Лабораторные и инструментальные методы, используемые для диагностики хронического гепатита у детей



Иммуноглобулины М (IgM) составляют около 10% общего содержания иммуноглобулинов, отличаются большой относительной молекулярной массой (890 000) и в электрическом поле движутся с бета-глобулинами; им принадлежит большое значение в антимикробном иммунитете. IgM несет основную массу антител к антигенам грамотрицательных бактерий и имеет ведущее значение в защите от кишечных инфекций. Аутоантитела также относятся к классу IgM. Синтез IgM начинается в фетальном периоде; в ответ на поступление антигенов в кровь и лимфу первыми образуются именно IgM, что отражает, в частности, ход иммунизации. Большая часть IgM фиксирует комплемент, и в цитолитической системе IgM-антитела (специфичных к поверхностным антигенам) вызывают цитолиз.

На долю иммуноглобулинов А приходится около 20% сывороточных глобулинов, их относительная молекулярная масса - 300 000, подвижность в электрическом поле больше, чем у IgM; IgA проникают в различные секреты (слюну, молозиво, слезы), в которых находятся в виде димеров. В состав молекул входит и секреторный компонент (S - компонент с относительной молекулярной массой 250 000), синтезируемый клетками железистого эпителия. IgA находятся как в кровотоке, так и. в тканевой жидкости и лимфе. Синтез IgA осуществляется плазматическими клетками. В их состав входят изогемагглютинины, частично антитела к вирусам и бактериям.

Иммуноглобулин D впервые обнаружен Фахеем в сыворотке больного миеломой. Имеются сведения об увеличенном количестве IgD при остеомиелите и некоторых инфекционных заболеваниях. Относительная молекулярная масса IgD - 180 000, он составляет около 1% всех иммуноглобулинов, обладает способностью связывать комплемент. По некоторым данным IgD также может проходить сквозь плаценту.

Иммуноглобулин Е участвует в аллергических реакциях (в частности, переносит кожную анафилаксию) ; под действием комплекса IgE с антигеном из тучных клеток освобождается ряд фармакологически активных веществ, в том числе гистамин.

Уровень Ig у здоровых детей исследован рядом авторов, для каждого их класса установлено наличие возрастной динамики. Так, IgG сохраняется на одном уровне у детей в возрасте от 1 до 7 лет, а затем повышается, достигая максимума к 16 годам (за счет бытовой иммунизации, перенесенных инфекций и прививок); IgA остается также на одном уровне у детей 1-7 лет, после чего нарастает. Содержание IgM сохраняется неизменным у детей в возрасте от 1 года до 10 лет и достигает уровня взрослых к 12 годам.

Продукция специфических антител и эффекторов клеточного иммунитета представляет собой конечный этап сложной последовательной цепи явлений, начинающейся с проникновения и распознавания антигена. Каждый из этапов процесса иммуногенеза находится под генетическим контролем.

Гипергаммаглобулинемия может наблюдаться при болезнях печени. Наиболее выраженная гипергаммаглобулинемия регистрируется у больных с активным хроническим гепатитом, при котором усиленная антигенная стимуляция может опосредоваться избыточной функцией В-клеток вследствие недостаточной функции Т-клеток. При этом увеличение гамма-глобулинов более вероятно обусловлено повышением синтеза, чем уменьшением процессов катаболизма.

Уровень иммуноглобулинов у больных вирусным гепатитом зависит также от этиологии заболевания. Исследованиями ряда авторов было выявлено, что при вирусном гепатите А уровень иммуноглобулинов выше, чем при гепатите В.
 
Таким образом, очевидно, что определение иммуноглобулинов двух классов (М и G) может оказать известную помощь в проведении дифференциальной диагностики вирусного гепатита А и В.

Альфа-фетопротеин и его диагностическое значение. Альфа-фетопротеин (a-Fp), или фетальный глобулин, был впервые обнаружен в 1956 году в сыворотке плодов человека. Позднее исследованиями Г. И. Абелева и Ю. С. Татаринова была установлена высокая специфичность альфа-Fp для гепатоцеллюлярного рака у экспериментальных животных и человека. Для понимания роли альфа-Fp в диагностике гепатоцеллюлярного рака следует отметить, что в процессе внутриутробного развития в крови плода происходит замена одних белков другими. Так, исследованиями Педерсена было показано, что некоторые белки, например фетуин, синтезируются только на определенном этапе развития плода. Исследованиями Ю. С. Татаринова установлено, что в ранний период внутриутробной жизни обнаруживается до 4 эмбриоспецифических компонентов в сыворотке крови, три из которых мигрируют в зоне бета-глобулинов. Аналогично этому фетальный и эмбриональный гемоглобин вырабатывается лишь в определенный период развития. Поэтому такие протеины предложено называть "транзиторными клеточными антигенами". Дальнейшими исследованиями большие количества фетального белка были выявлены при гепатомах как у животных (крыс, мышей, обезьян), так и у человека. Этот белок получил общепринятое наименование альфа-Fp, и его определение стали использовать для диагностики рака печени. По данным А. И. Гусева, А. К. Язевой, альфа-Fp продуцирует небольшая часть клеток (около 5%), расположенных в основном вблизи сосудов. Энгелхардт и соавторы также отмечают, что в постнатальном периоде продуцирующие альфа-Fp гепатоциты группируются в островки, окружающие сосуды печени. По данным Г. И. Абелева, альфа-Fp продуцируется почти исключительно в печени и лишь в незначительном количестве - в эмбриональной кишке.

В раннем периоде развития, на 10-18 неделе, в сыворотке крови плода содержание альфа-Fp достигает 4-5 и даже 20 г/л, и он составляет 29% всего белка сыворотки крови. Постепенно альфа-Fp вытесняется альбумином, и к моменту рождения он содержится лишь в незначительных количествах. Период полураспада альфа-Fp составляет 3,5 дня (по данным обследования новорожденных). К концу первого месяца жизни альфа-Fp уже не обнаруживается в сыворотке крови обычными (не высокочувствительными) методами, однако он выявляется еще к 25-му дню жизни у 10% недоношенных детей. По мнению Руосланти, у здоровых людей ген, управляющий продукцией альфа-Fp, подавлен, и лишь при развитии гепатомы данный ген "растормаживается" и гепатоциты возобновляют выработку фетального протеина. По физико-химическим свойствам альфа-Fp близок к альбумину, но иммунологически отличен от него; при электрофорезе альфа-Fp выявляется между фракциями альбумина и a-1-глобулина. Его относительная молекулярная масса около 70 000, молекула имеет одну полипептидную цепь. Функция альфа-Fp в организме до сих пор не ясна. Наряду с осмотической и транспортной функцией предполагается его участие в метаболизме некоторых эстрогенов у плода. Не исключено, что альфа-Fp сдерживает созревание иммунокомпетентных систем.

Методом преципитации в геле альфа-Fp обнаруживается лишь при высоком его содержании - не менее 1 мг/л, которое встречается со значительной частотой только при гепатоцеллюлярном раке и некоторых других злокачественных новообразованиях и лишь очень редко и кратковременно - при вирусном гепатите. При помощи метода радиоиммунодиффузии альфа-Fp удается выявить в концентрации не менее 16 мкг/л. Указанные количества альфа-Fp выявляются, кроме перечисленных состояний, при беременности (очевидно, за счет перехода белка сквозь плаценту) и при вирусном гепатите - в 6-12% случаев. Наиболее чувствителен (до 1 мкг/л) радиоиммунный метод, с помощью которого альфа-Fp обнаруживается в минимальных количествах и у здоровых людей.

Диагностическое значение альфа-Fp. Названный протеин методом преципитации в геле обнаруживается у больных первичным раком печени в 69,1% случаев, при тератобластомах - в 41,2%; при этом он находится не только в сыворотке крови, но также в асцитической и спинномозговой жидкостях и в слюне, хотя в меньшей концентрации, чем в сыворотке крови.

Величина опухоли определяет уровень альфа-Fp. Так, по данным Моисеева, при опухоли массой 2-3 кг частота обнаружения протеина составляет 67%, при массе в 3-4, 4-5 и более 5 кг она исчисляется соответственно в 79%, 89% и 100%. Кроме того, Пушев выявил, что при узловых опухолях альфа-Fp больше, чем при диффузных. Чем выше дифференцировка опухолевых клеток, тем реже определяется альфа-Fp. Заслуживает внимания, что при всех опухолях печени, кроме первичного рака и гепатобластомы, альфа-Fp не определяется. Исследованиями Алперта установлена также и следующая закономерность: у больных с наличием альфа-Fp течение болезни быстрое, не более 4 месяцев, а у лиц с отсутствием этого белка- длительное. При наблюдении за детьми, страдающими герминогенными опухолями, Д. А. Эльгорт и соавторы подтвердили, что колебания уровня альфа-Fp хорошо коррелируют с прогрессией и регрессией заболевания, но не выявили четкой связи между содержанием альфа-Fp и гистологическими данными.

При хирургическом удалении опухоли альфа-Fp сразу исчезает из крови, а химиотерапия на его циркуляцию не влияет. Имеются данные о значительной частоте выявления HBsAg при первичном раке печени, что свидетельствует в пользу гипотезы об онкогенности вируса гепатита В. При обследовании 45 больных первичным раком печени Вогел и соавторы выявили корреляцию между HBsAg и альфа-Fp, однако Моисеев при обследовании 209 больных такой корреляции не обнаружил.

Интересны результаты, полученные Моисеевым при обследовании 195 больных циррозом печени. У 142 из них содержание альфа-Fp не превышало 10 мкг/л, у 43 достигало 2000 мкг/л, а у 10 было более 2000 мкг/л. У всех больных последней группы развился первичный рак печени. Исследования Шерлока также подтвердили наличие альфа-Fp у больных первичным раком печени. Таким образом, определение альфа-Fp имеет несомненное диагностическое значение, в частности при обследовании больных хроническим гепатитом и циррозом печени, если применяется метод преципитации в геле. При применении более чувствительных методов следует с осторожностью относиться к выявлению малых количеств альфа-Fp, так как таковые определяются и у здоровых людей.

О наличии альфа-Fp у больных вирусным гепатитом имеются лишь единичные сообщения. Так, Алперт лишь у одного больного гепатитом выявил альфа-Fp. Геффрой с соавторами также обнаруживали эмбриональный протеин в единичных случаях. Ю. С. Татаринов регистрировал специфический белок у больных вирусным гепатитом (в активной фазе) и при циррозе печени.

Кратковременное наличие альфа-Fp у больных гепатитом в ряде случаев сочетается с наличием HBsAg. Временное повышение содержания альфа-Fp у больных острым вирусным гепатитом (и наличие его в концентрациях, в 3,5 раза превышающих пределы физиологической нормы - при циррозе печени) отметили Делмонт и соавторы.

Используя метод двойного электрофореза с антителами, Смит выявил транзиторное наличие альфа-Fp у взрослых больных вирусным гепатитом В. При этом у лиц с антигенотрицательным гепатитом альфа-Fp не был обнаружен.

В периоде комы (при вирусном гепатите) у одного больного Э. Руослахти и соавторы определили высокое содержание альфа-Fp (4000 мкг/л), а при циррозе печени несколько меньше - 2700 мкг/л.

Масопуст и соавторы у детей, больных гепатитом В, в 60% выявили альфа-Fp. Применив высокочувствительную методику - иммунорадиографию, Г. И. Абелев и соавторы при обследовании 174 взрослых, больных вирусным гепатитом, обнаружили альфа-Fp у 21 (12,1 %), исчезновение протеина происходило на 15-30-й день болезни, и лишь у части больных он определялся длительно (до 26 недель болезни). Автор считает, что указанная закономерность свидетельствует о наличии регенерации печеночной ткани.
 
Э. Руослахти и соавторы исследовали альфа-Fp в сыворотке крови 100 доноров и пришли к заключению, что содержание эмбрионального белка у здоровых лиц находится в пределах до 20 мкг/л (лишь у 1 донора - 50 мкг/л). У больных раком печени содержание названного белка находилось в пределах от 25 до 1000 мкг/л.

Определение альфа-Fp у больных хроническим вирусным гепатитом, находящихся под нашим наблюдением, выполнено радиоиммунным методом Ю. Ф. Бобровым; при использовании этого метода количество данного белка в сыворотке крови здоровых людей не превышает 20 мкг/л.

Учитывая онкогенность вируса, с одной стороны, и необходимость проведения дифференциальной диагностики хронического гепатита, цирроза и первичного рака печени, с другой, можно считать, что приведенные данные литературы свидетельствуют о целесообразности определения альфа-Fp в динамике вирусного гепатита (особенно у больных гепатитом В).

Применение метода эхографии для исследования печени (эхогепатография). Первые сообщения о диагностическом использовании ультразвука в медицине принадлежат австрийским исследователям - братьям Дуссик.

Метод эхогепатографии (ультразвукового исследования печени) разработан Ховри с соавторами. В нашей стране эхогепатографические исследования впервые осуществлены В. В. Зобковым и М. А. Собакиным в 1962 году. Использование ультразвука в медицине основано на его свойстве распространяться в любой однородной среде, подобно световому лучу, продольно и прямолинейно. Более того, концентрируя ультразвуковые волны в тонкий пучок, их можно посылать в определенном направлении. При перпендикулярном падении луча на границу раздела двух сред часть ультразвуковой энергии отражается в обратном направлении, а остальная переходит в среду, находящуюся за границей раздела. Отражение или поглощение энергии зависит от удельного акустического сопротивления среды, через которую проходит луч (удельным акустическим сопротивлением среды называют произведение плотности среды на скорость распространения ультразвука). Эхография - это запись отраженных сигналов, возникающих при прохождении ультразвуком границы раздела двух сред с различным акустическим сопротивлением. Отраженные сигналы - эхограммы - воспроизводят на электронно-лучевой трубке. Источник ультразвука совмещен с приемником отраженных волн. В медицинской практике применяются две модификации эхографии - одномерная и двухмерная.

При помощи одномерной эхографии можно определить размеры органов, новообразований, выявить структурные изменения, т. е. провести дифференциальную диагностику на основании изменений акустической плотности в одном измерении - по глубине. Приборы одномерной эхографии нашли широкое применение для диагностики во всем мире.

Двухмерная эхография позволяет получить изображение сечения исследуемого участка и дает информацию не только о локализации и структуре изучаемых объектов, но и об их форме. Метод эхографии позволяет выявить даже меньшую, чем на 1%, разницу в плотности мягких тканей.

Из одномерных ультразвуковых аппаратов наибольшее распространение получил эхоэнцефалограф "Эхо-11", используемый в неврологических, гепатологических и других клиниках.

Преимуществом метода эхографии является то обстоятельство, что он не требует специальной подготовки больного, абсолютно безопасен и может быть применен повторно (без ограничений). Следует учитывать, что разрешающая способность метода находится в зависимости от частоты ультразвуковых колебаний - чем больше частота, тем выше разрешающая способность, однако увеличение частоты приводит к большему поглощению ультразвука тканями, вследствие чего уменьшается глубина их "озвучивания".

Для диагностики используется ультразвук частот 0,8 мГц и более, интенсивностью 0,01 вт/см2 в импульсном режиме. Соблюдение указанного режима позволяет "просматривать" мягкие ткани на глубине до 20 см.
 
Эхогепатография проводится следующим образом: больного укладывают на спину, определяют границы печени и наносят их контуры на кожу. Затем кожу области проекции печени смачивают контактной средой (спирт - глицерин или вазелиновое масло) и накладывают одномерный датчик в межреберных промежутках (от V до VII) и в подреберье. Пьезопластина, заключенная В датчике и возбуждаемая генератором тока высокой частоты, излучает в печень короткий ультразвуковой импульс, который проникает через брюшную стенку, достигает капсулы печени и распространяется в паренхиме органа. Поскольку акустическая характеристика тканей брюшной стенки, а также капсулы и паренхимы печени неодинаковы, на их границе отражается часть ультразвуковой энергии. Отраженные (эхо) сигналы воспринимаются приемником и поступают на трубку, где они видны в виде вертикальных импульсов. Расстояние между импульсами определяется временем, в течение которого ультразвук проходит ткань и возвращается обратно. Нормальная эхограмма печени характеризуется наличием высоких, правильной формы сигналов, образующихся при отражении ультразвукового луча от капсулы в местах его входа (передняя стенка) и выхода. На линии развертки между этими сигналами появляются редкие, низкой амплитуды остроконечные импульсы с крутыми фронтами. Редкие сигналы возникают при отражении от сосудов и желчных протоков; сама же паренхима печени в акустическом отношении однородна, поэтому многие авторы характеризуют паренхиму печени как "беззвучную".

У больных хроническим гепатитом эхографическая картина характеризуется наличием большого числа сигналов от измененных структур печени, расположенных на линии развертки. Сигналы имеют неправильную форму и достигают полного разрешения по глубине органа. Примерно половина импульсов достигает максимальной амплитуды, т. е. соответствует по своей величине сигналу, отраженному от ближней поверхности органа. Сигнал же от дальней границы печени выражен слабо.

Эхогепатография с успехом применяется при обследовании больных хроническим гепатитом, и ее значение хорошо отражено в работах ряда авторов. Этим методом удается выявить наличие двух процессов - воспалительного и склерозирующего - путем обнаружения эхосигналов различной амплитуды, так как склерозированная ткань интенсивнее отражает ультразвуковую энергию, чем воспаленная.

У больных циррозом печени больше как количество эхосигналов, так и их амплитуда. Сигналы, поступающие от границ органа, сливаются с импульсами от внутренней структуры.

Оценка эхограмм исключительно визуальным методом не может удовлетворить исследователя, так как в части случаев не лишена субъективности. Это и послужило основанием для поиска методов, позволяющих объективно оценивать информацию, полученную при помощи эхографии. Нами совместно с В. И. Чурсиным и Ю. В. Астаповым проведена обработка на ЭВМ результатов эхографических исследований больных как острым, так и хроническим гепатитом (со склерозированием и без него), а также здоровых детей. Выявлено наличие выраженных различий количества отраженных сигналов и их амплитуды у больных хроническим гепатитом и циррозом печени по сравнению со здоровыми детьми. Наиболее тесно связаны с характером патологического процесса в печени количество пиков и их суммарная амплитуда. В качестве дополнительных критериев при трактовке эхогепатограмм следует принимать во внимание как максимальную, так и среднюю амплитуду пиков.

Наряду с качественной характеристикой количественная оценка эхопатограмм раскрывает дополнительную возможность дифференциальной диагностики.

Таким образом, эхогепатографическое исследование доступно любой клинике и больнице, а полученная этим методом информация может в известной степени заменить результаты гистологического исследования биоптатов печени.

Страница 2 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 2 | След. | Конец


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: