Патологические изменения шейки матки, требующие хирургическое лечение


Узкий шеечный канал часто сочетается с конической формой влагалищной части, маленьким по сравнению с шейкой телом матки, образующим с шейкой острый угол (гиперантефлексия), и, таким образом, носит характерные черты инфантильной матки. В некоторых случаях инфантильная матка сочетается с недоразвитым влагалищем и промежностью, но гораздо чаще при инфантильной матке имеется нормальное строение остальных половых органов. Точно так же при инфантильной матке можно иногда наблюдать и признаки общего инфантилизма, но инфантильная матка может наблюдаться и у женщин нормального телосложения.

При половом инфантилизме женщины часто жалуются на гипоменорею, или дисменорею (альгоменорею). Иногда инфантильную матку можно обнаружить у первично бесплодной женщины.

Само собой разумеется, что при инфантилизме лечение должно быть направлено на общее развитие организма, а также на доразвитие половых органов.

В отдельных случаях, когда узкий шеечный канал (коническая шейка) является единственным или превалирующим признаком инфантильной матки и сопровождается первичным бесплодием, происхождение которого при детальном исследовании нельзя объяснить иными, более достоверными причинами, может встать вопрос о расширении шеечного канала с лечебной целью.

Причины женского бесплодия. Женщина, обращаясь к врачу за помощью по поводу бесплодия, почти всегда считает себя «виновницей». В действительности «виновником» бесплодного брака нередко является муж. Женское бесплодие не представляет собой определенную нозологическую единицу, а является симптомом или следствием разнообразных заболеваний или аномальных состояний органов женской половой сферы, других систем или всего организма.

Совершенно очевидно, что в тех случаях, когда женское бесплодие возникает на почве общих хронических заболеваний (туберкулез, сифилис, остеомиелит и пр.), лечение должно быть направлено на устранение основного страдания. То же самое относится и к болезням обмена веществ, среди наибольшую роль играют тиреогенные и гипофизарные формы ожирения, требующие соответствующего гормонального лечения. Нельзя упускать из вида и ожирение на почве неправильного и чрезмерного питания, что требует изменения пищевого режима. Бесплодие, возникающее на почве гиповитаминоза, особенно при недостатке витамина Е, едва ли практически значимо.

Несомненно, что самое большое значение в этиологии женского бесплодия имеют воспалительные процессы женской половой сферы. Хотя воспалительные заболевания нижнего отдела полового аппарата, сопровождающиеся патологическими выделениями, неблагоприятно влияющими на жизнедеятельность семенных нитей, могут явиться препятствием для зачатия, однако самой частой причиной женского бесплодия, как показали исследования многочисленных авторов, являются заболевания труб. Отсюда ясно, что для профилактики женского бесплодия огромное значение имеет борьба с гонорейной инфекцией, осуществляемая венерологическими организациями, и борьба с абортом, проводимая учреждениями охраны материнства и младенчества.

Относительно частой причиной женского бесплодия является недоразвитие женских половых органов. Чем значительнее степень недоразвития, тем скорее оно может стать причиной бесплодия.

Среди пороков развития половых органов причиной бесплодия чаще, чем гипоплазия матки, является генитальный инфантилизм. Старые врачи придавали большое значение в этиологии бесплодия наличию конической шейки с узким шеечным каналом и точечным наружным маточным зевом. В связи с этим лечение заключалось в расширении и рассечении шеечного канала. В свете современных взглядов бесплодие, наблюдающееся при инфантилизме, вызывается не механическим препятствием к проникновению сперматозоидов, а гипоплазией тканей (неполноценность децидуальной реакции, препятствующая прививке оплодотворенного яйца). Функциональное состояние матки и труб, их тонус и реакции на физиологические импульсы также могут играть роль в возникновении бесплодия. Поэтому неудивительно, что зондирование, расширение и рассечение маточного зева и шеечного канала далеко не часто обеспечивали успех. Однако полностью отрицать значение этого метода лечения первичного бесплодия при инфантильной матке все же нельзя. В отдельных случаях мы могли констатировать это на опыте. Но прежде чем прибегнуть к зондированию инфантильной матки или к рассечению шеечного канала, необходимо убедиться в отсутствии и других многочисленных причин бесплодия (особенно трубного). И если будет достигнут успех, его надо закрепить, приняв необходимые меры, чтобы не произошел выкидыш.

