прессорным действием, может вызвать клиническую картину опухоли. Такая возможность вполне реальна, поскольку в 1951 г. Эулер обнаружил в моче больного феохромоцитомой высокое содержание дофамина до 2000 мкг при нормальном его выведении порядка 100-200 мкг в сутки.
По данным З. М. Киселевой, в моче больных феохромоцитомой определяются высокие концентрации дофа и дофамина. Диоксифенилаланин при нормальном выведении до 111 мкг/сутки выделялся в количестве 122-588 мкг, выделение дофамина достигало 2752- 15120 мкг при нормальном выделении до 450 мкг. Хотя это повышение было не изолированным, а сопровождалось высоким выведением адреналина и норадреналина, тем не менее изучение выделения дофамина и дофа при опухолях хромаффинной ткани представляется нам важным для дальнейшего совершенствования лабораторной диагностики феохромоцитомы.
Во-вторых, длительно существующая феохромоцитома с гипертонией может приводить к значительному поражению сосудов почек и нарушению их функции. Между тем при почечной недостаточности выделение катехоламинов с мочой резко нарушается. Следовательно, при феохромоцитоме с почечной недостаточностью тест катехоламинурии теряет диагностическое значение.
Наконец, третьей возможной причиной ложноотрицательных данных определения катехоламинов в моче является усиление их обмена в организме. Очевидно, в таких случаях серьезную помощь может оказать количественное определение в моче метаболитов катехоламинов, прежде всего ванилилминдальной кислоты, метанефрина и норметанефрина, на чем мы остановимся подробнее несколько ниже.
Таким образом, определение катехоламинов в моче является важным тестом для диагностики феохромоцитомы. Однако он имеет и ряд слабых сторон, которые заставляют его дополнять другими исследованиями.
Вопрос о ложноположительных результатах связан прежде всего с соотношением между верхним физиологическим пределом выделения катехоламинов и нижним пределом их выделения при феохромоцитоме. По нашим данным, люди, не имевшие феохромоцитомы, выделяли с мочой адреналина не выше 50 мкг/сутки и норадреналина 100 мкг/сутки. Другие исследователи предлагали различные уровни в зависимости от особенностей своих методик, однако в целом эти уровни были близки друг к другу.
Голденберг считал верхним пределом выделения катехоламинов у людей, не имевших опухоли, 100 мкг/сутки. Томас предложил считать разделительным уровнем 225-250 мкг норадреналина; Эулер и Стром принимали уровень 100-200 мкг/сутки нижним пределом выделения катехоламинов, свойственным опухоли.
У обследованных нами больных с подтвержденной опухолью нижним пределом выделения катехоламинов было 29 мкг/сутки адреналина и 119,7 мкг/сутки норадреналина. Таким образом, и по нашим данным, верхний физиологический уровень выделения катехоламинов близок к нижнему пределу выведения катехоламинов при феохромоцитомах. Поэтому при наличии в моче катехоламинов в количестве порядка 100-200 мкг/сутки необходимо, во-первых, изучить условия, в которых находился обследуемый в период сбора мочи, а во-вторых, произвести повторные исследования мочи в условиях, которые исключают возможность воздействия эмоциональных влияний и других нагрузок.
Другая возможность ошибки связана с флуоресценцией полициклических веществ некатехоламиновой природы. Чаще всего эта неспецифическая флуоресценция вызывается лекарственными веществами, например хинидином, тетрациклином и другими. С такой флуоресценцией, вызванной тетрациклином и симулировавшей массивную катехоламинурию, свойственную феохромоцитоме, мы встретились при исследовании мочи одной больной, клиническая картина заболевания которой не могла исключить опухоль хромаффинной ткани. Однако применяемый нами метод дает возможность дифференцировать эту неспецифическую флуоресценцию от флуоресценции катехоламинов. В сомнительных случаях вопрос также можно решить сопоставлением спектров флуоресценции проб мочи и растворов медикаментов, принимаемых больным.
Наиболее сложным и наименее разработанным является вопрос о псевдофеохромоцитоме, т. е. клиническом синдроме, напоминающем картину феохромоцитомы, протекающем иногда с повышением, катехоламинов в моче.
Определение катехоламинов в крови. Первым доказал высокое содержание в крови больных феохромоцитомой адреналина и норадреналина Лунд. Он обнаружил, что кровь этих больных содержала от 1,4 до 9,3 мкг/л катехоламинов при нормальном уровне менее 1 мкг/л. Это наблюдение подтвердил Мангер с сотрудниками, который отметил также повышение катехоламинов в плазме при провокационном тесте с гистамином у больных с пароксизмальной гипертонией и нормальным уровнем катехоламинов в плазме в межприступный период. К сожалению, в настоящее время количественное определение катехоламинов в крови связано с рядом методических трудностей и не получило достаточно широкого распространения. Мы также не имеем собственного опыта такого рода исследований. Между тем исследование катехоламинов в крови может принести большую пользу в топической диагностике хромаффином, локализующихся вне надпочечников. Исследование содержания катехоламинов в пробах крови, взятых на различных уровнях, при катетеризации нижней полой вены с успехом применялось Эулер и Стром и другими авторами.
Файвер с сотрудниками сообщили о правильном диагностировании с помощью катетеризации нижней полой вены опухоли, расположенной под печенью и вызвавшей ранее две безуспешные люмботомии.
Приводим в качестве примера схемы локализации хромаффином, определение этим способом исследования, заимствованные из работы Вендсалу. Правда, указанный метод не всегда дает хорошие результаты. Были ошибки, вызванные, очевидно, возбуждением симпатоадреналовой системы введением катетера в вену.
Необходимо отметить, что венозная сеть опухоли может иметь множественные и атипичные пути оттока, например вена правосторонней опухоли может впадать в левую почечную вену.
Необходимо обратить внимание и на известную опасность введения катетера, поскольку больные с опухолями хромаффинной ткани весьма чувствительны ко всякого рода вмешательствам. При оценке данных определения катехоламинов в плазме следует принять во внимание, что при поражении почек (нарушение выведения из организма) и печени (нарушение обмена) возможно повышение содержания катехоламинов в крови и при отсутствии феохромоцитомы.
Определение метаболитов катехоламинов в моче. Исследования катехоламинов в моче получили клиническое применение после 1957 г., когда Армстронг обнаружил большое количество ванилилминдальной кислоты в моче 3 больных феохромоцитомой.
Сопоставляя данные определения ВМК и катехоламинов в моче больных феохромоцитомой, мы получили в большинстве случаев совпадающие результаты. Таким образом, диагностическая ценность проб примерно одинакова. Однако определение ванилилминдальной кислоты имеет преимущества, поскольку не требует специальной флюорометрической аппаратуры. Проблема разделительного уровня между высоким выделением ванилилминдальной кислоты при функциональном возбуждении симпатоадреналовой системы и нижним пределом выделения при феохромоцитоме имеет примерно тот же характер, что при определении катехоламинов. Впрочем, некоторые считают, что этот тест имеет преимущества перед исследованием катехоламинов, поскольку уровень ванилилминдальной кислоты в моче чаще, чем концентрация катехоламинов, оказывается повышенным при феохромоцитомах с пароксизмальной гипертонией.
В 1958 г. Акселрод и Сердма сообщили, что при феохромоцитоме в моче содержится много метанефрина и норметанефрина - до 10-15 мг в сутки (в норме 1 мг). В 1960-1961 гг. Гроут и Писано привели данные, согласно которым у 22 из 23 больных феохромоцитомой обнаружено повышенное выделение с мочой метанефрина и норметанефрина.
Очевидно, со временем после разработки достаточно простых методов определения метанефрина и норметанефрина эти исследования могут войти в практику клинического обследования больных с хромаффинными опухолями. Не исключено, что исследования метаболитов катехоламинов могут даже вытеснить из арсенала диагностики феохромоцитом исследование адреналина и норадреналина, поскольку метаболиты более стойкие вещества, выделяющиеся при этом в количествах порядка миллиграммов, что облегчает их обнаружение и количественное определение, тогда как адреналин и норадреналин в значительно большей мере подвержены разрушению и определение их микрограммовых количеств гораздо сложнее. По выделению с мочой метаболитов катехоламинов можно получить косвенные данные о локализации опухоли. Поскольку во вненадпочечниковых феохромоцитомах чаще всего содержится лишь норадреналин, в моче в этих случаях должно быть повышено содержание метаболитов именно этого амина.
Подводя итог, можно признать, что разнообразные исследования катехоламинов и их метаболитов в биологических жидкостях занимают все большее место в диагностике феохромоцитомы. В настоящее время определить наличие или отсутствие хромаффиномы у больного можно лишь с учетом результатов количественного исследования катехоламинов и их метаболитов наряду с оценкой клинической картины, результатов фармакологических проб и рентгенологического исследования.
Первоначально наибольшее распространение получили биологические методы, основанные на способности катехоламинов оказывать определенное действие на те или иные биологические объекты. Однако широкое внедрение этих методов в клиническую практику тормозилось тем, что для получения надежных результатов необходимо одну и ту же пробу тестировать на нескольких объектах, а также тем, что работа с животными не всегда возможна в условиях больницы.
Следующий этап был связан с внедрением химических колориметрических методов. К сожалению, эти методы не обладали необходимой специфичностью и не всегда давали возможность количественно определять норадреналин.
В настоящее время разработаны и внедрены в практику, начиная с 50-х годов, флюорометрические методы исследования катехоламинов. Среди последних наибольшей специфичностью обладает триоксииндоловый метод, основанный на переводе адреналина и норадреналина в их триоксииндоловые производные - аминолютины, которые способны флуоресцировать в щелочной среде при облучении их ультрафиолетом. Менее специфичен, хотя и довольно широко распространен, особенно за рубежом, этилендиаминовый метод, основанный на образовании флуоресцирующих комплексов катехоламинов с этилендиамином. Флюорометрический метод может войти в число обычных исследований, доступных в любой больничной биохимической лаборатории.
| Статьи по теме: |
| Феохромоцитома
Частота распространения Феохромоцитомные кризы Симптомокомплексы Бессимптомная феохромоцитома Феохромоцитома у детей |
Из собранных нами данных видно, что определение катехоламинов в моче как биологическим, так и флюорометрический методом обнаруживает при феохромоцитоме чрезвычайно высокие цифры катехоламинов, во много раз превышающие их нормальное содержание.
С 1960 г. мы также применяем флюорометрический метод для диагностики феохромоцитомы.
Полученные нами данные совпадают с результатами определений других авторов.
Эулер и Стром предложили считать выделение норадреналина 100-200 мкг в сутки нижним пределом, свойственным феохромоцитоме. Большинство авторов считает наиболее показательным для феохромоцитомы количественное определение норадреналина, чем адреналина, поскольку в ряде случаев хромаффинных опухолей содержание адреналина не повышается.
Среди обследованных больных феохромоцитомой, подтвержденной на операции или на аутопсии, уровень катехоламинов мочи ни у одного не был ниже 200 мкг/сутки. В большинстве случаев адреналина было больше 50 мкг/сутки, норадреналина - больше 100 мкг/ сутки, а выведение норадреналина выше уровня адреналина.
Как правило, после удаления феохромоцитомы выделение катехоламинов резко снижалось и достигало нормального уровня. Так, у больной П. с феохромоцитомой до операции содержание в моче адреналина составляло 159,8 мкг/сутки, норадреналина - 224,4 мкг/сутки: после операции количество адреналина снизилось до 5,2 мкг/сутки, а норадреналина до 26,0 мкг/сутки.
У одной больной такого снижения не произошло и самочувствие не улучшилось, оставалась гипертония. Все это заставило предположить, что удаленное новообразование не было единственным.
И действительно, при повторной операции была удалена еще одна хромаффинная опухоль, локализовавшаяся в области бифуркации аорты. Это наблюдение показывает, что определение катехоламинов в моче может служить для оценки эффективности оперативного лечения опухолей хромаффинной ткани.
Наблюдения за выделением катехоламинов при феохромоцитомах в различные периоды суток, при кризах и вне их установили, что катехоламинурия хотя и снижалась в период нормального или несколько снизившегося артериального давления, но все же оставалась гораздо выше нормального выделения катехоламинов здоровыми людьми. В период кризов выделение катехоламинов резко повышалось.
Диагностическая ценность метода определения катехоламинов в моче доказана всем опытом применения этого метода с 1950 г. Учитывая его полную безопасность для больного, специфичность для хромаффиномы и относительную простоту выполнения (при наличии флюорометра), этот метод нужно рекомендовать для более широкого применения. Именно поэтому мы считаем необходимым подробно остановиться на некоторых невыясненных вопросах и отметить слабые стороны этого метода, а также возможные ошибки.
Недостаток метода заключается прежде всего в том, что определение катехоламинов в моче не дает возможности точно локализовать опухоль, хотя при повышении в моче только содержания норадреналина можно предположить локализацию опухоли вне надпочечника. Лишь количественное определение катехоламинов в пробах крови, взятой при катетеризации верхней и нижней полых вен, может послужить одним из способов топической диагностики опухоли.
Возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты определения катехоламинов в моче.
| Диагностика: |
| Дифференциальный диагноз
Лабораторные исследования Диагностические пробы Рентгенологическая диагностика |
Во-первых, это может быть связано с нарушением биосинтеза катехоламинов, когда в клетках опухоли образуется главным образом дофамин, а синтез норадреналина и адреналина сохраняется примерно на обычном уровне. Общепринятым флюорометрический методом, в том числе и применяемой нами модификацией, дофамин не определяется. Между тем избыточное количество дофамина, хотя он и обладает слабым прессорным действием, может вызвать клиническую картину опухоли. Такая возможность вполне реальна, поскольку в 1951 г. Эулер обнаружил в моче больного феохромоцитомой высокое содержание дофамина до 2000 мкг при нормальном его выведении порядка 100-200 мкг в сутки.
По данным З. М. Киселевой, в моче больных феохромоцитомой определяются высокие концентрации дофа и дофамина. Диоксифенилаланин при нормальном выведении до 111 мкг/сутки выделялся в количестве 122-588 мкг, выделение дофамина достигало 2752- 15120 мкг при нормальном выделении до 450 мкг. Хотя это повышение было не изолированным, а сопровождалось высоким выведением адреналина и норадреналина, тем не менее изучение выделения дофамина и дофа при опухолях хромаффинной ткани представляется нам важным для дальнейшего совершенствования лабораторной диагностики феохромоцитомы.
Во-вторых, длительно существующая феохромоцитома с гипертонией может приводить к значительному поражению сосудов почек и нарушению их функции. Между тем при почечной недостаточности выделение катехоламинов с мочой резко нарушается. Следовательно, при феохромоцитоме с почечной недостаточностью тест катехоламинурии теряет диагностическое значение.
Наконец, третьей возможной причиной ложноотрицательных данных определения катехоламинов в моче является усиление их обмена в организме. Очевидно, в таких случаях серьезную помощь может оказать количественное определение в моче метаболитов катехоламинов, прежде всего ванилилминдальной кислоты, метанефрина и норметанефрина, на чем мы остановимся подробнее несколько ниже.
Таким образом, определение катехоламинов в моче является важным тестом для диагностики феохромоцитомы. Однако он имеет и ряд слабых сторон, которые заставляют его дополнять другими исследованиями.
Вопрос о ложноположительных результатах связан прежде всего с соотношением между верхним физиологическим пределом выделения катехоламинов и нижним пределом их выделения при феохромоцитоме. По нашим данным, люди, не имевшие феохромоцитомы, выделяли с мочой адреналина не выше 50 мкг/сутки и норадреналина 100 мкг/сутки. Другие исследователи предлагали различные уровни в зависимости от особенностей своих методик, однако в целом эти уровни были близки друг к другу.
Голденберг считал верхним пределом выделения катехоламинов у людей, не имевших опухоли, 100 мкг/сутки. Томас предложил считать разделительным уровнем 225-250 мкг норадреналина; Эулер и Стром принимали уровень 100-200 мкг/сутки нижним пределом выделения катехоламинов, свойственным опухоли.
У обследованных нами больных с подтвержденной опухолью нижним пределом выделения катехоламинов было 29 мкг/сутки адреналина и 119,7 мкг/сутки норадреналина. Таким образом, и по нашим данным, верхний физиологический уровень выделения катехоламинов близок к нижнему пределу выведения катехоламинов при феохромоцитомах. Поэтому при наличии в моче катехоламинов в количестве порядка 100-200 мкг/сутки необходимо, во-первых, изучить условия, в которых находился обследуемый в период сбора мочи, а во-вторых, произвести повторные исследования мочи в условиях, которые исключают возможность воздействия эмоциональных влияний и других нагрузок.
Другая возможность ошибки связана с флуоресценцией полициклических веществ некатехоламиновой природы. Чаще всего эта неспецифическая флуоресценция вызывается лекарственными веществами, например хинидином, тетрациклином и другими. С такой флуоресценцией, вызванной тетрациклином и симулировавшей массивную катехоламинурию, свойственную феохромоцитоме, мы встретились при исследовании мочи одной больной, клиническая картина заболевания которой не могла исключить опухоль хромаффинной ткани. Однако применяемый нами метод дает возможность дифференцировать эту неспецифическую флуоресценцию от флуоресценции катехоламинов. В сомнительных случаях вопрос также можно решить сопоставлением спектров флуоресценции проб мочи и растворов медикаментов, принимаемых больным.
Наиболее сложным и наименее разработанным является вопрос о псевдофеохромоцитоме, т. е. клиническом синдроме, напоминающем картину феохромоцитомы, протекающем иногда с повышением, катехоламинов в моче.
Определение катехоламинов в крови. Первым доказал высокое содержание в крови больных феохромоцитомой адреналина и норадреналина Лунд. Он обнаружил, что кровь этих больных содержала от 1,4 до 9,3 мкг/л катехоламинов при нормальном уровне менее 1 мкг/л. Это наблюдение подтвердил Мангер с сотрудниками, который отметил также повышение катехоламинов в плазме при провокационном тесте с гистамином у больных с пароксизмальной гипертонией и нормальным уровнем катехоламинов в плазме в межприступный период. К сожалению, в настоящее время количественное определение катехоламинов в крови связано с рядом методических трудностей и не получило достаточно широкого распространения. Мы также не имеем собственного опыта такого рода исследований. Между тем исследование катехоламинов в крови может принести большую пользу в топической диагностике хромаффином, локализующихся вне надпочечников. Исследование содержания катехоламинов в пробах крови, взятых на различных уровнях, при катетеризации нижней полой вены с успехом применялось Эулер и Стром и другими авторами.
Файвер с сотрудниками сообщили о правильном диагностировании с помощью катетеризации нижней полой вены опухоли, расположенной под печенью и вызвавшей ранее две безуспешные люмботомии.
Приводим в качестве примера схемы локализации хромаффином, определение этим способом исследования, заимствованные из работы Вендсалу. Правда, указанный метод не всегда дает хорошие результаты. Были ошибки, вызванные, очевидно, возбуждением симпатоадреналовой системы введением катетера в вену.
Необходимо отметить, что венозная сеть опухоли может иметь множественные и атипичные пути оттока, например вена правосторонней опухоли может впадать в левую почечную вену.
Необходимо обратить внимание и на известную опасность введения катетера, поскольку больные с опухолями хромаффинной ткани весьма чувствительны ко всякого рода вмешательствам. При оценке данных определения катехоламинов в плазме следует принять во внимание, что при поражении почек (нарушение выведения из организма) и печени (нарушение обмена) возможно повышение содержания катехоламинов в крови и при отсутствии феохромоцитомы.
Определение метаболитов катехоламинов в моче. Исследования катехоламинов в моче получили клиническое применение после 1957 г., когда Армстронг обнаружил большое количество ванилилминдальной кислоты в моче 3 больных феохромоцитомой.
Сопоставляя данные определения ВМК и катехоламинов в моче больных феохромоцитомой, мы получили в большинстве случаев совпадающие результаты. Таким образом, диагностическая ценность проб примерно одинакова. Однако определение ванилилминдальной кислоты имеет преимущества, поскольку не требует специальной флюорометрической аппаратуры. Проблема разделительного уровня между высоким выделением ванилилминдальной кислоты при функциональном возбуждении симпатоадреналовой системы и нижним пределом выделения при феохромоцитоме имеет примерно тот же характер, что при определении катехоламинов. Впрочем, некоторые считают, что этот тест имеет преимущества перед исследованием катехоламинов, поскольку уровень ванилилминдальной кислоты в моче чаще, чем концентрация катехоламинов, оказывается повышенным при феохромоцитомах с пароксизмальной гипертонией.
В 1958 г. Акселрод и Сердма сообщили, что при феохромоцитоме в моче содержится много метанефрина и норметанефрина - до 10-15 мг в сутки (в норме 1 мг). В 1960-1961 гг. Гроут и Писано привели данные, согласно которым у 22 из 23 больных феохромоцитомой обнаружено повышенное выделение с мочой метанефрина и норметанефрина.
Очевидно, со временем после разработки достаточно простых методов определения метанефрина и норметанефрина эти исследования могут войти в практику клинического обследования больных с хромаффинными опухолями. Не исключено, что исследования метаболитов катехоламинов могут даже вытеснить из арсенала диагностики феохромоцитом исследование адреналина и норадреналина, поскольку метаболиты более стойкие вещества, выделяющиеся при этом в количествах порядка миллиграммов, что облегчает их обнаружение и количественное определение, тогда как адреналин и норадреналин в значительно большей мере подвержены разрушению и определение их микрограммовых количеств гораздо сложнее. По выделению с мочой метаболитов катехоламинов можно получить косвенные данные о локализации опухоли. Поскольку во вненадпочечниковых феохромоцитомах чаще всего содержится лишь норадреналин, в моче в этих случаях должно быть повышено содержание метаболитов именно этого амина.
Подводя итог, можно признать, что разнообразные исследования катехоламинов и их метаболитов в биологических жидкостях занимают все большее место в диагностике феохромоцитомы. В настоящее время определить наличие или отсутствие хромаффиномы у больного можно лишь с учетом результатов количественного исследования катехоламинов и их метаболитов наряду с оценкой клинической картины, результатов фармакологических проб и рентгенологического исследования.