Методы исследования причин женского бесплодия. Причину женского бесплодия во многих случаях трудно установить, так как оно может быть обусловлено совокупностью многих перемежающихся между собой причин. Поэтому необходимо уделить самое большое внимание исследованию всего организма женщины и, конечно, половой сферы. Могут понадобиться микроскопическое исследование выделений, определение кислотности влагалищного содержимого и другие клинико-лабораторные исследования. Зондирование и выскабливание полости матки, которые в прежнее время широко применялись в качестве лечебного метода при бесплодии, сейчас не потеряли своего значения и для диагностических целей, например, при определении гипофункции яичников, ановуляторных менструаций и т. п. Если при тщательном гинекологическом исследовании изменения, объясняющие причины бесплодия, но обнаружены, то, учитывая частоту нарушения функционального состояния маточных труб, в результате главным образом воспалительных процессов, необходимо произвести соответствующее исследование.

Продувание труб. Наиболее распространенным методом функционального исследования маточных труб является их продувание. В техническом отношении продувание маточных труб - несложный метод и нетрудно приобрести в нем необходимые навыки. Вместе с тем этот метод и не безопасен.

Противопоказаниями к продуванию труб служат острые и подострые воспалительные процессы тазовых органов, маточные кровотечения, подозрение на маточную или внематочную беременность, предменструальный, менструальный и постменструальный периоды, гнойные выделения из половых органов, наличие ускоренной реакции оседания эритроцитов, повышенный лейкоцитоз, положительная реакция Борде-Шангу, а также явное утолщение маточных труб. Поэтому перед продуванием труб необходимо, кроме гинекологического исследования, произвести тщательное исследование выделений из влагалища и цервикального канала (иногда и уретры), а также определить реакцию оседания эритроцитов. При ускорении реакции оседания эритроцитов (выше 12-15 мм по Панченкову), при наличии в мазках гнойных клеток или влагалищной флоры, соответствующей III или IV степени чистоты, продувания производить не следует. Очень важным противопоказанием к продуванию труб является бывшая недавно вспышка или обострение воспалительного процесса внутренних женских половых органов. Поэтому большое значение при решении вопроса о применении продувания мы придаем анамнезу и наблюдению за больной; если обострение процесса имелось всего, лишь несколько недель или даже 3-4 месяца назад, то и при нормальной реакции оседания эритроцитов и наличии в мазках картины, соответствующей I или II степени чистоты, мы считаем продувание небезопасным. Противопоказанием к продуванию является пуэрперальный период, пороки сердца.

Для продувания труб мы пользуемся довольно простым прибором, который состоит из следующих отдельных частей: 1) из маточного наконечника от шприца Брауна, причем на наконечник насажен резиновый конус от спринцовки Тарновского, 2) из ртутного манометра для измерения давления в системе, 3) из обыкновенного двойного резинового баллона. Ртутный манометр может быть заменен и другим манометром, например, пружинным, а вместо двойного резинового баллона может быть взят большой шприц емкостью в 150-200 см3.

Перед продуванием женщина должна помочиться, кишечник должен быть очищен клизмой. Перед каждым исследованием маточный наконечник и резиновая трубка вместе с инструментами (зеркала, пулевые щипцы, пинцет и пр.) стерилизуются. Исследование производится на гинекологическом кресле.
 
Маточный наконечник при помощи резиновой трубки через манометр соединяют с резиновым баллоном и вся система проверяется. После соответствующей подготовки наружных половых органов в зеркалах обнажается влагалищная часть шейки матки и тщательно дезинфицируется спиртом. Затем под контролем глаза тангенциально (не прокалывая ее насквозь) захватывают переднюю губу шейки матки пулевыми щипцами несколько выше наружного зева. После этого пулевые щипцы берут в левую руку, а правой осторожно, учитывая положение матки, вводят маточный наконечник так, чтобы его резиновый конус закрывал по возможности герметически наружное отверстие шеечного канала. Наконечник вводят в матку без предварительного расширения шейки во избежание ранения слизистой оболочки, в результате чего воздух мог бы проникнуть в кровеносные сосуды и повести к воздушной эмболии.

Если имеются значительные разрывы шейки, полезно захватить другими пулевыми щипцами также и заднюю губу маточного зева; после введения в матку наконечника пулевые щипцы перекрещиваются для того, чтобы надежнее замкнуть отверстие шеечного канала вокруг наконечника и препятствовать тем самым обратному выхождению воздуха мимо наконечника. Затем в систему медленно нагнетают воздух и наблюдают за постепенным, ступенеобразным подъемом ртутного столба: 50, 75, 100, 150 мм.

Заключение о проходимости или непроходимости маточных труб мы делаем на основании суммы субъективных и объективных данных: аускультации, падения давления в манометре, френикус-симптома, боли. Если нет ассистента, можно выслушивать и самому хирургу фонендоскопом, который больная поддерживает рукой внизу живота.

Если трубы проходимы, то при выслушивании через брюшную стенку слышно «булькание» или тихий звук, напоминающий свист. Ртуть в манометре с той высоты давления, с которой воздух нагнетался в матку (т. е. примерно 150 мм), падает до 60 мм. Воздух, проникший через трубы в брюшную полость при переходе больной из горизонтального положения в вертикальное, поднимается к грудобрюшной преграде, раздражает нервные волокна; это может вызвать ощущение боли в плече и под лопаткой, особенно правой (френикус-симптом). Эта боль обычно быстро проходит. Иногда френикус-симптом появляется лишь через несколько часов или даже на следующий день после продувания. Об этом следует предупредить больную.

Если просвет трубы в каком-либо месте (чаще это бывает в интерстициальной части) плохо проходим, то прослушиваемый через брюшную стенку звук будет более высокого тона, а столбик ртути в манометре будет падать медленнее и ниже, чем при полной проходимости. При полной непроходимости никакого звука прохождения не прослушивается, ртутный столбик, достигнув известного уровня в манометре, остается на этом уровне и не падает (конечно, при условии, что насадка на канюле хорошо прижата к матке и нет утечки воздуха обратно через шеечный канал во влагалище).

Следует заметить, что при неполном замыкании наружного маточного зева воздух из матки может проходить во влагалище мимо резинового конуса канюли, симулируя характерный звук. Иногда это является источником ошибок для мало опытного врача. Поэтому надо помнить, что обратное выхождение воздуха обычно сопровождается легким шипением и появлением вокруг шейки и наконечника заметных на глаз мелких пенящихся пузырьков. При введении воздуха в матку и трубы необходимо соблюдать безукоризненную асептику, как и при всякой внутриматочной манипуляции.

Из технических погрешностей, которые могут вызвать осложнение, укажем на чрезмерно высокое давление и форсированное толчкообразное нагнетание воздуха. Давление свыше 150-180 мм опасно: форсированное введение воздуха при высоком давлении может повлечь за собой не только спазм труб и вследствие этого ошибку в диагностике, но и тяжелые осложнения, как, например, разрыв сактосальпинкса. Это не раз описывалось в литературе.

При отрицательном результате продувания следует, не извлекая канюли, через 2-3 минуты повторить продувание. Иногда, вследствие раздражения матки быстро входящим в ее полость воздухом, происходит спазм маточного отверстия труб, который через несколько минут проходит.

Непроходимость труб может быть ошибочно диагностирована, если пертурбацию производят незадолго до менструации. Наилучшим моментом для продувания является период с 10-го по 16-й день, считая от первого дня менструации. Точно так же, вследствие набухания слизистой в интрамуральной части, труба может оказаться непроходимой для воздуха при ретрофлексии матки. Диагностические ошибки могут встретиться при получении положительных симптомов проходимости труб. Так, акустический феномен - шум прохождения струи воздуха или своего рода бульканье - может получиться тогда, когда воздух через узкую интрамуральную часть трубы проникает в растянутую и запаянную у ее фимбриального конца часть и превращает ее в пневмосальпинкс.

Отсутствие акустического феномена при пертурбации также не служит абсолютным доказательством непроходимости. Этого феномена может не быть при извитой интрамуральной части трубы, пропускающей небольшое количество воздуха под небольшим давлением; если давление увеличивается, то в этой извитой части трубы образуется перегиб, который не пропускает воздуха. Создается впечатление, что труба непроходима, тогда как в действительности она проходима. Если на следующий день появляется френикус-симптом, то это подтверждает наличие проходимой трубы, Два случая, наблюдаемые Мандельштаммом, когда впоследствии наступила беременность, убеждают в этом.

Падение первоначально повышенного давления в манометре при пертубации также не служит абсолютным доказательством проходимости труб. Во-первых, при неправильной технике воздух может просочиться мимо Маточного катетера обратно во влагалище; во-вторых, воздух может проникнуть в закрытую у фимбриального конца маточную трубу и вызвать образование пневмосальпинкса, что также ведет к падению давления в манометре.

Надежным симптомом проходимости труб считался френикус-симптом. В настоящее время установлено, что при растяжении заращенных труб воздухом или йодолиполом нередко наблюдается резко выраженный френикус-симптом.

Френикус-симптом может не появиться, несмотря на проходимость, если женщина остается в постели после пертубации в течение нескольких часов, или одного-двух дней. Френикус-симптом может быть положительным при нарушенной внематочной беременности, при заболеваниях печени.

Таким образом, с уверенностью диагностировать проходимость можно лишь тогда, когда при пертурбации возникает несколько положительных симптомов: 1) падение давления в манометре после первоначального подъема, который не должен превышать 150-180 мм; 2) появление характерного шума или бульканья, производимого струей воздуха, проникшего в брюшную полость; 3) появление френикус-симптома.

Метросальпингография. Способ продувания маточных труб вполне достаточен, если трубы оказываются проходимыми. Но при отрицательном результате, если требуется точно установить локализацию непроходимости (или стеноза) трубы, следует прибегнуть к другому методу - метросальпингографии. Этот метод заключается в том, что в маточные трубы вводят через матку контрастное вещество, дающее тень на рентгеновском снимке. В гинекологической практике таким веществом чаще всего служит йодолипол, изготовляемый московским фармацевтическим заводом им. Семашко. Йодолипол отпускается в ампулах по 10 см3 и содержит 30% химически связанного йода. Йодолипол не раздражает слизистых оболочек и брюшины, дает четкие контрастные изображения и хорошо всасывается, не вызывая явления йодизма.

Противопоказания к метросальпингографии те же, что и к продуванию маточных труб: наличие острых, подострых (или обострившихся) воспалительных процессов где-либо в области половой сферы, эрозии шейки матки, патологические выделения или патологическая влагалищная флора, ускоренная реакция оседания эритроцитов, подозрение на беременность (безразлично, маточную или внематочную), менструация и маточные кровотечения и т. п. Наилучшим временем для производства метросальпингографии считается середина интервала между двумя менструациями (через 8-12 дней после окончания последней менструации).

Применение метросальпингографии требует известной подготовки: желательно, чтобы накануне женщина приняла слабительное и чтобы за 1-2 часа до исследования была сделана очистительная клизма. Рекомендуется за полчаса до исследования ввести в прямую кишку свечу с белладонной. Перед самой манипуляцией производят обычный туалет наружных половых органов.

Техника метросальпингографии. Описываем ее так, как ее производит у нас в клинике доц. А. Л. Каплан.

Больная лежит на краю стола в положении для гинекологического исследования. Если ногодержателей нет, то она опирается ступнями на высокие табуретки, поставленные впереди и по бокам стола. Во влагалище вводят зеркала и тупфером, смоченным спиртом, дезинфицируют влагалище и влагалищную часть матки. Затем центрируют рентгеновскую трубку на нижнюю половину живота таким образом, чтобы вся область малого таза проецировалась на пленке. Заряженную кассету размером 18 х 24 или 24 х 30 см подкладывают под больную соответственно центральному пучку. Предварительно в горячей воде подогретый йодолипол набирают в шприц (количество вводимого йодолипола колеблется от 2-3 см3 при инфантильной матке, до 5-6 см3 при большой матке), который соединяют с наконечником. Проверив систему, шприц, наполненный йодолиполом, кладут на столик, покрытый стерильным полотенцем. Снова обнажают зеркалами влагалищную часть матки, протирают наружный зев спиртом и каждую губу маточного зева захватывают пулевыми щипцами. Зная путем предварительного исследования (непосредственно перед манипуляцией) положение и величину матки и ориентируясь таким образом в направлении маточного канала, вводят в шеечный канал за внутренний зев наконечник, надетый на шприц. Слегка надавливая на поршень шприца, вводят в полость матки йодолипол. После введения 2-3 см3 у больной иногда появляются болевые ощущения, которые очень скоро проходят. Тогда медленно, не повышая давления, вводят в матку еще 1-2 см3 и одновременно производят снимок. Больная остается в прежнем положении и через 5 минут, не извлекая наконечника, производят второй снимок и затем снимают пулевые щипцы. В этот момент обычно часть йодолипола изливается из матки. М. Н. Побединский делает второй снимок через 1-2 минуты, а через 5-10 минут - третий снимок. По Мандельштамму желательно делать не менее 3-4 снимков для того, чтобы иметь представление о динамике передвижения контрастной массы из матки в трубы и в брюшную полость; промежутки между снимками следует варьировать от 1 до 5 минут и более в зависимости от тонуса и реактивности матки. После этого больную укладывают в постель не меньше чем на сутки.

На следующий день вновь производят рентгенографию, но уже без введения контрастного вещества.

Оценка рентгенографических данных, полученных при метросальпингографии. Изображение труб на рентгеновском снимке получается тогда, когда в них проникло контрастное вещество. При проходимости трубы контрастное вещество обнаруживается не только в матке и трубе, но и в виде отдельных пятен вне трубы в области малого таза; если же йодолипол в брюшную полость не проник, но заполняет обе трубы, то это говорит об их заращении в абдоминальном конце. При сактосальпинксе обычно имеется расширение всей трубы или главным образом ее абдоминального конца. В тех случаях, когда не только на первом, но и на контрольных снимках имеется лишь изображение полости матки, можно сделать заключение, что трубы либо облитерированы на всем своем протяжении, либо по меньшей мере в своей интерстициальной части.

Метросальпингографии может обнаружить двустороннюю или одностороннюю непроходимость, притом в различных отделах труб и в разных вариантах. Таким образом, метросальпингографией можно определить место непроходимости трубы, судить о состоянии канала трубы и решать вопрос о возможности, целесообразности и методе хирургического вмешательства. Прибегать к операции рекомендуется после одной, а иногда двух повторных метросальпингографии, с промежутком не менее 2 месяцев. Такая осторожность вызывается тем, что иногда непроходимость, обнаруженная при первом исследовании, исчезает и восстанавливается проходимость. Это послужило основанием для некоторых авторов признать за метросальпингографией значение лечебного фактора.

Продувание маточных труб и сальпингография дают в основном представление об анатомическом состоянии труб. О функциональной деятельности маточных труб можно судить более или менее удовлетворительно на основании рентгенокимографии матки и труб.

Известно, что мускулатура маточных труб обладает способностью перистальтически сокращаться. В норме сокращения происходят в направлении от ампулы трубы к матке. С. А. Рейнберг, М. Н. Побединский, Я. И. Русин и др. обнаружили после введении контрастных веществ также и антиперистальтические движения. Осякина доказала влияние половых гормонов на интенсивность и ритм сокращений маточных труб. Русин установил наличие дополнительных движений труб. Установлению связи между проходимостью маточных труб и их сократительной способностью у женщин, страдающих бесплодием, посвящена работа С. Я. Шахтмейстер, обследовавшей с помощью рентгенокимографии матку и трубы у 50 бесплодных женщин.

Метод рентгенокимографии для определения сократительной деятельности маточных труб дает интересные данные, но ввиду довольно сложной методики еще не получил широкого распространения в гинекологической практике.


Еще по теме:


Ваше имя:
Защита от автоматических сообщений:
Защита от автоматических сообщений Символы на картинке: